Anexa 1A
S.C. ......................- S.A./S.R.L.
Str. ............... nr. ..., bl. .....,
sc. .., ap. .., sectorul/județul .......
Persoana de contact ....................
Telefon ........., e-mail ..............
privind virarea contribuției la Fondul de
garantare a asiguraților pentru luna ...............
┌────┬───────────────────────────────────┬─────────┬────────────┬────────────┐ │Nr. │ Specificații │ Total │ Din care, │ Numărul și │ │crt.│ │ cumulat │pentru luna │ data │ │ │ │ de la │ de │documentului│ │ │ │începutul│raportare**)│de plată***)│ │ │ │anului*) │ │ │ ├────┼───────────────────────────────────┼─────────┼────────────┼────────────┤ │ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ ├────┼───────────────────────────────────┼─────────┼────────────┼────────────┤ │ │Volumul din prime brute încasate │ │ │ │ │ │din asigurări directe: │ │ │ │ │ 1. ├───────────────────────────────────┼─────────┼────────────┼────────────┤ │ │- generale │ │ │ x │ │ ├───────────────────────────────────┼─────────┼────────────┼────────────┤ │ │- de viață │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────────────┼─────────┼────────────┼────────────┤ │ │Cota procentuală aprobată de │ │ │ │ │ │Comisia de Supraveghere a │ │ │ │ │ │Asigurărilor pentru: │ │ │ │ │ 2. ├───────────────────────────────────┤ x ├────────────┤ x │ │ │- asigurări generale │ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────┤ ├────────────┤ │ │ │- asigurări de viață │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────────────┼─────────┼────────────┼────────────┤ │ │Fondul de garantare datorat pentru:│ │ │ x │ │ ├───────────────────────────────────┼─────────┼────────────┼────────────┤ │ 3. │- asigurări generale │ │ │ x │ │ ├───────────────────────────────────┼─────────┼────────────┼────────────┤ │ │- asigurări de viață │ │ │ x │ ├────┼───────────────────────────────────┼─────────┼────────────┼────────────┤ │ 4. │Majorări de întârziere datorate │ │ │ x │ ├────┼───────────────────────────────────┼─────────┼────────────┼────────────┤ │ 5. │Suma virată - total, din care: │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────────────┼─────────┼────────────┼────────────┤ │ 6. │ - aferentă Fondului de garantare: │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────────────┼─────────┼────────────┼────────────┤ │ │- asigurări generale │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────────────┼─────────┼────────────┼────────────┤ │ │- asigurări de viață │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────────────┼─────────┼────────────┼────────────┤ │ 7. │-aferentă majorărilor de întârziere│ │ │ │ └────┴───────────────────────────────────┴─────────┴────────────┴────────────┘ ___________ *) În coloana 2 se înscrie volumul total al primelor brute încasate, cumulat de la începutul anului, inclusiv cel aferent lunii pentru care se face raportarea. **) În coloana 3 se înscriu numai sumele aferente lunii pentru care se face raportarea. ***) Ori de câte ori se efectuează viramente se va transmite și copia documentului de plată, cu următoarele specificații: suma totală virată, din care contribuția la Fondul de garantare, majorările de întârziere și luna pentru care se efectuează viramentul. Subsemnatul, ................., în calitate de ................ (conducător executiv), cunoscând prevederile Codului penal privind infracțiunea de fals în declarații, declar pe propria răspundere că toate informațiile și documentele sunt complete și conforme cu realitatea și că nu există alte fapte relevante care trebuie aduse la cunoștință Comisiei de Supraveghere a Asigurărilor. Numele și prenumele .................................... (cu majuscule) Semnătura .............................................. Ștampila societății
Anexa 1B
S.C. ......................- S.A./S.R.L.
Str. ............... nr. ..., bl. .....,
sc. .., ap. .., sectorul/județul .......
Persoana de contact ....................
Telefon ........., e-mail ..............
privind virarea contribuției la Fondul de
garantare a asiguraților pentru luna ................
┌────┬──────────────────────────┬─────────┬───────────┬─────────┬────────────┐ │Nr. │ Specificații │ Suma │ Suma │Diferența│ Numărul și │ │crt.│ │raportată│rectificată│ +/- │ data │ │ │ │inițial*)│ **) │ │documentului│ │ │ │ │ │ │de plată***)│ ├────┼──────────────────────────┼─────────┼───────────┼─────────┼────────────┤ │ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 (3-2) │ 5 │ ├────┼──────────────────────────┼─────────┼───────────┼─────────┼────────────┤ │ │Volumul din prime brute │ │ │ │ │ │ │încasate din asigurări │ │ │ │ │ │ │directe: │ │ │ │ │ │ 1. ├──────────────────────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ x │ │ │- generale │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ │ │ │- de viață │ │ │ │ │ ├────┼──────────────────────────┼─────────┼───────────┼─────────┼────────────┤ │ │Cota procentuală aprobată │ │ │ │ │ │ │de Comisia de Supraveghere│ │ │ │ │ │ │a Asigurărilor pentru: │ │ │ │ │ │ 2. ├──────────────────────────┼─────────┼───────────┤ x │ x │ │ │- asigurări generale │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────────┼─────────┼───────────┤ │ │ │ │- asigurări de viață │ │ │ │ │ ├────┼──────────────────────────┼─────────┼───────────┼─────────┼────────────┤ │ │Fondul de garantare │ │ │ │ │ │ │datorat pentru: │ │ │ │ │ │ 3. ├──────────────────────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ x │ │ │- asigurări generale │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────────┼─────────┼───────────┼─────────┤ │ │ │- asigurări de viață │ │ │ │ │ ├────┼──────────────────────────┼─────────┼───────────┼─────────┼────────────┤ │ 4. │Majorări de întârziere │ │ │ │ x │ │ │datorate │ │ │ │ │ ├────┼──────────────────────────┼─────────┼───────────┼─────────┼────────────┤ │ 5. │Suma virată - total, din │ │ │ │ │ │ │care: │ │ │ │ │ ├────┼──────────────────────────┼─────────┼───────────┼─────────┼────────────┤ │ 6. │- aferentă Fondului de │ │ │ │ │ │ │garantare: │ │ │ │ │ ├────┼──────────────────────────┼─────────┼───────────┼─────────┼────────────┤ │ │- asigurări generale │ │ │ │ │ ├────┼──────────────────────────┼─────────┼───────────┼─────────┼────────────┤ │ │- asigurări de viață │ │ │ │ │ ├────┼──────────────────────────┼─────────┼───────────┼─────────┼────────────┤ │ 7. │- aferentă majorărilor de │ │ │ │ │ │ │întârziere │ │ │ │ │ └────┴──────────────────────────┴─────────┴───────────┴─────────┴────────────┘ ___________ *) În coloana 2 se înscrie volumul de prime brute încasate raportat inițial. **) În coloana 3 se înscriu numai sumele aferente lunii pentru care se face rectificarea. ***) Ori de câte ori se efectuează viramente se va transmite și copia documentului de plată, cu următoarele specificații: suma totală virată, din care contribuția la Fondul de garantare, majorările de întârziere și luna pentru care se efectuează viramentul. Subsemnatul, ..............., în calitate de ................. (conducător executiv), cunoscând prevederile Codului penal privind infracțiunea de fals în declarații, declar pe propria răspundere că toate informațiile și documentele sunt complete și conforme cu realitatea și că nu există alte fapte relevante care trebuie aduse la cunoștință Comisiei de Supraveghere a Asigurărilor. Numele și prenumele ................................... (cu majuscule) Semnătura ............................................. Ștampila societății
Anexa 2
a indemnizației/despăgubirii
Subscrisa, ....................., cu sediul social în ...................., str. ............... nr. ...., bl. ...., sc. ...., ap. ...., județul/sectorul ............., având codul unic de înregistrare ............................, telefon/fax ............, reprezentată legal prin ......................., cu domiciliul în .............., str. ................... nr. ......, bl. ....., sc. ...., ap. ....., județul/sectorul ...................., posesor/posesoare al/a buletinului de identitate/cărții de identitate/pașaportului seria ...... nr. ........, eliberat/eliberată de .................. la data de .........., cod numeric personal ............., în baza procurii/delegației nr. ......... din data de .................. Subsemnatul/Subsemnata, ........................, domiciliat/domiciliată în ............... str. ............. nr. ...., bl. ...., sc. ......., et. ...., ap. ...., județul/sectorul .............., posesor/posesoare al/a buletinului de identitate/cărții de identitate/pașaportului seria ...... nr. ..........., eliberat/eliberată de ..................... la data de ....................., cod numeric personal ..............., telefon/fax ............., reprezentat/ reprezentată prin ..................., cu domiciliul în ..................... str. .................. nr. ......, bl. ....., sc. ......, ap. ...., județul/ sectorul ................., posesor/posesoare al/a buletinului de identitate/ cărții de identitate/pașaportului seria ...... nr. ..............., eliberat/ eliberată de ...................... la data de ................., cod numeric personal .............., în baza procurii legalizate nr. ........ din data de ......................, înscris/înscrisă la poziția nr. .................... în lista creditorilor, publicată de administratorul Fondului de garantare, solicit Fondului de garantare administrat de Comisia de Supraveghere a Asigurărilor acordarea indemnizației/despăgubirii, în sumă de .................. lei. Sunt posesor/posesoare al/a Contractului de asigurare obligatorie/ facultativă seria ......... nr. .................., încheiat cu Societatea de asigurare ................., cu valabilitate de la data de ............... la data de ...................... . Solicit ca plata să se efectueze: - în contul de card nr. ..............., deschis la Banca ................; - în contul nr. ......................., deschis la Banca ................; - prin poștă, la adresa de mai sus; - prin unitățile CEC BANK - S.A. de domiciliu. Declar pe propria răspundere că nu am încheiat contract pentru acest tip de asigurare cu altă societate de asigurare și nu am primit indemnizație/ despăgubire aferentă obiectului contractului menționat mai sus. Declar pe propria răspundere că mă aflu în imposibilitate de a prezenta în original următoarele înscrisuri: ............., deoarece ................. . Data ................. Semnătura/ștampila .................. Verso DECLARAȚIE în cazul existenței unui alt contract de asigurare*) Societatea de asigurare ........................................... Contractul de asigurare ........................................... Valabilitate: de la data de .............. la data de ............. Cerere de despăgubire: DA/NU Despăgubire primită în sumă de ............... DA/NU la data de ................ privind evenimentul din data de ......... . ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ DECLARAȚIE ÎN CAZUL EXISTENȚEI UNUI ALT CONTRACT DE ASIGURARE*) │ │ Societatea de asigurare ................................................. │ │ Contractul de asigurare ................................................. │ │ Valabilitate: de la data de ................. la data de ................ │ │ Cerere de despăgubire: DA/NU Despăgubire primită în sumă de ............. │ │ DA/NU la data de ............ privind evenimentul din data de ........... │ │ │ │ │ │ Data ..................................... │ │ Semnătura/ștampila ....................... │ │ │ │*) Se barează acest chenar în cazul în care nu sunt date de completat. │ │ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
DECLARAȚIA PERSOANEI PĂGUBITE
(Se va completa numai de către persoana păgubită.)
Am luat cunoștință de faptul că obținerea ori încercarea, prin orice mijloace, de obținere pe nedrept a indemnizațiilor/despăgubirilor din asigurare sau înlesnirea unor asemenea fapte se pedepsește potrivit legii penale.
Declar că prin încasarea indemnizației/despăgubirii am fost integral indemnizat/despăgubit pentru sumele asigurate/pagubele suferite și nu mai am nicio pretenție de la asigurătorul ........................... și de la Fondul de garantare în legătură cu paguba respectivă.
Declar că prin încasarea de la Fondul de garantare a indemnizațiilor/despăgubirilor dau acestuia și Comisiei de Supraveghere a Asigurărilor drepturile, acțiunile, privilegiile sau ipotecile mele în contra asigurătorului debitor ...................., conform art. 1107 din Codul civil privind subrogarea convențională.
Data .........................
..........................
Anexez la prezenta declarație:
- copie de pe actul de identitate;
- copie de pe contractul de asigurare;
- procură, împuternicire etc.;
- ............................
DECLARAȚIA PERSOANEI PĂGUBITE
(Se va completa numai de către persoana păgubită.)
Am luat cunoștință de faptul că obținerea sau încercarea, prin orice mijloace, de obținere pe nedrept a indemnizațiilor/despăgubirilor din asigurare sau înlesnirea unor asemenea fapte se pedepsește potrivit legii penale.
Declar că prin încasarea indemnizației/despăgubirii am fost integral indemnizat/despăgubit pentru sumele asigurate/pagubele suferite și nu mai am nicio pretenție de la asigurătorul ....................... și de la Fondul de garantare în legătură cu paguba respectivă.
Declar că prin încasarea de la Fondul de garantare a indemnizațiilor/despăgubirilor dau acestuia și Comisiei de Supraveghere a Asigurărilor drepturile, acțiunile, privilegiile sau ipotecile mele în contra asigurătorului debitor ................, conform art. 1107 din Codul civil privind subrogarea convențională.
Data .................... Semnătura/ștampila ............... Anexez la prezenta declarație: - copie de pe actul de identitate - ...................................... - copie de pe contractul de asigurare - ...................................... - procură, împuternicire etc. - ...................................... - .................................... - ......................................