Anexa
AUTORIZAȚIE DE FUNCȚIONARE
Nr. ...... din data de ........
În conformitate cu prevederile Hotărârii Guvernului nr. 1.718/2008 privind organizarea și funcționarea Ministerului Sănătății, cu modificările și completările ulterioare, ale Hotărârii Guvernului nr. 15/1991 privind înființarea societăților comerciale farmaceutice - S.A., cu modificările ulterioare, și ale Legii farmaciei nr. 266/2008, republicată, și în baza documentației înaintate cu nr. .... la data de ......, Ministerul Sănătății autorizează funcționarea farmaciei comunitare cu denumirea:
Adresa sediului social: ...........................
Adresa farmaciei: .................................
Condusă de farmacist-șef: .........................
Orice modificare a condițiilor stabilite prin reglementările Ministerului Sănătății atrage anularea autorizației de funcționare.
AUTORIZAȚIE DE FUNCȚIONARE
Nr. ...... din data de .......
În conformitate cu prevederile Hotărârii Guvernului nr. 1.718/2008 privind organizarea și funcționarea Ministerului Sănătății, cu modificările și completările ulterioare, ale Hotărârii Guvernului nr. 15/1991 privind înființarea societăților comerciale farmaceutice S.A., cu modificările ulterioare, și ale Legii farmaciei nr. 266/2008, republicată, și în baza documentației înaintate cu nr. ...... la data de ......., Ministerul Sănătății autorizează funcționarea farmaciei cu circuit închis cu denumire:
Farmacie cu circuit închis în structura ..................
Adresa sediului unității sanitare: .......................
Adresa farmaciei: ........................................
Condusă de farmacist-șef: ................................
Orice modificare a condițiilor stabilite prin reglementările Ministerului Sănătății atrage anularea autorizației de funcționare.
AUTORIZAȚIE DE FUNCȚIONARE
Nr. ...... din data de .......
În conformitate cu prevederile Hotărârii Guvernului nr. 1.718/2008 privind organizarea și funcționarea Ministerului Sănătății, cu modificările și completările ulterioare, ale Hotărârii Guvernului nr. 15/1991 privind înființarea societăților comerciale farmaceutice - S.A., cu modificările ulterioare, și ale Legii farmaciei nr. 266/2008, republicată, și în baza documentației înaintate cu nr. ...... la data de ......, Ministerul Sănătății autorizează funcționarea drogheriei cu denumirea:
Adresa sediului social: .......................
Adresa drogheriei: ............................
Condusă de șef drogherie: .....................
Drogheria este autorizată să dețină și să elibereze dintre medicamente numai pe cele fără prescripție medicală - OTC, prevăzute de Nomenclatorul de medicamente de uz uman, aprobat anual prin ordin al Ministrului Sănătății.
Orice modificare a condițiilor stabilite prin reglementările Ministerului Sănătății atrage anularea autorizației de funcționare.
DIRECȚIA GENERALĂ STRATEGII ȘI POLITICA MEDICAMENTULUI
Subsemnații, .........../(numele și prenumele)/..........................., în calitate de administrator, și .................., în calitate de farmacist-șef la Societatea Comercială .........................., cu sediul social aflat la adresa: .............., telefon/fax ................., înregistrată la Oficiul Național al Registrului Comerțului .................., cod fiscal ..........., vă rog să planificați inspecția la sediul unității farmaceutice aflate la adresa: ................................, în vederea obținerii autorizației de funcționare pentru:
[] farmacie comunitară înființată:
[] potrivit criteriului demografic
[] prin excepție de la criteriul demografic
[] farmacie cu circuit închis
Anexez la prezenta cerere documentația solicitată de Legea farmaciei nr. 266/2008
, republicată, și de normele de aplicare a acesteia.
Declar pe propria răspundere că actele în copie sunt conforme cu originalul și îmi asum responsabilitatea pentru veridicitatea celor susținute în documentația depusă.
Modelul nr. 4 din anexă a fost modificat de pct. 4 al art. I din ORDINUL nr. 1.402 din 5 noiembrie 2009, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 770 din 11 noiembrie 2009.
DIRECȚIA GENERALĂ STRATEGII ȘI POLITICA MEDICAMENTULUI
Subsemnatul, ....../(numele și prenumele)......, în calitate de ....... la societatea comercială ....., cu sediul social aflat la adresa: ........, telefon/fax ......., înregistrată la Oficiul Național al Registrului Comerțului ........, cod fiscal ........, vă rog să binevoiți a preschimba Autorizația nr. ........... pentru:
[] farmacia cu circuit închis
aflată la adresa: .......................................................
Anexez prezentei cereri documentația solicitată de Legea farmaciei nr. 266/2008, republicată, și de normele de aplicare a acesteia.
Declar pe propria răspundere că actele în copie sunt conforme cu originalul și îmi asum responsabilitatea pentru veridicitatea celor susținute în documentația depusă.
DIRECȚIA GENERALĂ STRATEGII ȘI POLITICA MEDICAMENTULUI
Subsemnatul, ...../(numele și prenumele)......, în calitate de ......... la societatea comercială ......, cu sediul social aflat la adresa: .............., telefon/fax ......, înregistrată la Oficiul Național al Registrului Comerțului .........., cod fiscal ......., vă rog să binevoiți a elibera o nouă autorizație pentru:
[] farmacia cu circuit închis
aflată la adresa: ............................, datorită schimbării deținătorului autorizației (persoană juridică), ca urmare a ..................
Anexez prezentei cereri documentația solicitată de Legea farmaciei nr. 266/2008, republicată, și de normele de aplicare a acesteia.
Declar pe propria răspundere că actele în copie sunt conforme cu originalul și îmi asum responsabilitatea pentru veridicitatea celor susținute în documentația depusă.
DIRECȚIA GENERALĂ STRATEGII ȘI POLITICA MEDICAMENTULUI
Subsemnatul, ....../(numele și prenumele)......, în calitate de ........ la societatea comercială ......, cu sediul social aflat la adresa: ............, telefon/fax ................, înregistrată la Oficiul Național al Registrului Comerțului ......., cod fiscal ......., vă rog să binevoiți a înscrie pe Autorizația de funcționare nr. ........... aflată la adresa: ............ numele noului conducător al farmaciei/drogheriei, începând cu data de ...............
Anexez prezentei cereri documentația solicitată de Legea farmaciei nr. 266/2008, republicată, și de normele de aplicare a acesteia.
Declar pe propria răspundere că actele în copie sunt conforme cu originalul și îmi asum responsabilitatea pentru veridicitatea celor susținute în documentația depusă.
DIRECȚIA GENERALĂ STRATEGII ȘI POLITICA MEDICAMENTULUI
Subsemnatul, ......../(numele și prenumele)........, în calitate de ....... la societatea comercială ........., cu sediul social aflat la adresa: .........., telefon/fax ........, înregistrată la Oficiul Național al Registrului Comerțului ......, cod fiscal ......, cu Autorizația de funcționare nr. ...... emisă pentru farmacia comunitară/farmacia cu circuit închis/drogheria aflată la adresa: ........., vă rog să planificați inspecția la noul sediu al unității aflat la adresa: ............, în vederea verificării condițiilor de autorizare.
Anexez prezentei cereri documentația solicitată de Legea farmaciei nr. 266/2008, republicată, și de normele de aplicare a acesteia.
Declar pe propria răspundere că actele în copie sunt conforme cu originalul și îmi asum responsabilitatea pentru veridicitatea celor susținute în documentația depusă.
DIRECȚIA GENERALĂ STRATEGII ȘI POLITICA MEDICAMENTULUI
Subsemnatul, ......../(numele și prenumele).........., în calitate de ......... la societatea comercială ......., cu sediul social aflat la adresa: .........., telefon/fax ......., înregistrată la Oficiul Național al Registrului Comerțului ......., cod fiscal ........, vă rog să binevoiți a elibera o nouă autorizație pentru:
[] farmacia cu circuit închis
aflată la adresa: ............, datorită pierderii Autorizației inițiale nr. ........., pierdere publicată în ziarul ................. .
Anexez prezentei cereri documentația solicitată de Legea farmaciei nr. 266/2008, republicată, și de normele de aplicare a acesteia.
Declar pe propria răspundere că actele în copie sunt conforme cu originalul și îmi asum responsabilitatea pentru veridicitatea celor susținute în documentația depusă.
DIRECȚIA GENERALĂ STRATEGII ȘI POLITICA MEDICAMENTULUI
Subsemnatul, ....../(numele și prenumele)....., în calitate de ........ la societatea comercială ........, cu sediul social aflat la adresa: ............, telefon/fax ........, înregistrată la Oficiul Național al Registrului Comerțului ........., cod fiscal ........, cu Autorizația de funcționare nr. ........... emisă pentru farmacia comunitară aflată la adresa: ......., solicit autorizarea oficinei locale de distribuție aflate la adresa: ..................... .
Anexez prezentei cereri documentația solicitată de Legea farmaciei nr. 266/2008, republicată, și de normele de aplicare a acesteia.
Declar pe propria răspundere că actele în copie sunt conforme cu originalul și îmi asum responsabilitatea pentru veridicitatea celor susținute în documentația depusă.
de constatare a contravenției
Încheiat astăzi, ziua ......., ora ...., luna ...., anul ....
Subsemnatul/Subsemnata, ....., în calitate de ...... la ......, am constatat ca urmare a inspecției efectuate la farmacia/drogheria cu sediul în ......., str. ...... nr. ....., din structura S.C. ......., nr. de înmatriculare la registrul comerțului ....., reprezentată prin domnul/doamna ........, în calitate de ....., domiciliat/domiciliată în ........, str. ........ nr. ...., legitimat/legitimată cu B.I/C.I. seria ...... nr. ...., emis/emisă de ......., CNP ........., următoarea faptă: ..............................., săvârșită la data de .........., contravenind prin aceasta dispozițiilor art. ..... alin. ..... din Legea farmaciei nr. 266/2008, republicată, care atrage sancționarea cu amendă de la ...... până la ......... lei. Pentru fapta constatată și descrisă mai sus s-a aplicat amenda în sumă de .......... lei.
În termen de 48 de ore contravenientul poate achita jumătate din valoarea amenzii aplicate.
Alte mențiuni: .................................................
Plata se face la Trezoreria ........., în contul ......., chitanța urmând a fi depusă la sediul Ministerului Sănătății.
Am primit copia de pe procesul-verbal.
Contravenientul nu este de față, refuză sau nu poate semna.
Martor: numele ......., prenumele ......, B.I/C.I. seria ..... nr. ........., CNP ......., domiciliul ..........................
de aplicare a sancționării și înștiințarea de plată
Nr. ..... din .............
Subsemnatul/Subsemnata, ........, în calitate de ......... la Ministerul Sănătății, aplic contravenientului sus-numit o amendă de ........ lei, pe care o va achita la Trezoreria .......... în termen de 15 zile de la comunicare, urmând ca în același termen să prezinte chitanța de plată la Ministerul Sănătății - DGSPM ......., localitatea ........., str. ........ nr. ..... .
Nerespectarea acestui termen atrage executarea silită conform Ordonanței Guvernului nr. 92/2003 privind Codul de procedură fiscală, republicată, cu modificările și completările ulterioare. Împotriva procesului-verbal de constatare a contravenției se poate face plângere în termen de 15 zile de la comunicare, care se depune împreună cu copia de pe procesul-verbal la organul care a aplicat sancțiunea.
Semnătura organului care a aplicat sancțiunea
..........................................
Administrația Financiară .........., str. ....... nr. ....
Vă rugăm ca în temeiul dispozițiilor Ordonanței Guvernului nr. 92/2003, republicată, cu modificările și completările ulterioare, să ne confirmați luarea în evidență, în vederea executării debitului, a contravenientului ......., cu sediul în ....., cu suma de ..... lei, pentru încălcarea normelor prevăzute de Legea farmaciei nr. 266/2008, republicată.
Semnătura conducătorului unității
L.S. ......................