NORME din 19 noiembrie 2009

privind condițiile și modalitatea de decontare a serviciilor de dializă, contractate de Casa Națională de Asigurări de Sănătate cu furnizorii din sectorul privat, câștigători ai licitației naționale pentru centrele-pilot și alți furnizori privați de servicii de dializă, autorizați și evaluați în condițiile legii

1. Dispoziții generale

1.1. Casele de asigurări de sănătate sunt împuternicite să reprezinte Casa Națională de Asigurări de Sănătate în relația cu centrele-pilot și/sau cu alți furnizori privați de servicii de dializă, autorizați și evaluați în condițiile legii, denumiți în continuare furnizori.

1.2. Serviciile de dializă cuprind: servicii de hemodializă: hemodializa convențională sau hemodiafiltrarea intermitentă on-line și servicii de dializă peritoneală: continuă sau automată.

1.3. În calitate de reprezentanți locali ai Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, casele de asigurări de sănătate sunt obligate să nominalizeze un număr adecvat de persoane care vor analiza, verifica și valida declarațiile de servicii lunare, cu respectarea confidențialității datelor [centralizatorul și desfășurătorul privind evidența după CNP al bolnavilor cu insuficiență renală cronică (IRC) în stadiu uremic, beneficiari de servicii de dializă în centrele furnizorilor privați, precum și sumele aferente], ale furnizorului pentru fiecare centru de dializă. Aceste persoane vor fi nominalizate prin decizie a președintelui-director general al casei de asigurări de sănătate. Numele persoanelor responsabile vor fi comunicate Direcției programe naționale din cadrul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, cu mențiunea ca orice modificare ulterioară a acestora să fie comunicată.

1.4. Serviciile de supleere renală, inclusiv medicamente și materiale sanitare specifice, investigații medicale paraclinice specifice, transportul nemedicalizat al pacienților hemodializați prin hemodializă convențională sau hemodiafiltrare intermitentă on-line de la și la domiciliul pacienților, transportul lunar al medicamentelor și materialelor sanitare specifice dializei peritoneale continue sau automate la domiciliul pacienților sunt incluse în tariful aferent serviciului de dializă. Face excepție transportul sanitar neasistat al copiilor dializați cu vârsta cuprinsă între 0-18 ani și al persoanelor peste 18 ani cu nanism care nu pot fi preluate în centrele de dializă de adulți, de la centrul de dializă până la domiciliul acestora și retur, în vederea efectuării dializei în unitățile sanitare situate în alt județ decât cel de domiciliu al persoanei respective și care se suportă din fondul alocat asistenței medicale de urgență și transport sanitar, în condițiile normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2009, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.714/2008, cu modificările și completările ulterioare.

1.5. La nivelul centrelor de dializă se acordă servicii de hemodializă atât bolnavilor aflați constant în evidență (bolnav constant), în limita a 152 de ședințe/an pentru tratamentul continuu, cât și celor tratați temporar (bolnav temporar), precum și servicii de dializă peritoneală bolnavilor aflați constant în evidență.

- bolnavul dializat pentru IRC în stadiu uremic, înregistrat în Registrul de evidență a bolnavilor dializați al unui alt centru de dializă, transferat temporar, cu respectarea condițiilor și formalităților de transfer prevăzute în Regulamentul de organizare și funcționare a unităților de dializă publice și private, aprobat prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1.718/2004, cu modificările ulterioare;

- bolnavul titular al cardului european de asigurări sociale de sănătate sau al certificatului provizoriu de înlocuire a acestuia, emis în aplicarea Regulamentului (CEE) nr. 1.408/71 al Consiliului din 14 iunie 1971 privind aplicarea regimurilor de securitate socială în raport cu lucrătorii salariați și cu familiile acestora care se deplasează în cadrul Comunității și a Regulamentului nr. 574/72 al Consiliului din 21 martie 1972 de stabilire a normelor de aplicare a Regulamentului (CEE) nr. 1.408/71 privind aplicarea regimurilor de securitate socială în raport cu salariații și cu membrii familiilor acestora care se deplasează în interiorul Comunității, de unul dintre statele membre ale Uniunii Europene sau ale Spațiului Economic European, în perioada de valabilitate a acestuia.

Bolnavul nou poate fi inclus în evidența unui alt centru de dializă decât în cel în care s-a inițiat tratamentul prin transfer, în cadrul programului, avându-se în vedere încadrarea în valoarea contractată estimată.

Bolnavul nou inclus în evidență va fi raportat de centrul de dializă în care urmează să fie tratat constant, potrivit tabelelor prevăzute în anexele A și B, la pacienții constanți, trecând la rubrica Observații: «N», un set minim de informații ce fundamentează necesitatea introducerii în tratament, precum și precizarea dacă este un bolnav nou, introdus pe un post vacantat sau este un bolnav nou, suplimentar numărului de bolnavi contractat, dar cu încadrare în valoarea contractată estimată.

În cazul bolnavilor noi, suplimentari numărului de bolnavi contractat și peste valoarea contractată estimată, raportarea lor ca bolnavi constanți se va face numai după încheierea actelor adiționale de majorare.

Pacienții nou-incluși în evidența unui centru se raportează la Registrul Renal Român, în termen de 48 de ore, cu obligativitatea înștiințării Registrului Renal Român despre orice modificare survenită ulterior (devine pacient constant, transfer în alt centru, deces, trecerea la alt tip de dializă, transplant, pierdere din evidență etc.).

2. Raportarea serviciilor de dializă

2.1. Furnizorul va transmite caselor de asigurări de sănătate, în original (două exemplare) și în format electronic, în formatul solicitat de Casa Națională de Asigurări de Sănătate, cu respectarea confidențialității datelor, declarația de servicii lunară [centralizatorul și desfășurătorul privind evidența după CNP a bolnavilor cu IRC în stadiu uremic (FG<15 ml/min/1,73 mp), tratați prin dializă în centrele de dializă, precum și sumele aferente], în formatul prevăzut în anexele A și B. Documentele vor fi certificate în privința realității, regularității și legalității și vor fi semnate de:

- reprezentantul legal al furnizorului;

- directorul economic al furnizorului;

- medicul-șef/coordonatorul centrului;

- persoana care întocmește documentele.

2.2. Documentele menționate la pct. 2.1 se vor realiza în baza evidențelor tehnico-operative conduse la nivelul centrelor de dializă și se vor depune la casele de asigurări de sănătate lunar, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare celei pentru care se face raportarea.

2.3. Netransmiterea de către furnizor a documentelor menționate la pct. 2.1 exonerează Casa Națională de Asigurări de Sănătate de obligația plății pentru luna respectivă.

2.4. Nerespectarea de către furnizor a termenului menționat la pct. 2.2, precum și existența unor erori în raportare vor atrage decalarea termenului de plată cu un număr de zile lucrătoare egal cu numărul zilelor cu care furnizorul a depășit termenul, respectiv până la raportarea corectă.

2.5. După analiza, verificarea și validarea declarațiilor de servicii lunare transmise de furnizor, în termen de 4 zile lucrătoare, după perioada prevăzută la pct. 2.2, ale lunii următoare celei pentru care se face raportarea, casele de asigurări de sănătate sunt obligate să transmită Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, cu respectarea confidențialității datelor, declarația de servicii lunară a furnizorului (centralizatorul și desfășurătorul privind evidența după CNP a bolnavilor cu IRC în stadiu uremic, beneficiari de servicii de dializă în centrele de dializă, precum și sumele aferente), în original și în format electronic. Declarația de servicii lunară va fi certificată în privința realității, regularității și legalității și va fi semnată din partea casei de asigurări de sănătate de:

- președinte-director general;

- director executiv relații cu furnizorii;

- medic-șef;

- persoana care verifică documentele.

2.6. Direcția programe naționale din cadrul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate va verifica numărul de bolnavi contractați, respectarea volumului de servicii prevăzut în contract și încadrarea în valoarea contractului pentru fiecare centru de dializă.

2.7. După aplicarea prevederilor pct. 2.6, Casa Națională de Asigurări de Sănătate va notifica în scris furnizorului observațiile sale. Notificarea se va transmite în termen de 5 zile lucrătoare de la primirea în original a declarației de servicii lunare validate, de la casele de asigurări de sănătate.

2.8. Furnizorul, în baza notificării primite de la Casa Națională de Asigurări de Sănătate, emite factura fiscală, pe care o trimite în original la Casa Națională de Asigurări de Sănătate.

2.9. Trimestrial, prin acte adiționale la contractele încheiate între Casa Națională de Asigurări de Sănătate și furnizori, se poate realiza regularizarea care se aplică perioadei de la începutul derulării contractului până la sfârșitul trimestrului respectiv sau perioadei de la ultima regularizare până la sfârșitul trimestrului respectiv, inclusiv pentru pacienții transferați temporar, cu încadrarea în bugetul alocat programului.

2.10. Înaintea regularizării, Casa Națională de Asigurări de Sănătate va transmite Registrului Renal Român, pentru verificare și validare, datele legate de bolnavi, raportate lunar de furnizori.

3. Controlul raportării serviciilor de dializă

3.1. Controlul serviciilor de dializă raportate de furnizori se realizează de casele de asigurări de sănătate trimestrial, la centrele de dializă, până la data de 15 a lunii următoare trimestrului pentru care se face controlul.

3.2. Controlul va urmări, în principal, următoarele:

3.3. În urma fiecărui control se va întocmi un raport care va fi transmis Direcției programe naționale din cadrul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, în vederea regularizării trimestriale.

3.4. Controlul anual se va efectua până la data de 15 februarie a anului următor.

4. Decontarea serviciilor de dializă

4.1. Casa Națională de Asigurări de Sănătate decontează lunar serviciile de dializă realizate în luna anterioară celei pentru care se face decontarea, în conformitate cu termenii contractuali.

4.2. Decontarea se face, după caz, prin tarif/ședință de hemodializă convențională sau tarif/ședință de hemodiafiltrare intermitentă on-line, în funcție de numărul de ședințe efectuate și, respectiv, tarif/bolnav cu dializă peritoneală continuă/an sau tarif/bolnav cu dializă peritoneală automată/an, tratat continuu o lună completă, înmulțit cu 1/12 (o douăsprezecime), cu următoarele excepții:

4.2.1. bolnavul tratat prin ambele metode (hemodializă și dializă peritoneală), la care numărul de zile în care s-au efectuat ședințe de tratament (plătite la tarif/ședință) se scade din numărul de zile din lună în care a efectuat dializă peritoneală (tariful dializei peritoneale pe an/365 x nr. zile cu dializă peritoneală);

4.2.2. bolnavul care începe tratamentul de dializă peritoneală în altă zi decât data de întâi a lunii, pentru care tariful dializei peritoneale devine tarif/bolnav/zi și se calculează astfel: tariful dializei peritoneale/an împărțit la 365 de zile x numărul de zile în care s-a efectuat dializa peritoneală;

4.2.3. bolnavul cu dializă peritoneală care decedează în decursul lunii de tratament, pentru care tariful dializei peritoneale devine tarif/bolnav/zi și se calculează astfel: tariful dializei peritoneale/an împărțit la 365 de zile x numărul de zile în care s-a efectuat dializa peritoneală;

4.2.4. bolnavul cu hemodializă care schimbă modalitatea de tratament în cursul lunii va fi decontat prin tariful/ședință aferent tipului de hemodializă efectuat, cu încadrarea în numărul lunar de ședințe de hemodializă.

4.2.5. Nu sunt decontate ședințele de hemodiafiltrare intermitentă on-line și nici zilele de dializă peritoneală automată efectuate bolnavilor, decât pentru un număr de maximum 7% din numărul de bolnavi tratați prin hemodializă convențională, respectiv dializă peritoneală continuă, aflați în tratament la data intrării în vigoare a prezentului ordin, pe centre de dializă, fără a se depăși numărul de bolnavi în tratament la această dată și numai pentru bolnavii care se încadrează în categoriile de bolnavi prevăzute în Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 417/431/2009 pentru aprobarea Normelor tehnice de realizare a programelor naționale de sănătate în anul 2009, cu modificările și completările ulterioare.

Hemodiafiltrarea intermitentă on-line este indicată următoarelor categorii de bolnavi:

Dializa peritoneală automată este indicată următoarelor categorii de bolnavi dializați peritoneal):

4.3. Furnizorul are obligația de a nominaliza la rubrica "Cumpărător" din factura fiscală, pe lângă Casa Națională de Asigurări de Sănătate, în calitate de achizitor, și centrul privat, în calitate de beneficiar.

Rubrica "Contul cumpărătorului" se completează cu contul CNAS, și anume: RO02TREZ70027660520XXXXX, iar rubrica "Banca", cu ATCPMB.

Datele de identificare ale furnizorului trebuie să corespundă cu cele din contract.

Rubrica "Descrierea produselor" se va completa cu "servicii de hemodializă convențională", "servicii de hemodiafiltrare intermitentă on-line", respectiv "servicii de dializă peritoneală continuă", "servicii de dializă peritoneală automată", valoarea serviciilor exprimată în lei la tarifele prevăzute în actele normative în vigoare, precum și numărul contractului încheiat cu Casa Națională de Asigurări de Sănătate.

4.4. Suma decontată lunar va corespunde cu:

4.4.1. suma transmisă prin notificare pentru hemodializă (hemodializă convențională, hemodiafiltrare intermitentă on-line), în concordanță cu numărul ședințelor prestate, verificate și validate înmulțit cu tariful/ședință de hemodializă (hemodializă convențională, hemodiafiltrare intermitentă on-line);

4.4.2. suma transmisă prin notificare pentru dializă peritoneală (dializă peritoneală continuă, dializă peritoneală automată), în concordanță cu numărul pacienților supuși dializei peritoneale, calculată conform pct. 4.2

4.5. Contractele pentru serviciile de dializă se încheie după aprobarea bugetului anual al Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.

4.6. Dacă bugetul anual al Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nu a fost aprobat cu cel puțin 3 zile înainte de 31 decembrie, caz în care limitele de cheltuieli nu pot depăși 1/12 din prevederile bugetare ale anului precedent, se încheie acte adiționale de prelungire a contractelor existente, în limita creditelor bugetare aprobate cu această destinație, fără a depăși însă valoarea de 50% a contractului, conform prevederilor legale în vigoare.

5. Contabilitatea operațiunilor rezultate din executarea contractelor încheiate

5.1. Contabilitatea operațiunilor rezultate din contractele încheiate de furnizori se ține utilizându-se următoarele conturi:

- 628 "Alte cheltuieli cu servicii executate de terți";

- 401 "Furnizori";

- 7705 "Finanțarea din bugetul FNUASS".

5.2. Înregistrările contabile ocazionate de derularea operațiunilor rezultate din executarea contractelor încheiate cu furnizorii sunt următoarele:

- 628 "Alte cheltuielile cu servicii executate de terți" = 401 "Furnizori"

- 401 "Furnizori" = 7705 "Finanțarea din bugetul FNUASS"

6. Dispoziții finale

Anexele A și B fac parte integrantă din prezentele norme.