Articolul I
"1. Servicii medicale curative - consultație pentru afecțiuni acute, intercurente" "1. Servicii medicale curative - consultație pentru afecțiuni acute, intercurente" "f) acte medicale necesare copiilor aflați în plasament din cadrul sistemului de asistență socială și protecția copilului" "c) evaluare periodică, clinică și paraclinică a tratamentului și evoluției pentru bolnavii cu afecțiuni cronice, în limita competențelor, la alte intervale decât cele stabilite de prevederile legale în vigoare" Luna ..........................Anul ..................... Nr. crt.Specialitatea/competență/atestat de studii complementare*...........................Număr de consultații/ziTotal consultațiiNr. de puncte** pe tip de consultațieNr. total de puncte 12...3031 C1C2C3C4C5C6 = C4 x C5 Consultații** în cadrul pachetului de servicii medicale de bază: xxx 1Consultație medicală de specialitate pentru episoade de boală acută: x 2Consultație medicală pentru cazurile care necesită urmărirea evoluției sub tratament a pacientului în ambulatoriu: x 3Consultație medicală pentru monitorizarea stării de sănătate și a tratamentului pentru bolnavii cu afecțiuni cronice examen periodic conform programării: x 4Consultație medicală pentru situații de urgență: x TOTAL GENERAL x Luna ..........................Anul ..................... Nr. crt.C.N.P.Număr de înregistrare în documentele de evidență de la nivelul cabinetuluiPachetul de servicii medicale de bază* Consultații medicale de specialitate pentru episoade de boală acutăConsultații medicale pentru cazurile care necesită urmărirea evoluției sub tratament a pacientului în ambulatoriuConsultații medicale pentru monitorizarea stării de sănătate și a tratamentului pentru bolnavii cu afecțiuni croniceConsultație medicală pentru situații de urgență C1C2C3C4C5C6C7 TOTAL: "3 - consultație medicală pentru afecțiuni acute, intercurente" ... Nr. crt.CNP asiguratNumăr de înregistrare în documentele de evidență de la nivelul cabinetuluiNumăr de consultații medicale de specialitateTariful* pe serviciu medical - consultațieSumă** (lei) C1C2C3C4C5C6=C4xC5 TOTAL GENERAL: x Nr. crt.CNP asiguratNumăr de înregistrare în documentele privind evidențele obligatoriiNumăr de servicii medicale - cazuri (cure de tratament)Număr de zile efectuate (cure de tratament cu un număr de zile recomandate <= 7 zile)Tarif* pe serviciu medical - cazTarif* pe ziSumă** (lei) C1C2C3C4C5C6C7C8 TOTAL GENERAL: xx Nr. crt.CNP asiguratNumăr de înregistrare în documentele privind evidențele obligatoriiNumăr de zile recomandateNumăr de zile efectuateTarif* pe serviciu medical - cazTarif* pe ziSumă** (lei) C1C2C3C4C5C6C7C8 TOTAL GENERAL: xx Nr. crt.CNP asiguratNumăr de înregistrare în documentele de evidență de la nivelul cabinetuluiNumăr de consultații de acupuncturăTarif* pe consultațieSumă** (lei) C1C2C3C4C5C6=C4xC5 TOTAL GENERAL: x Nr. crt.CNP asiguratNumăr de înregistrare în documentele de evidență de la nivelul cabinetuluiNumăr de zile recomandateNumăr de zile efectuateTarif* pe serviciu medical - cazTarif* pe ziSumă** (lei) C1C2C3C4C5C6C7C8 TOTAL GENERAL: xx Nr. crt.CNP asiguratNumăr de înregistrare în documentele privind evidențele obligatoriiNumăr de zile recomandateNumăr de zile efectuateTarif* pe serviciu medical - cazTarif* pe ziSumă** (lei) C1C2C3C4C5C6C7C8 TOTAL GENERAL: xx Nr. crt.CNP asiguratDenumirea serviciului de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu*Număr de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu, pe ziTotal servicii realizateTotal număr de zile de îngrijire** 12...31 C0C1C2C3C4C5 1 x Subtotal CNP 1 2 x Subtotal CNP 2 TOTAL GENERAL (subtotal CNP 1 + subtotal CNP 2+......): *Font 7* Nr. crt. CNP asigurat Medicul de specialitate care a făcut recomandarea Cod parafă medic Data emiterii recomandării pentru servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/ îngrijiri paliative la domiciliu Data începerii episodului de îngrijiri medicale la domiciliu/ îngrijiri paliative la domiciliu Data sfârșitului episodului de îngrijiri medicale la domiciliu/ îngrijiri paliative la domiciliu Nr. de zile în care s-au acordat îngrijirile medicale la domiciliu/ îngrijirile paliative la domiciliu*) Tarif**)/ și de îngrijire (lei) Sumă decontată de CAS***) (lei) C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 C9 C10=C8xC9 1 100 50 Subtotal CNP 1 x 2 100 50 Subtotal CNP 2 x TOTAL GENERAL (subtotal CNP 1 + subtotal CNP 2+......) x
Ordinul președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 428/2010 pentru aprobarea documentelor justificative privind raportarea activității realizate de către furnizorii de servicii medicale - formulare unice pe țară, fără regim special, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 296 și 296 bis din 6 mai 2010, se modifică și se completează după cum urmează:
1. În anexa nr. 1a, la notă, după punctul 2 se introduce un nou punct, punctul 3, cu următorul cuprins:
"3. Formularele din anexa nr. 1a se întocmesc în câte două exemplare, din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale care a încheiat act adițional la convenția de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară pentru ecografii generale (abdomen și pelvis).
Formularele din anexa nr. 1a vor fi raportate pe suport hârtie și în format electronic la data încheierii actului adițional la convenția de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară pentru ecografii generale (abdomen și pelvis), indiferent de numărul persoanelor beneficiare ale pachetelor de servicii medicale înscrise pe lista proprie."
2. În anexa nr. 1c, la notă, după punctul 2 se introduce un nou punct, punctul 3, cu următorul cuprins:
"3. Formularele prevăzute la pct. I lit. A și pct. II lit. A din anexa nr. 1c se întocmesc în câte două exemplare, din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale care a încheiat act adițional la convenția de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară pentru ecografii generale (abdomen și pelvis).
Formularele prevăzute la pct. I lit. A și pct. II lit. A din anexa nr. 1c vor fi raportate lunar pe suport hârtie și în format electronic, pe durata de derulare a actului adițional la convenția de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară pentru ecografii generale (abdomen și pelvis)."
3. În anexa nr. 1d, în tabelul de la punctul 5 "Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical-consultație și acordate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ", poziția 1 se modifică și va avea următorul cuprins:
4. În anexa nr. 1d, în tabelul de la punctul 6 "Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical-consultație și acordate pacienților (titulari de card european de asigurări sociale de sănătate) din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European", poziția 1 se modifică și va avea următorul cuprins:
5. În anexa nr. 1i, în tabel, la punctul III subpunctul 7, după litera e) se introduce o nouă literă, litera f), cu următorul cuprins:
6. În anexa nr. 1i, în tabel, la punctul III subpunctul 11, litera c) se modifică și va avea următorul cuprins:
7. În anexa nr. 1i, în tabel, la punctul III subpunctul 11, litera d) se abrogă.
8. În anexa nr. 2a, punctul 1.1 "Desfășurător lunar al consultațiilor și serviciilor medicale din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic" se modifică și va avea următorul cuprins:
"1.1. Desfășurător lunar al consultațiilor și serviciilor medicale din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic
-----------
Notă *) Sunt cele prevăzute la cap. I lit. C pct. 3 și 4 din anexa nr. 7 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 265/408/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2010, cu modificările și completările ulterioare.
Notă **) Tipurile de consultații și punctajele aferente sunt cele prevăzute în tabelul de la cap. I lit. C pct. 1 din anexa nr. 7 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 265/408/2010, cu modificările și completările ulterioare."
9. În anexa nr. 2a, punctul 1.2 "Desfășurător pe C.N.P. al consultațiilor cuprinse în pachetul de servicii medicale de bază, acordate în asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru luna ....." se modifică și va avea următorul cuprins:
"1.2. Desfășurător pe C.N.P. al consultațiilor cuprinse în pachetul de servicii medicale de bază, acordate în asistența medicală ambulatorie de specialitate
---------
Notă *) Consultațiile sunt cele prevăzute la cap. I lit. C pct. 1 și 2 din anexa nr. 7 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 265/408/2010, cu modificările și completările ulterioare.
Total col. C4 din tabelul 1.2 = col. C4 rândul 1 din tabelul 1.1
Total col. C5 din tabelul 1.2 = col. C4 rândul 2 din tabelul 1.1
Total col. C6 din tabelul 1.2 = col. C4 rândul 3 din tabelul 1.1
Total col. C7 din tabelul 1.2 = col. C4 rândul 4 din tabelul 1.1."
10. În anexa nr. 2 a, în tabelul de la punctul 3.1 "Desfășurător lunar al consultațiilor medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ, în ambulatoriul de specialitate clinic", poziția 3 se modifică și va avea următorul cuprins:
11. În anexa nr. 2 a, în tabelul de la punctul 3.2 "Desfășurător pe C.N.P./cod de identificare al consultațiilor cuprinse în pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ, acordate în asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru luna ......", titlul coloanei C6 se modifică și va avea următorul cuprins:
"Consultații medicale pentru afecțiuni acute, intercurente".
12. În anexa nr. 2 f, la notă, punctul 3 se modifică și va avea următorul cuprins:
"3. Tabelele 1 și 3 se completează, după caz, și de către furnizorii de servicii medicale din asistența medicală primară care au încheiat act adițional la contractul/convenția de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară pentru ecografii generale (abdomen și pelvis) efectuate asiguraților din lista proprie/din lista constituită la sfârșitul lunii anterioare, ca o consecință a actului medical propriu."
13. Anexa nr. 2 k se modifică și va avea următorul cuprins:
"ANEXA Nr. 2 k
Casa de Asigurări de Sănătate .............
Furnizorul de servicii medicale ...........
Localitatea ...............................
Județul ...................................
Reprezentantul legal al furnizorului ......
...........................................
Medic de specialitate .....................
CNP medic de specialitate .................
1.1. Desfășurător lunar al serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sănătății din pachetul de servicii medicale de bază efectuate ambulatoriul de specialitate pentru specialitatea recuperare-reabilitare a sănătății, în cabinete medicale
Luna ........... Anul ...............
--------
Notă *) Tariful/consultație în specialitatea de recuperare-reabilitare a sănătății este prevăzut la cap. IV pct. 1 din anexa nr. 7 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 265/408/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2010, cu modificările și completările ulterioare. Se diminuează cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare funcționării și administrării unității sanitare, în condițiile prevăzute la art. 14 alin.(4) din anexa nr. 8 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 265/408/2010, cu modificările și completările ulterioare.
Notă **) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 14 alin. (9) din anexa nr. 8 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 265/408/2010, cu modificările și completările ulterioare.
1.2. Desfășurătorul lunar al serviciilor de recuperare-reabilitare din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în baze de tratament (cure de recuperare-reabilitare complete, conform recomandării)
Luna ............ Anul ...........
---------
Notă *) Tariful pe serviciu medical - caz pentru serviciile medicale de recuperare-reabilitare a sănătății acordate în bazele de tratament este prevăzut la cap. IV, pct. 2 din anexa nr. 7 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 265/408/2010, cu modificările și completările ulterioare. În cazul curelor de tratament cu un număr recomandat de zile mai mic sau egal cu 7 zile, tariful/zi este cel prevăzut la art. 14 alin.(11) din anexa nr. 8 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 265/408/2010, cu modificările și completările ulterioare. Se diminuează cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare funcționării și administrării unității sanitare, în condițiile prevăzute la art. 14 alin. (4) din anexa nr. 8 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 265/408/2010, cu modificările și completările ulterioare.
Notă **) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 14 alin. (9) și (11) din anexa nr. 8 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 265/408/2010, cu modificările și completările ulterioare. După caz, C8=C4xC6 sau C8=C5xC7.
1.3. Desfășurător lunar al serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sănătății din pachetul de servicii medicale de bază efectuate ambulatoriul de specialitate pentru specialitatea recuperare-reabilitare a sănătății, baze de tratament (cure de recuperare-reabilitare întrerupte)
Luna ............ Anul ..........
--------
Notă *) Tariful pe serviciu medical - caz pentru serviciile medicale de recuperare-reabilitare a sănătății acordate în bazele de tratament este prevăzut la cap. IV pct. 2 din anexa nr. 7 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 265/408/2010, cu modificările și completările ulterioare. În cazul curelor de tratament cu un număr recomandat de zile mai mic sau egal cu 7 zile, tariful/zi este cel prevăzut la art. 14 alin. (11) din anexa nr. 8 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 265/408/2010, cu modificările și completările ulterioare. Se diminuează cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare funcționării și administrării unității sanitare, în condițiile prevăzute la art. 14 alin. (4) din anexa nr. 8 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 265/408/2010, cu modificările și completările ulterioare.
Notă **) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 14 alin. (9) și (10) din anexa nr. 8 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 265/408/2010, cu modificările și completările ulterioare. După caz, C8=(C5xC6)/C4 sau C8=(C5xC7).
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor.
Reprezentantul legal al furnizorului,
....................................
NOTĂ:
Desfășurătoarele din anexa nr. 2 k se întocmesc în două exemplare, din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale."
14. Anexa nr. 2 l se modifică și va avea următorul cuprins:
"ANEXA Nr. 2 l
Casa de Asigurări de Sănătate .............................
Furnizorul de servicii medicale ...........................
Localitatea ...............................................
Județul ...................................................
Reprezentantul legal al furnizorului ......................
...........................................................
Medic cu competență/atestat de studii complementare .......
CNP medic de specialitate .................................
1.1. Desfășurător lunar al serviciilor de acupunctură din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic
Luna .............. Anul ...........
--------
Notă *) Tariful/consultație pentru serviciile de acupunctură este prevăzut la cap. I lit. C pct. 5 din anexa nr. 7 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 265/408/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2010, cu modificările și completările ulterioare.
Notă **) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 15 alin. (4) din anexa nr. 8 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 265/408/2010, cu modificările și completările ulterioare.
1.2. Desfășurător lunar al serviciilor de acupunctură din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic (cure complete, conform recomandării)
Luna ............. Anul ................
--------
Notă *) Tariful pe serviciu medical - caz pentru serviciile de acupunctură este prevăzut la cap I. lit. C pct. 5 din anexa nr. 7 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 265/408/2010, cu modificările și completările ulterioare. În cazul curelor de tratament în acupunctură cu un număr recomandat de zile mai mic sau egal cu 7 zile, tariful/zi este cel prevăzut la art. 15 alin. (4) din anexa nr. 8 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 265/408/2010, cu modificările și completările ulterioare.
** Se decontează în conformitate cu prevederile art. 15 alin. (4) din anexa nr. 8 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 265/408/2010, cu modificările și completările ulterioare. După caz, C8 = C4 x C6 sau C8 = C5 x C7.
1.3. Desfășurător lunar al serviciilor de acupunctură din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic (cure de tratament de acupunctură întrerupte)
Luna ............ Anul ...............
----------
Notă *) Tariful pe serviciu medical - caz pentru serviciile de acupunctură este prevăzut la cap. I lit. C pct. 5 din anexa nr. 7 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 265/408/2010, cu modificările și completările ulterioare. În cazul curelor de tratament în acupunctură cu un număr recomandat de zile mai mic sau egal cu 7 zile, tariful/zi este cel prevăzut la art. 15 alin. (4) din anexa nr. 8 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 265/408/2010, cu modificările și completările ulterioare.
Notă **) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 15 alin. (4) din anexa nr. 8 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 265/408/2010, cu modificările și completările ulterioare. După caz, C8 = (C5 x C6)/C4 sau C8 = (C5 x C7).
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor.
Reprezentantul legal al furnizorului,
.....................................
NOTĂ:
Desfășurătoarele din anexa nr. 2 l se întocmesc în două exemplare, din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale."
15. Anexa nr. 5 a se modifică și va avea următorul cuprins:
"ANEXA Nr. 5 a
Casa de asigurări de sănătate
..............................
Furnizor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/
îngrijiri paliative la domiciliu .......................
Localitatea ............................................
Județul ................................................
Desfășurătorul serviciilor de îngrijiri
medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu,
aprobate de casa de asigurări de sănătate
Luna. ................ Anul ...............
---------
Notă *) Conform anexei nr. 24 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 265/408/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2010, cu modificările și completările ulterioare.
Notă **) Conform art. 9 alin. (3) din anexa nr. 25 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 265/408/2010, cu modificările și completările ulterioare.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor.
Reprezentantul legal al furnizorului,
....................................
NOTE:
1. Desfășurătorul din anexa nr. 5 a se întocmește în două exemplare, din care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu.
2. Desfășurătorul din anexa nr. 5 a se întocmește distinct pentru serviciile de îngrijiri medicale la domiciliu, respectiv de îngrijiri paliative la domiciliu."
16. Anexa nr. 5 b se modifică și va avea următorul cuprins:
"ANEXA Nr. 5 b
Casa de asigurări de sănătate
........................................................
Furnizor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/
îngrijiri paliative la domiciliu .......................
Localitatea ............................................
Județul ................................................
Desfășurătorul asiguraților care au beneficiat în baza
recomandării de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/
îngrijiri paliative la domiciliu
Luna ............... Anul ..............
----------
Notă *) Conform anexei nr. 24 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 265/408/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2010, cu modificările și completările ulterioare.
Notă **) Conform art. 2 alin. (2), art. 5 alin. (2) și art. 9 alin. (3) și (4) din anexa nr. 25 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 265/408/2010, cu modificările și completările ulterioare.
Notă ***) Conform art. 9 alin. (3) și (4) din anexa nr. 25 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 265/408/2010, cu modificările și completările ulterioare.
Subtotal CNP 1 col. C8 din anexa nr. 5 b = subtotal CNP 1 col. C5 din anexa nr. 5 a.
Subtotal CNP 2 col. C8 din anexa nr. 5 b = subtotal CNP 2 col. C5 din anexa nr. 5 a.
TOTAL GENERAL col. C8 din anexa nr. 5 b = TOTAL GENERAL col. C5 din anexa nr. 5 a.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor.
Reprezentantul legal al furnizorului,
.....................................
NOTE:
1. Desfășurătorul din anexa nr. 5 b se întocmește în două exemplare, din care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu.
2. Desfășurătorul din anexa nr. 5 b se întocmește distinct pentru serviciile de îngrijiri medicale la domiciliu, respectiv pentru îngrijiri paliative la domiciliu."