Anexa 1a
MINISTERUL AGRICULTURII ȘI DEZVOLTĂRII RURALE
AGENȚIA DE PLĂȚI ȘI INTERVENȚIE PENTRU AGRICULTURĂ
Operator de date cu caracter personal: 9596
Centrul Județean ....................
Nr. și data înregistrării ............
Numele și prenumele funcționarului Agenției de Plăți și Intervenție pentru Agricultură care primește cererea .............................
de solicitare a ajutorului de stat pentru plata
primelor de asigurare pentru culturile agricole
Denumirea solicitantului*):
*) Se va completa în funcție de încadrarea beneficiarului conform prevederilor Legii nr. 346/2004 privind stimularea înființării întreprinderilor mici și mijlocii, cu modificările și completările ulterioare (întreprindere mijlocie: maximum 249 de salariați, cifră de afaceri anuală netă - echivalentul în lei a maximum 50 milioane euro sau active totale - echivalentul în lei a maximum 43 milioane euro; întreprindere mică: maximum 49 de salariați, cifră de afaceri anuală netă - echivalentul în lei a maximum 10 milioane euro sau active totale - echivalentul în lei a maximum 10 milioane euro; microîntreprindere: maximum 9 salariați, cifră de afaceri anuală netă - echivalentul în lei a maximum 2 milioane euro sau active totale - echivalentul în lei a maximum 2 milioane euro).
- Întreprindere mijlocie ..............................................
- Întreprindere mică ..................................................
- Microîntreprindere ..................................................
Număr de înregistrare în Registrul fermierilor (ID) RO
Numărul de înregistrare a cererii de plată unică pe suprafață (SAPS)
Cod unic de identificare (CUI) .........................................
Nr. de înregistrare în registrul comerțului ............................
Sediul social: județul/sectorul .............., localitatea ............ str. .......... nr. .......
Sediul exploatației: județul/sectorul ..........................., localitatea .................
Tel./Fax/E-mail .............................................................
Cont IBAN ......................, Trezoreria ...........................
Numele și prenumele administratorului/reprezentantului legal/împuternicitului ..................., CNP ............................, BI/CI seria ............. nr. ....................
În baza Ordonanței Guvernului nr. 14/2010 privind măsuri financiare pentru reglementarea ajutoarelor de stat acordate producătorilor agricoli, începând cu anul 2010, aprobată cu modificări și completări prin Legea nr. 74/2010, și a Hotărârii Guvernului nr. 756/2010 pentru aprobarea normelor metodologice privind modul de acordare a ajutorului de stat în agricultură pentru plata primelor de asigurare, solicit să beneficiez de ajutorul de stat pentru plata primelor de asigurare pentru culturile agricole, aferente polițelor de asigurare din centralizatoarele anexate.
Valoarea totală a primelor de asigurare plătite este de ...................... lei, iar valoarea ajutorului de stat cuvenit conform Hotărârii Guvernului nr. 756/2010 este de ......................... lei.
Anexez la prezenta următoarele documente, conform art. 8 alin. (2) și (4)**) din Hotărârea Guvernului nr. 756/2010:
**) Se înscriu toate documentele depuse, indicându-se distinct tipul documentului, numărul și data acestuia.
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
ANGAJAMENTE ȘI DECLARAȚII:
Subsemnatul, ............................................., mă angajez să furnizez orice document justificativ care îmi va fi solicitat, să mă supun oricărui control și să înapoiez la simpla cerere a Agenției de Plăți și Intervenție pentru Agricultură - APIA sau a altor instituții abilitate suma care a fost virată de aceasta sub titlu de ajutor de stat, dacă în urma controlului ajutorul de stat este declarat necuvenit, fără a prejudicia eventualele urmări ce ar putea fi angajate împotriva mea.
Declar că în exercițiul financiar anterior numărul mediu anual de salariați a fost sub 250, iar cifra de afaceri anuală netă a fost de până la 50 milioane euro, echivalent în lei.
Cunoscând că falsul în declarații se pedepsește conform art. 292 din Codul penal, datele înscrise în formularul de cerere și în documentele anexate sunt reale, corecte, complete și perfect valabile.
Sunt de acord ca datele din cerere să fie introduse în baza de date, procesate și verificate în vederea calculării plății și transmise autorităților responsabile în vederea elaborării de studii statistice și de evaluări economice, precum și să fie făcute publice, cu respectarea prevederilor Legii nr. 677/2001 privind protecția persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal și libera circulație a acestor date, cu modificările și completările ulterioare.
Data ......../......../.......
Anexa 1b
MINISTERUL AGRICULTURII ȘI DEZVOLTĂRII RURALE
AGENȚIA DE PLĂȚI ȘI INTERVENȚIE PENTRU AGRICULTURĂ
Operator de date cu caracter personal: 9596
Centrul Județean .....................................
Nr. și data înregistrării .........................
Numele și prenumele funcționarului Agenției de Plăți și Intervenție pentru Agricultură care primește cererea ..................................
de solicitare a ajutorului de stat pentru plata
primelor de asigurare pentru sectorul zootehnic
Denumirea solicitantului*):
*) Se va completa în funcție de încadrarea beneficiarului conform prevederilor Legii nr. 346/2004 privind stimularea înființării întreprinderilor mici și mijlocii, cu modificările și completările ulterioare (întreprindere mijlocie: maximum 249 de salariați, cifră de afaceri anuală netă - echivalentul în lei a maximum 50 milioane euro sau active totale - echivalentul în lei a maximum 43 milioane euro; întreprindere mică: maximum 49 de salariați, cifră de afaceri anuală netă - echivalentul în lei a maximum 10 milioane euro sau active totale - echivalentul în lei a maximum 10 milioane euro; microîntreprindere: maximum 9 salariați, cifră de afaceri anuală netă - echivalentul în lei a maximum 2 milioane euro sau active totale - echivalentul în lei a maximum 2 milioane euro).
- Întreprindere mijlocie ...............................................
- Întreprindere mică ...................................................
- Microîntreprindere ...................................................
Număr de înregistrare în Registrul fermierilor (ID) RO
Cod unic de identificare (CUI) ...........................
Nr. de înregistrare în registrul comerțului .............................
Sediul social: județul/sectorul ..........., localitatea ..........., str. ......... nr. ............
Sediul exploatației: județul/sectorul ................, localitatea .....................
Cod în Registrul național al exploatațiilor .............. sau poziția din Registrul agricol ...........
Tel./Fax/E-mail ............................
Cont IBAN ....................... Trezoreria ...............
Numele și prenumele administratorului/reprezentantului legal/împuternicitului ................., CNP ................., BI/CI seria ........ nr. ..........
În baza Ordonanței Guvernului nr. 14/2010 privind măsuri financiare pentru reglementarea ajutoarelor de stat acordate producătorilor agricoli, începând cu anul 2010, aprobată cu modificări și completări prin Legea nr. 74/2010, și a Hotărârii Guvernului nr. 756/2010 pentru aprobarea normelor metodologice privind modul de acordare a ajutorului de stat în agricultură pentru plata primelor de asigurare, solicit să beneficiez de ajutorul de stat pentru plata primelor de asigurare pentru sectorul zootehnic, aferente polițelor de asigurare din centralizatoarele anexate.
Valoarea totală a primelor de asigurare plătite este de ......................... lei, iar valoarea ajutorului de stat cuvenit conform Hotărârii Guvernului nr. 756/2010 este de ......................... lei.
Anexez la prezenta următoarele documente, conform art. 8 alin. (2) și (4) din Hotărârea Guvernului nr. 756/2010**).
**) Se înscriu toate documentele depuse, indicându-se distinct tipul documentului, numărul și data acestuia.
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
ANGAJAMENTE ȘI DECLARAȚII:
Subsemnatul, .................................................,
mă angajez să furnizez orice document justificativ care îmi va fi solicitat, să mă supun oricărui control și să înapoiez la simpla cerere a Agenției de Plăți și Intervenție pentru Agricultură sau a altor instituții abilitate suma care a fost virată de aceasta sub titlu de ajutor de stat, dacă în urma controlului ajutorul de stat este declarat necuvenit, fără a prejudicia eventualele urmări ce ar putea fi angajate împotriva mea.
Declar că în exercițiul financiar anterior numărul mediu anual de salariați a fost sub 250, iar cifra de afaceri anuală netă a fost de până la 50 milioane euro, echivalent în lei.
Cunoscând că falsul în declarații se pedepsește conform art. 292 din Codul penal, datele înscrise în formularul de cerere și în documentele anexate sunt reale, corecte, complete și perfect valabile.
Sunt de acord ca datele din cerere să fie introduse în baza de date, procesate și verificate în vederea calculării plății și transmise autorităților responsabile în vederea elaborării de studii statistice și de evaluări economice, precum și să fie făcute publice cu respectarea prevederilor Legii nr. 677/2001 privind protecția persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal și libera circulație a acestor date, cu modificările și completările ulterioare.
Data ........./......../.......
Anexa 2d
Denumirea solicitantului ..........................................
Cod unic de identificare (CUI) ..........................
polițelor de asigurare care acoperă pierderile cauzate de
fenomene meteorologice nefavorabile care pot fi asimilate
dezastrelor naturale, precum și alte pierderi cauzate de
fenomene meteorologice nefavorabile și/sau pierderi cauzate
de boli ale animalelor ori de infestări parazitare,
pentru sectorul zootehnic, la data de ............
*Font 8* ┌────┬───────────────────────────┬─────────┬─────────┬──────┬─────────┬────────┬────────┬──────────────┐ │Nr. │ │Polița de│ Specia │Număr │Valoarea │Suma │Dovada │ Suma │ │crt.│ Specia asigurată │asigurare│prevăzută│capete│primei de│totală │plății │reprezentând │ │ │ │seria....│în polița│ / │asigurare│repre- │primelor│ajutorul de │ │ │ │nr. .....│de │fami- │pe │zentând │de asi- │stat pentru │ │ │ │din data │asigurare│lii │unitatea │plata │gurare -│plata primelor│ │ │ │de ......│ │ │de măsură│primelor│document│de asigurare │ │ │ │ │ │ │- lei/cap│de asi- │........│ - lei - │ │ │ │ │ │ │/familie │gurare │seria │ │ │ │ │ │ │ │de │conform │........│ │ │ │ │ │ │ │albine - │documen-│nr. ....│ │ │ │ │ │ │ │ │telor de│din data│ │ │ │ │ │ │ │ │plată │de .....│ │ │ │ │ │ │ │ │- lei - │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─────────┼─────────┼──────┼─────────┼────────┼────────┼──────────────┤ │ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6=(4x5)│ 7 │ 8=(50%x6) │ ├────┼───────────────────────────┼─────────┼─────────┼──────┼─────────┼────────┼────────┼──────────────┤ │ │Animale │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─────────┼─────────┼──────┼─────────┼────────┼────────┼──────────────┤ │ │TOTAL │ │ │ x │ │ x │ │ x │ ├────┼───────────────────────────┼─────────┼─────────┼──────┼─────────┼────────┼────────┼──────────────┤ │ │Păsări │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─────────┼─────────┼──────┼─────────┼────────┼────────┼──────────────┤ │ │TOTAL │ │ │ x │ │ x │ │ x │ ├────┼───────────────────────────┼─────────┼─────────┼──────┼─────────┼────────┼────────┼──────────────┤ │ │Familii de albine │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────────────────────────┼─────────┼─────────┼──────┼─────────┼────────┼────────┼──────────────┤ │ │TOTAL │ │ │ x │ │ x │ │ x │ ├────┼───────────────────────────┼─────────┼─────────┼──────┼─────────┼────────┼────────┼──────────────┤ │ │TOTAL GENERAL │ │ │ x │ │ x │ │ x │ └────┴───────────────────────────┴─────────┴─────────┴──────┴─────────┴────────┴────────┴──────────────┘ Administrator, ......................... (numele și prenumele) Semnătura și ștampila ..........................
Anexa 3a
AGENȚIA DE PLĂȚI ȘI INTERVENȚIE PENTRU AGRICULTURĂ
Operator de date cu caracter personal: 9596
Centrul Județean ............................................
Nr. ............./............
cu beneficiarii ale căror polițe de asigurare acoperă pierderile
cauzate de fenomene meteorologice nefavorabile care pot fi
asimilate dezastrelor naturale, respectiv: înghețul, grindina,
poleiul, ploaia sau seceta, și sumele care reprezintă ajutoarele
pentru primele de asigurare plătite pentru culturile agricole
┌────┬────────────────────┬───┬─────────┬────────────┬────────────┐ │Nr. │ │ │Cultura │Suma totală │ Suma │ │crt.│Producătorul agricol│CUI│agricolă │reprezentând│reprezentând│ │ │ │ │asigurată│primele de │ajutorul de │ │ │ │ │ │asigurare │stat pentru │ │ │ │ │ │plătite │primele de │ │ │ │ │ │ - lei - │asigurare │ │ │ │ │ │ │plătite │ │ │ │ │ │ │ - lei - │ ├────┼────────────────────┼───┼─────────┼────────────┼────────────┤ │ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5=(70%x4) │ ├────┼────────────────────┼───┼─────────┼────────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────┼───┼─────────┼────────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────┼───┼─────────┼────────────┼────────────┤ │ │ Total │ │ │ x │ x │ └────┴────────────────────┴───┴─────────┴────────────┴────────────┘ Directorul centrului județean, .............................. (numele și prenumele, semnătura și ștampila) Șef serviciu, ...................... (numele și prenumele)
Anexa 3b
AGENȚIA DE PLĂȚI ȘI INTERVENȚIE PENTRU AGRICULTURĂ
Operator de date cu caracter personal: 9596
Centrul Județean ............................................
Nr. ............./............
cu beneficiarii ale căror polițe de asigurare acoperă pierderile
cauzate de fenomene meteorologice nefavorabile care pot fi
asimilate dezastrelor naturale, precum și alte pierderi cauzate
de fenomene meteorologice nefavorabile și/sau pierderi cauzate
de boli ale plantelor și sumele care reprezintă ajutoarele
pentru primele de asigurare plătite pentru culturi agricole
┌────┬────────────────────┬───┬─────────┬────────────┬────────────┐ │Nr. │ │ │Cultura │Suma totală │ Suma │ │crt.│Producătorul agricol│CUI│agricolă │reprezentând│reprezentând│ │ │ │ │asigurată│primele de │ajutorul de │ │ │ │ │ │asigurare │stat pentru │ │ │ │ │ │plătite │primele de │ │ │ │ │ │ - lei - │asigurare │ │ │ │ │ │ │plătite │ │ │ │ │ │ │ - lei - │ ├────┼────────────────────┼───┼─────────┼────────────┼────────────┤ │ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5=(50%x4) │ ├────┼────────────────────┼───┼─────────┼────────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────┼───┼─────────┼────────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────┼───┼─────────┼────────────┼────────────┤ │ │ Total │ │ │ x │ x │ └────┴────────────────────┴───┴─────────┴────────────┴────────────┘ Directorul centrului județean, .............................. (numele și prenumele, semnătura și ștampila) Șef serviciu, ...................... (numele și prenumele)
Anexa 3c
AGENȚIA DE PLĂȚI ȘI INTERVENȚIE PENTRU AGRICULTURĂ
Operator de date cu caracter personal: 9596
Centrul Județean ........................................
Nr. ............./............
cu beneficiarii ale căror polițe de asigurare acoperă pierderile
cauzate de fenomene meteorologice nefavorabile care pot fi
asimilate dezastrelor naturale, respectiv: înghețul, grindina,
poleiul, ploaia sau seceta, și sumele care reprezintă ajutoarele
pentru primele de asigurare plătite pentru sectorul zootehnic
┌────┬────────────────────┬───┬─────────┬────────────┬────────────┐ │Nr. │ │ │ │Suma totală │ Suma │ │crt.│Producătorul agricol│CUI│ Specia │reprezentând│reprezentând│ │ │ │ │asigurată│primele de │ajutorul de │ │ │ │ │ │asigurare │stat pentru │ │ │ │ │ │plătite │primele de │ │ │ │ │ │ - lei - │asigurare │ │ │ │ │ │ │plătite │ │ │ │ │ │ │ - lei - │ ├────┼────────────────────┼───┼─────────┼────────────┼────────────┤ │ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5=(70%x4) │ ├────┼────────────────────┼───┼─────────┼────────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────┼───┼─────────┼────────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────┼───┼─────────┼────────────┼────────────┤ │ │ Total │ │ │ x │ x │ └────┴────────────────────┴───┴─────────┴────────────┴────────────┘ Directorul centrului județean, .............................. (numele și prenumele, semnătura și ștampila) Șef serviciu, ...................... (numele și prenumele)
Anexa 3d
AGENȚIA DE PLĂȚI ȘI INTERVENȚIE PENTRU AGRICULTURĂ
Operator de date cu caracter personal: 9596
Centrul Județean ............................................
Nr. ............./............
cu beneficiarii ale căror polițe de asigurare acoperă pierderile
cauzate de fenomene meteorologice nefavorabile care pot fi
asimilate dezastrelor naturale, precum și alte pierderi cauzate
de fenomene meteorologice nefavorabile și/sau pierderi cauzate
de boli ale animalelor ori de infestări parazitare și sumele
care reprezintă ajutoarele pentru primele de asigurare plătite
pentru sectorul zootehnic
┌────┬────────────────────┬───┬─────────┬────────────┬────────────┐ │Nr. │ │ │ │Suma totală │ Suma │ │crt.│Producătorul agricol│CUI│ Specia │reprezentând│reprezentând│ │ │ │ │asigurată│primele de │ajutorul de │ │ │ │ │ │asigurare │stat pentru │ │ │ │ │ │plătite │primele de │ │ │ │ │ │ - lei - │asigurare │ │ │ │ │ │ │plătite │ │ │ │ │ │ │ - lei - │ ├────┼────────────────────┼───┼─────────┼────────────┼────────────┤ │ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5=(50%x4) │ ├────┼────────────────────┼───┼─────────┼────────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────┼───┼─────────┼────────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────┼───┼─────────┼────────────┼────────────┤ │ │ Total │ │ │ x │ x │ └────┴────────────────────┴───┴─────────┴────────────┴────────────┘ Directorul centrului județean, .............................. (numele și prenumele, semnătura și ștampila) Șef serviciu, ...................... (numele și prenumele)