ORDIN nr. 1.284 din 5 octombrie 2010

GHIDURI TERAPEUTICE ÎN OTORINOLARINGOLOGIE

ȘI CHIRURGIA CAPULUI ȘI GÂTULUI

AFECȚIUNILE URECHII

PAVILIONUL URECHII ȘI CONDUCTUL AUDITIV EXTERN

INFLAMAȚII

PAVILION AURICULAR

Eczeme și dermatite

Diagnostic - teste cutanate, ex. bacteriologic + antibiograma.

Terapie: Excluderea cauzei și terapia după principii dermatologice. Antibioticele sunt indicate doar în suprainfecții bacteriene.

Pericondrita

Diagnostic - ex. Bacteriologic + antibiograma, hemoleucograma.

Terapie: antibiotice pe cale sistemică, active pe stafilococi, schimbarea terapiei după obținerea antibiogramei. După curățirea pavilionului urechii și a conductului auditiv extern se va aplica o cremă dezinfectată sau cu antibiotic. Antalgicele folosite sunt antireumaticele nesteroidiene.

Erizipel

Diagnostic: aspect clinic.

Terapie: antibiotice pe cale sistemică în supradozaj, care să fie orientate împotriva streptococilor (penicilină G), antireumatice nesteroidiene ca antalgice.

Policondritele recidivante

Diagnostic: hemoleucograma, VSH, factor reumatoid, imunelectroforeza (IgG), anticorpi, anticolagen tip II și IV.

Terapie: Doze crescute de steroizi sistemici.

Condrodermatitele nodulare cronice ale helixului

Diagnostic: probe de coagularwe, hemoleucograma, test anestezic.

Terapie:Excizia nodulilor cu tegument și cartilaj.

CONDUCTUL AUDITIV EXTERN

Otită externă circumscrisă (furuncul de conduct auditiv extern)

Diagnostic: aspect clinic.

Terapie: curățirea atentă a conductului auditiv extern. Terapie locală cu alcool în concentrație de 70% pe meșă sau burete autoexpandabil. După retragerea tumefacției se vor introduce picături intraauriculare cu antibiotice și steroizi. Antalgicele folosite sunt antireumaticele nesteroidiene.

Incizia abcesului. În cazul unor simptome generale crescute și a unor semne locale puternice se vor folosi antibiotice pe cale sistemică.

Otită externă difuză și eczemă de conduct auditiv extern

Diagnostic: ex. bacteriologic + antibiograma, Rx Schuller.

Terapie: curățirea conductului auditiv extern. Picături intraauriculare cu antibiotice și steroizi (exceptând micoza, hipersensibilitatea la antibiotice și perforația de timpan). Igienă auriculară corespunzătoare.

Otita externă necrotizantă (sinonim: otita externă malignă)

Diagnostic: ex. bacteriologie + antibiograma, glicemie, hemoleucograma.

Terapie: în cazul unei participări osoase reduse, se va institui terapie antibiotică activă, supradozată, împotriva Pseudomonas aeruginosa, pe o perioadă de 6 săptămâni, și eventual controlul unui diabet zaharat. În cazul în care terapia conservatoare nu este suficientă, iar boala și complicațiile sunt extinse, se va efectua rezecția osoasă care poate ajunge la petrosectomie.

Otită externă buloasă (sinonim: otită gripală)

Diagnostic: audiograma tonală.

Terapie: lipsește o terapie specifică antivirală. Se vor administra picături intraauriculare cu anestezic, antireumatice nesteroidiene precum și antibioterapie sistemică în cazul unei suprainfecții bacteriene a urechii medii și a urechii interne.

Herpes zoster auricular (sindrom: Ramsay-Hunt)

Diagnostic: audiograma tonala, ex. Serologie.

Terapie: Încă de la suspiciunea clinică se va institui terapie cu Aciclovir.

Micoze de conduct auditiv extern (sinonim: otomicoză)

Diagnostic: ex.neurologic, ex.bacteriologic + antibiograma.

Terapie: După o igienă atentă și uscarea conductului auditiv extern se va recurge la folosirea antimicoticelor locale. Evoluția este de multe ori trenantă și recidivantă.

Otită externă specifică

Diagnostic: RBW, IDR la tuberculina, Rx toracic.

lues (mai ales în stadiul II) și tbc sunt cauze rare de otite externe.

Terapie: adresată bolii de bază.

Otita externă hemoragică

Diagnostic: ex.bacteriologic + antibiograma, audiograma tonală.

Terapie: analgezice și antibioterapie pentru infecțiile secundare ale CAE și ale urechii medii.

Otita externă seboreică

Diagnostic: ex.bacteriologic + antibiograma.

Terapie: toaleta locală, aplicarea de unguente pe bază de acid salicilic.

Neurodermatita

Diagnostic: teste cutanate.

Terapie: psihoterapie, tratarea infecțiilor secundare și pansament auricular

TRAUMATISMELE ȘI LEZIUNILE TERMICE

PAVILIONUL AURICULAR

Othematomul și Otseromul

Diagnostic: test anestezic, hemoleucograma, probe coagulare.

Terapie: Evacuarea chirurgicală a hematomului/seromului cu fenestrarea cartilajului, refixarea pericondrului și pansament compresiv.

Traumatismele puternice și plăgile pavilionului auricular

Diagnostic: test anestezic, profilaxia

Terapie: Sutura pericondrului și a pielii cu acoperirea cartilajului. Pansament compresiv. În cazul secționării pavilionului - reconstrucție.

Arsuri și degerături

Diagnostic: test anestezic.

Terapie:

Arsuri: terapia generală a arsurilor: răcire și alte măsuri locale de oprire a inflamației în cazul arsurilor ușoare, măsuri chirurgicale în cazul arsurilor de grad înalt.

Degerături: încălzire (lampă calorică); în cazul veziculelor și al necrozelor se va recurge la uscare și la expectativa de marcație; eventual se vor administra substanțe ce stimulează vascularizația (dextran, pentoxifilină).

Terapie tardivă reconstructivă

CONDUCT AUDITIV EXTERN

Leziuni

Terapie: se va readapta dehiscența epitelială. În cazul sângerărilor poate fi nevoie de tamponament al conductului auditiv extern cu gelastină sau bureți din material plastic.

TUMORI

TUMORI BENIGNE ALE PAVILIONULUI AURICULAR

Cheratoza senilă

Diagnostic: test anestezic, probe coagulare

Terapie: excizie; criochirurgie.

Aterom

Diagnostic: ex.bacteriologic + audiograma, test anestezie, probe coagulare.

Terapie: excizie în țesut sănătos cu participare de țesut cutanat fusiform. În cazul infecțiilor secundare se va efectua întâi incizie și apoi drenaj.

Condrodermatita nodulară (cronica helicis)

Diagnostic: test anestezic, probe coagulare.

Terapie: excizie în țesut sănătos.

Chistul preauricular

Diagnostic: test anestezic, probe coagulare.

Terapie: excizia completa pentru evitarea recurentelor

Chistul sebaceu

Diagnostic: test anestezic, probe coagulare.

Terapie: excizia completă.

Chistul dermoid

Diagnostic: test anestezic, probe coagulare.

Terapie: excizia completă

Keloidul

Diagnostic: test anestezic, probe coagulare.

Terapie: excizia chirurgicala cu injectarea intraoperator de triamcinolon sau radioterapie postoperator.

Papilomul

Diagnostic: test anestezic, probe coagulare.

Terapie: excizie chirurgicală sau chiuretaj cu cauterizare.

Keratoacantomul

Diagnostic: test anestezic, probe coagulare.

Terapie: excizie biopsie.

TUMORI MALIGNE ALE PAVILIONULUI AURICULAR

Epiteliom (carcinom de celule bazale)

Diagnostic: hemoleucograma, probe coagulare, test anestezic.

Terapie: excizie cu controlul marginii; nu se va efectua radioterapie; eventual reconstrucție.

Carcinom epitelial pavimentos (spinaliom, carcinom de celule spinoase)

Diagnostic: hemoleucograma, glicemie, uree, creatinina, teste anestezie, anestezie generală.

Terapie: de regulă se practică excizia chirurgicală în țesut sănătos și eventuale reconstrucții. Radioterapia este deseori imposibilă datorită infiltrării cartilaginoase. Se practică deseori terapia nodulilor limfatici regionali (Neckdissection sau radioterapie).

Melanoame

Diagnostic: hemoleucograma, glicemie, uree, creatinina, teste anestezie, anestezie generală.

Terapie: excizie; deseori este necesară ablația pavilionului auricular, eventual reconstrucție. Deseori este necesară evacuarea nodulilor limfatici cervicali.

TUMORI ALE CONDUCTULUI AUDITIV EXTERN

1. TUMORI BENIGNE

Exostoze

Diagnostic: test anestezic, probe coagulare, Rx.

Terapie: chirurgicală în cazul complicațiilor.

Osteomul

Terapie: tratament chirurgical prin fracturarea pediculului sau îndepărtarea cu freza.

Ceruminomul

Terapie: excizie chirurgicală largă și radioterapie postoperator

Adenomul sebaceu

Diagnostic: test anestezic, probe coagulare.

Terapie:excizie chirurgicală.

2. TUMORI MALIGNE

Carcinomul scuamocelular

Terapie: operatorie și radioterapeutică.

Adenocarcinomul bazocelular

Terapie: excizie chirurgicală largă și radioterapie postoperatorie.

DIVERSE

Cerumen obturans și keratosis obturans

Terapie: spălare, îndepărtare instrumentală de către medic.

Corpi străini ai conductului auditiv extern

Terapie: îndepărtare cu ajutorul unor extractoare (nu pensetă), în poziție sigură, astfel încât să se excludă pătrunderea în profunzime sau în urechea medie a corpului străin ! Nu se va efectua spălătură. La copii se va efectua extragerea în narcoză. Corpii străini fixați se vor îndepărta printr-o incizie operatorie.

Atrezia și stenoza CAE

Terapie: meatoplastia.

TIMPAN, URECHE MEDIE ȘI MASTOIDĂ

DEREGLĂRI ALE VENTILĂRII TUBEI AUDITIVE

Obstrucția acută a tubei auditive, serotimpan (catar ototubar, otită medie seroasă)

Diagnostic: timpanogramă, audiograma tonală, Radiografie SAF, endoscopie nazală.

Terapie: se vor administra picături intranazale cu α simpaticomimetice în vederea decongestionării orificiului tubei auditive, inhalații cu ceai de mușețel. În cauze neinflamatorii se vor institui insuflații ale tubei auditive după Valsalva sau cu para Politzer. Nu se vor administra picături auriculare. În cazul în care se efectuează insuflații după Valsalva sau cu para Politzer în rinită acută sau sinuzită, există pericolul transmisiei de germeni în urechea medie.

Se mai efectuează: terapia bolii de bază (de exemplu îndepărtarea vegetațiilor adenoide, terapie antialergică în alergii, terapie oncologică a carcinomului nazofaringean, terapia adecvată a rinitei/sinuzitei).

Ocluzia tubară cronică, seromucotimpanul

(Catar ototubar cronic, otită medie seromucoasă cronică)

Diagnostic: timpanogramă, audiograma tonală, endoscopie nazală, teste cutanate, ex. CT (carcinom rinofaringe).

Terapie: rezolvarea bolii de bază: adenoidotomie în cazul vegetațiilor, terapie oncologică în carcinom nazofaringian, tratamentul rinitei și sinuzitei cronice, terapie antialergică în alergii; insuflații cu para Politzer, manevre Valsalva sau sondarea orificiului tubar cu sondă tubară (atenție la lezare). În cazul drenajului timpanic se va aplica tubuleț timpanic. Astfel se va menține aerisirea urechii medii din exterior, conducând la normalizarea mucoasei metaplazice.

În cazul în care producția mucoasă nu este oprită cu toate că s-a aplicat tubuleț timpanal, se va încerca administrarea de cortizon (aplicații locale prin tubulețul timpanal sau sistemice). Alte metode terapeutice: administrarea intratimpanală de hialuronidază sau α-chemotripsină.

Tuba beantă

Diagnostic: timpanogramă.

Terapie: doar rar este necesară; terapia orificiului tubar cu implant lichid de colagen.

Procesul adeziv al timpanului

Diagnostic: timpanogramă, audiograma tonală.

Terapie: încercarea de a restaura funcția tubară ca și în cazul ocluziei tubare cronice. În cazul în care se obține o funcție tubară, auzul nu se ameliorează: este necesară timpanoplastia.

INFLAMAȚII

Otita medie acută

Diagnostic: Ex.bacteriologic + antibiograma în caz de otită acută supurată.

Terapie: picăturile intraauriculare nu au nici un rol, deoarece nu ating urechea medie (cu excepția unei perforații crescute în timpan fără secreție crescută).

Tratamentul corect va fi: picături intranazale (α-simpatomimetice) în vederea dezoobstruării ostiumului tubar, astfel încât puroiul să se elimine din urechea medie; terapie antibiotică pentru 8 zile (eventual antipiretice). În cazul unui timpan puternic bombat și roșu, a unor dureri intolerabile sau a unei sensibilități la presiune a mastoidei, se va efectua paracenteză, la locul unde bombarea este maximă. În cazul unei perforații spontane de timpan cu eliminarea puroiului sau a paracentezei se va efectua frotiu și tratament antibiotic în funcție de rezultatul antibiogramei.

Otita medie acută la sugari și copii mici

Terapie: ca și în cazul școlarilor și al adulților (antibioticele se vor administra parenteral). În cazul absenței unei perforații spontane: se va efectua paracenteză, urmată de ameliorarea rapidă a tabloului bolii.

Otita medie acută supurată

Diagnostic: antibiograma, ex.bacteriologic, Rx mastoida Schuller.

Terapie:

1. Terapia antibacteriană: ampicilina, amoxicilina; în caz de alergie la peniciline se va administra cefalosporine sau eritromicina; în cazul în care sunt incriminați producătorii de beta lactamaze ca H. Influenzae se va administra amoxicilina-acid clavulanic, cefuroxim axetil sau cefixim.

2. Picături decongestionante nazale

3. Decongestionante orale nazale

4. Analgezice și antipiretice

5. Toaleta locală

6. Caldură locală

7. Miringotomia

Otită mucoasă

Diagnostic: Rx mastoida Schuller

Terapie: în cazul distrugerii osoase (aproape întotdeauna prezentă), se va efectua mastoidectomie. În rest se vor administra antibiotice în doze crescute și decongestionante intranazale.

Otita medie din scarlatină și rujeolă

Diagnostic: ASLO, ex.serologic.

Terapie: în cazul scarlatinei se va administra penicilină, iar în cazul rujeolei - peniciline cu spectru larg.

Mastoidită

Diagnostic: Rx mastoida Schuller, hemoleucograma.

Terapie: Mastoidectomie. Printr-o incizie retroauriculară, se va îndepărta osul modificat patologic al apofizei mastoidiene și se va drena puroiul, iar ventilația tubei va fi reinstaurată prin administrarea de picături intranazale. Totodată se va institui tratament cu penicilină cu spectru larg. Terapia antibiotică singulară fără operație nu poate împiedica apariția complicațiilor.

Mastoidita ocultă și antrita ocultă a sugarilor

Diagnostic: Rx.mastoida Schuller, hemoleucograma.

Terapie: Antrotomie, mastoidectomie

Inflamația cronică a mucoasei urechii medii (otită medie cronică mezotimpanală):

Tipuri:

1. tubotimpanic

2. aticoantral

Terapie:

1. Tubotimpanic:

● Toaleta auriculară

● Picături auriculare cu antibiotic

● Antibioterapie sistemică

● Precauții: evitarea pătrunderii apei în conduct și a suflării puternice a nasului

● Tratamentul etiologic

● Tratamentul chirurgical: ablația polipului aural

● Timpanoplastia: operație microchirurgicală a urechii medii, la care se asanează concomitent inflamația, se închide timpanul iar lanțul osicular este refăcut. Există mai multe tipuri de timpanoplastii.

În cazul unei tube închise, timpanoplastia se va efectua doar după ce s-a îndepărtat cauza dereglării tubare. În cazul unei secreții puternice se va institui terapie antisecretorie preoperator; se va efectua igiena zilnică a urechii cu apă oxigenată, alcool sau permanganat de potasiu. În cazul unei suprainfecții acute cu secreții purulente: frotiu, antibioterapie sistemică. Aplicarea locală a picăturilor intraauriculare cu aminoglicozide este contraindicată datorită pericolului surzirii.

Datorită ratei crescute de alergizare la utilizare locală, se va renunța la folosirea altor antibiotice. După stingerea exacerbării acute se va efectua timpanoplastia. În cazul în care pe cale operatorie nu se obține o ameliorare a auzului, la o hipoacuzie bilaterală se va instala aparat auditiv sau implant electronic auditiv.

2. Aticoantral:

● Tratament chirurgical:

a). Tehnica canal wall down

b). Tehnica canal wall up

● Chirurgie reconstructivă: miringoplastia sau timpanoplastia.

Diagnostic: audiograma tonală, Rx mastoida Schuller.

Inflamația cronică purulentă a structurilor osoase, colesteatomul urechii medii (otită medie cronică epitimpanală)

Colesteatomul primar, Colesteatom secundar

Diagnostic: audiograma tonală, Rx mastoida Schuller, CT ureche medie.

Terapie:

Îndepărtarea chirurgicală a colesteatomului este o indicație absolută. În cazul unei complicații se va interveni de urgență. Operația are doi timpi principali:

1. Îndepărtarea radicală a colesteatomului și a oaselor inflamate din urechea medie și mastoidă.

2. Timpanoplastie: în numeroase cazuri, pentru refacerea auzului se practică timpanoplastie cu refacerea timpanului și a lanțului osicular. Există diverse tipuri de timpanoplastii.

În plus se instituie tratament perioperator cu antibiotice ce străbat membrana hemato-encefalică, precum și terapie de vindecare a funcției tubare. În cazul în care operația nu conduce la ameliorare auditivă, în cazul hipoacuziei bilaterale se va instala aparat auditiv sau implant auditiv.

Colesteatomul congenital al stâncii temporale

Diagnostic: CT

Terapie: Ca și în cazul colestetomului dobândit.

Timpanoscleroză, timpanofibroză și granulomul de colesterină.

Diagnostic: audiograma tonală.

Terapie: Timpanoplastie; în cazul în care nu este posibilă, în hipoacuzii bilaterale se va instala aparat auditiv sau implant la nivelul lanțului osicular.

AMELIORAREA AUZULUI ÎN OTITA CRONICĂ MEDIE

Timpanoplastie: Principiul timpanoplastiei constă în refacerea auzului după îndepărtarea inflamației. Postoperator, în acest caz, casa timpanului trebuie să fie aerisită complet, timpanul să fie închis, iar lanțul osicular integru (intact sau reconstruit). Timpanoplastiile se vor efectua prin tehnici microchirurgicale.

Chirurgii otologi au fost promotorii microchirurgiei.

Cele patru tipuri importante de timpanoplastii după Wullstein, sunt:

Timpanoplastia tip I: Reconstrucția timpanului (miringoplastia), prin transplantare de fascie, pericondru sau cartilaj.

Timpanoplastia tip II: Reconstrucție naturală sau aproape naturală a lanțului osicular, de exemplu prin transplantare de cartilaj.

Timpanoplastia tip III: Reinstaurarea transmisiei sonore printr-o conexiune scurtă între timpan și scăriță. În cazul absenței nicovalei: transplantarea unei nicovale de la un donator alogen sau implantarea unui lanț osicular artificial (de exemplu din ceramică biocompatibilă sau din titan) între scăriță și ciocan (așa numita supraetajare a scăriței). În cazul absenței ciocanului și a nicovalei, timpanul se va așeza pe scăriță sau supraetajarea scăriței. În cazul absenței suprastructurii scăriței, se va efectua transplantarea unei părți a nicovalei sau montarea de proteză de ceramică sau titan între talpa scăriței și ciocan. În cazul absenței ciocanului-timpan, vorbim despre o columelizare.

Timpanoplastia tip IV: În cazul distrugerii întregului lanț osicular, timpanul se va lipi între fereastra ovală și rotundă, astfel încât undele sonore nu mai pot ajunge la fereastra rotundă. Astfel se realizează o protecție sonoră ferestrei rotunde. Unda sonoră pătrunde prin fereastra ovală liberă către urechea internă, iar fereastra rotundă va putea funcționa pe baza protecției sale sonore. Lipsește conducerea sonoră fiziologică prin lanțul osicular către fereastra ovală. Rămâne o pierdere auditivă de circa 25 db.

Aparatul auditiv: În cazul unui câștig insuficient de auz (aproximativ 20% din inflamațiile asanate pe cale operatorie) se poate prescrie un aparat auditiv.

Implant auditiv electronic: Se pot efectua implanturi de lanț osicular sau se poate implanta aparat auditiv.

Diagnostic: audiograma tonală.

COMPLICAȚII OTOGENE

Empiem epidural otogen

Diagnostic: Rx mastoida Schuller, CT cranio-cerebral, hemoleucograma, ex.bacteriologic + antibiograma, hemoleucograma.

Terapie: Mastoidectomie cu deschiderea durei în aria fosei cerebrale mijlocii sau posterioare, drenaj, antibioterapie intravenoasă.

Meningita otogenă

Diagnostic: Rx mastoida Schuller, puncție lombară, ex.bacteriologie + antibiograma.

Terapie: Antibioterapia intravenoasă (bariera hematoencefalică!). Intervenție chirurgicală cu mastoidectomie și descoperirea durei (frecvent imposibil în fază acută datorită pericolului de edem cerebral).

Tromboza otogenă sinusală și sepsisul otogen

Diagnostic: Rx mastoida Schuller, CT cranio-cerebral, angio-RMN, ex.bacteriologie + antibiograma, hemoleucograma.

Terapia: Antibioterapia intravenoasă anticoagulantă. Trombozarea completă reprezintă indicație de urgență pentru mastoidectomie și descoperirea sinusului, deschiderea sinusului, îndepărtarea trombusului infecțios și tamponamentul sinusal.

Abcesul cerebral otogen

Diagnostic: Rx mastoida Schuller, CT cranio-cerebral, angio-RMN, ex.bacteriologie + antibiograma, hemoleucograma.

Terapie: Antibioterapie intravenoasă. După consolidarea stării generale se va efectua asanarea operatorie a spațiilor urechii medii. Se poate efectua deschiderea abcesului prin orificiul operator. Abcesele încapsulate trebuiesc înlăturate total de către neurochirurg.

Supurația vârfului piramidal

Diagnostic: Rx mastoida Schuller, CT cranio-cerebral, angio-RMN, ex.bacteriologie + antibiograma, hemoleucograma.

Terapie: mastoidectomie cu chiuretarea celulelor paralabirintice, cu abordare translabirintică sau transtemporal - extradurală a stâncii temporale.

Hidrocefalia otica

Diagnostic: CT cranio-cerebral, Rx mastoida Schuller, puncția lombară.

Terapie: reducerea presiunii LCR pentru prevenirea atrofiei nervului optic și a cecității. Infecția urechii medii necesită antibioterapie și mastoidectomie.

INFLAMAȚII SPECIFICE

TBC otic.

Diagnostic: ex.bacteriologic, cultura pe medii specifice, IDR la tuberculoză, Rx toracic.

Terapie: asanarea chirurgicală a urechii și terapie tuberculostatică.

Actinomicoza, toxoplasmoza și bruceloza.

Diagnostic: ex.bacteriologie + antibiograma, Rx mastoida Schuller.

Terapie: antibioterapie, atunci când preoperator este cunoscut diagnosticul.

Asanarea operatorie a urechii medii și a mastoidei.

Luesul urechii medii (sifilis)

Diagnostic: RBW, Rx mastoida Schuller.

Terapie: penicilină, iar în cazul modificărilor de granulație și necrotizante se vor efectua proceduri otochirurgicale de asanare.

BOLI OSOASE

Otoscleroza

Diagnostic: audiograma tonală, impedansmetrie, audiograma vocală.

Terapie:

Terapia operatorie prin stapedoplastie: în cazul fixării stapediene și a unei urechi interne suficient de funcționale iar urechea contralaterală nu este compromisă, trebuie întotdeauna să se tindă la restaurarea unui lanț osicular intact și mobil.

Otoscleroza capsulară nu poate fi operată.

Terapia conservatoare: încercările terapeutice medicamentoase, atât ale fixării stapediene, cât și cele ale otosclerozei capsulare, nu au demonstrat un succes real.

Stapedoplastia

- Stapedotomia: după deschiderea timpanului, se va tenta îndepărtarea suprastructurii scăriței (capul și brațele scăriței) și evidențierea platinei scăriței; perforarea platinei scăriței și montarea unui piston (piston de platină-teflon), care este fixat de nicovală astfel încât este posibilă transmiterea liberă la urechea internă prin intermediul lanțului osicular. Acest procedeu, pe lângă stapedectomie, oferă cele mai bune rezultate operatorii.

- Stapedectomia: extragerea întregii scărițe (împreună cu talpa scăriței), fixate otosclerotic. Se va efectua ori acoperirea ferestrei ovale cu țesut conjunctiv sau înlocuirea scăriței cu proteze artificiale,de metal sau instalarea unei proteze metalice la care este atașat țesut conjunctiv.

- Operația de fenestrare: această intervenție chirurgicală constă în crearea unei ferestre în apropierea canalului semicircular orizontal prin frezarea labirintului osos. Prin ocolirea lanțului osicular sunetul va ajunge la urechea internă; astfel ia naștere o hipoacuzie de transmisie de cel puțin 20 dB. Prin dezvoltarea ulterioară a intervențiilor la nivelul scăriței și al ferestrei ovale, această intervenție a pierdut din valoare.

Prin intermediul stapedotomiei și al stapedectomiei se va atinge o capacitate auditivă normală în peste 80% din cazuri (ameliorare acustică în peste 90% din cazuri), ameliorarea zgomotelor auditive în circa 50% din cazuri.

Aparate auditive: În cazul fizării stapediene, montarea unui aparat de auz reprezintă o alternativă pentru operație, dar rezultatele auditive atinse sunt mai slabe decât cele din intervenția chirurgicală. Spre deosebire de intervenția chirurgicală, în acest caz nu se poate influența tinitusul. În cazul unei otoscleroze capsulare înaintate, montarea unui aparat de auz reprezintă singura terapie.

Fixarea idiopatică a capului ciocanului

Diagnostic: audiograma tonala, impedansmetrie.

Terapie: Timpanotomie exploratorie: explorare diagnostică pentru controlul timpanului și al lanțului osicular, obținerea unei ameliorări a auzului prin frezarea "podurilor osoase" dintre capul ciocanului și peretele osos al aticii sau întreruperea lanțului osicular cu reconstrucție tip timpanoplastie III.

TUMORI

Tumori glomice ale urechii medii

(sinonime: Paragangliom necromafin, Chemodectom)

Diagnostic: CT scanner, RMN, angio-RMN, arteriografie carotidiană.

Tratament: Se urmărește îndepărtarea chirurgicală radicală a tumorii. O embolizare se va efectua cu căteva zile înainte de operație pentru a micșora riscul de sângerare intraoperatorie. În general nu răspunde la radioterapie. Numai în cazul tumorilor foarte extinse sau a unui risc operator ridicat se recurge astăzi la radioterapie. În cazuri particulare se poate obține astfel o regresie tumorală.

Tumori cu celule gigante

Tratament: Se urmărește îndepărtarea radicală a tumorii. Radioterapia produce o scădere semnificativă a dimensiunii tumorii dar nu și vindecarea.

Carcinomul urechii medii

Diagnostic: CT cu substanța de contrast.

Tratament: Se impune tratamentul chirurgical, care în general este superior radioterapiei. Tehnica chirurgicală depinde de localizare și de diseminarea tumorală (CT preoperator). În cazul unor tumori extinse ale urechii medii se impune pe lângă operația radicală (până la petrosectomie subtotală) și radioterapia postoperativă și chiar "neck-dissection", deoarece există un risc crescut de metastazare pe cale limfatică.

Sarcoamele (rabdomiosarcomul, osteosarcomul, limfomul, fibrosarcomul și condrosarcomul)

Diagnostic: CT scanner.

Terapie: de elecție radioterapie combinată cu chimioterapie; în cazuri selecționate tratament chirurgical.

NEURINOMUL DE ACUSTIC (SCHWANOMUL SAU NEURILENOMUL)

Diagnostic: audiograma tonală, audiometrie vocală, reflex, RMN, CT scanner.

Terapie: tratament chirurgical; abordul este în funcție de mărimea tumorii:

● Abord prin fosa craniană mijlocie

● Abord translabirintic

● Abord combinat translabirintic-suboccipital

● Abord suboccipital

MALFORMAȚII CONGENITALE ALE URECHII MEDII

Malformații congenitale ale urechii medii

Diagnostic: audiograma tonală, audiograma vocală.

Tratament: Pe lângă constituția pavilionului auricular se impune o protezare auditivă prin reconstrucția conductului auditiv și a urechii medii (timpanoplastie).

Premiza este o ureche internă funcțională.

În cazul unor malformații bilaterale asociate cu o tulburare de conducere auditivă mijlocie până la severă, copilul va trebui protezat auditiv prin intermediul aparatelor auditive încă din primul an de viată. O operație precoce se va efectua la vârsta de 4 sau 5 ani.

În cazul unor malformații unilaterale indicația operatorie va fi precizată în funcție de gravitatea malformației, deoarece în cazul unei atrezii grave și în special în cazul unei aplazii nu se poate obține postoperator, în majoritatea cazurilor, o acuitate auditivă normală și implicit capacitate auditivă.

TRAUMATISME

Timpanul

Tratament: Procentul de vindecare spontană în cazul unei perforații liniare este relativ ridicat, astfel că se poate renunța la operație. În cazul unor defecte mai mari ale timpanului se impune frecvent o toaletă a conductului auditiv și a timpanului sub microscop operator. Consecutiv se impune repoziționarea marginilor perforației și învelirea timpanului în folie siliconată sau bucăți de celuloză cu fixare ulterioară.

În cazul unor defecte persistente se impune timpanoplastia.

Urechea medie

Diagnostic: audiograma tonală.

Tratament: Timpanoplastie cu reconstrucția lanțului osicular.

Urechea internă

Diagnostic: audiograma tonală.

Tratament: În cadrul unei timpanotomii de probă se impune un control al ferestrei rotunde și al celei ovale. Profilaxia infecțiilor

Barotrauma

Diagnostic: audiograma tonală

Tratament: Scopul este deblocarea tubei, de exemplu se încearcă aplicarea unor picături nazale. În cazul unei barotraume grave, se va efectua eventual paracenteză. În funcție de intensitatea durerilor se administrează analgetice, iar în cazul unei infecții, antibiotice.

URECHEA INTERNĂ

Hipoacuzia cohleară ereditară

Diagnostic: audiograma tonală și vocală.

Terapie: în cazul unei pierderi auditive crescute este indicată protezarea auditivă.

Hipoacuzia cohleară sindromală

Terapie: tratamentul hipoacuziilor din copilărie.

Hipoacuzie cohleară dobândită

Diagnostic: audiograma tonală și vocală.

Prezbiacuzie (hipoacuzia vârstnicilor)

Terapie: nu există terapie medicamentoasă specifică sau operatorie. Protezare auditivă bilaterală și alte măsuri de reabilitare în vederea ameliorării comunicării auditive.

Hipoacuzia brusc instalată (hipoacuzie neurosenzorială acută, idiopatică).

Diagnostic: audiograma tonală.

Terapie: se iau măsuri în vederea ameliorării microcirculației și a oxigenării urechii interne precum și tratament cu steroizi. Nu există terapie eficientă dovedită.

Hipoacuzia cronică idiopatică

Diagnostic: audiograma tonală și vocală.

Terapie: măsuri de reabilitare (protezare auditivă) în cazul unei pierderi auditive corespunzătoare.

Surditatea bilaterală postlinguală (surditate postlinguală)

Diagnostic: examen audiometric, examen ortofonie, examen psihologic, impedansmetrie, otoemisii acustice provocate, potențiale evocate precoce de trunchi cerebral.

Protezarea auditivă

Comunicarea auditivă poate fi limitată, fiind dependentă de dimensiunile hipoacuziei și de necesitățile pacientului. Reabilitarea comunicării auditive poate fi efectuată cu ajutorul unor modificări de comportament (labiolectură, antrenament auditiv) și prin intervenții chirurgicale (timpanoplastie, stapedoplastie, aparate auditive implantabile, implante cohleare) sau cu ajutorul unor aparat. Aparatul auditiv este o măsură decisivă de ajutor pentru persoanele hipoacuzice și un instrument important de comunicare.

Aparatul auditiv reprezintă un amplificator. Semnalul acustic este preluat de microfon, amplificat și redat organului auditiv printr-un difuzor. Tehnica microcipurilor și digitalizarea permit o prelucrare diferențiată a semnalului acustic și o reglare după necesitățile pacientului. Este necesară adaptarea aparatului.Aceasta se efectuează de către specialiști (audiologi sau acusticieni).

Înaintea adaptării, sunt necesare un diagnostic exact și o investigare audiologică a hipoacuziei. Aparatele auditive se aleg în funcție de persoană și de rezultatele investigării. Pe cât este posibil se vor purta aparate auditive retroauriculare, deoarece acestea preiau sunetul de la nivelul urechii. Există și aparate auditive care pot fi introduse în conductul auditiv (Ie-canal sau aparat IK), în concă sau retroauricular. Aparatul trebuie să fie prevăzut cu un dispozitiv auricular individual care să fie în legătură acustică cu conductul auditiv al pacientului. Aceste dispozitive auriculare formează o parte integrală și acustică a întregului aparat.

Modificările pavilionului auricular sau ale ductului auditiv determină realizarea unui dispozitiv auricular potrivit. În cazul unei poziții improprii a aparatului se poate ajunge la reacții acustice de cuplare între microfon și difuzor, evidențiate prin șuierat. După adaptare, pacientul trebuie să se obișnuiască cu aparatul și cu impresia auditivă creată de acesta.

În ciuda tehnicii avansate, aparatul auditiv rămâne un ajutor acustic periferic care nu poate ameliora decisiv nici frecvențele fine ale cohleei și nici funcția importantă auditivă centrală. Acești factori se pot observa mai ales în mediu zgomotos. Înțelegerea limbajului în mediu cu zgomot sau în cazul unor zgomote de fundal, nu poate fi ameliorată decisiv.

Zgomotele de fond pot fi estompate prin măsuri tehnice suplimentare atunci când există prelegeri cu utilizare de microfon. Semnalul din microfon poate fi transmis printr-o bandă de inducție. Multe săli de curs și biserici sunt prevăzute cu astfel de benzi de inducție. O altă posibilitate ar fi transmiterea semnalului prin unde radio (FM). În cazul adaptării aparatului auditiv trebuie clarificat dacă sunt necesare măsuri ajutătoare suplimentare ca: amplificatorul telefonic, antrenament auditiv, învățarea labiolecturii. Țelul este reprezentat de refacerea comunicării auditive atât de necesară integrării sociale.

Terapie: antrenament de vorbire: curs de labiolectură și curs pentru dezvoltarea articularii.

- ajutor tehnic

- implant cohlear: implantarea chirurgicală a electrozilor în cohleea afectată, în cazul unui nerv acustic funcțional. Este importantă dovada unei funcții suficiente a fibrelor nervoase. După implantarea operatorie a electrozilor, se va conecta un procesor de vorbire, cu ajutorul căruia se va ajunge la orientare acustică satisfăcătoare în cadrul reabilitării și care va ameliora comunicarea pacientului.

În anumite cazuri se va ajunge la înțelegerea deschisă a vorbirii, fiind posibilă și comunicarea la telefon.

Tinitus

Diagnostic: audiograma tonala, eco Doppler carotidian, angiografie.

Tinitusul obiectiv

Terapie: țintește cauzele:

- trebuie intervenit chirurgical în cazul unor tumori glomice, angioame intracraniene, stenoză de arteră carotidă și arteră vertebrală, fistule intracraniene, "subclavian steal-syndrom". În anumite cauze fără valoare patologică (bulb al venei jugulare situat superior), pacientul va fi informat asupra caracterului inofensiv al bolii. Miocloniile musculare pot fi tratate cu anticonvulsivante (de ex carbamazepină), în combinație cu biperide, Benseracid sau baclofen. În cazul în care cu ajutorul medicamentelor nu se ajunge la ameliorarea simptomatologiei, musculatura velopalatină poate fi injectată cu toxină botulinică. În cazul unor mioclonii refractare ale urechii medii, pot fi îndepărtate ligamentul scăriței sau mușchiul tensor timpanic.

Tinitus subiectiv

Tinitusul idiopatic

Terapie

Diagnostic: audiograma tonală

Tinitusul simptomatic

În cazul unor zgomote otice tolerate, se vor institui metode fizice: exerciții fizice, aplicare de comprese reci în stadiul acut, aplicații locale calde (lumină infraroșie) în stadiul cronic sau iradiere cu unde scurte. Montarea gulerului cervical în cazul unei insuficiențe ligamentare sau musculare. În cazul mioartropatiilor din sfera stomatologică, se va face asanare dentară și corectarea tulburărilor de ocluzie, purtarea unei proteze și infiltrație anestezică în punctele algice.

Tinitusul acut idiopatic:

Terapia este aceeași ca și în cazul hipoacuziei brusc instalate și constă în terapie activă pe urechea internă, de ex. procaină, respectiv substanțe reologice cum ar fi concentratul de hidroxietil cu pentoxifilină.

Tinitus cronic idiopatic:

Diagnostic: audiograma tonală , examen psihologic.

Terapia tinitusului cronic idiopatic compensat constă în consiliere, pacientul fiind consiliat în privința bolii sale, dându-i-se sfaturi în privința prevenirii progresiunii bolii. Terapia constă în:

- consiliere - nu este suficientă în calitate de terapie unică

- terapie orală medicamentoasă cu antagoniști calcici (flunarizin), antiaritmice de tipul lidocainei sau anticonvulsivante (carbamazepină). În cazul agravării tinitusului se va institui terapie perfuzabilă cu procaină.

- Terapie acustică cu aparat auditiv

- Procedee psihoterapeutice: training autogen, de biofeed-back sau terapie comportamentală. În cazul unor depresii grave sau tulburări ale somnului se vor institui psihofarmaceutice și psihotrope.

- Terapie de grup

AFECȚIUNI IZOLATE ALE COHLEEI

Tulburări acustice

Diagnostic: audiograma tonală.

Trauma prin explozie

Terapie: ca și în cazul hipoacuziei brusc instalate.

Trauma acută sonoră

Diagnostic: audiograma tonală.

Terapie: sunt la fel ca și în cazul traumei sonore.

Traumatismul cronic sonor

Diagnostic: audiograma tonală.

Terapie: evitarea zgomotului prin purtarea unor antifoane, respectiv schimbarea locului de muncă.

Accidentul vertebroacustic și acustic

Terapie: ca și în cazul prăbușirii auditive

Embolia grăsoasă posttraumatică a arterei auditive

Diagnostic: angio-RMN, audiograma tonală.

Terapie: terapie infuzională reologică.

Leziuni inflamatorii

Terapie:

simptomatică: un vertij puternic se poate trata cu medicația antivertiginoasă.

funcțională: prin kinetoterapie sau exerciții la domiciliu pentru a păstra funcția restantă vestibulară și sistemele sale de înlocuire. Se ajunge la o accelerare a compensării nervoase centrale a dereglării funcției vestibulului.

Vertijul de poziție paroxistic benign (canalo- sau cupulolitiaza organului de echilibru)

Tratament: Terapia constă în folosirea efectului, conform căruia, la modificări repetate ale posturii, nistagmusul scade în intensitate. Pacienții trebuie să efectueze exerciții zilnice care să declanșeze vertij. În circa 90% din cazuri, după 1 - 2 săptămâni, prin kinetoterapie se va remite vertijul. Prin manevre specifice se poate încerca îndepărtarea corpilor străini din canalele semicirculare. În circa 5% din cazuri se va interveni chirurgical, evidențiindu-se nervul vestibular începând de la urechea medie sub spira bazală a cohleei, de la ampula canalului semicircular posterior sau se va evidenția canalul semicircular afectat și se va bloca.

Vertijul prin stimuli acustici (fenomenul Tullio)

Terapie: închiderea fistulei, respectiv fixarea scăriței laxe.

BOLI COMBINATE VESTIBULO-COHLEARE

Sindromul Meniere

Diagnostic: audiograma tonală, test cu glicerol.

Tratament: În criză:

- Antiemetice (Torecan, Vomex)

- Îmbunătățirea vascularizației labirintice (Dextran cu moleculă mică, Pentoxifilin)

- Betahistina

- Diuretice

În cazul unor crize repetate se va institui tratament chirurgical:

- Secționarea nervului vestibular din interiorul urechii interne (neurectomie)

- În cazul unui auz deficitar se vor aplica medicamente vestibulotoxice (Gentamicină) înaintea labirintului (a ferestrei rotunde)

- Drenajul și eliberarea sistemului endolimfatic prin deschiderea sacului endolimfatic (saculotomie).

Sindromul Lermoyez

Terapie și prognostic: vezi boala Meniere

Labirintita acută toxică (seroasă): pătrunderea toxinelor prin ferestre în cazul otitei acute medii

Diagnostic: audiograma tonala, Rx mastoida Schuller.

Terapie: unui tratament prompt al cauzei, labirintita toxică se poate vindeca fără dereglări ale funcției. În cazul în care nu se instituie tratament, boala evoluează spre labirintită purulentă.

Labirintita acută purulentă:

Terapia labirintitelor acute toxice și purulente: paracenteză în cazul unui timpan închis, antibioterapie imediată, supradozată de penicilină G și azlocilin. În cazul suspiciunii unei mastoidite, trebuie să se efectueze o mastoidectomie. Se va efectua timpanoplastie în cazul unui colesteatom.

Labirintita cronică

Terapie: antibioterapie imediată și intervenție chirurgicală.

Labirintita sclerozantă sau osifiantă

Labirintita meningogenă, Labirintita hematogenă bacteriană, Lues

Diagnostic: RBW, hemoculturi, hemoleucograme.

Terapie: terapie de lungă durată cu o combinație de Penicilină și Cortizon

Borelioza - Lyme

Terapie: în stadiul II care afectează urechea internă se vor institui 4x10 mega U.I. Penicilina G.

Labirintita virală

Labirintita virală congenitală, Rubeola

Profilaxie: vaccin antirubeolic

Oreion

Terapie: nu este posibilă nici o terapie cauzală. Terapia se efectuează ca și în cazul hipoacuziei brusc instalate.

Labirintita virală gripală, adenovirală, coxackie, rujeolică

Diagnostic: teste serologice.

Terapie: nu există terapie cauzală. Terapia se efectuează ca și în cazul hipoacuziei brusc instalate.

Herpes Zoster (sinonime: zona Zoster otică)

Diagnostic: audiograma tonala, test Shinmer, electromiografie.

Terapie: antivirale: Aciclovir, 5 mg/ kg corp doză unică timp de 5 zile. Începând cu stadiul de cruste se poate introduce terapie cu corticosteroizi. În pareza facială: dacă prin electromiografie se poate evidenția neurotmesis, se va efectua decompresiune operatorie.

PATOLOGIA TOXICĂ A URECHII INTERNE

Leziuni cauzate de toxinele endogene

Terapie: tratamentul bolii de bază

Leziuni cauzate de toxine exogene

Aminoglicozidele

Diagnostic: audiograma tonală.

Profilaxia ototoxicității aminoglicozid-mediate:

- indicație strictă

- dozare după greutatea corpului

- controlul funcției renale

- controlul electroliților și al fluidelor

- audiogramă și control vestibular

- atenție la pacienți cu risc

Alte medicamente ototoxice: tuberculostatice, citostatice, diuretice, acid acetilsalicilic.

Citostatice

Profilaxie: divizarea dozei zilnice precum și instituirea măsurilor mai sus menționate în vederea diminuării și împiedicării leziunilor renale și ale urechii interne.

Diuretice

Terapie: evitarea toxicului exogen

LEZIUNILE URECHII INTERNE

Contuzia traumatică a craniului (comoție sau contuzie labirintică)

Diagnostic: audiograma tonală, CT scan

Terapie: corespunde celei din trauma acustică

Barotrauma urechii interne (boala Caisson, boala presiunii atmosferice)

Diagnostic: audiograma tonală.

Terapie: recompresie într-o cameră de suprapresiune; terapie simptomatică ca și în cazul hipoacuziei brusc instalate.

HIPOACUZIA LA COPII

Gradul de hipoacuzie

Hipoacuzie ușoară: până la 40 dB

Hipoacuzie de grad mediu: 40-50 dB

Hipoacuzie de grad înalt: 50-70 dB

Hipoacuzie la limita surdității: 70-80 dB

Resturi auditive: 100 dB pe tonuri joase

Surditate, senzații de vibrație în spectrul tonal adânc

Cauzele hipoacuziei de transmisie la copii

Malformații

Monosimptomatice sau în legătură cu alte malformații (sindroame)

- malformație minoră: malformația sau întreruperea lanțului osicular

- malformație majoră: microtie, atrezie de conduct auditiv extern, lipsa timpanului, absența lanțului osicular

Inflamații

Otita medie acută, catar ototubar, seromucotimpan, proces adeziv, otită medie cronică

Traumatisme

Perforația timpanului, luxația lanțului osicular, hemotimpan

Otoscleroză juvenilă

HIPOACUZIE DE TRANSMISIE

Diagnostic: audiograma tonala, impedansmetrie, otoemisii acustice spontan și provocate.

Terapie: în funcție de cauză, terapia poate fi medicamentoasă sau chirurgicală. În cazuri excepționale este indicată protezarea auditivă temporară până la îndepărtarea definitivă a tulburării de conducere, de ex. în cazul malformațiilor bilaterale ale urechii medii, respectiv ale conductului auditiv extern.

HIPOACUZIE NEUROSENZORIALĂ

Cauzele hipoacuziei neurosenzoriale la copii

Ereditare: Monosimptomatic, Polisimptomatic și sindromal (circa 20 de sindroame cu hipoacuzie neurosenzorială)

Dobândite

Prenatal: rubeolă, citomegalie, toxoplasmoză

Perinatal: asfixie, prematuri (greutate sub 1500 gr.), traume obstetricale, icterul nou-născutului

Postnatal: meningită, ototoxice, labirintite, traume craniene

Tratament: Terapie timpurie, posibil în lunile 3-5 ale vieții.

Stimulul acustic timpuriu este semnalul adecvat în vederea maturizării sistemului auditiv în primele luni de viață. Această perioadă timpurie a dezvoltării reprezintă faza senzitivă pentru formarea sinapselor și pentru maturizarea nucleilor căii auditive centrale. Aceste procese au loc la sfârșitul celui de - al treilea an de viață. Capacitatea de formare a limbajului este optimă între lunile 6 și 36.

Protezarea auditivă

Diagnostic: reflexe stopedian, potentiale evocate de trunchi cerebral.

Aparate auditive

Tipuri de aparate auditive (modul de funcționare)

- retroauriculare

Indicații: la copii mici se vor putea alege mai multe tipuri de aparate. Avantajul față de alte tipuri de aparate auditive constă într-o foarte bună capacitate de recuperare a auzului (până la aproximativ 140 dB).

- portabile

Indicații: doar la copii care prezintă tulburări de comportament sau corporale

- de conducere osoasă sau implant de conducere osoasă

Indicații: atrezii de conduct auditiv extern, otite medii cronice rezistente la tratament.

Acomodare

Acomodarea la aparate auditive în fragedă copilărie este de lungă durată și individualizată; această acomodare se realizează într-un serviciu specializat de foniatrie sau pedoaudiologie, împreună cu un părinte.

Alegerea și instalarea aparatelor de auz se realizează în funcție de pragul auditiv și de limita confortului. Se vor efectua metode obiective (BERA, reflex stapedian, măsurători cu sonda a pragului auditiv pretimpanal) precum și prin teste de distragere a atenției. Apoi se va regla aparatul din punct de vedere al tonalității, intensității.

Acomodarea aparatului nu este definitivă, ci un proces ce se întinde pe parcursul primilor 3-5 ani de viață. Prin atenția auditivă crescândă și capacitatea de cooperare a copilului, se lărgesc posibilitățile de investigare audiometrică - audiometrie de joc la fiecare ureche în parte începând cu al treilea an de viață, audiometrie vocală a copilului începând cu anul 4 de viață. Pe baza acestei investigații se vor institui modificări ale aparatelor de auz pe parcursul urmăririi ulterioare audiologice.

Alte mijloace tehnice de protezare auditivă

Mijloace de comunicare pentru copii (FM, Microport sau Phonic Ear).

Combinații de aparate cu emițător pe frecvențe scurte pentru microfon (părinți, educatori, învățători) și pentru aparate de auz pentru copii.

Utilizare: în viața de zi cu zi, la grădiniță sau la școală, cu suprimarea zgomotelor de fond în scopul ameliorării înțelegerii vorbirii.

Stimularea precoce

Sub denumirea de stimulare timpurie sunt cuprinse măsurile medicale și / sau pedagogice, care se pot efectua în timpul primului an de viață, ce folosesc dezvoltării limbajului și a intelectului respectiv integrării sociale optime a copilului cu handicap auditiv.

Indicația vis-a-vis de tipul stimulării timpurii decurge prin intermediul unui specialist în foniatrie sau pedoaudiologie în colaborare cu un logoped sau cu un pedagog precum și ținând cont de investigațiile psihologice, pediatrice sau neuropediatrice. Pe lângă tipul și extinderea hipoacuziei, în alegerea măsurilor timpurii se va ține cont de mediul social al copilului, de nivelul dezvoltării psihomotorii și linguale, precum și de boli asociate hipoacuziei (vezi sindroame).

Surditatea unilaterală

Tratament: în general nu există. Atunci când este necesar, se adresează afecțiunii cauzatoare. Nu sunt necesare protezarea auditivă sau alte metode speciale de tratament.

Surditate bilaterală, pierderea auzului

Terapie:Este formată din:

- Stimulare precoce

- Implant cohlear

- Educație acustico-verbală

Stimularea precoce:

Pedagogia pacienților surzi:

Țelul este integrarea pacienților surzi în comunitatea oamenilor cu auz normal. Drumul lung al reabilitării începe din primul an de viață în cadrul educării precoce pedagogice a limbajului la domiciliu; educarea ulterioară se va efectua într-o grădiniță specială și în școli specializate pentru copii cu pierdere auditivă.

Dezvoltarea vorbirii cu voce tare astfel încât copilul să fie înțeles de interlocutor.

Elementele importante ale stimulării precoce sunt:

1. Inițierea, amplificarea, dezvoltarea exprimării cu voce tare a sentimentelor copilului

2. Construirea unui dialog cu ajutorul simțurilor tactile, vizuale, vibratorii

3. Promovarea conștientizării tactile și cinetice

4. Construirea unei respirații econome în timpul dialogului

5. Formarea vocalelor cu ajutorul întregii capacități motorii

Exprimarea cu ajutorul gesturilor subordonează înțelesurile cuvintelor unui gest.

Semnele mâinilor au o anumită semnificație.

Dezavantajele limbajului prin gesturi: aglomerarea limbii vorbite, limitarea comunicării cu alți oameni. Vocabularul folosit este destul de sărac, lipsește și împărțirea sintactică a frazei. Un gest include concomitent substantive, adjective și verbe în conținutul său.

Vocea este acompaniată suplimentar de gesturi. Susținerea educării prin voce tare cu asocierea unor gesturi este indicată dacă în decursul stimulării precoce se recunosc anumite dereglări de prelucrare centrală ce îngreunează procesul vorbirii.

Avantaj: La surzi poate fi ameliorată învățarea vocabularului, schema propoziției și formarea cuvintelor

Implantul cohlear la copii

Diagnostic: audiograma tonala, potentiale evocate de trunchi cerebral, CT.., examen psihologic și neurologic, electro-cohleografie

Această indicație nu poate fi aplicată de regulă înaintea celui de-al treilea an de viață. Implantul cohlear are indicație atunci când în ciuda protezării auditive precoce și a educării intensive acustico-verbale, limbajul nu se dezvoltă, audiograma nu arată semne de ameliorare după protezare auditivă, iar audiometria trunchiului cerebral nu evidențiază potențiale evocate.

Educarea acustico-verbală

Constă în stimularea sistemului auditiv în vederea dezvoltării limbajului.

Trebuiesc evitate influențele ce frânează dezvoltarea normală, ca de ex. gesturile sau accentuarea canalului vizual.

Țelul suprem este capacitatea de a înțelege dialogul fără labiolectură.

Punctele importante ale educării acustico-verbale:

- acceptarea procesorului lingual

- constituirea unui program individual al procesorului lingual

- antrenament de conștientizare și prelucrare a impresiilor acustice noi

- înțelegerea semnificațiilor stimulilor acustici

- vorbire cu voce tare în activitatea zilnică

- exerciții auditive într-un context natural de dialog.

Educarea acustico-verbală se orientează după principiile pedagogiei din hipoacuzia prelinguală.

OTOBAZA, BAZA LATERALĂ A CRANIULUI

LEZIUNILE TRAUMATICE ALE BAZEI LATERALE A CRANIULUI

Diagnostic: CT scan, audiograma tonala.

Fracturile bazei craniului (Fracturile longitudinale, Fracturile transversale)

Tratament de urgență: Îngrijirea otochirurgicală este necesară doar în cazul unei sângerări masive din vasele mari (sinusul sigmoid) sau din masa cerebrală înconjurătoare, lucru foarte rar întâlnit. În prim plan se situează măsurile terapeutice neurochirurgicale și de terapie intensivă și ORL precedate de pansamentul steril al urechii și antibioterapie.

Îngrijirea în acest interval: Urmările traumatismului sunt mai mult sau mai puțin dependente de timp, tratamentul este individualizat și se instituie în funcție de starea generală a pacientului.

Procedee terapeutice în cazul leziunilor traumatice ale bazei craniului

A. Măsuri precoce Traumatism cerebral deschis

Sângerare masivă

Meningită

B. Măsuri tardive Hemotimpan

Ruptura membranei timpanice

Otolicvoree

Sângerări

Luxarea nicovalei

Pareză facială

Paralizie imediată

Paralizie tardivă

Fractura tubei

Vertijul

Hemotimpan

De regulă nu necesită nici un tratament.

Ruptura membranei timpanice

Aceste leziuni se vindecă de obicei fără intervenție chirurgicală. În cazul persistenței perforației, se impune închiderea acesteia după îmbunătățirea stării generale a pacientului, datorită pericolului de dezvoltare a unui colesteatom traumatic.

Otolicvoreea

În cazul persistenței licvoreei mai mult de 8 zile se tentează rezolvarea chirurgicală.

În cazul în care preexistă o otită medie supurată sau un colesteatom, trebuie asanat focarul infecțios din cauza pericolului propagării infecției (meningită).

Meningită

Diagnostic: examen bacteriologic + antibiograma, punctie

Dacă postoperator apare meningita, urechea trebuie operată pentru a anihila poarta de intrare a germenilor.

Luxarea lanțului osicular

Mai rare sunt luxațiile sau fracturile scăriței. În aceste cazuri este necesară o revizie chirurgicală a urechii medii după stabilizarea stării pacientului. Transmisia sunetului în urechea medie va avea loc prin interpoziția unei proteze între capul scăriței sau platină și mânerul ciocanului, respectiv timpan. Frecvent se poate folosi pentru reconstrucție nicovala luxată a pacientului. Prognosticul este bun.

Fistula perilimfatică

Închiderea defectului se realizează cu țesut conjunctiv.

Pareza facială

Diagnostic: CT scan, electromiografie

Pareza imediată se poate opera. În aceste cazuri se urmăresc leziunile prin tăiere, lezările nervoase prin așchii osoase sau hematoame care pot conduce la lezarea nervului facial consecutiv compresiunii de-alungul celor 7 cm. de traiect intratemporal. Cu ajutorul CT este posibilă localizarea leziunii în mod frecvent.

Diagnosticul topografic facial permite o localizare suplimentară. În cazul pacientului politraumatizat nu există cooperare în mod frecvent. Tumefierea feței împiedică un diagnostic corect. Indicațiile chirurgicale se stabilesc post EMG, când activitatea musculară voluntară este total sau parțial abolită, apărând activitatea musculară spontană. Stimularea corticală electromagnetică permite o apreciere precoce a funcției nervoase. Terapia constă în decomprimarea nervului prin secționarea acestuia în regiunea interesată, sau reconstrucția acestuia.

Anastomoza terminoterminală nu este posibilă în mod frecvent în cazul secționării nervului, astfel încât va fi necesară intrepoziția unei porțiuni din nervul auricular. Interpoziționarea se va efectua într-un canal osos frezat în prealabil, iar apoi se va acoperi cu fascie fixată cu fibrină. Nu este necesară sutura nervoasă.

O regiune frecventă care poate fi lezată este conductul auditiv intern. Această regiune poate fi abordată extradural pe cale transtemporală în cazul unei activități păstrate a urechii interne, pe când în cazul unei activități scăzute, abordul se va face prin mastoidă după frezarea blocului labirintic.

Fractura peretelui anterior al conductului auditiv extern

Diagnostic: CT scan

În acest caz se impune operația de reconstrucție. În unele cazuri conductul auditiv rămâne îngustat sau stenozat în regiunea anterioară. Se recomandă efectuarea unei cavități mastoidiene.

Fracturile tubei

Restaurarea fluxului transtubar este extrem de dificilă și are un prognostic prost.

Cu toate acestea se poate tenta această intervenție. Trebuie acordată o atenție deosebită raportului de vecinătate cu artera carotidă.

Comoția labirintică

Investigațiile audiometrice diferențiate au o importanță deosebită.

Vertijul

După stabilirea diagnosticului pozitiv, se impun măsuri chirurgicale. Acest tratament este reprezentat de închiderea fistulei în cazul fistulei perilimfatice. În cazul fracturilor organului echilibrului, se va institui întreruperea totală a nervilor vestibulari pentru a stopa transmiterea semnalelor din periferie.

Tinitus

Aceste tulburări sunt dificil de tratat și de regulă nu pot fi controlate nici prin secționarea nervilor acustici la urechea surdă.

NERVUL ACUSTICO-VESTIBULAR, SISTEMUL AUDITIV CENTRAL ȘI SISTEMUL ECHILIBRULUI

Procese expansive la nivelul conductului auditiv intern și al unghiului ponto-cerebelos

Diagnostic: CT scan, RMN, audiograma tonala, potentiale evocate de trunchi cerebral.

Terapie: îndepărtarea operatorie a tumorii sau a unui colesteatom prin abord transtemporal, translabirintic sau retrosigmoidalooccipital

Hipoacuzie centrală

Programul de diagnostic foniatric - pedoaudiologic în cazul suspicionării unei afecțiuni centrale auditive

Terapie: tratament individual foniatric. Antrenarea uneia sau mai multor funcții auditive de conștientizare; exerciții funcționale cognitive, senzomotorice, vizuale și tactil anestezice.

Tipul exact de dereglare auditivă de natură centrală este în strânsă concordanță cu localizarea căii auditive afectate. La nivel subtentorial poate apare dereglare auditivă pe plan bulbopontin sau mezencefalic.

REGIUNEA FEȚEI ȘI RINOBAZA

Regiunea frunții, orbita și regiunea geniană

INFLAMAȚIILE

Foliculita facială, furunculul facial.

Diagnostic: examen bacteriologic + antibiograma.

Terapie: Foliculita va fi tratată prin metode de dezinfecție locală cu uscarea concomitentă a leziunii. Furunculul feței va trebui tratat în plus prin administrare de antibiotice.Furunculele de buză superioară și deasupra buzei inferioare (nas, regiune geniană, etc.) nu vor fi incizate deoarece există riscul trombozei de sinus cavernos prin diseminare pe calea venei angulare. În cazul tumefierii sau indurării venei angulare, se va practica ligatura acestei vene în unghiul intern al ochiului cu posibilitatea evacuării ulterioare a furunculului.

Erizipelul feței

Tratament: Repaus la pat, penicilină în doze mari pe cale intravenoasă, termoliză fizică.

TRAUMATISMELE PĂRȚILOR MOI ALE FEȚEI

Tratament: În cazul unor traumatisme acute grave se impune terapie în centre specializate prin intermediul medicului de specialitate (neurochirurg, rinochirurg, oftalmolog și chirurg maxilofacial).

După toaletă locală cu ser fiziologic sau apă oxigenată 3%, și dacă este necesară-rezecție tegumentară, se închide plaga pe planurile anatomice. Sutura plăgii se efectuează de obicei cu fir atraumatic 5-0 sau 6-0. Este indicată cunoașterea și respectarea liniilor RST (relaxed skin tension lines). Sub această denumire se înțeleg liniile de relaxare ale tegumentului. Pe acest traiect ar trebui să se afle și viitoarele cicatrici. Cicatricile perpendiculare pe aceste linii vor fi tensionate și vor produce cicatrici inestetice.

Traumatismele pleoapei: Se practică reconstrucția pe planuri anatomice a musculaturii, a tarsului, a marginii pleoapei și a tegumentului pleoapei(sub microscop sau cu ajutorul ochelarilor cu mărire optică). A se lua în atenție reconstrucția canalului nazolacrimal.

Regiunea parotidiană: În cazul unor plăgi profunde se pot produce leziuni ale parotidei și ale nervului facial cu paralizie consecutivă. După explorarea nervului ar trebui efectuată o sutură microchirurgicală a nervului cu fir 10-0. Dacă nu este posibilă o anastomoză termino-terminală se impune interpoziția unui grefon nervos din nervul sural sau din nervul auricular mare. În ciuda obținerii unei funcționalități postoperatorii satisfăcătoare, rareori se obține recuperare completă. Sunt frecvente vindecările deficitare în special la nivelul regiunii frontale.

În cazul unei lezări profunde a glandei parotide și în special în cazul infectării plăgii și a lezării concomitente a căii de drenaj se pot produce fistule salivare. În primele 3 zile după producerea traumatismului se poate efectua reviziunea plăgii cu sutura pe cale microchirurgicală a canalului de drenaj. Procesul de vindecare poate fi sprijinit prin inhibarea secreției glandei prin iradiere externă (10-15 gy). În cazul persistenței fistulei se impune parotidectomia. În cazul unor leziuni penetrante spre interiorul cavității nazale sau spre cavitatea bucală se impune o îngrijire atentă a rănii dinspre interior spre exterior. În primul rând se vor sutura marginile plăgii din unghiul orificiului bucal și în zona de tranziție de la roșul buzelor spre albul buzelor. După aceea se vor sutura mușchii și țesutul celular subcutanat și în cele din urmă pielea. În cazul în care există leziuni osoase sau în cazul unui politraumatism se poate renunța la închiderea plăgii, însă vasele sangvine lezate (a.facială) vor trebui ligaturate iar plăgile delabrante vor fi suturate temporar. O îngrijire definitivă adecvată va trebui totuși efectuată în decurs de 12 ore de la producerea traumatismului.

CHIRURGIA PLASTICĂ ȘI RECONSTRUCTIVĂ A FEȚEI

Corectura cicatricilor

În cadrul închiderii primare, dacă nu se obține plasarea marginilor plăgii în cadrul liniilor RST, se va aștepta cel puțin un an pentru excizia cicatricii și remedierea defectului prin operații plastice-de ex.plastie în Z prin tehnica "broken line".

TRANSPLANTE

Caracteristic pentru multe operații reconstructive în regiunea facială sunt transplantele de piele, mușchi, fascie, grăsime, oase, cartilaj și țesut nervos.

Repoziția se poate efectua cu lambou pediculat sau liber. La nivelul feței se pot transplanta fragmente de piele liberă la nivel frontal sau temporal. Aceste fragmente de piele se vor preleva din regiunea retro sau supraclaviculară.

Dezavantajul acestui transplant de piele liberă este diferența de culoare a pielii transplantate față de cea din regiunea originală. Similar se poate transplanta și mucoasă. Prelevarea se poate efectua de obicei din mucoasa obrazului. Datorită progreselor din domeniul microchirurgiei, în cazul unor defecte mari (de ex. defecte ale regiunii frontale, defecte ale regiunii geniene), prin anastomoze vasculare se pot transplanta lambouri cutaneo-musculare de ex. lambou scapular. Lambourile pediculate vor fi anastomozate la nivelul feței cu ramuri din artera carotidă externă și venele omonime.

Indicațiile operațiilor faciale plastice și reconstructive.

Cicatrici faciale

Defecte faciale după accidente și intervenții chirurgicale de îndepărtare a unor tumori.

Displazii craniofaciale

Cheilognatopalatoschizis

Defecte nazale și dismorfisme nazale

Defecte labiale și dismorfisme

Ectropion

Ptoză

Edem palpebral cronic

Exenterație orbitală

Defecte ale pavilionului auricular și dismorfisme

Cicatrici cheloide

PAREZELE FACIALE PERIFERICE

Pareză facială idiopatică (PFI)

(pareză Bell, pareză facială ischemică, pareza facială reumatică, pareză facială genetică, paralizii a frigore)

Terapie: inițiere imediată a terapiei parenterale reologice-antiflogistice. Ambelor componente, edemului parenchimatos și ischemiei vasculare, li se va institui tratament specific și ameliorarea microcirculației. Concomitent se va institui terapie cu Aciclovir.

Pareza facială din Herpes-Zoster otic (sindrom Ramsay-Hunt)

Diagnostic: audiograma tonala, CT scan, RMN, test Schirmer, test salivar Blatt, electrogustometria, reflex sla, electroneurografia,

Terapie: în trecut, infecția zosteriană producea evoluții grave ale parezei faciale, cu dezvoltarea obligatorie a unor defecte de vindecare. Fără tratament (evoluție naturală spontană), se poate ajunge la restitutio ad integrum la 10% din pacienții cu pareză facială completă și 66% cu pareză facială incompletă. Noi recomandăm terapia parenterală adecvată pentru pareza Bell. Astfel se ajunge la vindecări rapide și complete. La inițierea terapiei se vor institui virostatice (Aciclovir/Zovirax). Acțiunea virostatică a Aciclovirului asupra virusurilor din grupa herpetică reprezintă o terapie cauzală.

Pareze faciale traumatice

Pareze faciale în cazul fracturilor de stâncă temporală

Procedee plastic - reconstructive în cazul parezelor faciale periferice:

1. Reconstrucția nervului facial

- anastomoză termino-terminală directă, mobilizare, rerouting

- interpunere liberă de nerv (nervul auricular mare, nervul sural)

2. Anastomoza cu nervii cranieni învecinați

- anastomoza hipogloso-facială (HFA) conduce la cele mai bune rezultate funcționale și estetice

- anastomoza accesoro-facială (astăzi este abandonată în favoarea HFA)

- cross face (anastomoza facialo-facială) (doar în cazul unor indicații speciale)

3. Procedee plastico-mimice

- plastia ligamentară (plastie statică ligamentară)

- transpoziție regională musculară (mușchiul temporal sau mușchiul maseter) (plastie dinamică ligamentară)

4. Transpoziții musculare anastomozate neuromuscular (mușchi gracilis, mușchiul pectoral mic)

Notă: reconstrucțiile nervoase de la punctul 1. trebuie să fie efectuate cât mai devreme deoarece, cu trecerea timpului se poate ajunge la leziuni ireversibile retrograde în SNC și la nivelul musculaturii faciale.

Plastiile nervoase de înlocuire notate la punctul 2. au rezultate cu atât mai bune cu cât sunt efectuate mai devreme, dar sunt interzise după 5 ani deoarece în acel răstimp au apărut degenerări ireversibile ale musculaturii.

Plastiile musculare/ligamentare notate la punctul 3. pot fi oricând efectuate, dar trebuie să fie folosite doar atunci când toate măsurile de plastie nervoasă au eșuat.

----------

Terapie: indicația operatorie reiese din tabelul 8-2a. Scopul operației constă în explorare cu decompresiunea nervului, respectiv reconstruirea continuității. În toate cazurile în care criteriile operatorii nu sunt îndeplinite, se va institui terapie medicamentoasă. Ea este constituită din schema parenterală reologică - antiflogistică, iar indicația reologică în sângerări acute este foarte strictă.

Pareze faciale inflamatorii bacteriene

Pareză facială în otită medie acută

Diagnostic: audiograma tonală, Rx Schimer.

Terapie: conservatoare în stadiul acut cu drenaj timpanal, antibiotice și decongestionante nazale - reprezintă terapia de elecție și conduce în 95% din cazuri la vindecare rapidă. În general tabloul bolii are un prognostic bun. Dacă în prima săptămână nu se ajunge la regresul parezei faciale sub aceste măsuri (control EMG) sau tabloul clinic se va agrava, este indicată mastoidectomia.

Indicația operatorie se va impune și în cazul unei pareze apărute în cazul evoluției tardive a bolii (pareză tardivă). Decompresiunea nervului nu este necesară de regulă.

Pareza facială în otita medie cronică

Diagnostic: audiograma tonală, Rx mastoida Schimer, CT scan.

Terapie: operația de asanare otică cu decolarea colesteatomului are indicație absolută. Apoi se va institui terapie antibiotică - antiflogistică.

Pareze faciale datorate tumorilor

Pareza facială din neurinomul de facial

Terapie: îndepărtarea radicală operatorie a tumorii reprezintă metoda de elecție.

În funcție de mărimea rezecției segmentului facial afectat, reconstrucția va consta în anastomoză termino-terminală după rerouting, transplant nervos liber sau efectuarea unei anastomoze hipogloso-faciale

AFECȚIUNILE NASULUI ȘI SINUSURILOR PARANAZALE

I.1. AFECȚIUNILE PIRAMIDEI NAZALE ȘI VESTIBULULUI NAZAL

AFECȚIUNILE PIRAMIDEI NAZALE

CELULITA

Diagnostic: când este trenantă sau recidivantă; hemoleucograma, VSH, glicemie, ex. bacteriologic

Terapie:

- antibioterapie sistemică + antiinflamatorii nesteroidiene / steroidiene.

- analgezice

TUMORI

Afecțiuni congenitale

Chist dermoid

Diagnostic: examen anatomo-patologic.

Terapie: excizie chirurgicală

Encefalocel sau meningoencefalocel

Diagnostic: CT cranian + /- RMN

Terapie: tratament interdisciplinar (ORL și neurochirurgical)

Gliom

Diagnostic: examen anatomo-patologic

Terapie: excizie chirurgicală prin abord nazal extern

Tumori benigne

Rinofima

Terapie: excizie chirurgicală sau cu laser CO2

Tumori maligne

Diagnostic: biopsie.

Carcinom bazocelular (ulcus rodens)

Terapie:

- criochirurgie

- radioterapie

- excizie chirurgicală +/- chirurgie plastică reconstructivă (în funcție de extensie)

Carcinom scuamocelular (epiteliom)

Diagnostic: biopsie + examen anatomo-patologic

Terapie:

- radioterapie

- excizie chirurgicală largă +/- chirurgie plastică reconstructivă.

- evidare ganglionară regională

Melanom

Terapie: excizie chirurgicală

AFECTIUNILE VESTIBULULUI NAZAL

Furunculul nazal

Diagnostic: hemoleucograma, VSH, glicemie, examen bacteriologic +

Terapie:

- antibioterapie locală și sistemică

- analgezice

- caldură locală

- incizie și drenaj în caz de fluctuență

Vestibulita

Terapie:

- curățarea vestibulului nazal cu apă oxigenată

- aplicații locale de unguente cu antibiotic și steroid

- cauterizare cu nitrat de argint a fisurii cronice

Stenoza și atrezia narinelor

Terapie: chirurgie plastică reconstructivă

Tumori

Chist de vestibul nazal

Terapie: excizie

Papilom

Diagnostic: biopsie + examen anatomo-patologic.

Terapie: excizie chirurgicală

Carcinom scuamocelular

Diagnostic: biopsie + examen anatomo-patologic.

Terapie: excizie chirurgicală sau radioterapie

I.2. AFECȚIUNILE SEPTULUI NAZAL

Fracturile septului nazal

Diagnostic: rinoscopie anterioară.

Terapie:

- drenarea hematomului septal; antibioterapie, hemostatice.

- repozitia fragmentelor dislocate, sutura lambourilor mucopericondriale, tamponament

Deviatia de sept

Diagnostic: rinoscopie anterioară.

Terapie:

- rezecție submucoasă, cu înlaturarea porțiunilor cartilaginoase și osoase deviate ale septului

- septoplastie

Hematomul septal

Diagnostic: rinoscopie anterioară.

Terapie:

- aspirație cu ac steril în hematoame mici

- incizie și drenaj, cu sau fără excizia unei mici porțiuni din mucoasă, urmate de tamponament nazal bilateral

- antibioterapie sistemică + hemostatice.

Abcesul septal

Diagnostic: rinoscopie anterioară; examen bacteriologic (antibiograma)

Terapie:

- drenaj precoce, aspirație (repetate)

- antibioterapie sistemică

Perforatia septului nazal

Diagnostic: rinoscopie anterioară.

Terapie:

- biopsie din granulații sau marginile perforației

- reconstrucția perforațiilor mici cu lambouri

- solutii nazale alcaline, unguente locale în perforațiile largi, pentru îndepărtarea crustelor

- plasarea de silastic - paliativ.

I.3. RINITELE ACUTE ȘI CRONICE

Rinitele acute

Terapie:

Rinitele virale (rinita acută banală - coriza, rinita cu Haemophilus Influenzae, rinitele din bolile infecto-contagioase)

- repaus la pat

- regim alimentar hidric bogat

- antihistaminice și decongestionante nazale

- analgezice (nu aspirina)

- antibioterapie în caz de suprainfecție secundară

Rinitele bacteriene

Diagnostic: hemoleucograma, VSH, examen bacteriologic.

Terapie:

Nespecifice - terapia menționată anterior, cu antibioterapie

Difterica

- izolarea pacientului

- penicilina

- antitoxina difterică

Rinitele cronice

Rinita cronică simplă

Diagnostic: rinoscopie anterioară; endoscopie, examen bacteriologic

Terapie:

- tratarea cauzei

- instilații nazale cu soluții alcaline

- decongestionante nazale

- cură sistemică scurtă de steroizi

- antibioterapie

Rinita hipertrofică

Diagnostic: rinoscopie anterioară, endoscopie, teste alergologice.

Terapie:

- reducerea dimensiunilor cornetelor nazale prin:

● cauterizare liniară

● diatermie submucoasă

● criochirurgia cornetelor

● mucotomie totală sau parțială a cornetelor nazale inferior sau mijlociu

● rezecție submucoasă a osului cornetelor

Rinita atrofica (ozena)

Diagnostic: rinoscopie anterioară, endoscopie, examen bacteriologic.

Terapie:

- instilații nazale și înlăturarea crustelor, cu soluții nazale saline sau alcaline

- tamponarea foselor nazale cu soluție 25% glucoză-glicerină

- antibioterapie locală

- spray cu oestradiol ??

- extract de placenta injectat submucos

- streptomicina în uz sistemic

- potassium iodide, oral

* operația Young - obstruarea vestibulului ambelor fose nazale cu lambouri pediculate, deschidere după 6 luni

** reducerea lumenului foselor nazale prin:

● injectare submucoasă de pastă de teflon

● inserție submucoperiostală și submucopericondrală de grăsime, cartilaj, os sau teflon

● dislocarea medială a peretelui lateral nazal

Rinita sicca

Diagnostic: rinoscopie anterioară, endoscopie.

Terapie:

- înlăturarea factorilor ocupaționali predispozanți

- aplicații locale de unguent cu antibiotic și steroid pe partea afectată

- evitarea înlăturării forțate a crustelor nazale

- instilații nasale similar, similar ozenei

Rinita cazeoasă

Diagnostic: rinoscopie anterioară, endoscopie, examen bacteriologic.

Terapie:

- înlăturarea bridelor și granulațiilor tisulare

- drenarea sinusului afectat.

I.4. AFECȚIUNI GRANULOMATOASE ALE NASULUI

INFECȚII BACTERIENE

Rinoscleromul

Terapie:

- streptomicina 1g/zi și tetraciclina 2g/zi, minim 4-6 saptamani, repetat la o lună

- steroizi pentru reducerea fibrozei

- tratament chirurgical pentru refacerea căii aeriene și corectarea diformitaților nazale

Sifilisul

Diagnostic: RBW, VDRL.

Terapie:

- penicilina 2,4 mil. unități i.m. săptămânal

- înlăturarea crustelor nazale cu soluții alcaline

- înlăturarea sechestrelor osoase și cartilaginoase

Tuberculoza

Diagnostic: IDR, Rx toracică, examen bacteriologic (BK)

Terapie:

- isoniazida, rifampicina, streptomicina, ethambutol

Lupusul vulgar

Terapie:

- tratament similar tuberculozei

Lepra

Diagnostic: examen bacteriologic.

Terapie:

- dapsone, rifampicina, isoniazida

- intervenții chirurgicale reconstructive în fazele de inactivitate ale bolii

INFECȚII FUNGICE

Aspergiloza

Diagnostic: hemoleucograma, glicemie, ex. micologic + fungigrama, endoscopie.

Terapie:

- înlăturare chirurgicală a bridelor

- amfotericina-B

- aplicații locale de soluție de violet de gențiană

Granulomatoza de etiologie nespecificată

Granulomatoza Wegener

Diagnostic: Rx SAF, Rx toracică, hemoleucograma, VSH, uree, creatinina, ex. citologic.

Terapie:

- steroizi sistemic

- droguri citotoxice - ciclofosfamida, azathioprina

Reticuloza polimorfă

Diagnostic: investigații imunologice.

Terapie:

- radioterapie curativă

- excizie chirurgicală și proteza nazală

Sarcoidoza

Diagnostic: IDR; biopsie + examen anatomo-patologic, Rx toracică.

Terapie:

- steroizi sistemic și local - spray nazal.

I.5. ALTE AFECȚIUNI ALE CAVITĂȚII NAZALE

Corpii străini intranazali

Diagnostic: rinoscopie anterioară.

Terapie: extractia cu chiurete speciale, în anestezie locală, uneori în anestezie generală

Rinolitul

Diagnostic: rinoscopie anterioară.

Terapie:

- înlăturare în anestezie generală

- rinolitul mare necesită triturare prealabilă

- în cazuri particulare, înlăturare prin rinotomie laterală

Sinechiile nazale

Diagnostic: rinoscopie anterioară.

Terapie: îndepărtarea sinechiei și prevenirea contactului prin plasarea de silastic sau celofan

Atrezia coanală

Diagnostic: CT, endoscopie.

Terapie:

- urgență în anestezia coanală bilaterală

- plasarea unui cateter cu lumen larg evită traheostoma

- corecție definitivă prin abord transnazal sau transpalatal

Rinoree cu lichid cefalorahidian

Diagnostic: CT cranian; endoscopie.

Terapie:

- în cazurile posttraumatice recente - management conservator, poziționare în semi-șezut, evitarea suflatului nasului, strănutului; antibioterapie profilactică

- în cazurile persistente, abord chirurgical extra sau intracranian.

I.6. RINITA ALERGICĂ

Diagnostic: hemoleucograma, VSH, teste alergologice; rinoscopie anterioara, endoscopie; probe funcționale respiratorii când se suspicionează astm asociat.

Terapie:

● antihistaminice

● droguri simpatomimetice, oral sau topic

● corticosteroizi, oral sau topic

● cromoglicat de sodiu, picături sau spray nazal

I.7. RINITE VASOMOTORII ȘI ALTE RINITE NEALERGICE

Rinita vasomotorie

Diagnostic: rinoscopie anterioară, endoscopie.

Terapie:

- evitarea factorilor fizici ce induc simptomele

- antihistaminice și decongestionante nazale

- steroizi topici

- steroizi sistemic

- reducerea chirurgicală a volumului cornetelor nazale, înlăturarea polipilor nazali, corectarea deviației de sept

- în rinoree excesivă, necontrolată medicamentos - secționarea fibrelor parasimpatice nazale (neurectomie vidiană)

Alte forme de rinita nealergică

Rinita indusă medicamentos

Diagnostic: rinoscopie anterioară, endoscopie.

Terapie:

- evitarea utilizării drogurilor respective

- cure scurte de steroizi în administrare sistemică

- reducere chirurgicală a dimensiunilor cornetelor nazale

Rinita indusa de sarcină

Diagnostic: rinoscopie anterioară, endoscopie.

Terapie:

- limitarea utilizarii picăturilor nazale

- steroizi topici

- criochirurgia cornetelor nazale

Rinita din hipotiroidie

Diagnostic: rinoscopie anterioară, endoscopie.

Terapie:

- înlocuirea hormonilor tiroidieni.

I.8. POLIPII NAZALI

Polipii etmoidali bilaterali

Diagnostic: Rx SAF, CT, endoscopie, hemoleucograma, investigații alergologice.

Terapie:

- antihistaminice, controlul alergiei

- steroizi în cazul celor ce nu tolerează antihistaminicele sau prezintă astm, mucoasa nazală degenerată polipoid

- polipectomie, cu ansa sau forcepsuri speciale

- etmoidectomie intranazală - clasic / endoscopic.

- etmoidectomie extranazală, prin peretele medial al orbitei

- etmoidectomie transantrală, în infecții și degenerări polipoide ale mucoasei sinusului maxilar; deschiderea antrului prin abord Caldwell-Luc, abordul celulelor etmoidale prin peretele medial al antrului.

Polipul sinuso-choanal

- extragere pe cale nazală sau orală

- în cazuri (rare) de recidivă, intervenție chirurgicală Caldwell-Luc

I.9. EPISTAXISUL

Diagnostic: hemoleucograma, investigații etiologice (activitatea protrombinică, funcția hepatică).

Terapie:

- primul ajutor - comprimare externă a narinei cu compresa sau degetul arătător, 5 minute

- tamponament nazal anterior

- tamponament nazal posterior

- cauterizare cu nitrat de argint sau cu electrocauterul

- ridicarea lamboului mucopericondrial și repoziția lui, în sângerări septale persistente

- ligaturi vasculare

● artera carotidă externă, deasupra emergenței tiroidienei superioare

● artera maxilară, în epistaxisul posterior incontrolabil, prin intervenție Caldwell-Luc

● artera etmoidală, în sângerâri antero-superioare incontrolabile prin alte metode

Măsuri generale în epistaxis: poziționarea bolnavului și evaluarea tuturor pierderilor, sedare ușoară, echilibrare hemodinamică, transfuzii sanguine dacă e necesar, antibioterapie pentru prevenirea sinusitei (în tamponament ce depașește 24 ore), oxigen intermitent în tamponamentul posterior, investigarea și tratarea cauzelor locale și generale.

I.10. TRAUMATISMELE FACIALE

I.11. SINUSITA ACUTĂ

Sinusita maxilară acută

Diagnostic: când este trenantă sub tratament + antibiotic: Rx SAF, examen bacteriologic, secreție puncție (+ antibiograma).

Terapie:

- antibioterapie (ampicilina, amoxicilina, eritromicina, doxiciclina, cotrimoxazol, amoxicilina/acid clavulanic, cefuroxima)

- picături decongestionante nazale

- inhalații

- analgezice

- caldură locală

- puncție sinusală cu drenaj sinusal

Sinusita frontală acută

Diagnostic: când este trenantă sub tratament + antibiotic: Rx SAF, examen bacteriologic, secretie punctie (+ antibiograma).

Terapie:

- similar sinusitei maxilare acute, combinații de antihistaminice cu decongestionante nazale orale

- trepanația sinusului frontal

- puncția sinusului maxilar și drenaj

Sinusita etmoidală acută

Diagnostic: când este trenantă sub tratament + antibiotic: Rx SAF, examen bacteriologic, secretie punctie (+ antibiograma).

Terapie:

- tratament medical similar sinusitei maxilare acute

- deteriorarea vederii și exoftalmia indică abces orbitar posterior și necesită drenajul intranazal al sinusului etmoidal prin incizie de etmoidectomie externă

Sinusita sfenoidală acută

Diagnostic: când este trenanta sub tratament - CT cranian.

Terapie:

- tratament similar celorlalte sinusite acute.

I.12. SINUSITA CRONICĂ

Sinusita cronică - în general

Diagnostic: rinoscopie anterioară, endoscopie; Rx SAF în complicații orbito-oculare și/sau craniene, examen bacteriologic secreții punctie, CT.

Terapie:

- identificarea factorilor etiologici ai obstrucției drenajului și ventilatiei sinusale

- tratarea alergiei nazale

- antibioterapie, decongestionante nazale, antihistaminice, irigații sinusale

- chirurgia endoscopică sinusală înlocuiește operațiile radicale

INTERVENȚII CHIRURGICALE ÎN SINUSITA CRONICĂ:

Sinusita maxilară cronică

- puncție sinusală și lavaj

- antrostomie intranazală

- operația Caldwell-Luc

Sinusita frontală cronică

- drenaj intranazal; corectarea deviației septale, polipectomie, mucotomie, etmoidectomie intranazală; tratarea sinusitei maxilare concomitente

- trepanația sinusului frontal

- frontoetmoidectomie externă (operatia Howarth sau Lynch)

- intervenție chirurgicală cu lambou osteoplastic

Sinusita etmoidală cronică

- etmoidectomie intranazală

- etmoidectomie externă

Sinusita sfenoidală cronică

- sfenoidotomia, realizată prin etmoidectomie externă sau abord transseptal

CHIRURGIA ENDOSCOPICĂ FUNCȚIONALĂ SINUSALĂ

- endoscopie rigidă cu fibra optică

- intervenții chirurgicale precise și limitate cu instrumente microchirurgicale

I.13. COMPLICAȚIILE SINUSITELOR

Complicații orbitare, osteomielita, complicații intracraniene, descendente, de focar

Diagnostic: rinoscopie anterioară, endoscopie; Rx SAF în complicații orbito-oculare și/sau craniene, examen bacteriologic secretii punctie, CT - cranian.

Terapie:

- antibioterapie pe cale sistemică în doze mari

- drenajul abcesului

- abordul chirurgical al sinusurilor implicate (etmoidectomie, trepanarea sinusului frontal, frontoetmoidectomie)

I.14. TUMORILE CAVITĂȚII NAZALE

TUMORI BENIGNE

Diagnostic: rinoscopie anterioară, endoscopie, CT; biopsie + examen patologic.

Papilomul scuamos

Terapie:

- Excizie locală cu cauterizarea bazei

- Criochirurgie, laser

Papilomul inversat (tumora Ringertz)

Terapie: Excizie largă prin rinotomie laterală sau maxilectomie medială și etmoidectomie în bloc

Adenom pleomorf

Terapie: Excizie largă

Schwannom și meningiom

Terapie: Excizie chirurgicală prin rinotomie laterală

HEMANGIOM

Diagnostic: rinoscopie anterioară, endoscopie.

Hemangiom capilar

Terapie: excizie locală cu tamponarea mucopericondrului înconjurător

Hemangiom cavernos

Terapie: crioterapie preliminară urmată de excizie chirurgicală

Condrom

Diagnostic: rinoscopie anterioară; endoscopie.

Terapie: Excizie chirurgicală; în caz de recurențe sau tumori largi, excizie largă datorită tendinței de malignizare după intervenții repetate

Meningoencefalocel intranazal

Diagnostic: CT; endoscopie.

Terapie: craniotomie frontală, repararea defectului dural și osos; indepărtarea masei intranazale per secundam după vindecarea defectului cranian

Gliomul

Diagnostic: rinoscopie anterioară; endoscopie

Dermoidul nazal

Diagnostic: rinoscopie anterioară; endoscopie

TUMORI MALIGNE

Diagnostic: rinoscopie anterioară; endoscopie; CT cranian; biopsie + ex. anatomo-patologic; Rx toracică - metastaze la distanță

Carcinomul cavității nazale

Melanomul malign

Terapie: Excizie largă chirurgicală; imunoterapie

Neuroblastomul olfactiv

Terapie:

- Excizie chirurgicală urmată de radioterapie

- Rezectie craniofacială în caz de tumori ale plăcii cribriforme

Hemangiopericitomul

Terapie:

- Excizie largă chirurgicală

- Radioterapie în cazul leziunilor inoperabile sau recurențiale

Plasmocitomul

Diagnostic: investigații multiple

Terapie: Radioterapie urmată după 3 luni de tratament chirurgical în cazul în care leziunile nu regresează; controale repetate pentru excluderea dezvoltării mielomului multiplu.

I.15. TUMORILE SINUSURILOR PARANAZALE

TUMORI BENIGNE

Osteoamele

Diagnostic: Rx SADF, Rx craniu profil, CT

Terapie: Tratamentul se indică în cazul apariției simptomatologiei, obstrucției ostiumului sinusal, formării unui mucocel, simptome de presiune apărute ca urmare a extensiei spre orbită, nas sau craniu

Displazia fibroasă

Diagnostic: CT cranian

Terapie: Resculptarea osului implicat în vederea obținerii unui efect cosmetic satisfăcător și al unui rezultat funcțional

Fibrom osificant

Diagnostic: CT.

Terapie: Excizia tumorii

Adamantiomul

Diagnostic: Rx SAF.

Terapie: Excizia tumorii

TUMORI MALIGNE

Diagnostic: rinoscopie ant/post; endoscopie; Rx SAF, CT cranian; biopsie + ex. anatomo-patologic, Rx toracică - mts la distanță.

Carcinomul sinusului maxilar

Terapie:

- Diagnosticul histologic este important în decizia conduitei terapeutice

- Carcinoame scuamocelulare- radioterapie pre sau postoperatorie combinată cu tratament chirurgical

- Telecobaltoterapie preoperatorie urmată la 4-6 săptămâni de tratament chirurgical prin maxilectomie totală sau extinsă

Neoplasmul sinusului etmoidal

Terapie:

- CT scan este esențială în determinarea extensiei bolii

- În stadiile inițiale - iradiere preoperatorie urmată de rinotomie laterală și etmoidectomie totală

- În cazul implicării plăcii cribriforme, se expune fosa cranială anterioară de către neurochirurg iar îndepărtarea totală a tumorii este finalizată printr-o rezecție craniofacială

Neoplasmul sinusului frontal

Terapie:

- Iradiere preoperatorie urmată de tratament chirurgical

- Tratamentul chirurgical include sinusectomie frontală cu exenterația etmoidului și a orbitei

- Abord neurochirurgical în vederea rezecției durei fosei craniene anterioare

Neoplasmul sinusului sfenoid

Terapie: Radioterapie

PATOLOGIA CAVITĂȚII BUCALE ȘI A GLANDELOR SALIVARE

PATOLOGIA COMUNĂ A CAVITĂȚII BUCALE

ULCERELE CAVITĂȚII BUCALE

Herpangina

Gingivostomatita herpetică

Terapie: Tratament simptomatic cu Acyclovir 200 mg, DS 5x1 tbl/ zi timp de 5 zile

Infectia Vincent (gingivita ulcerativă necrotizantă acută)

Terapie:

- Antibiotice sistemice (Penicilina sau eritromicina și metronidazol)

- Gargarisme cu soluție de bicarbonat de sodiu

- Igiena dentară

Monilioza (candidoza)

Terapie:

- Aplicații topice de nystatin sau clotrimazol

- Forma hipertrofică necesită de obicei terapie excizională

TULBURĂRI IMUNOLOGICE

Ulcerele aftoase

Terapie:

- Aplicații topice de steroizi și cauterizare cu 10 % nitrat de argint

- În cazuri severe se aplică 250 mg tetraciclină dizolvată în 50 ml de apă pentru dezinfecția cavității bucale și ingerare, de 4 ori pe zi

- Antialgice

Sindromul Behcet (sindromul oculo- oro- genital)

TRAUME

Ulcer traumatic

Ulcerațiile cavității bucale asociate tulburărilor tegumentare

Eritemul multiform

Terapie: Tratament de susținere, în forma severă - steroizi

Pemfigus vulgar

Terapie: Terapie steroidiană, tratament citotoxic

Pemfigoidul mucos benign al membranei

Terapie: Terapie steroidiană

Lichen plan reticular- nu necesită tratament

Lichen plan eroziv

Terapie: steroizi topici

Lupus eritematos cronic discoid

BOLI HEMATOLOGICE

Leucemia acută

Agranulocitoza

Neutropenie ciclică

ALERGIE

AVITAMINOZE

DIVERSE

Mucozita de iradiere

DIVERSE LEZIUNI ALE LIMBII ȘI CAVITĂȚII BUCALE

Glosita mediană romboidă

Terapie: Boala este asimptomatică și nu necesită tratament

Limba geografica

Terapie: Boala este asimptomatică și nu necesită tratament

Limba păroasă

Terapie:

- Indepărtarea leziunilor prin curățarea limbii, aplicații de hidrogen peroxid

- Ameliorarea statusului nutrițional al pacientului prin administrare de vitamine

- Indepărtarea factorilor cauzatori

Limba fisurată

Fren lingual scurt (anchiloglosie)

Terapie: Secționarea frenului lingual

Stomatita tabacică

Terapie: conservator: renunțarea la fumat

Fibroza submucoasă

Terapie:

A. Tratament medicamentos

1) - Corticosteroizi topici, injecții topice în zona afectată:

Dexametazona 4mg pentru 8- 10 săptămâni

2) Evitarea factorilor iritanți

- tutun, condimente

3) Tratamentul anemiei și al avitaminozei coexistente

B. Tratament chirurgical- Laser pentru incizia benzilor fibroase

TUMORILE CAVITĂȚII BUCALE

I. TUMORI BENIGNE

Tumori solide

Papilomul

Terapie: chirurgical- Biopsie excizională

Fibromul (polip fibroepitelial)

Terapie: chirurgical- excizie

Hemangiomul

Terapie: Microembolizare, tratament chirurgical cu microembolizare preoperatorie

Limfangiomul

Terapie: chirurgical - în cazul leziunilor de dimensiuni mici se va efectua extirpare totală, iar în cazul leziunilor mari se practică excizie parțială

Torus palatinus

Terapie: chirurgical- rezecție indicată când este afectată vorbirea, masticația

Granulomul piogen

Terapie: chirurgical

Granulom gestațional

Terapie: chirurgical- excizie după sarcină

Mioblastomul granular

Terapie: chirurgical, excizie

NEOPLASMELE GLANDELOR SALIVARE ACCESORII

Adenomul pleomorf

Terapie: chirurgical, excizie largă datorită ratei crescute de recidivă

AFECȚIUNILE CHISTICE ALE MUCOASEI BUCALE

Mucocel

Terapie: excizie chirurgicală

Ranula

Terapie: chirurgical- excizie completă în leziunile mici, marsupializare în leziunile mari

LEZIUNI PREMALIGNE

Leucoplakia

Terapie:

- tratament conservator - tinere sub observație

- eliminarea factorilor cronici iritanți (fumatul, mestecarea tutunului)

- crioterapie

- biopsie excizională

Eritroplakia

Terapie: biopsie excizională

Leziuni de hiperpigmentare (melanoamele mucoasei)

Terapie: biopsie excizională

LEZIUNI MALIGNE

Carcinoamele cavității bucale

Carcinomul buzei

Terapie:

- tratament chirurgical- excizie cu margini de siguranță și reconstrucția defectului

- metastazele ganglionare necesită disecția în bloc

- radioterapie

Carcinomul mucoasei bucale

Terapie:

- leziunile de dimensiuni mici apărute în stadiile inițiale pot fi tratate prin radioterapie sau tratament chirurgical cu aceeași rată de vindecare

- Leziuni mai extinse cu infiltrarea pielii, a osului zigomatic și a mușchilor pterigoidieni necesită excizia adâncă, rezecția mandibulei (uneori și a maxilei) și evidare ganglionară radicală. Defectele chirurgicale pot fi reconstruite prin variate transpoziții de lambou

Carcinomul părții orale a limbii

Terapie:

- leziunile aflate în stadiu inițial fără metastaze pot fi tratate prin rezecție și sutură primară sau prin radioterapie interstițială (implantare de ace cu radiu)

- Leziunile largi necesită hemiglosectomie incluzând o porțiune a bazei limbii, rezecția mandibulei și disecția în bloc a nodulilor cervicali

- Terapie combinată în leziuni aflate în stadiu avansat: chimioterapie preoperatorie, rezecție chirurgicală și radioterapie postoperatorie

Carcinomul palatului

Terapie:

- tumorile de dimensiuni mici sunt rezecate împreună cu osul subiacent

- tumorile mari necesită maxilectomie parțială

- rezecția în bloc a metastazelor ganglionare

- proteza pentru defectele de palat

Carcinomul gingival

Terapie:

- tratament chirurgical

- leziunile incipiente necesită excizie locală cu rezecție marginală de mandibulă

- leziunile extensive - excizie largă cu mandibulectomie segmentară sau hemimandibulectomie

Cancerul planseului lingual

Terapie:

- leziunile mici care nu afectează limba - excizie chirurgicală sau radioterapie

- leziunile mari cu extensie la limbă, gingie sau mandibulă - excizie largă cu rezecție de mandibulă

- limfadenectomie în bloc

ALTE LEZIUNI MALIGNE ALE GLANDELOR SALIVARE ACCESORII

Adenocarcinom

Terapie: excizie chirurgicală largă cu limfadenectomie

Melanomul

Terapie: excizie chirurgicală incluzând osul subiacent

Limfomul

Terapie: radioterapie +/- chimioterapie

Sarcomul Caposi

Terapie: chimioterapie

ANGINA LUDWIG

Terapie:

- antibioterapie sistemică

- incizie, drenaj al abcesului, intraoral sau extern

- traheotomie de necesitate

AFECȚIUNI NON-NEOPLAZICE ALE GLANDELOR SALIVARE

Parotidita virală

Terapie: analgezice, căldura locală, repaus la pat

Parotidita acută supurată

Terapie:

- antibioterapie conform antibiogramei

- reechilibrare hidroelectrolitică

- igiena orală

- chirurgical - drenaj

Abces parotidian

Terapie: chirurgical - drenaj extern cu anestezie locală sau generală

Sialadenita recurentă cronică

Terapie: igiena orală riguroasă, medicație sialogogă

AFECȚIUNI GRANULOMATOASE

Tuberculoza

Terapie: excizie chirurgicală a țesutului afectat, tuberculostatice

Actinomicoza

Terapie: penicilina sau tetraciclina în doze mari, chirurgical - drenaj

Litiaza salivară

Terapie: chirurgical - extracția calculilor pe cale intraorală pentru calculii din ductul parotidian și submaxilectomie în cazul calculilor intraparenchimatoși

TUMORI ALE GLANDELOR SALIVARE

TUMORI BENIGNE

Adenom pleiomorf

Terapie: enucleere a tumorii incluzând tesut glandular normal inconjurător, parotidectomie superficială

Limfadenom(tumora Warthin)

Terapie: parotidectomie superficială

Oncocitom

Terapie: parotidectomie superficială

Hemangiom

Terapie: excizie chirurgicală dacă nu regresează spontan.

Limfangiomul

Terapie: excizie chirurgicală

TUMORI MALIGNE

Carcinomul mucoepidermoid

Terapie: chirurgical: parotidectomie totală +/- evidare ganglionară cervicala radicală

Cilindromul (carcinom adenoid chistic)

Terapie: Parotidectomie totală+ radical neck dissection, Radioterapie postoperatorie

Adenocarcinom

Terapie: parotidectomie radicală cu sacrificarea nervului facial

Carcinom scuamocelular

Terapie:

- tratament chirurgical: parotidectomie radicală incluzând mușchi, cu porțiune din mandibula, os temporal și tegumentul afectat

- radical neck dissection

- radioterapie postoperatorie

Carcinoame nediferentiate

Terapie: excizie largă, neck dissection și radioterapie postoperatorie

Limfoame

Terapie: tratament identic cu cel al altor limfoame

FARINGE

DIAGNOSTICUL AFECȚIUNILOR CAVITĂȚII BUCALE ȘI FARINGELUI

I. INFLAMATIILE FARINGELUI ȘI CAVITĂȚII BUCALE

I.1. INFLAMAȚIILE ACUTE ALE FARINGELUI

1. Rinofaringita acută / Adenoidita acută

- hemoleucograma și formula leucocitară

- VSH, fibrinogen, CRP

- uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie

- exudat faringian și exudat nazal

+/_ radiografie toracică.

2. Angine acute

2.1. Angine eritematoase (virale)

- hemoleucograma și formula leucocitară

- VSH, fibrinogen, CRP

- uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie

- exudat faringian

- ASLO

- sumar urină

- radiografie toracică

+/_ teste serologice: RHA, RFC, RIF.

2.2. Angine eritemato-pultacee (bacteriene - streptococ â hemolitic, stafilococ, klebsiela pneumoniae, pneumococ, angina scarlatinoasă)

- hemoleucograma și formula leucocitară

- VSH, fibrinogen, CRP

- uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie

- exudat faringian

- ASLO

- sumar urină

- radiografie toracică.

2.3. Angine cu false membrane (difterice și pseudodifterice)

- hemoleucograma și formula leucocitară

- VSH, fibrinogen, CRP

- uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie

- exudat faringian

- ASLO

- sumar urină

- radiografie toracică

- anticorpi antidifterici

- recoltare de 3 tampoane de exudat faringian de la nivelul falselor membrane din care se efectuează:

● Frotiu colorat Gram și albastru Loffler

● Culturi pe medii selective (Bordet-Gengou, Loffler, Clauberg, Tinsdall, Gundel-Tietz, etc)

● Culturi pe medii selective după imersare în mediu lichid OCST

- EKG, ecocardiografie.

2.4. Angine ulceroase superficiale (angina herpetică, angina zosteriană, angina aftoasă, angina febrei aftoase, herpangina, angina din dermatitele buloase - pemfigus, dermatita herpetiformă, eritem polimorf)

- hemoleucograma și formula leucocitară

- VSH, fibrinogen, CRP

- uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie

- exudat faringian

- ASLO

- sumar urină

- radiografie toracică

- investigații pentru pemfigus: citodiagnostic Tzanck, examen histopatologic din leziunile buloase, imunofluorescența directă(IFD), imunofluorescența indirectă (IFID), imunoprecipitare și imunobloting

- investigații pentru dermatita herpetiformă: examen histopatologic din leziunile buloase, imunofluorescența directă (IFD), imunofluorescența indirectă (IFID), imunomicroscopia electronică.

- investigații pentru eritemul polimorf: examen histopatologic din leziunile buloase.

2.5. Angine ulceroase profunde (ulcero-necrotice: angina Moure, angina Plaut-Vincent, angina scorbutică, angina gangrenoasă, angina din antrax, angina din febra tifoidă, angina tularemică, angina din febra tifoidă)

- hemoleucograma și formula leucocitară

- VSH, fibrinogen, CRP

- uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie

- TS, TC (timp de sângerare, timp de coagulare)

- exudat faringian

- ASLO

- sumar urină

- radiografie toracică

- biopsie și examen histopatologic al leziunilor necrotice.

2.6. Angine din bolile infecto-contagioase

În anginele bacteriene se efectuează examenul bacteriologic; în anginele virale diagnosticul de confirmare nu este obligatoriu.

2.6.1. Mononucleoza infecțioasă

- hemoleucograma, frotiu de sânge periferic

- test Paul- Bunnel- Hăngănuțiu- Deihert- Davidson

- teste serologice (de rezervă) evidențiază anticorpii antivirali: Ac anticapsida virală (VCA) tip Ig M și tip Ig G, Ac antiD, Ac antiR, Ac anti Ag nucleari, Ac fixatori de complenent.

2.6.2. Difteria

- anticorpi antidifterici

- recoltare de 3 tampoane de exudat faringian de la nivelul falselor membrane din care se efectuează:

● Frotiu colorat Gram și albastru Loffler

● Culturi pe medii selective (Bordet-Gengou, Loffler, Clauberg, Tinsdall, Gundel-Tietz, etc)

● Culturi pe medii selective după imersare în mediu lichid OCST

- EKG, ecocardiografie.

2.6.3. Febrele eruptive

2.6.3.1. Scarlatina

- hemoleucograma și formula leucocitară

- VSH, fibrinogen, CRP

- uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie

- exudat faringian

- ASLO

- sumar urină

- IDR Dick, IDR Shultz- Charlton.

2.6.3.2. Rujeola

- hemoleucograma și formula leucocitară

- VSH, fibrinogen, CRP

- uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie

- cercetare în dinamică a Ac hemaglutinoinhibanți și seroneutralizanți (este rar necesară).

2.6.3.3. Rubeola

- hemoleucograma și formula leucocitară

- VSH, fibrinogen, CRP

- uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie

- cultura virusului pe ou embrionat

- serodiagnostic - cercetare în dinamica a Ac hemaglutinoinhibanți și seroneutralizanți (este rar necesară).

2.6.3.4. Varicela

- hemoleucograma și formula leucocitară

- VSH, fibrinogen, CRP

- uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie

- cultura virusului pe culturi celulare

- serodiagnostic - cercetare în dinamică a Ac anti RFC.

2.6.3.5. Febra tifoida

- hemoleucograma și formula leucocitară

- VSH, fibrinogen, CRP

- uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie

- exudat faringian, hemocultura, urocultura, coprocultura

- serodiagnostic - reacția Widal de aglutinare.

2.6.4. Gripa

- hemoleucograma și formula leucocitară

- VSH, fibrinogen, CR

- uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie

- exudat faringian

- examen virusologic - izolarea virusului gripal pe ou embrionat din exudatul faringian sau din sângele bolnavului (neobligatoriu)

- serodiagnostic - titrare în dinamică a Ag hemaglutinoinhibanți, seroneutralizanți, fixatori de complement; rinocitodiagnostic Koleaditkaia.

2.6.5. Tularemia

- hemoleucograma și formula leucocitară

- VSH, fibrinogen, CRP

- uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie

- exudat faringian - bacterium tularense

- reacție de aglutinare

- IDR

- serodiagnostic

2.6.6. Antrax

- hemoleucograma și formula leucocitară

- VSH, fibrinogen, CRP

- uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie

- sumar urină

- exudat faringian

- frotiu și culturi din lichidul din vezicule

- hemoculturi

- test Ascoli (reacție de aglutinare cu antiser specific)

- IDR Balteanu-Toma

- proba terapeutică cu ser anticărbunos, 3 zile.

2.6.7. SIDA

- hemoleucograma

- mielograma

- teste de evidențiere a perturbărilor majore ale sistemului imun: â2 microglobulina serică, limfocite T4, raport limfocitar T4/T8

- teste de diagnostic specific: de depistare (ELISA), de confirmare (WESTERNBLOT)

2.6.8. Erizipel

- hemoleucograma și formula leucocitară

- VSH, fibrinogen, CRP

- examen bacteriologic din aspiratele celulare

- exudat faringian, nazal, conjunctival

2.7. Anginele din bolile hematologice

2.7.1. Mononucleoza infecțioasă

- hemoleucograma, frotiu de sânge periferic

- test Paul- Bunnel- Hăngănuțiu- Deihert- Davidson

- teste serologice (de rezervă) evidențiază anticorpii antivirali: Ac anticapsidă virală (VCA) tip Ig M și tip Ig G, Ac antiD, Ac antiR, Ac anti Ag nucleari, Ac fixatori de complenent.

2.7.2. Agranulocitoza

- hemoleucograma

- medulograma

2.7.3. Leucemii, limfoame

- hemoleucograma

- medulograma

- VSH, fibrinogen

- TS, TC

- proteinograma

- imunelectroforeza

- fosfataza acidă și alcalină

- biopsie amigdaliană, ganglionară, splenică, hepatică

- radiografie toracică

- ecografie cervicală, abdominală

- computer tomografie cervicală , toracică, cranio-cerebrală, abdominală

- scintigrafie osoasă, hepatică.

2.8. Afecțiuni dermatologice

2.8.1. Afecțiuni buloase

● Pemfigus: citodiagnostic Tzanck, examen histopatologic din leziunile buloase, imunofluorescența directă (IFD), imunofluorescența indirectă (IFID), imunoprecipitare și imunobloting

● Dermatita herpetiformă: examen histopatologic din leziunile buloase, imunofluorescența directă (IFD), imunofluorescența indirectă (IFID), imunomicroscopia electronică.

● Eritemul polimorf: examen histopatologic din leziunile buloase.

3. Amigdalita acută linguală

Poate fi virală, bacteriană și în cursul bolilor hematologice, necesitând aceleași investigații ca și anginele cu aceste etiologii.

4. Complicatiile supurative cervicale (abces intraamigdalian, flegmon periamigdalian, adenoflegmon retrofaringian, adenoflegmon parafaringian, flegmon difuz al faringelui, periamigdalita flegmonoasa linguala, angina Ludwig)

- hemoleucograma și formula leucocitara

- VSH, fibrinogen, CRP

- uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie, ionograma

- exudat faringian

- ASLO

- sumar urină

- radiografie toracică (față și profil)

- radiografii dentare

- ecografie cervicală +/- abdominală

- CT cervico-toracic

- antibiograma din secrețiile purulente.

I.2. INFLAMAȚIILE CRONICE ALE FARINGELUI

1. Adenoidita cronică/ rinofaringita cronică

- hemoleucograma și formula leucocitară

- VSH, fibrinogen, CRP

- uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie

- TS, TC (preoperator)

- exudat faringian și exudat nazal

- radiografie toracică

- examen fibroscopic flexibiol sau rigid al rinofaringelui

- audiograma și impedancemetrie (când se complică prin otita medie seroasă).

2. Faringita cronică/ amigdalita cronică

- hemoleucograma și formula leucocitară

- VSH, fibrinogen, CRP

- ASLO

- uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie

- exudat faringian și exudat nazal

- radiografie toracică

- radiografie SAF

3. Tuberculoza faringiană

- hemoleucograma și formula leucocitară

- VSH, fibrinogen, CRP

- uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie

- exudat faringian și exudat nazal

- radiografie toracică

- IDR la tuberculină

- examen microbiologic al sputei: frotiu colorat Ziehl-Nielsen; cultura pe mediu Lowenstein

- ELISA pentru BK

- biopsie faringiană

+/- radiografie coloană cervicală, tomografie laringiană în plan frontal, CT sau RMN cervical.

4. Sifilisul faringian

- hemoleucograma și formula leucocitară

- VSH, fibrinogen, CRP

- uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie

- exudat faringian

- RBW, VDRL, RPR

- ultramicroscopie în câmp întunecat

- teste treponemice: de fluorescență (FTA6, FTA- ABS 7), de hemaglutinare (TPHA 8), imunoenzimatice (ELIZA)

- biopsie faringiană.

5. Lepra faringiană

- hemoleucograma și formula leucocitara

- VSH, fibrinogen, CRP

- uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie

- exudat faringian și exudat nazal

- radiografie toracică

- reacția Mitzuda

- biopsie faringiană.

6. Scleromul faringian

- hemoleucograma și formula leucocitară

- VSH, fibrinogen, CRP

- uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie

- exudat faringian și exudat nazal

- radiografie toracică

- culturi pe mediu agar-agar

- reactia Bordet -Gengou

- biopsie faringiana și examen histopatologic.

7. Boala Hodgkin cu debut faringian

- hemoleucograma și formula leucocitară

- VSH, fibrinogen, CRP

- uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie

- exudat faringian și exudat nazal

- radiografie toracică

- biopsie sau puncție biopsie ganglionară

8. Sarcoidoza

- hemoleucograma și formula leucocitară

- VSH, fibrinogen, CRP

- uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie

- exudat faringian și exudat nazal

- radiografie toracică

- IDR Kweim

- examen histopatologic din leziunile faringiene, ganglioni periferici, plămân.

9. Amiloidoza

- hemoleucograma și formula leucocitară

- VSH, fibrinogen, CRP

- uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie

- exudat faringian și exudat nazal

- radiografie toracică

- biopsie și examen histopatologic după colorație roșu de Congo.

10. Lupusul eritematos sistemic

- hemoleucograma și formula leucocitară

- VSH, fibrinogen, CRP

- uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie

- exudat faringian și exudat nazal

- radiografie toracică

- complexe imune circulante (CIC), complement total

- imunelectroforeza

- examen histopatologic

- imunohistochimie - IFD

- Ac anti nucleari, Ac anti ADN nativ dublu catenar, Ac anti ADN monocatenar, Ac anti Ro, Ac anti Sm, Ac anti ribonucleoproteine, Ac anti histone, Ac anti cardiolipină.

11. Faringite alergice și toxice prin intoleranță

- hemoleucograma și formula leucocitară

- VSH, fibrinogen, CRP

- uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie

- exudat faringian și exudat nazal

- radiografie toracică

- teste alergologice

- teste toxicologice.

12. Faringite micotice și parazitare

- hemoleucograma și formula leucocitară

- VSH, fibrinogen, CRP

- uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie

- exudat faringian și exudat nazal

- frotiu cito-bacteriologic

- cultura pe mediu Sabouraud

- radiografie toracică

- biopsie musculară (trichineloza) sau musculo-cutanată (colagenoze)

13. Granulomul malign al fetei

- hemoleucograma și formula leucocitară

- VSH, fibrinogen, CRP

- uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie

- exudat faringian și exudat nazal

- radiografie toracică

- biopsie și examen histopatologic.

I.3. INFLAMAȚIILE ACUTE ȘI CRONICE ALE CAVITĂȚII BUCALE (STOMATITE ȘI GLOSITE)

Au etiologii asemănătoare inflamațiilor faringiene (virale,bacteriene,afecțiuni hematologice, afecțiuni dermatologice, boli infecțioase, TBC, sifilis, lepra, etc) pentru diagnosticul lor utilizându-se investigațiile descrise anterior.

Actinomicoza cavității bucale

- hemoleucograma și formula leucocitară

- VSH, fibrinogen, CRP

- uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie

- examen bacteriologic al puroiului

- examen histopatologic.

II. TUMORILE CAVITĂȚII BUCALE ȘI ALE FARINGELUI

II.1. TUMORILE BENIGNE

La nivelul cavității bucale se pot intâlni: papiloame, chisturi dermoide, fibroame, botriomicoame, lipoame, angioame, limfangioame, neurinoame, mioame, chisturi mucoide și ranula.

Fiind accesibile examenului clinic ele necesită în plus doar examen histopatologic al piesei de rezecție. Preoperator se efectuează obligatoriu:

- hemoleucograma și formula leucocitară

- VSH, fibrinogen, CRP

- uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie

- TS, TC

- radiografie toracică

- EKG.

La nivelul faringelui se intâlnesc:

1. Angiofibromul rinofaringian

- radiografie SAF, radiografie bază craniu Hirtz, radiografie craniu profil

- CT sau RMN cranio- cerebral pentru precizarea extensiei

- angiografie cu substracție digitală a arterei carotide externe și interne

- endoscopie flexibilă sau rigidă rinofaringiană

- examen histopatologic al piesei operatorii.

2. Craniofaringiomul

- radiografie SAF, radiografie bază craniu Hirtz, radiografie craniu profil

- CT sau RMN cranio- cerebral nativ și cu substanță de contrast pentru precizarea extensiei

- pneumoencefalografie

- endoscopie flexibilă sau rigidă rinofaringiană

- examen histopatologic al piesei operatorii.

3. Tiroida aberantă

- scintigrafie

- examen histopatologic al piesei operatorii.

Alte tumori sunt: chisturile, polipii, papiloamele, hemangioamele, plasmocitomul benign ce necesitâ doar examen histopatologic al piesei operatorii.

Preoperator se efectuează obligatoriu:

- hemoleucograma și formula leucocitară

- VSH, fibrinogen, CRP

- uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie

- TS, TC

- radiografie toracică

- EKG.

II.2. TUMORILE MALIGNE

Toate tumorile maligne necesită efectuarea unui bilanț preoperator sau prebioptic constând în:

- hemoleucograma și formula leucocitară

- VSH, fibrinogen, CRP

- uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie

- TS, TC

- radiografie toracică

- EKG.

II.2.1. TUMORILE MALIGNE ALE CAVITĂȚII BUCALE ȘI OROFARINGELUI

- CT și/sau RMN pentru precizarea extensiei

- radiografii ale mandibulei, maxilarului superior, ortopantomografie

- biopsie tumorală și examen histopatologic.

II.2.2. TUMORILE MALIGNE ALE RINOFARINGELUI

- radiografie SAF, radiografie Hirtz a bazei craniului, tomografie în plan frontal a rinofaringelui

- CT sau RMN craniocerebral și cervical nativ și cu substanță de contrast

- endoscopie flexibilă și rigidă rinofaringiană

- audiograma, impedancemetrie

- biopsie tumorală și/sau ganglionară cu examen histopatologic

- serodiagnostic pentru identificarea virusului Epstein- Barr: EBNA, EA, VCA, indice mitotic Neil, proteina Zebra, raport Ag/Ac (pentru diagnosticul carcinoamelor diferențiate, monitorizarea eficienței terapeutice, diagnosticul recidivelor și metastazelor).

II.2.3. TUMORILE MALIGNE ALE HIPOFARINGELUI ȘI BAZEI LIMBII

- tranzit baritat faringo-esofagian

- radiocinematografia deglutiției

- radiografie cervicală profil

- CT sau RMN cervical nativ și cu substanță de contrast

- hipofaringoscopie rigidă sau flexibilă

- biopsie tumorală sau ganglionară și examen histopatologic.

II.2.4. METASTAZELE TUMORILOR CAVITĂȚII BUCALE ȘI FARINGELUI

- ecografie cervicală, limfografie cervicală

- radiografie toracică

- ecografie abdominală

- scintigrama osoasă.

II.3. TUMORILE PARAFARINGIENE

Toate tumorile parafaringiene necesită efectuarea unui bilanț preoperator constând în:

- hemoleucograma și formula leucocitară

- VSH, fibrinogen, CRP

- uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie

- TS, TC

- radiografie toracică

- EKG.

II.3.1. TUMORI RETROFARINGIENE

- radiografie cervicală (față și profil), radiografie Hirtz a bazei craniului, radiografie de mastoida Schuller

- CT, RMN cranio- cervical nativ și cu substanță de contrast

- tranzit baritat faringo- esofagian

- examen histopatologic al piesei operatorii.

II.3.2. TUMORILE PERSTILIENE ȘI RETROSTILIENE

- radiografie cervicală (față și profil), radiografie Hirtz a bazei craniului, radiografie de mastoida Schuller

- CT, RMN cranio- cervical nativ și cu substanță de contrast

- tranzit baritat faringo- esofagian

- ecografie cervicală

- sialografie

- angiografie cu substracție digitală a arterei carotide

- scintigrafie tiroidiană și parotidiană

- examen histopatologic al piesei operatorii.

III. MALFORMAȚII CONGENITALE ALE CAVITĂȚII BUCALE ȘI FARINGELUI

1. Atrezia și stenoza congenitală a cavumului

2. Insuficiența velo- palatină

- radiografia craniului - profil

- endoscopie flexibilă sau rigidă rinofaringiană

- CT nativ și cu substanță de contrast.

3. Anchiloglosia (frenul lingual scurt) nu necesită explorări paraclinice

4. Dehiscențele labio- maxilo- velo- palatine

- radiografii craniu profil, maxilar superior

- CT nativ cranio- cerebral

- endoscopie flexibilă sau rigidă.

Malformațiile necesită efectuarea unui bilanț preoperator constând în:

- hemoleucograma și formula leucocitară

- VSH, fibrinogen, CRP

- uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie

- TS, TC

- radiografie toracică

- EKG.

IV. STENOZELE CICATRICIALE ȘI DIVERTICULII FARINGELUI

- tranzit baritat faringo- esofagian

- radiografie cervicală sau cervico- toracică

- endoscopie flexibilă sau rigidă.

V. TRAUMATISMELE FARINGELUI

1. Plăgile faringelui

2. Arsurile faringelui

Ambele necesită explorări paraclinice complexe:

- hemoleucograma și formula leucocitară

- VSH, fibrinogen, CRP

- uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie

- TS, TC

- radiografie cervico-toracica fața și profil

- endoscopie flexibila după depășirea fazei acute

- CT cervical

- EKG.

3. Corpii străini faringieni

- hemoleucograma și formula leucocitară

- VSH, fibrinogen, CRP

- uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie

- TS, TC

- radiografie cervico-toracică față și profil

- endoscopie rigidă sau flexibilă.

VI. TULBURĂRI MOTORII ȘI DE SENSIBILITATE ALE FARINGELUI

VI.1. TULBURĂRILE MOTORII FARINGIENE

1. Paralizia vălului palatin

- hemoleucograma și formula leucocitară

- VSH, fibrinogen, CRP

- uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie

- TS, TC

- radiografie Hirtz a bazei craniului

- radiografie cervico-toracică față și profil

- endoscopie flexibilă sau rigidă

- CT și RMN cranio- cerebral și cervical nativ și cu substanță de contrast

- tranzit baritat faringo- esofagian

- EMG

- rinomanometrie

- diagnosticul etiologiei sifilitice: RBW, VDRL, RPR; ultramicroscopie în câmp întunecat;teste treponemice: de fluorescență (FTA6, FTA- ABS 7), de hemaglutinare (TPHA 8), imunoenzimatice (ELIZA); biopsie faringiană.

2. Paralizia faringelui

- hemoleucograma și formula leucocitară

- VSH, fibrinogen, CRP

- uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie

- TS, TC

- radiografie Hirtz a bazei craniului

- radiografie cervico-toracică față și profil

- endoscopie flexibilă sau rigidă

- CT și RMN cranio- cerebral și cervical nativ și cu substanță de contrast

- tranzit baritat faringo- esofagian

- EMG

- manometrie

- diagnosticul etiologiei difterice: anticorpi antidifterici; recoltare de 3 tampoane de exudat faringian de la nivelul falselor membrane din care se efectuează:

● Frotiu colorat Gram și albastru Loffler

● Culturi pe medii selective (Bordet-Gengou, Loffler, Clauberg, Tinsdall, Gundel-Tietz, etc)

● Culturi pe medii selective după imersare în mediu lichid OCST

- EKG, ecocardiografie.

- diagnosticul etiologiei gripale: exudat faringian; examen virusologic - izolarea virusului gripal pe ou embrionat din exudatul faringian sau din sângele bolnavului (neobligatoriu); serodiagnostic - titrare în dinamică a Ag hemaglutinoinhibanți, seroneutralizanți, fixatori de complement; rinocitodiagnostic Koleaditkaia;

- diagnosticul etiologiei tifoide: exudat faringian, hemocultura, urocultura, coprocultura; serodiagnostic - reactia Widal de aglutinare.

- diagnosticul tetanosului: culturi pe medii îmbogățite Holmann, Hibler, Zeissler, frotiuri colorate cu verde malachit, identificare biochimică a bacilului sau prin seroaglutinare;

- diagnosticul rabiei: identificarea virusului rabic prin tehnica Ac fluorescenti din saliva, amprente de cornee, biopsii cutanate;

- diagnosticul botulismului: titrarea toxinei botulinice în serul pacientului;

- teste toxicologice: barbiturice, anestezice.

3. Spasmele faringiene și

4. Mioclonii faringiene

- hemoleucograma și formula leucocitară

- VSH, fibrinogen, CRP

- uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie

- TS, TC

- tranzit baritat faringo- esofagian

- CT, RMN cranio- cerebral și cervical nativ și cu substanță de contrast

- diagnosticul sifilisului

- diagnosticul rabiei

- diagnosticul tetanosului

- calcemie

- teste toxicologice

VI.2. TULBURARI SENZITIVE FARINGIENE

1. Paresteziile faringiene și glosodiniile

- hemoleucograma și formula leucocitară

- VSH, fibrinogen, CRP

- uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie

- TS, TC

- tranzit baritat faringo- esofagian

- CT, RMN cranio- cerebral și cervical nativ și cu substanța de contrast

- diagnosticul sifilisului

- diagnosticul rabiei

- diagnosticul tetanosului

- calcemie

- teste toxicologice (alcool, plumb).

2. Sindromul stiloidian

- hemoleucograma și formula leucocitară

- VSH, fibrinogen, CRP

- uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie

- TS, TC

- CT, RMN cranio- cerebral și cervical nativ și cu substanță de contrast

- radiografia apofizei stiloide.

3. Nevralgia de glosofaringian

- hemoleucograma și formula leucocitară

- VSH, fibrinogen, CRP

- uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie

- TS, TC

- tranzit baritat faringo- esofagian

- CT, RMN cranio- cerebral și cervical nativ și cu substanță de contrast

- radiografie cervicală profil.

VEGETAȚII ADENOIDE ȘI ALTE INFLAMAȚII ALE RINOFARINGELUI

Vegetatii adenoide

Diagnostic:

- hemoleucograma și formula leucocitară

- VSH, fibrinogen, CRP

- uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie

- exudat faringian și exudat nazal

+/_ radiografie toracică

- serologie pentru viruși

Terapie:

- Tratament medicamentos: decongestionante nazale, antihistaminice

- Tratament chirurgical: adenoidectomie

Rinofaringita acută

Diagnostic:

- hemoleucograma și formula leucocitară

- VSH, fibrinogen, CRP

- uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie

- exudat faringian și exudat nazal

+/_ radiografie toracică.

- serologie pentru viruși

Terapie:

- tratament medicamentos: analgetice, antibioterapie sistemică în cazurile grave

- la copii cu vegetații adenoide se asociază decongestionante nazale

Faringita cronică

Terapie:

- Evitarea fumatului excesiv și a consumului de alcool

- Inhalații cu soluții alcaline

Chistul Thornwald

Terapie:

- tratament: antibioterapie

- marsupializare

TUMORI BENIGNE

Angiofibrom nazofaringian juvenil

Terapie:

-excizie chirurgicală prin abord:

- Transpalatin

- Transpalatin+ sublabial

- Rinotomie laterală extinsă

- Abord Denker extins

- Abord intracranian, extracranian

- Fosa infratemporală

- Radioterapie preoperatorie

- Crioterapie sau embolizare

TUMORI MALIGNE

Cancerul rinofaringelui

Terapie:

- radioterapie, 6000- 7000 rads

- radical neck dissection

- pentru tumorile reziduale sau recurente: radioterapie externă sau brahiterapie

- criochirurgie

- chimioterapie sistemică paleativă

FARINGITE ACUTE ȘI CRONICE

FARINGITA ACUTĂ

Terapie:

- tratament general: repaus la pat, lichide, gargarisme cu soluții saline calde și analgetice

- tratament specific: faringita streptococică, penicilina G 200.000 de unități la 6 ore timp de 10 zile (oral) sau Penicilina G injectabil intramuscular 1,2 Milioane de unități intramuscular; în cazul alergiei la Penicilină se administrează Eritromicina 20-40 mg/ kgc și zi, 10 zile

Faringita difterică

Terapie: antitoxina difterică+ Penicilina sau Eritromicina

Faringita gonococică

Terapie: Penicilina sau Tetraciclina

Faringite fungice

Terapie: Nystatina

FARINGITE CRONICE

Terapie:

- eradicarea factorilor cauzali

- repaus vocal

- evitarea hemajului

- gargarisme cu soluții saline calde

- cauterizarea granulațiilor limfoide

Faringite atrofice

Terapie:

- îndepărtarea crustelor

- vaporizarea de soluții alcaline

- iodura de potasiu 325 mg oral câteva zile

AMIGDALITE ACUTE ȘI CRONICE

Amigdalita acută

Terapie:

- repaus la pat

- hidratare

- analgetice (Aspirina sau Paracetamol)

- Terapie antimicrobiană; în infecții streptococice- Penicilina; în caz de alergie se administrează Eritromicina 7- 10 zile

Amigdalita difterică

Terapie:

- Antitoxina iv. în perfuzie endovenoasă

- Antibioterapie: Benzilpenicilina 600- 1200 mg la 6 ore

- Alergie la Penicilina- Eritromicina

Amigdalita cronică

Terapie:

1. Tratament igienodietetic cu eradicarea focarelor dentare și nazosinusale

2. Tonsilectomie

AFECȚIUNILE AMIGDALEI LINGUALE

Amigdalita linguala acută

Terapie:

- antibioterapie

- hipertrofia amigdalei linguale

- Tratament conservator, uneori diatermocoagulare, Laser

Abcesul amigdalei linguale

Terapie:

- Analgetice, antibiotice, hidratare

- Incizie, drenajul abcesului

ABCESE FARINGIENE

Abcese periamigdaliene(Quinsy)

Terapie:

- internare

- reechilibrare hidrică

- antibioterapie

- analgetice

- igiena orală

- incizia și drenajul abcesului

- amigdalectomie la 4-6 săptămâni de la puseul acut

- amigdalectomie la "cald"- în puseul acut

Abcese retrofaringiene

Terapie:

- incizia și drenajul abcesului

- antibioterapie sistemică

- traheotomie în abcesele mari care obstruează căile respiratorii sau produc edem laringian

Abcese retrofaringiene cronice

Terapie:

- incizia și drenajul abcesului

- terapia antituberculoasă atunci când se confirmă această etiologie

Abcese parafaringiene

Terapie:

- antibioterapie

- drenajul abcesului

TUMORI OROFARINGIENE

TUMORI BENIGNE

Papilomul

Terapie: excizia chirurgicală

Hemangiomul

Terapie:

- coagulare diatermică

- injectare de agenți sclerozanți

- crioterapia sau coagulare laser

Adenomul pleomorf

Terapie: excizie totală

Chistul mucos

Terapie:

- excizia chirurgicală dacă este pediculat

- incizie și drenaj cu înlăturarea pereților chistului

TUMORI MALIGNE

Carcinom localizat în treimea posterioară a bazei limbii

Terapie:

- în leziunile incipiente (carcinom anaplazic, limfoepiteliom sau limfom)-radioterapie

- în leziunile avansate-excizie chirurgicală ce poate implica glosectomie cu laringectomie, rezecție mandibulară și disecția în bloc a ganglionilor cervicali.

- chimioterapie asociată cu radioterapie și chirurgie

- tratament paleativ- radioterapie și chimioterapie

- traheotomie, gastrostomie.

Carcinomul amigdalian și al lojei amigdaliene

Terapie:

- radioterapie pentru tumori incipiente și radiosenzitive

- amigdalectomie pentru leziunile superficiale; în leziunile avansate cu invazie osoasă- excizie chirurgicală cu hemimandibulectomie și disecție cervicală

- chirurgia combinată cu radioterapie pre- sau postoperator

- terapie adjuvantă -chimioterapia

Carcinomul arcului palatin

Terapie: radioterapie sau excizie chirurgicală

Carcinomul peretelui faringian posterior și lateral

Terapie: radioterapie sau excizie chirurgicală cu grefă de piele, combinată deseori cu disecția ganglionară când aceștia se palpează.Accesul la peretele faringian posterior se face prin faringotomie laterală cu sau fără osteotomie mandibulară.

Stilalgia (sindromul Eagle)

Terapie: procesele stiloide simptomatice pot fi excizate prin abord transoral sau cervical.

TUMORI ALE HIPOFARINGELUI ȘI DIVERTICULUL ZENKER

Tumori ale hipofaringelui

BENIGNE: papilomul, adenomul, lipomul, fibromul și leiomiomul.

MALIGNE:

Carcinomul de sinus piriform

Terapie:

- radioterapia-pentru leziuni incipiente

- laringectomie totală cu faringectomie parțială (combinată deseori cu disecție ganglionară)-pentru tumorile limitate la sinusul piriform

- laringectomie totală cu faringectomie și disecție ganglionară-pentru tumorile care se extind la regiunea retrocricoidiană. Segmentul faringoesofagian este reconstruit cu lambou miocutanat sau ascensionarea stomacului.

- radioterapie postoperatorie- de rutină la toate cazurile

Carcinomul regiunii retrocricoidiene

Terapie:

- radioterapie

- pentru cazurile esuate- laringofaringoesofagectomie cu ascensionarea stomacului sau transpozitia colonului pentru reconstructia segmentului faringoesofagian.

Carcinomul peretelui faringian posterior

Terapie:

- în leziunile incipiente - radioterapie cu conservarea funcției laringiene; - excizia chirurgicală prin faringotomie laterală

- în leziunile avansate - laringofaringectomie și disecție ganglionară cervicală.

Diverticulul Zenker

Terapie:

- excizia diverticulului și miotomia cricofaringiană - abord cervical

- tehnica Dohlman - separarea esofagului de diverticul se face prin diatermie endoscopică.

LARINGELE

DIAGNOSTICUL AFECȚIUNILOR LARINGIENE

I. INFLAMAȚIILE LARINGELUI

I.1. LARINGITELE ACUTE

1. Laringita acută catarală și

2. Laringita acută edematoasă

3. Laringitele sufocante ale copilului (laringita striduloasă, laringita subglotică, epiglotita acută)

- hemoleucograma și formula leucocitară

- VSH, fibrinogen, CRP

- uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie

- exudat faringian, examen bacteriologic al sputei

- ASLO

- sumar urină

- radiografie toracică

- radiografie cervicală profil, tomografie laringiană în plan frontal

- fibroscopie laringiană.

4. Laringita acută supurată și

5. Pericondrita laringiană

- hemoleucograma și formula leucocitară

- VSH, fibrinogen, CRP

- uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie

- exudat faringian, examen bacteriologic al sputei și al secrețiilor purulente din fistule

- ASLO

- sumar urină

- radiografie toracică

- tomografie laringiană în plan frontal

- radiografie cervicală profil

- CT cervical nativ și cu substanță de contrast

- ecografie cervicală

- fibroscopie laringiană.

6. Laringitele din bolile infecto-contagioase

6.1. Difteria

- anticorpi antidifterici

- recoltare de 3 tampoane de exudat faringian de la nivelul falselor membrane din care se efectuează:

● Frotiu colorat Gram și albastru Loffler

● Culturi pe medii selective (Bordet-Gengou, Loffler, Clauberg, Tinsdall, Gundel-Tietz, etc)

● Culturi pe medii selective după imersare în mediu lichid OCST

- EKG, ecocardiografie.

6.2. Febrele eruptive

6.2.1. Scarlatina

- hemoleucograma și formula leucocitară

- VSH, fibrinogen, CRP

- uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie

- exudat faringian

- ASLO

- sumar urină

- IDR Dick, IDR Shultz- Charlton.

6.2.2. Rujeola

- hemoleucograma și formula leucocitară

- VSH, fibrinogen, CRP

- uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie

- cercetare în dinamică a Ac hemaglutinoinhibanți și seroneutralizanți (este rar necesară).

6.2.3. Rubeola

- hemoleucograma și formula leucocitară

- VSH, fibrinogen, CRP

- uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie

- cultura virusului pe ou embrionat

- serodiagnostic - cercetare în dinamică a Ac hemaglutinoinhibanți și seroneutralizanți (este rar necesară).

6.2.4. Varicela

- hemoleucograma și formula leucocitară

- VSH, fibrinogen, CRP

- uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie

- cultura virusului pe culturi celulare

- serodiagnostic - cercetare în dinamică a Ac anti RFC.

6.2.5. Febra tifoidă

- hemoleucograma și formula leucocitară

- VSH, fibrinogen, CRP

- uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie

- exudat faringian, hemocultura, urocultura, coprocultura

- serodiagnostic - reacția Widal de aglutinare.

6.3. Gripa

- hemoleucograma și formula leucocitara

- VSH, fibrinogen, CR

- uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie

- exudat faringian

- examen virusologic - izolarea virusului gripal pe ou embrionat din exudatul faringian sau din sangele bolnavului (neobligatoriu)

- serodiagnostic - titrare în dinamica a Ag hemaglutinoinhibanți, seroneutralizanți, fixatori de complement; rinocitodiagnostic Koleaditkaia.

6.4. Tularemia

- hemoleucograma și formula leucocitara

- VSH, fibrinogen, CRP

- uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie

- exudat faringian - bacterium tularense

- reactie de aglutinare

- IDR

- serodiagnostic

6.5. Antrax

- hemoleucograma și formula leucocitară

- VSH, fibrinogen, CRP

- uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie

- sumar urină

- exudat faringian

- frotiu și culturi din lichidul din vezicule

- hemoculturi

- test Ascoli (reacție de aglutinare cu antiser specific)

- IDR Balteanu-Toma

- proba terapeutică, cu ser anticărbunos, 3 zile.

6.6. SIDA

- hemoleucograma

- mielograma

- teste de evidențiere a perturbarilor majore ale sistemului imun: â2 microglobulina serica, limfocite T4, raport limfocitar T4/T8

- teste de diagnostic specific: de depistare (ELISA), de confirmare (WESTERN-BLOT)

I.2. ARTRITE CRICO-ARITENOIDIENE

- hemoleucograma și formula leucocitară

- VSH, fibrinogen, CRP

- uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie

- exudat faringian

- ASLO

- sumar urină

- radiografie toracică

- tomografie laringiană în plan frontal

- radiografie cervicală profil

- CT cervical nativ și cu substanță de contrast

- ecografie cervicală

- fibroscopie laringiană, laringoscopie suspendată

- stroboscopie, videostroboscopie.

I.3. LARINGITE CRONICE

I.3.1. LARINGITE CRONICE NESPECIFICE

1. Laringita cronică catarală

2. Laringita cronică pseudomixomatoasă

3. Laringite cronice hipertrofice roșii și albe

4. Laringita cronică atrofică

- hemoleucograma și formula leucocitară

- VSH, fibrinogen, CRP

- uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie

- exudat faringian, examen bacteriologic și micologic al sputei

- ASLO

- sumar urină

- radiografie toracică

- tomografie laringiană în plan frontal

- radiografie cervicală profil

- CT cervical nativ și cu substanță de contrast

- fibroscopie laringiană, laringoscopie directă, laringoscopie suspendată, endoscopie de contact

- stroboscopie, videostroboscopie

- biopsie laringiană cu examen histopatologic și eventual teste imunohistuchimice.

I.3.2. LARINGITE CRONICE SPECIFICE

1. Tuberculoza laringiană

- hemoleucograma și formula leucocitară

- VSH, fibrinogen, CRP

- uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie

- exudat faringian și exudat nazal

- radiografie toracică

- IDR la tuberculină

- examen microbiologic al sputei: frotiu colorat Ziehl-Nielsen; cultura pe mediu Lowenstein

- ELISA pentru BK

- biopsie faringiană

+/- radiografie coloană cervicală, tomografie laringiană în plan frontal, CT sau RMN cervical.

2. Sifilisul laringian

- hemoleucograma și formula leucocitară

- VSH, fibrinogen, CRP

- uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie

- exudat faringian

- RBW, VDRL, RPR

- ultramicroscopie în câmp întunecat

- teste treponemice: de fluorescență (FTA6, FTA- ABS 7), de hemaglutinare (TPHA 8), imunoenzimatice (ELIZA)

- biopsie laringiană.

3. Lepra laringiană

- hemoleucograma și formula leucocitară

- VSH, fibrinogen, CRP

- uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie

- exudat faringian și exudat nazal

- radiografie toracică

- reacția Mitzuda

- biopsie faringiană.

4. Scleromul laringian

- hemoleucograma și formula leucocitară

- VSH, fibrinogen, CRP

- uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie

- exudat faringian și exudat nazal

- radiografie toracică

- culturi pe mediu agar-agar

- reacția Bordet -Gengou

- biopsie faringiană și examen histopatologic.

5. Sarcoidoza

- hemoleucograma și formula leucocitară

- VSH, fibrinogen, CRP

- uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie

- exudat faringian și exudat nazal

- radiografie toracică

- IDR Kweim

- examen histopatologic din leziunile faringiene, ganglioni periferici, plămân.

6. Amiloidoza

- hemoleucograma și formula leucocitară

- VSH, fibrinogen, CRP

- uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie

- exudat faringian și exudat nazal

- radiografie toracică

- biopsie și examen histopatologic după colorație roșu de Congo.

7. Actinomicoza laringiană

- hemoleucograma și formula leucocitară

- VSH, fibrinogen, CRP

- uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie

- examen bacteriologic al puroiului

- examen histopatologic.

8. Laringitele în dermatozele buloase

● Pemfigus: citodiagnostic Tzanck, examen histopatologic din leziunile buloase, imunofluorescența directă (IFD), imunofluorescența indirectă (IFID), imunoprecipitare și imunobloting

● Dermatita herpetiformă: examen histopatologic din leziunile buloase, imunofluorescența directă (IFD), imunofluorescența indirectă (IFID), imunomicroscopia electronică.

● Eritemul polimorf: examen histopatologic din leziunile buloase.

9. Laringite micotice

- hemoleucograma și formula leucocitară

- VSH, fibrinogen, CRP

- uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie

- exudat faringian și exudat nazal

- frotiu cito-bacteriologic

- cultura pe mediu Sabouraud

- radiografie toracică

- biopsie laringiană și examen histopatologic

II. TUMORI LARINGIENE

II.1. TUMORI BENIGNE

La nivelul laringelui se întâlnesc: noduli vocali, polipi, papiloame, angioame, lipoame, condroame, adenoame, neurinoame, schwanoame, tiroidă aberantă subglotică, tumori chistice, chemodectoame, plasmocitoame benigne, tumori Abrikosov.

Explorările paraclinice necesare sunt:

● Preoperatorii obligatorii:

- hemoleucograma și formula leucocitară

- VSH, fibrinogen, CRP

- uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie

- TS, TC

- radiografie toracică

- EKG.

● Diagnostice:

- radiografie laringe profil, tomografie laringiană în plan frontal

- CT sau RMN cervical nativ și cu substanță de contrast

- fibroscopie laringiană, laringoscopie directă, laringoscopie suspendată

- stroboscopie, videostroboscopie

- examen histopatologic din piesa de biopsie sau din piesa operatorie, asociată cu imunohistochimia (pentru diagnosticul tumorii Abrikosov) sau colorație roșu de Congo (amiloidoza)

- angiografie cu substracție digitală (chemodectoame)

- scintigrama tiroidiană cu I 131 (tiroida aberantă)

- teste de identificare a papiloma virus (papilomatoza).

II.2. TUMORI MALIGNE

● Preoperatorii obligatorii:

- hemoleucograma și formula leucocitară

- VSH, fibrinogen, CRP

- uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie

- TS, TC

- radiografie toracică

- EKG.

● Diagnostice:

- radiografie laringe profil, tomografie laringiană în plan frontal

- tranzit baritat faringo-esofagian

- CT sau RMN cervical nativ și cu substanță de contrast

- fibroscopie laringiană, laringoscopie directă, laringoscopie suspendată, endoscopie de contact

- stroboscopie, videostroboscopie

- examen histopatologic din piesa de biopsie sau din piesa operatorie, asociată cu imunohistochimia

- angiografie cu substracție digitală

- teste de identificare a papiloma virus (papilomatoza malignizată)

- markeri tumorali

- flow-citometrie, morfometrie.

● Pentru depistarea metastazelor:

- ecografie cervicală, limfografie cervicală

- radiografie toracică

- ecografie abdominală

- scintigrama osoasă.

III. MALFORMATII CONGENITALE ALE LARINGELUI

1. Laringocel

2. Laringo-traheomalacie

3. Malformațiile epiglotei

4. Chisturi congenitale

Pentru diagnosticul lor se utilizează:

- hemoleucograma și formula leucocitară

- VSH, fibrinogen, CRP

- uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie

- radiografie toracică

- tomografie laringiană în plan frontal

- radiografie cervicală profil

- CT sau RMN cervical nativ și cu substanță de contrast

- ecografie cervicală

- fibroscopie laringiană, laringoscopie suspendată

- stroboscopie, videostroboscopie

- examen histopatologic al piesei operatorii.

IV. STENOZELE LARINGIENE, GRANULOMUL POSTINTUBAȚIONAL

Pentru diagnosticul lor se utilizează:

- hemoleucograma și formula leucocitară

- VSH, fibrinogen, CRP

- uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie

- radiografie cervico-toracică față și profil

- tomografie laringiană în plan frontal

- radiografie cervicală profil

- CT sau RMN cervical nativ și cu substanță de contrast

- ecografie cervicală

- fibroscopie laringiană, laringoscopie suspendată

- stroboscopie, videostroboscopie

- examen histopatologic al piesei operatorii.

V. TRAUMATISMELE LARINGIENE

1. Contuzii

2. Hematoame

3. Plăgi

4. Fracturi

5. Arsuri

- hemoleucograma și formula leucocitară

- VSH, fibrinogen, CRP

- uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie, ionograma

- radiografie cervico-toracică față și profil

- tomografie laringiană în plan frontal

- radiografie cervicală profil

- CT sau RMN cervical și/sau toracic nativ și cu substanță de contrast

- ecografie cervicală

- fibroscopie laringiană, laringoscopie suspendată.

5. Corpi straini laringieni

- hemoleucograma și formula leucocitară

- VSH, fibrinogen, CRP

- uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie

- radiografie cervico-toracică față și profil

- tomografie laringiană în plan frontal

- radiografie cervicală profil

- fibroscopie laringiană, laringoscopie suspendată.

VI. TULBURĂRI SENZITIVE ȘI MOTORII LARINGIENE

VI.1. TULBURĂRI MOTORII

1. Paralizii miopatice

2. Paralizii neurogene

3. Tulburări funcționale: spasme, tulburări de coordonare a motilității laringiene

- hemoleucograma și formula leucocitară

- VSH, fibrinogen, CRP

- uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie, calcemie

- radiografie cervicală profil

- tomografie laringiană în plan frontal

- radiografie toracică față și profil

- tranzit baritat faringo-esofagian

- CT sau RMN cranio-cerebral, cervical, toracic nativ și cu substanță de contrast

- ecografie cervicală

- fibroscopie laringiană, laringoscopie suspendată, laringoscopie directă

- esofagoscopie, mediastinoscopie

- scintigrafie tiroidiană

- EKG, EMG

- stroboscopie,videostroboscopie

- teste toxicologice: plumb

- diagnosticul sifilisului: RBW, VDRL, RPR; ultramicroscopie în câmp întunecat; teste treponemice: de fluorescență (FTA6, FTA- ABS 7), de hemaglutinare (TPHA 8), imunoenzimatice (ELIZA);biopsie laringiană

- diagnosticul rabiei: identificarea virusului rabic prin tehnica Ac fluorescenți din saliva, amprente de cornee, biopsii cutanate;

- diagnosticul botulismului: titrarea toxinei botulinice în serul pacientului;

VI.2. TULBURĂRI SENZITIVE

1. Anestezia

2. Hiperestezia

3. Paresteziile

4. Nevralgiile propriu-zise de glosofaringian și vag

- hemoleucograma și formula leucocitară

- VSH, fibrinogen, CRP

- uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie, calcemie

- radiografie cervicală profil

- tomografie laringiană în plan frontal

- radiografie toracică față și profil

- tranzit baritat faringo-esofagian

- fibroscopie laringiană, laringoscopie suspendată, laringoscopie directă

- esofagoscopie

- diagnosticul sifilisului: RBW, VDRL, RPR; ultramicroscopie în câmp întunecat;teste treponemice: de fluorescență (FTA6, FTA- ABS 7), de hemaglutinare (TPHA 8), imunoenzimatice (ELIZA);biopsie laringiană

- diagnosticul etiologiei difterice: anticorpi antidifterici; recoltare de 3 tampoane de exudat faringian de la nivelul falselor membrane din care se efectuează:

● Frotiu colorat Gram și albastru Loffler

● Culturi pe medii selective (Bordet-Gengou, Loffler, Clauberg, Tinsdall, Gundel-Tietz, etc)

● Culturi pe medii selective după imersare în mediu lichid OCST

- EKG, ecocardiografie.

- diagnosticul etiologiei gripale: exudat faringian; examen virusologic - izolarea virusului gripal pe ou embrionat din exudatul faringian sau din sângele bolnavului (neobligatoriu); serodiagnostic - titrare în dinamică a Ag hemaglutinoinhibanți, seroneutralizanți, fixatori de complement; rinocitodiagnostic Koleaditkaia;

TRAUMATISMELE LARINGO-TRAHEALE

Terapie:

● conservator:

- internare

- repaus vocal

- umidifierea aerului inspirat

- corticoterapie

- antibiotiterapie

● chirurgical:

- traheostomie

- rezolvarea chirurgicală (reducere fracturi os hioid,cartilaj tiroid,cricoid,sutura mucoasei, ancorarea/excizia epiglotei,repoziția/excizia cartilaje aritenoide,sutura T-T laringo-traheală,stentare laringiană cu stent laringeal/tub silicon, prevenția aderențelor la nivelul comisurii anterioare prin plasare de silastic)

INFLAMAȚIILE ACUTE ȘI CRONICE ALE LARINGELUI

1. Laringitele acute

- repaus vocal

- evitarea fumat/alcool

- folosirea inhalantelor

- sedative

- antibioterapie

- analgezice

- corticoterapie

2. Epiglotitele acute (sin. Laringite supraglotice)

- internare

- antibiototerapie

- corticoterapie

- reechilibrare hidroelectrolitică

- oxigenare și umidifiere

- intubație sau traheostomie

3. Laringo-traheo-bronșitele acute

- internare

- antibiototerapie

- umidifiere

- reechilibrare hidroelectrolitică

- corticoterapie

- adrenalina

- intubație/traheostomie

4. Difteria laringiană

- anatoxina difterică

- antibioterapie

- menținerea permeabilității căilor respiratorii

- repaus total

5. Edemul laringian

- adrenalina 1/1000,0,3-0,5 ml/15 min i.m

- corticoterapie

- intubație

- traheostomie

6. Laringitele cronice

6.1. Fără hiperplazie

- depistarea și tratarea focarelor de infecție din sfera ORL

- evitarea factorilor iritativi

- repaus vocal

- terapie inhalatorie

- expectorante

6.2 Hipertrofică

- conservator(vezi 6.1)

- chirurgical

7. Polipoza corzilor vocale

- stripping corzi vocale

- repaus vocal

- terapie vocală

8. Laringita atrofică

- eliminarea factorilor cauzali

- umidifierea

- expectorante

9. TBC laringian

- idem TBC pulmonar

- repaus vocal

10. Lupus laringian

- antituberculoase

11. Sifilisul laringian

12. Lepra laringiană

13. Scleromul laringian

- streptomicina/tetraciclina

- corticoterapie

14. Micoza laringiană

LEZIUNI CONGENITALE ALE LARINGELUI ȘI STRIDORUL

1. Laringomalacia(stridorul laringian congenital)

- conservator

- traheostomia în cazuri cu insuficiență respiratorie severă

2. Paralizia de corzi vocale congenitală

3. Stenoza subglotică congenitală

Terapie: - chirurgical

4. Hemangiomul subglotic

Terapie:- traheostomie, corticoterapie(dexametazona 1mg/kg corp/zi 1 săptămână, apoi prednisolon 3 mg/kg corp/zi 1 an), excizia laser CO2 în leziuni mici

5. Laringocelul

Terapie: excizia endoscopică sau clasică

6. Chistul laringian

Terapie: excizie cu laser CO2, incizia și drenajul chistului

Stridorul

Terapie: în funcție de etiologia stabilită se va efectua tratamentul

PARALIZIA LARINGIANĂ

Paralizia de nerv laringian recurent

Terapie: nu este necesar nici un tratament

Terapie:

- traheostomie - temporară (insuficienta respiratorie acută)

- permanentă cu canula (cazuri cronice)

- lateralizarea corzilor

- aritenoidectomie(prin abord cervical extern și fixarea corzilor în poziție laterală)

- lateralizarea corzilor vocale endoscopic

- cordectomia(cu CO2)

- implant de mușchi sternohioidian în cricoaritenoidul posterior paralizat pentru a impregna unele mișcări corzilor vocale

Paralizia nervului laringian superior

unilateral

bilateral

Terapie: în funcție de etiologie:

- nevritele se pot vindeca spontan

- în aspirații repetate- traheostomie și sondă nazo-gastrică

- epiglotopexie pentru evitarea pneumoniilor de aspirație

Paralizia combinată (completă) (n.recurent și n.laringian superior)

Terapie:

- terapie vocală

- proceduri de medializare a corzilor vocale:

- injectare de pastă de teflon

- implantare de mușchi/cartilaj

- artrodeza joncțiunii cricoaritenoidiene

Terapie:

- traheostomie

- epiglotopexie

- plicaturarea corzilor vocale

- laringectomie totală

Paralizia congenitală a corzilor vocale

Terapie: - traheostomie

TUMORILE BENIGNE ALE LARINGELUI

I. NON-NEOPLASTICE

1. Leziuni solide non-neoplastice

Nodulii vocali

Terapie: tratament conservator, tratament chirurgical

Polipii vocali

Terapie: excizia chirurgicală

Edemul Reinke

Terapie: strippingul corzilor vocale

Ulcerul de contact

Terapie: biopsie, terapie vocală

Granulomul postintubațional

Terapie: repaus vocal, indepărtarea endoscopică a granulomului

Leucoplazia (keratoza)

Terapie:

- îndepărtarea factorilor iritativi

- biopsia

- strippingul corzilor vocale

Tumora amiloidă

Terapie: excizia endoscopică

2. Leziuni chistice

Chiste ductale

Terapie: excizia chirurgicală

Chiste saculare

Terapie: excizia chirurgicală

Laringocel

Terapie: excizia chirurgicală

II. NEOPLASTICE

Papilomul scuamos

Terapie:

- juvenil

- îndepărtare endoscopică

- crioterapie

- cauterizare

- laser CO2

- terapie cu interferon

- papilomul adultului

- idem

Condromul

Hemangiomul

Terapie:

- corticoterapie (cele simptomatice)

- laser CO2

- radioterapie

Tumora cu celule granulare

Tumora glandulara

TUMORILE MALIGNE ALE LARINGELUI

1. Cancerul supraglotic

2. Cancerul glotic

3. Cancerul subglotic

Terapie:

- CHIRURGICAL

conservator-cordectomie prin laringofisură

- laringectomie parțială frontolaterală

- laringectomia orizontală supraglotică

laringectomie totala

- RADIOTERAPIA

- TERAPIA COMBINATĂ

TULBURĂRI DE VORBIRE ȘI FONAȚIE

Disfonia

Terapie:

- disfonia ventriculară

- afonia funcțională (isterică)

- psihoterapie

- puberfonia

- terapie vocală

- fonastenia

- repaus vocal

- rinolalia inchisă

- rinolalia deschisă

Traheotomia:

Alte proceduri în managementul căilor respiratorii.

I. Obstrucția respiratorie

1. Infecții

- laringo-traheo-bronșita acută

- epiglotita acută

- difteria

- angina Ludwig

- abcesul peritonsilar, retrofaringian, parafaringian

- abcesul limbii

2. Traumatisme

- injurii externe ale laringelui, traheei

- injurii postendoscopie (la copii)

- fracturi mandibulare sau injurii maxilo-faciale

3. Neoplasme

- tumori benigne și maligne ale laringelui, faringelui, traheei superioare, limbii, tiroidiene.

4. Corpii straini laringieni.

5. Edemul laringian datorat factorilor iritanti, alergici, radiatii.

6. Paralizia bilaterală de adductori

7. Anomalii congenitale (malformații laringiene,chiste,fistule traheo-esofagiene, atrezie coana bilaterală)

II. Staza secrețiilor

1. Absența reflexului de tuse

- coma, TCC, AVC, supradozaj de narcotice

- paralizia mușchilor respiratori, injurii medulare, poliomielita, sdr. Guillain-Barres, miastenia gravis.

- spasmul mușchilor respiratori, tetanie, eclampsie, otrăviri cu stricnina

2. Tuse dureroasă

- injurii toracice, fracturi costale multiple, pneumonie

3. aspirarea secrețiilor faringiene

- poliomielita bulbară, polinevrita, paralizie laringiană bilaterală

III. Insuficiența respiratorie

1. afecțiuni pulmonare cronice, emfizem pulmonar,bronșita cronică, atelectazie, bronșectazie

2. idem I și II

TIPURI DE TRAHEOSTOMIE

1. Traheostomia de urgență

2. Traheostomia electivă (de rutină, planificată)

- terapeutică

- profilactică

3. Traheostomia permanentă

DECANULAREA

Proceduri utilizate pentru restabilirea rapidă a permeabilității căilor respiratorii

1. Intubația endotraheală

2. Cricotirotomia sau laringotomia

3. Traheostomia în urgență

CORPII STRĂINI AI CĂILOR RESPIRATORII

DIAGNOSTIC: - clinic - anamneza, tuse iritativă, dispnee asfixie sindrom penetratie ascultație - zgomot supapă, percuție - diferența rezonantă.

- paraclinic: radiologic - prezintă corpi străini, atelctazie, voalare, pneumatizare accentuată, balans mediastinal, uneori semne pneumopatie.

1. Corpi străini laringieni

- Manevra Heimlich

- Cricotirotomia/ traheostomia de urgență

- Laringoscopie directă cu extracția corpului străin

- Laringofisura cu extracția corpului străin

2. Corpi străini traheali

3. Corpi străini bronșici

- bronhoscopia rigidă convențională

- bronhoscopia rigidă cu ghidaj telescopic

- bronhoscopia cu fluoroscopie

- sonda Dormia sau balonul Fogarthy (pentru obiecte sferice)

- traheostomie cu bronhoscopie prin traheostomă

- toracotomie și bronhotomie pentru corpi străini periferici

- bronhoscopia optică cu fibra flexibilă (cazuri selectate de adulți)

ESOFAGUL

ESOFAGITELE ACUTE

Perforatia esofagului

Diagnostic: rx simplă /control; esofagoscopie; CT.

Terapie:

- Întreruperea imediată a alimentației pe cale orală.

- Nutriția parenterală

- Antibioterapie parenterală

- Măsuri conservatoare (în cazul perforației precoce a esofagului cervical)

- Sutura și drenajul cavității pleurale (în primele 6 ore)

- După 6 ore drenajul suprafeței infectate

Arsurile corozive ale esofagului

Diagnostic: Rx simplă; esofagoscopie (endoscopie)

Terapie:

- esofagoscopie și dilatare progresivă dacă este permeabilă

- gastrostoma și dilatare retrogradă dacă este impermeabilă

- reconstrucția esofagului sau by-pass dacă dilatația este imposibilă

Stricturile benigne

Diagnostic: Rx - Bo -simple; endoscopie; eco-endo TC

Terapie:

Hernia hiatală

Diagnostic: Rx gol + Bo +.. endoscopic; ph metrie; Rx; endoscopie.

Terapie:

- tratament chirurgical în principal

- tratament conservator (cazurile incipiente) în scopul reducerii refluxului esofagian

Sindromul Plummer-Vinson

Terapie:

- corectarea anemiei

- dilatatii progresive prin bujiaj

Tulburări de motilitate ale esofagului

Diagnostic: Rx - cu bo, monometrie, esofagoscopie

a. hipermotilitate

- spasm crico-faringeal

- spam esofagian difuz

- dilatația esofagului inferior

- miotomie (în cazuri severe)

- nut-cracker esofagian

b. hipomotilitate

- acalazia(cardiospasmul)

- dilatarea sfincterului inferior

- esofagomiotomie

- reflux gastro-esofagian

Diagnostic: Rx -Bo; endoscopie; ph-metrie; monometrie; test berstein cu HCl 0,1 mol; tranzit izotopic pentru reflex biliar; histologie pentru diagnostic.

- tratament conservator

a. regim igieno-dietetic (evitarea fumatului, consumului de alcool, cofeinei, ultima masă cu 3 ore înainte de somn etc)

b. antiacide

c. medicamente care cresc tonusul sfincterului inferior

d. blocanți de receptori de H2

- tratament chirurgical (în cazul unor complicații ale refluxului)

- fundoplicatura Nissen

- sclerodermia

TUMORILE ESOFAGULUI

Benigne

Leiomiom

Diagnostic: Rx -contrast; endoscopie + histologie; echo-endo; CT.

Terapie: enucleerea tumori prin toracotomie

Polip mucos

Lipom

Fibrom

Diagnostic: Rx -contrast; endoscopie + histologie; echo-endo; CT.

Terapie: excizia chirurgicală prin esofagotomie

Maligne

Carcinom scuamo-celular

Adenocarcinom

Diagnostic: Rx -contrast; endoscopie + histologie; echo-endo; CT.

Terapie:

- chirurgical pentru tumorile localizate în 1/3 inferioară

- radioterapie pentru tumorile localizate în 2/3 superioare

- paleativ în stadiile avansate(by-pass, gastrostomă permanentă, jejunostomă, etc)

Disfagia

Diagnostic: Rx -contrast; endoscopie + histologie; echo-endo; CT.

Terapie: identificarea și tratarea cauzei.

Corpii străini în porțiunea superioară a căilor aero-digestive superioare

Localizare:

1. în amigdală

2. în baza limbii/valeculă

3. în sinusul piriform

4. în esofag

Diagnostic: Rx; endoscopie.

Terapie:

1. Extragerea corpilor străini cu pensa sub anestezie locală

2. Esofagoscopia sub anestezie generală

3. Esofagotomia cervicală

4. Esofagotomia transtoracică

CORPI STRĂINI FARINGO-ESOFAGIENI

DIAGNOSTIC: - clinic - anamneza, odinofagie, afagie, durere faringiană, toracică, jenă respiratorie, febră 38° - 39° - durere restrosternală, interscapulară - complicații.

- paraclinic: radiografie toracică completă cu substanță de contrast indisolubilă, uneori CT.

TRATAMENT: Extragere corpi străini, cervicotomie - esofagotomie în corpi străini anclavați, drenaj mediastinal în caz de complicații.

PATOLOGIA CERVICALĂ

TUMEFACȚIILE REGIUNII CERVICALE

INFLAMAȚIILE ȚESUTURILOR MOI CERVICALE

Infecții superficiale

Furunculul și antraxul gâtului

Tratamentul constă în drenaj sub acoperire de antibiotice de elecție și autovaccin stafilococic.

Infecții cervicale profunde (Deep Neck Infections)

Tratament

Solicită, din partea chirurgului, urgență și competență. Antibioterapie cu spectru larg, însă antibioterapia și puncția abcesului nu înlocuiesc niciodată incizia și drenajul chirurgical larg.

Există supurații cervicale survenite îndeosebi după perforațiile iatrogene sau traumatice ale faringelui, cu floră anaerobă (spre ex. un caz personal, prin sfâșierea peretelui faringian prin mușcătura de câine lup la un copil, urmată de celulită cervicală gravă, gazoasă, produsă de germeni anaerobi).

În asemenea situații sunt necesare inciziile de drenaj multiple, spălături cu apă oxigenată susținute de antibioterapie masivă, reechilibrare hidroelectrolitică.

ADENOPATIILE CERVICALE (TUMEFACȚII GANGLIONARE)

Limfadenite nespecifice - acute și cronice

Tratament

Antibioterapie cu spectru larg. Dacă este colecție, se practică incizie largă și drenaj, cu examen bacteriologic și antibiogramă.

Limfadenite specifice

Adenopatiile tuberculoase (tbc ganglionar)

Tratament

Tratamentul antitbc este condus în colaborare cu pneumologul. El cuprinde o poliochimioterapie antitbc, prelungită 9-12 luni.

Chirurgia de evidare ganglionară se impune când o regresiune netă nu survine în câteva luni.

Limfadenite cu microbacterii atipice

Tratamentul chirurgical de exereză permite vindecarea.

Sifilisul

Tratament: Penicilinoterapie

Sarcoidoza (Maladia Besnier-Boeck-Schaumann)

Tratamentul

Corticoterapia, în colaborare cu medicul internist.

Tularemia

Tratament

Rareori este necesară intervenția de exereză a ganglionilor. Streptomicina este tratamentul de ales. Deseori, adenopatiile au tendința la vindecare spontană.

Toxoplasmoza câștigată

Tratament: Regresia adenopatiilor se întinde pe mai multe luni. Rar, este nevoie de prescriere de Rovamycină.

Tumefacții tumorale benigne și maligne ale ganglionilor limfatici

Tratament: Se impune exereza chirurgicală, pentru că poate da compresiuni cervicale cu stridor, disfagie, torticolis.

Tumori maligne ale ganglionilor limfatici

a. Adenopatiile cervicale din hemopatiile maligne

b. Adenopatiile cervicale canceroase metastatice

c. Boala Hodgkin - (limfogranulomatoza malignă)

Boala Hodgkin

Tratament

Depinde de tipul histopatologic și de stadiul bolii. Radioterapia, pentru stadiile I - III A, chimioterapia, pentru stadiile III B - IV.

Prognosticul este bun, în raport de stadiul de prezentare.

Limfoame maligne nonhodgkiniene

Tratament

Complexitatea tratamentului, care variază în funcție de stadiu, impune o echipă compusă din ORL-ist, hematolog, oncolog, radioterapeut și chimioterapeut.

Radioterapia locoregională este foarte eficace.

Gravitatea prognosticului este dată, înainte de toate, de posibilitatea survenirii, ulterioare, de alte localizări în afara regiunii cervicale.

Pentru a preveni aceste diseminări secundare, radioterapia cervicală este urmată de chimioterapie sistemică, destinată eventualelor localizări inaparente.

Metastaze ganglionare limfatice

Conduita terapeutică

Imperativul de a considera chirurgia cancerelor căilor aerodigestive, nu ca pe o chirurgie de organ, ci ca pe o chirurgie regională, aduce pe prim plan și tratamentul adenopatiilor.

Dacă sunt manifestări evidente de invazie canceroasă a ganglionilor cervicali, obținute prin examenul clinic, paraclinic și confirmate prin examenul histopatologic, singura soluție este extirparea cât mai completă a acestor ganglioni. Aceste evidări ganglionare se fac sub rezerva unor condiții preliminare:

- absența metastazelor la distanță;

- ablația completă a tumorii primitive, în prealabil sau simultan;

- conservarea stării generale;

- tunica axului carotidian indemnă.

Evidarea ganglionară radicală (Radical Neck Dissection), descrisă de Crille și popularizată de Martin, a fost modificată în variate tipuri de disecție cervicală, folosindu-se termeni ca: Modified Neck Dissections, Functional Neck Dissection, Conservative Neck Dissection, Selective Neck Dissection sau Extended Neck Dissection. Folosirea acestor termeni a creat o oarecare confuzie și o problemă de nomenclatură.

TUMEFACȚII CERVICALE NEGANGLIONARE

Tumori benigne vasculare.

Hemangioame

Tratamentul este chirurgical.

Anevrisme cervicale

Tratamentul este de competența chirurgului vascular.

Tumorile corpusculului carotidian

(Chemodectoame, paraganglionare, necromafine)

Tratament

Este foarte delicat și de competența chirurgului vascular.

Tumori nervoase

Tratamentul este chirurgical.

MALFORMAȚII CONGENITALE

Chiste laterale ale gâtului

Tratament: chirurgical, cu condiția ca ablația să fie completă.

Fistule laterale ale gâtului

Tratamentul

Este chirurgical și constă în ablația completă a traiectului fistulos. Injectarea de colorant trasor facilitează disecția traiectului.

Este de reținut faptul că fistula cea mai frecventă este derivată din al doilea arc branhial, trece printre bifurcația carotidei și urcă până la polul amigdalian inferior sau, alteori, se deschide în CAE, trecând pe sub nervul facial, ceea ce face foarte anevoioase disecția și ablația ei completă.

Chiste și fistule congenitale mediane

Tratament

Exereza chirurgicală completă a chistului și a traiectului fistulos, cu rezecția corpului osului hioid, pentru a se evita recidivele. Recidivele sunt mult mai dificil de disecat.

Este recomandabil ca, înainte de extirparea chirurgicală, să efectuăm investigațiile paraclinice necesare, pentru a evidenția starea tiroidei prin ecografie și scintigrafie. Aceasta se face cu scopul de a se evita ablația unei tiroide aberante, inducându-se, astfel, starea de hipotiroidism.

GLANDELE SALIVARE

AFECȚIUNI INFLAMATORII ALE GLANDELOR SALIVARE

Inflamații bacteriene acute (Sialadenite acute)

Parotidite acute;

Submaxilite acute.

Diagnostic: Rx simplu; echografie.

Tratament

- antibioterapia;

- antiinflamatorii nesteroide;

- corticoterapie;

- vitamine;

- comprese calde locale;

- dezinfecție bucofaringiană.

În formele supurate se fac incizii și drenaj, cu precauție, pentru respectarea nervului facial.

Infecții virale

Parotidita urliană

Diagnostic: ex. virusologic (identificare virus); determinari IgM specifice

Tratament simptomatic: analgetice, antipiretice, antiinflamatorii, vitamina C.

Se recomandă repaus, băuturi abundente. Nu este recomandabil administrarea antibioticelor.

Este necesară opinia medicului infecționist.

Este necesară izolarea, avându-se în vedere contagiozitatea bolii.

Infecții cu citomegalovirus

Diagnostic: reacții serologice

Tratament - simptomatic.

Sialadenita cronică sclerozantă a glandei submaxilare

Diagnostic: echografie; sialografie și Rx simplă; TC

Tratament: Exereza chirurgicală și examenul histopatologic.

Parotidita cronică recidivantă

Diagnostic: echografie; sialografie și Rx simplă; TC

Tratament:

- igienă bucală;

- masajul glandei;

- prescrierea de sialagoge;

- parotidectomia, cu conservarea nervului facial.

Sindromul Gougerot-Sjogren (Sialadenita myoepitelială)

Diagnostic: (pentru afecțiuni autoimune) cateterismul glandelor salivare; ex. biochimic salivar.

Tratament

Este dificil, etiologia necunoscută.

Tratament simptomatic - se vizează producerea de salivă și lacrimi (clorhidrat de pilocarpină, 0,2 ml, în adiție cu apa distilată până la 2 ml). Se administrează 10 picături, de 3 ori pe zi, într-un pahar cu apă. Corticoterapia ca și imunosupresoarele pot fi încercate în cazurile severe.

Tratament chirurgical

Exereza submaxilarei.

Exereza parotidei este dificilă din cauza țesutului scleros anormal, care înconjoară nervul facial.

Sialadenita cu celule epiteloide

(Sindrom Heerfordt, febra uveo-parotidiană)

Diagnostic: pentru sarcoidoză - Rx torace, esofag, articulare; reacții serologice; biopsie cutanată; ex.histologic.

Tratamentul esențial constă în corticoterapie.

Tuberculoza

Diagnostic: IDR; Rx torace; ex. AT; Rx glandei.

Tratament - este cel al tbc.

Sialadenita postradioterapeutică

Tratament

Simptomatic, prin stimularea secreției prin clorhidrat de pilocarpină 1% - 10 picături, de 3 ori pe zi.

Sifilis

Diagnostic: reacție serologică; ex. AP

Tratamentul - antiluetic, în general.

Actinomicoza

Diagnostic: echografie; Rx; ex. bacteriologic; ex. AP

Tratamentul este chirurgical, când glanda este prinsă izolat. În caz contrar, se administrează sulfamide, antibiotice, cortizon.

Litiaza salivară

Diagnostic: Rx; sielografie; echografie; cateterism; CT

Tratament chirurgical

- extracția calculului;

- extirparea glandei submaxilare.

Sialadenoze

Diagnostic: explorări metabolice și endocrine.

Tratament - condiția modificărilor metabolice și endocrine.

PATOLOGIA TUMORALĂ A GLANDELOR SALIVARE

TUMORILE BENIGNE

1. Tumori epiteliale.

- Adenoamele:

- pleomorfe (tumori mixte);

- monomorfe - chist adenolimfom (tumora Warthin);

- oncocitoame;

- alte tipuri.

2. Tumori benigne de altă origine, din elemente neparenchimatoase ale lojei glandei: tumori vasculare, lipoame, tumori nervoase și ale sistemului limforeticular.

Tumori mixte (adenoame pleomorfe)

Diagnostic: Rx simplă; sielografie; tomografie computerizată; scintigrafie; ex. anatomo-patologic.

Tratament

Este chirurgical și constă în parotidectomie subtotală superficială, cu conservarea nervului facial, sau parotidectomie totală cu conservarea nervului.

Simpla enucleere lasă posibilitatea recidivelor.

Chistadenolimfoame (tumora Warthin)

Tratament

Chirurgical - parotidectomie superficială, cu conservarea nervului facial sau exereza glandei submaxilare.

TUMORI MALIGNE

Tumorile maligne epiteliale

Clasificare:

- tumori cu celule acinoase;

- tumori mucoepidermoide;

- carcinoame:

- carcinom adenoid chistic (vechiul cilindrom);

- adenocarcinoame;

- carcinom malpighian;

- carcinom pe adenom pleomorf.

Tumori cu celule acinoase

Diagnostic: probe de laborator hematologice, biochimice uzuale, Rx pulmonar, Echografic, CT.

Diagnostic anatomo-patologic: extemporaneu și parafină, eventuale explorări paraclinice pentru metastaze la distanță.

Tratamentul - parotidectomie totală, procentajul recidivelor, după operația limitată, este foarte mare. Evidare ganglionară, în caz de ganglioni palpabili.

Tumori mucoepidermoide

Diagnostic: probe de laborator hematologice, biochimice uzuale, Rx pulmonar, Echografic, CT.

Diagnostic anatomo-patologic: extemporaneu și parafină, eventuale explorări paraclinice pentru metastaze la distanță.

Tratament

Chirurgical, parotidectomia totală, cu evidare ganglionară, cu conservarea sau nu a nervului facial, de la caz la caz.

Carcinom adenoid chistic (Cilindromul)

Diagnostic: probe de laborator hematologice, biochimice uzuale, Rx pulmonar, Echografic, CT.

Diagnostic anatomo-patologic: extemporaneu și parafină, eventuale explorări paraclinice pentru metastaze la distanță.

Tratament

Intervenția chirurgicală, radicală, în afara metastazelor pulmonare sau osoase, dă speranța de vindecare.

Nervul facial trebuie sacrificat în cele de parotidă. Radioterapia este controversată.

Carcinom pe adenom pleomorf

Diagnostic: probe de laborator hematologice, biochimice uzuale, Rx pulmonar, Echografic, CT.

Diagnostic anatomo-patologic: extemporaneu și parafină, eventuale explorări paraclinice pentru metastaze la distanță.

Tratament

Parotidectomie totală, cu evidare ganglionară cervicală consecutivă. Prognostic incert.

Tumori maligne din alte țesuturi ale regiunii parotidiene

Sunt reprezentate de sarcoame, liposarcoame, limfom Hodgkin etc.

Principii de bază ale tratamentului tumorilor salivare

- Prima intervenție chirurgicală determină, practic întotdeauna, evoluția ulterioară a unei tumori benigne (adenom pleomorf) sau crește șansele de supraviețuire ale unui pacient, purtător al unei tumori maligne.

Radioterapia este inferioară chirurgiei. Aceasta are indicație în tumorile inoperabile, sau în carcinoamele cu exereză incompletă sau în limfoamele maligne.

- Principalele progrese în chirurgia parotidei au fost făcute prin tehnici chirurgicale sub microscop și cu ajutorul stimulatorului de nerv, ce au permis conservarea nervului facial. De asemenea, tehnicile de reconstrucție ale nervului facial prin grefe nervoase autologe.

Din considerente medico-legale, pacientul trebuie prevenit preoperator de riscul de lezare a nervului facial.

- Evidările ganglionare cervicale sunt obligatorii în tumorile maligne.

Principii și tehnici chirurgicale

1. Parotidectomia externă, superficială, cu conservarea nervului facial pentru tumorile benigne.

2. Parotidectomia totală pentru tumorile maligne cu sacrificiul nervului facial sau cu conservarea acestuia și evidare ganglionară în monobloc.

3. Submaxilectomia, aceleași principii descrise la parotidectomie sunt valabile și pentru tumorile maligne ale glandei submaxilare.

GLANDA TIROIDĂ

Distrofia endemică tireopată (D.E.T.)

Diagnostic: echografie tiroidiană; dozări hormonale; scintigrama tiroidiană

Tratament

- Profilactic - chimioprofilaxie cu iod

- Curativ - cuprinde tratament medicamentos, chirurgical sau iradiant.

Gușile cu eutiroidie și cele cu hipotiroidie beneficiază de tratament cu hormoni tiroidieni.

Tratamentul chirurgical se adresează gușilor cu eutiroidie, voluminoase, care induc fenomene de compresiune, celor hipertiroidizate, și celor nodulare.

Pentru prevenirea recidivei postoperatorii, se urmăresc hormonii tiroidieni și TSH-ul plasmatic.

Scăderea valorilor hormonilor tiroidieni și creșterea TSH-ului impun introducerea terapiei de substituție.

Tratamentul iradiant este indicat în gușile hipertiroidizate, la vârstnicii care prezintă risc operator.

Hipotiroidia

Clasificare: hipotiroidia primară,

hipotiroidia secundară.

Diagnostic: echografie tiroidiana; dozari hormonale; scintigrama tiroidiană

Tratament: Tratamentul hormonal substitutiv, în cooperare cu endocrinologul, pediatru, chirurgul cervical și specialistul în medicina nucleară.

Hipertiroidia

Clasificare:

Boala Basedow-Graves, Adenomul toxic, Tireotoxicoza.

Diagnostic: echografie tiroidiană; dozări hormonale; scintigrama tiroidiană

Tratament

Adenomul toxic și gușa hipertiroidizată beneficiază de tratament chirurgical sau cu I131.

Boala Basedow poate fi tratată conservator (medicamentos); chirurgical sau cu I131.

Tratament conservator:

- igieno-dietetic;

- medicamentos;

- sedative;

- betablocante;

- tireostatice reprezentate de: iod mineral, carbonat de litiu.

Tratament chirurgical - tiroidectomie subtotală după tratament medical.

PATOLOGIA INFECȚIOASĂ A TIROIDEI

A. Infecții subacute și acute, pot fi divizate în forme purulente și nepurulente.

B. Tiroiditele cronice se manifestă sub formele:

- tiroidită limfocitară Hashimoto

- tiroidită cu peritiroidită Riedel.

A. Formele subacute și acute

Diagnostic: echografie; ex. serologice (anticorpi antitiroidieni); dozări hormonale.

Tratament: Corticosteroizi, hormoni tiroidieni, antiinflamatoare nesteroidice, antibiotice, incizie în caz de abcedare.

B. Forme cronice:

Tiroidita Hashimoto

Tratament: Hormoni tiroidieni, corticosteroizi, eventual tiroidectomie.

Tiroidita Riedel

Tratament - chirurgical.

TUMORILE MALIGNE ALE TIROIDEI (CANCERUL TIROIDIAN)

Clasificarea histopatologică a tumorilor tiroidei

Diagnostic: echografie; scintigrafie; CT; puncție; examen histologic.

I. Tumori epiteliale:

- benigne: adenoame foliculare, altele.

- maligne: - carcinoame foliculare;

- carcinoame papilare;

- carcinoame malpighiene;

- carcinoame nediferențiate;

- carcinoame medulare.

II. Tumori neepiteliale:

- benigne;

- maligne - fibrosarcom și altele.

III. Tumori diverse:

- carcinosarcoame;

- hemangioendotelioame maligne;

- limfoame maligne;

- teratoame.

IV. Metastaze.

V. Tumori neclasificabile și pseudotumori.

Tratament

Tiroidectomia, cu conservarea nervului recurent, și cel puțin o glandă parotiroidiană. Evidarea ganglionară cervicală uni- sau bilaterală, în funcție de tumora primitivă, este indicată, îndeosebi, în carcinoamele papilare.

Iodul radioactiv postoperator este administrat în carcinoamele foliculare.

Prescripție postoperatorie de hormoni tiroidieni.

-------