CERERE pentru eliberarea de către Agenția Națională a Medicamentului și a Dispozitivelor Medicale a unei autorizații de import paralel
3. Numele/Denumirea și adresa/sediul solicitantului:
....................................................................
....................................................................
....................................................................
Numele/Denumirea și adresa/sediul persoanei pentru corespondență*2):
....................................................................
....................................................................
....................................................................
....................................................................
3.1. Numărul autorizației de distribuție angro a medicamentelor
....................................................................
....................................................................
3.2. Autorizația de fabricație (și, după caz, contractul cu titularul autorizației de distribuție angro a medicamentelor) a locului de reetichetare/reambalare: copii anexate
....................................................................
....................................................................
4. Solicit eliberarea unei autorizații de import paralel pentru medicamentul la care se referă informațiile și documentele din prezenta cerere sau atașate acesteia, pentru o perioadă de 5 ani, declarând că:
4.1. mă angajez să respect toate cerințele legale, naționale sau comunitare, aplicabile autorizației de import paralel;
4.2. nicio informație esențială nu a fost omisă cu știință în prezenta cerere;
4.3. mă angajez să furnizez imediat Agenției Naționale a Medicamentului și a Dispozitivelor Medicale orice informație nouă referitoare la produs care ar atrage modificarea informațiilor sau documentelor din autorizația de import paralel;
4.4. mă angajez să notific ulterior Ministerul Sănătății referitor la prețul mai scăzut aplicat medicamentului din România ca urmare a utilizării autorizației de import paralel.
5. Declar că sunt personal răspunzător pentru problemele juridice legate de marca medicamentului importat paralel și/sau legate de alte aspecte ale proprietății industriale.
Data ............ Semnătura: .........
Numele persoanei care semnează cererea:
......................................................
Calitatea în care semnatarul semnează cererea:
......................................................
Telefon: ............ Fax: ..........
6. Informații generale despre medicamentul importat paralel
(i) Țara de export (stat membru al Spațiului Economic European)
.....................................................................
.....................................................................
(ii) Numele medicamentului în țara de export
.....................................................................
.....................................................................
(prezentarea formei farmaceutice, concentrației, mărimii ambalajului)
.....................................................................
(iii) Atașați dovada notificării deținătorului autorizației de punere pe piață privind intenția de a importa medicamentul în România?
.....................................................................
(iv) Numărul autorizației sau, după caz, autorizațiilor de punere pe piață acordate în țara de export cu precizarea datei de emitere/datei de expirare
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
(v) Numele/Denumirea și adresa/sediul deținătorului autorizației de punere pe piață din țara de export
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
(vi) Numele/Denumirea, adresa/sediul și (dacă este cunoscut) numărul autorizației furnizorului din Spațiul Economic European de la care va fi obținut medicamentul
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
(vii) Faceți o descriere completă a medicamentului care urmează să fie importat din statul membru al Spațiului Economic European (de exemplu, pentru o formă solidă orală, mărime, formă, aspect, caracteristici exterioare)
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
Depuneți odată cu prezenta cerere o mostră a medicamentului care urmează să fie importat paralel, în ambalajul lui originar.
(viii) Menționați toate informațiile pe care le cunoașteți cu privire la traseul medicamentului înainte să ajungă la furnizorul mai sus menționat.
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
Data: .............. Semnătura: ............
7. Informații despre autorizația de punere pe piață în vigoare din România, care acoperă un medicament despre care solicitantul crede că este identic sau că nu diferă din punct de vedere terapeutic de cel care urmează să fie importat:
(i) Numele medicamentului
.....................................................................
(prezentarea formei farmaceutice, concentrației, mărimii ambalajului)
(ii) Numărul autorizației de punere pe piață cu precizarea datei de emitere/datei de expirare
.....................................................................
(iii) Numele/Denumirea deținătorului autorizației de punere pe piață
.....................................................................
.....................................................................
8. Medicamentul care urmează să fie importat paralel diferă în vreun fel de medicamentul acoperit de autorizația de punere pe piață menționată la pct. 7?
DA/NU. Dacă "da", detaliați.
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
9. Rezumatul Caracteristicilor Produsului și prospectul - versiunea în vigoare aprobată de autoritatea națională
Dacă următoarele informații despre medicamentul pe care propuneți să îl importați nu sunt în concordanță cu autorizația de punere pe piață pentru medicamentul menționat din România, atașați detalii complete:
(i) Indicații clinice recomandate și calea sau căile de administrare
(ii) Doza recomandată și schema de administrare
(iii) Contraindicațiile, precauțiile și atenționările
(iv) Informațiile farmacodinamice
(v) Informațiile farmacocinetice
10. Detalii privind reetichetarea/reambalarea:
10.1. Numele celui care efectuează reetichetarea/reambalarea:
.....................................................................
Adresa: ............................................................
.....................................................................
Telefon: ............... Fax: ..................
Modificările propuse de importatorul paralel pentru ambalajul original (de exemplu, aplicarea unei etichete pe ambalajul primar și secundar, crearea unei noi machete de ambalaj etc.)
Descrierea modificărilor ambalajului originar:
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
10.2. Modificări propuse de importatorul paralel referitoare la mărimea ambalajului și confirmarea autorizării în România a acestei mărimi de ambalaj
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
10.3. Declarația privind inscripționarea Braille
10.4. Declarația privind neinfluențarea, direct sau indirect, a caracteristicilor medicamentului original prin reetichetare/reambalare
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
Atașați machete ale ambalajelor și prospectelor în limba română, care urmează să fie utilizate pentru medicamentul reambalat.
Data: .............. Semnătura: ..............
INFORMAȚII DESPRE MEDICAMENT
11. Substanțe active: Cantitate/Unitate terapeutică sau %
.................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
Supradozările și specificațiile se vor scrie ca în autorizația de punere pe piață emisă în țara de export.
12. Alți constituenți, inclusiv compoziția învelișului capsulei:
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
Cantitățile, supradozările și specificațiile se vor scrie ca în autorizația de punere pe piață emisă în țara de export.
15. Descrieți natura recipientului, a sistemului de închidere și a oricărui dispozitiv de administrare
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
19. Numele/Denumirea și adresa/sediul fabricantului care vor fi menționate în prospectul pentru pacient
.....................................................................
.....................................................................
(i) Numele și adresa locului/locurilor de fabricație pentru etapele procesului de fabricație
(ii) Numele și adresa locului de eliberare a seriei
(iii) Locul de fabricație a substanței/substanțelor active ..........
20. Numele/Denumirea, adresa/sediul și numărul autorizației importatorului paralel*3):
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
21. Numele/Denumirea, adresa/sediul și numărul autorizației de fabricație ale celui sau ale celor care fac reambalarea:
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
22. Unitatea responsabilă de eliberarea seriei medicamentului reambalat (și/sau testarea, dacă este cazul):
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
23. Sediul spațiului de depozitare:
(i) Numele persoanei de contact în cazul problemelor privind calitatea și retragerea seriilor
(ii) Numele persoanei de contact responsabile de activitatea de farmacovigilență
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
24. Numele/Denumirea, adresa/sediul și numărul autorizației distribuitorului/distribuitorilor (dacă este cazul):
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
Data: ............... Semnătura: .............
Notă *3) Autorizația de distribuitor angro de medicamente de uz uman.