Anexa
ACT INDIVIDUAL DE ADERARE
Seria .... nr. ..............
Nr. deciziei de autorizare ca administrator ..............................................................................
Nr. deciziei de autorizare a prospectului schemei de pensii facultative ..................................................
Nr. deciziei de autorizare a fondului de pensii facultative ..............................................................
Numele și prenumele participantului ......................................................................................
Cod numeric personal (CNP) ........................................, B.I./C.I. seria ......... nr. ......................, eliberat/eliberată .................. la data de .................
Data nașterii: zz/ll/aaaa: ....................................
Adresa de domiciliu și/sau reședință ..................(localitate, județ/sector, str., nr., bl., sc., et., ap., cod poștal).......
Adresa de corespondență (facultativ) ................(localitate, județ/sector, str., nr., bl., sc., et., ap., cod poștal)......
Numărul de telefon: fix ........................., mobil ............................, adresa e-mail ...................................
Denumirea fondului de pensii facultative ............................................................................................
Administrat de ...............(denumirea administratorului)..........................
Adresa administratorului ........................(localitate, județ/sector, str., nr., bl., sc., et., ap., cod poștal)...................
Denumirea și adresa (facultativ) angajatorului ...................................., CUI ............................................
Conform prevederilor Legii nr. 204/2006
privind pensiile facultative, cu modificările și completările ulterioare: "Este interzis administratorilor, agenților de marketing sau persoanelor afiliate acestora să ofere beneficii colaterale unei persoane cu scopul de a o convinge să adere sau să rămână participant la un fond de pensii facultative."
Valoarea totală a contribuției ..........(valoarea minimă exprimată în lei)............, din care:
Valoarea contribuției proprii ..........(exprimată în lei)...........
Valoarea contribuției angajatorului ...........(exprimată în lei).............
Data la care se efectuează prima plată ................(zz/ll/aaaa).................
Plata contribuției de către angajator se va efectua până la data de ......(zz)..... a fiecărei luni.
Contribuția se va vira în contul cu codul IBAN ...........(codul IBAN - 24 de caractere).................,
deschis în numele fondului la Banca .......................(denumirea băncii).....................,
depozitar al Fondului ..................................(denumirea fondului)........................ .
Declarația participantului:
1. Declar pe propria răspundere că îndeplinesc condițiile prevăzute de legislație pentru a participa la un fond de pensii facultative.
2. Declar pe propria răspundere că respect prevederile art. 76 alin. (2) din Legea nr. 204/2006, cu modificările și completările ulterioare, în legătură cu contribuția mea la un fond de pensii facultative, care poate fi de până la 15% din venitul meu salarial brut lunar sau din venitul asimilat acestuia.
3. Am luat cunoștință de prevederile prospectului schemei de pensii facultative, am primit acest document și îmi exprim acordul de a deveni parte în contractul de societate, în contractul de administrare și cu privire la prospectul schemei de pensii facultative.
3^1. „Declar pe propria răspundere că am semnat acest act individual de aderare în vederea:
[] aderării la un fond de pensii facultative;
[] transferului meu de la un alt fond de pensii facultative.
(Se marchează cu X de către participant în funcție de situația în care se află la momentul semnării.)“
(la 03-05-2017, Anexa a fost completată de Punctul 15, Articolul I din NORMA nr. 9 din 13 aprilie 2017, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 315 din 03 mai 2017 )
4. Am luat cunoștință despre faptul că administratorul poate utiliza datele mele cu caracter personal în vederea prezentării altor produse proprii de pensii private.
Conform Legii nr. 677/2001
pentru protecția persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal și libera circulație a acestor date, cu modificările și completările ulterioare, participantul beneficiază de dreptul de acces și de intervenție asupra datelor personale, de a nu fi supus unei decizii individuale și de a se adresa justiției. Participantul are dreptul de a se opune prelucrării datelor personale care îl privesc și de a solicita ștergerea acestora, printr-o cerere întocmită în formă scrisă, datată și semnată, adresată ................(denumirea administratorului)..................., care prelucrează datele participantului conținute în prezentul act, în scopul prevăzut de Legea nr. 204/2006, cu modificările și completările ulterioare.
5. Mă oblig ca, în termen de 30 de zile calendaristice de la apariția oricăror modificări ale elementelor de identificare sau de contact, să informez administratorul fondului de pensii facultative.
6. Am luat cunoștință de faptul că, ulterior semnării actului individual de aderare, administratorul are obligația de a verifica corectitudinea întocmirii actului individual de aderare, prin orice mijloace care pot fi probate ulterior.
7. Am luat cunoștință de faptul că, în cazul în care nu se virează o contribuție la fondul de pensii facultative, în termen de 6 luni de la semnarea actului individual de aderare, prezentul act devine nul de drept.
*Font 8* Administrator, Participant, ....(denumirea administratorului)...... ............(numele și prenumele)....... Reprezentant legal, .......(numele, prenumele, semnătura și ștampila)...... .......(semnătura participantului)..... Agent de marketing persoană juridică, ......(denumirea agentului de marketing)........ Codul din Registrul Autorității de Supraveghere Financiară ..(semnătura agentului de marketing).. ..................................... Data Agent de marketing persoană fizică, .........(zz/ll/aaaa)........ ........(numele și prenumele)........... Codul din Registrul Autorității de Supraveghere Financiară ..................................... Rubrică completată de administrator Verificat Numele ..................................... Prenumele ................................ Semnătura Data ..................................... ...............
Anexa la normă a fost înlocuită cu anexa din NORMA nr. 16 din 25 iunie 2014, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 521 din 14 iulie 2014, potrivit pct. 10 al art. I din același act normativ.