Notă Aprobată prin ORDINUL nr. 769 din 4 octombrie 2011 , publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 738 din 20 octombrie 2011.
Anexa nr. 1
FIȘĂ de analiză a dosarelor de agreare
Tipul de examinare solicitat
[] Medicală [] Psihologică
2. Copie a autorizației sanitare de funcționare
[] Da [] Nu [] Nu este cazul
3. Documentele de firmă (sau de formă de organizare)
– certificatul de înregistrare cu anexe (dacă este cazul)
– certificatul de înregistrare în Registrul unic al cabinetelor medicale (dacă este cazul)
– actul de înființare sau de organizare (pentru alte unități decât cele organizate conform Ordonanței Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea și funcționarea cabinetelor medicale, republicată, cu modificările și completările ulterioare)
– pentru unitățile medicale: existența obiectului principal (sau unic) de activitate menționat în certificatul de înregistrare, respectiv: activități medicale, de sănătate
– pentru unitățile psihologice: să facă dovada că este organizată ca unitate psihologică specializată în una dintre formele independente de exercitare a profesiei de psiholog cu drept de liberă practică sau în altă formă
Observații: ........................................................................................................................
4. Dovada deținerii spațiului:
[] Contract de vânzare-cumpărare .......
[] Contract de închiriere ........, valabil până la ...........
[] Contract de comodat ........., valabil până la .............
[] Altele: ....................................
Schiță cu planul de amplasare a cabinetului/cabinetelor
5. Actele de personal:
– contracte de muncă (în cazul unităților private), cu specificarea timpului de lucru pentru care se încheie contractul:
Observații: ..........................................................................................................................
– pentru unitățile medicale: certificate de membru al colegiului județean al medicilor sau al Colegiului Medicilor din Municipiul București, vizate la zi
Observații: ..........................................................................................................................
– pentru unitățile psihologice: atestate de liberă practică
– declarații pe propria răspundere a medicilor și/sau psihologilor care vor efectua examinările pentru personalul din transporturi cu atribuții în siguranța circulației rutiere din care să reiasă faptul că efectuează examinări medicale și/sau psihologice numai într-o singură unitate
6. Dovada existenței unui laborator de analize medicale (deținerea în proprietate)
[] Da [] Nu [] Nu este cazul
7. Dovada existenței unui laborator de radiologie/imagistică (deținerea în proprietate)
[] Da [] Nu [] Nu este cazul
8. Dovada deținerii dreptului de proprietate (titlul de proprietate) asupra aparaturii necesare:
[] Contract de vânzare-cumpărare/contract de donație și/sau contract de sponsorizare irevocabile/factură/hotărâre a instanței de judecată
[] Lipsă aparatură ..................................................................................................................
[] Lipsă documente de achiziționare
[] Altele: ............................................................................................................
Concluzii: ............................................................................................................
Membrii comisiei Ministerului Transportului și Infrastructurii
Anexa nr. 2
PROCES-VERBAL DE VERIFICARE A CONCORDANȚEI întocmit astăzi, .........................., cu ocazia verificării unității .............................
1. .............................................................................................................................
2. ............................................................................................................................,
în prezența ............................, reprezentant al unității ....................................., în vederea verificării respectării prevederilor Ordinului ministrului transporturilor și infrastructurii nr. 769/2011 pentru aprobarea Normelor privind procedura de agreare de către Ministerul Transporturilor și Infrastructurii a unităților specializate medicale și/sau psihologice, în vederea examinării personalului din transporturi cu atribuții în vederea circulației rutiere, am constatat următoarele:
1. condiții de spațiu/autorizații de funcționare
Observații: ...........................................................................................................................
2. condiții de personal
Observații: ...........................................................................................................................
3. condiții de dotare
Observații: ...........................................................................................................................
Membrii comisiei Ministerului Transporturilor și Infrastructurii
Anexa nr. 3
- față - GUVERNUL ROMÂNIEI MINISTERUL TRANSPORTURILOR ȘI INFRASTRUCTURII CERTIFICAT DE AGREARE Nr. ....../....... Ministrul transporturilor și infrastructurii, ................................................. - verso -
Unitatea .............................., cu sediul în ..........................., str. ........................... nr. ........., județul ................., este agreată să efectueze examinări medicale și/sau psihologice pentru personalul cu atribuții în siguranța circulației rutiere.
Prezentul certificat este valabil 3 ani, cu avizare anuală.
Anexa nr. 4
PROCES-VERBAL întocmit astăzi, ........, cu ocazia verificării pentru acordarea vizei anuale a unității ...................................SemnăturiMembrii comisiei Ministerului Transporturilor și InfrastructuriiReprezentantul unitățiiNumeleSemnăturaNumeleSemnătura
1. ..................................................................................................................................
2. ..................................................................................................................................,
în prezența ..................................................................., reprezentant al unității .............................., în vederea menținerii condițiilor care au stat la baza agreării, am procedat la verificarea:
1. condițiilor de spațiu/autorizațiilor de funcționare
Observații: .........................................................................................................................
2. condițiilor de personal
Observații: .........................................................................................................................
3. condițiilor de dotare
Observații: .........................................................................................................................
4. condițiilor de desfășurare a activității:
a) registru unic de evidență al examinărilor:
Observații: .........................................................................................................................
b) respectă nr. de examinări/zi
Observații: .........................................................................................................................
c) fișele de examinare și avizele eliberate sunt întocmite conform Ordinului ministrului lucrărilor publice, transporturilor și locuinței nr. 447/2003 pentru aprobarea Instrucțiunilor privind examinarea medicală și psihologică a personalului din transporturi cu responsabilități în siguranța circulației și a navigației, precum și organizarea, funcționarea și componența comisiilor medicale și psihologice de siguranță circulației, cu modificările și completările ulterioare
Observații: .........................................................................................................................
d) fișele de examinare sunt întocmite de personalul desemnat la agreare
Observații: .........................................................................................................................
e) avizele sunt eliberate la punctul de lucru la care s-a acordat agrearea
Observații: .........................................................................................................................
f) avizele sunt eliberate numai pentru personalul din transporturi cu atribuții în siguranța circulației rutiere
Observații: .........................................................................................................................
Anexa nr. 5
Comisiile teritoriale de siguranță circulației și navigației din ambulatoriile de specialitate ale spitalelor din rețeaua sanitară proprie a Ministerului Transporturilor și infrastructurii și județele arondate
Ambulatoriul de specialitate CF Gara de Nord București - București, Piața Gării de Nord nr. 3
București, Giurgiu, Teleorman
Ambulatoriul de specialitate CF nr. 2 București - București, bd. Mărăști nr. 63
București, Ilfov, Călărași
Ambulatoriul de specialitate CF Grivița București - București, Calea Griviței nr. 359
București, Ilfov, Călărași
Ambulatoriul de specialitate CF Brașov - Brașov, Bd. 15 Noiembrie nr. 60
Ambulatoriul de specialitate CF Târgu Mureș - Târgu Mureș, str. Liviu Rebreanu nr. 31
Ambulatoriul de specialitate CF Craiova - Craiova, str. Știrbei Vodă nr. 6
Ambulatoriul de specialitate CF Constanța - Constanța, bd. I.C. Brătianu nr. 35-37
Tulcea, Ialomița, Constanța
Ambulatoriul de specialitate CF Oradea - Oradea, Str. Republicii nr. 56
Ambulatoriul de specialitate CF Satu Mare - Satu Mare, str. Vasile Lucaciu nr. 1
Ambulatoriul de specialitate CF Cluj-Napoca - Cluj-Napoca, Str. Republicii nr. 18
Ambulatoriul de specialitate CF Dej - Dej, Str. 1 Mai nr. 27
Ambulatoriul de specialitate CF Galați - Galați, str. Alexandru Moruzi nr. 5-7
Ambulatoriul de specialitate CF Buzău - Buzău, Bd. Republicii nr. 8-12
Ambulatoriul de specialitate CF Simeria - Simeria, str. Avram Iancu nr. 26
Ambulatoriul de specialitate CF Iași - Iași, str. Garabet Ibrăileanu nr. 1
Ambulatoriul de specialitate CF Suceava - Suceava, bd. Nicolae Iorga nr. 12
Ambulatoriul de specialitate CF Pașcani - Pașcani, Str. Gării nr. 12
Ambulatoriul de specialitate CF Drobeta-Turnu Severin - Drobeta-Turnu Severin, Bd. Carol I nr. 5-7
Ambulatoriul de specialitate CF Ploiești - Ploiești, str. Domnișori nr. 93
Ambulatoriul de specialitate CF Sibiu - Sibiu, str. Constantin Noica nr. 17
Ambulatoriul de specialitate CF Timișoara - Timișoara, Str. Gării nr. 1
Ambulatoriul de specialitate CF Pitești - Pitești, Str. Republicii nr. 170
Ambulatoriul de specialitate CF Arad - Arad, str. Vasile Milea nr. 47