pentru aprobarea modelului copiei de pe lista electorală permanentă, a modelului copiei de pe lista electorală complementară, a modelului listei electorale suplimentare, a modelului extrasului de pe copia listei electorale permanente, complementare sau de pe lista electorală suplimentară, a modelului listei susținătorilor, a modelului declarației de acceptare a candidaturii, a modelului declarației de renunțare la candidatură, precum și a modelului listei membrilor organizației cetățenilor români aparținând unei minorități naționale, ce vor fi folosite pentru alegerea autorităților administrației publice locale din anul 2012
În temeiul art. 108 din Constituția României, republicată, al art. 7 alin. (5), art. 45, art. 87 alin. (2) și al art. 125 alin. (2) din Legea nr. 67/2004 pentru alegerea autorităților administrației publice locale, republicată, cu modificările și completările ulterioare,
Guvernul României adoptă prezenta hotărâre.
Se aprobă modelul copiei de pe lista electorală permanentă, modelul copiei de pe lista electorală complementară, modelul listei electorale suplimentare, modelul extrasului de pe copia listei electorale permanente, complementare sau de pe lista electorală suplimentară, modelul listei susținătorilor, modelul declarației de acceptare a candidaturii, modelul declarației de renunțare la candidatură, precum și modelul listei membrilor organizației cetățenilor români aparținând unei minorități naționale, ce vor fi folosite pentru alegerea autorităților administrației publice locale din anul 2012, prevăzute în anexele nr. 1-13, care fac parte integrantă din prezenta hotărâre.
Ministrul administrației și internelor,
p. Președintele Autorității Electorale Permanente,
București, 13 martie 2012.
Anexa 1
*Font 9* ROMÂNIA JUDEȚUL ......................... Circumscripția electorală nr. ...... Comuna .......................... Municipiul, orașul, ................ Satul ........................... Secția de votare nr. ............... Strada .......................... COPIE DE PE LISTA ELECTORALĂ PERMANENTĂ pentru alegerea consiliului local, a primarului, a consiliului județean și a președintelui consiliului județean Nr. crt. Semnătura alegătorului Numele și prenumele alegătorului Codul numeric personal Domiciliul alegătorului (nr., bloc, apartament) Seria și numărul actului de identitate ... ... ... ... Primar, Secretar, Șeful structurii județene de administrare a bazelor de date privind evidența persoanelor, Șeful serviciului public comunitar județean de evidență a persoanelor,
Modelul copiei de pe lista electorală
permanentă pentru municipii, orașe și comune
Direcția pentru Evidența Persoanelor și Administrarea Bazelor de Date din cadrul Ministerului Administrației și Internelor pune la dispoziția primarilor, în 3 exemplare, copii de pe listele electorale permanente, care cuprind alegătorii din fiecare secție de votare. Copiile de pe listele electorale permanente se semnează de primar, de secretarul unității administrativ-teritoriale, de șeful serviciului public comunitar județean de evidență a persoanelor și de șeful structurii teritoriale a Direcției pentru Evidența Persoanelor și Administrarea Bazelor de Date.
Anexa 2
*Font 9* ROMÂNIA MUNICIPIUL BUCUREȘTI Circumscripția electorală nr. ...... Sectorul ........................ Secția de votare nr. ............... Strada .......................... COPIE DE PE LISTA ELECTORALĂ PERMANENTĂ pentru alegerea consiliului local al sectorului, a Consiliului General al Municipiului București, a primarului sectorului și a primarului general al municipiului București Nr. crt. Semnătura alegătorului Numele și prenumele alegătorului Codul numeric personal Domiciliul alegătorului (nr., bloc, apartament) Seria și numărul actului de identitate ... ... ... ... Primar, Secretar, Șeful serviciului de administrare a bazelor de date privind evidența persoanelor București, Șeful serviciului public comunitar de evidență a persoanelor al sectorului ........., municipiul București,
Modelul copiei de pe lista electorală permanentă
pentru municipiul București
Direcția pentru Evidența Persoanelor și Administrarea Bazelor de Date din cadrul Ministerului Administrației și Internelor pune la dispoziția primarilor, în 3 exemplare, copii de pe listele electorale permanente, care cuprind alegătorii din fiecare secție de votare. Copiile de pe listele electorale permanente se semnează de primar, de secretarul subdiviziunii administrativ-teritoriale, de șeful serviciului public comunitar de evidență a persoanelor al sectorului municipiului București pentru care se întocmește lista și de șeful structurii teritoriale a Direcției pentru Evidența Persoanelor și Administrarea Bazelor de Date.
Anexa 3
*Font 9* ROMÂNIA JUDEȚUL ......................... Circumscripția electorală nr. ...... Municipiul, orașul, ............. Comuna .......................... Secția de votare nr. ............... Satul ........................... Strada .......................... COPIE DE PE LISTA ELECTORALĂ COMPLEMENTARĂ pentru alegerea consiliului local, a primarului, a consiliului județean și a președintelui consiliului județean Nr. crt. Semnătura alegătorului Numele și prenumele alegătorului Data și locul nașterii Statul membru de origine Adresa la care locuiește în România (nr. casei, bloc,apartament) ... ... ... ... Primar, Secretar, Șeful formațiunii teritoriale a Oficiului Român pentru Imigrări,
Modelul copiei de pe lista electorală complementară
- Listele electorale complementare au caracter permanent și îi cuprind pe toți cetățenii Uniunii Europene cu drept de vot care se află în evidențele Oficiului Român pentru Imigrări și au domiciliul sau reședința în localitatea pentru care se întocmește lista [art. 22^1 alin. (1) din Legea nr. 67/2004 pentru alegerea autorităților administrației publice locale, republicată, cu modificările și completările ulterioare].
- Listele electorale complementare se întocmesc și se actualizează de primar împreună cu formațiunile teritoriale ale Oficiului Român pentru Imigrări [art. 22^1 alin. (2) din Legea nr. 67/2004, republicată, cu modificările și completările ulterioare].
Anexa 4
*Font 9* ROMÂNIA MUNICIPIUL BUCUREȘTI Circumscripția electorală nr. ...... Sectorul ........................ Secția de votare nr. ............... Strada .......................... COPIE DE PE LISTA ELECTORALĂ COMPLEMENTARĂ pentru alegerea consiliului local al sectorului, a Consiliului General al Municipiului București, a primarului sectorului și a primarului general al municipiului București Nr. crt. Semnătura alegătorului Numele și prenumele alegătorului Data și locul nașterii Statul membru de origine Adresa la care locuiește în România (nr. casei, bloc,apartament) ... ... ... ... Primar, Secretar, Șeful formațiunii teritoriale a Oficiului Român pentru Imigrări,
Modelul copiei de pe lista electorală complementară
pentru municipiul București
- Listele electorale complementare au caracter permanent și îi cuprind pe toți cetățenii Uniunii Europene cu drept de vot care se află în evidențele Oficiului Român pentru Imigrări și au domiciliul sau reședința în sectorul municipiului București pentru care se întocmește lista [art. 22^1 alin. (1) din Legea nr. 67/2004 pentru alegerea autorităților administrației publice locale, republicată, cu modificările și completările ulterioare].
- Listele electorale complementare se întocmesc și se actualizează de primar împreună cu formațiunile teritoriale ale Oficiului Român pentru Imigrări [art. 22^1 alin. (2) din Legea nr. 67/2004, republicată, cu modificările și completările ulterioare].
Anexa 5
*Font 9* ROMÂNIA JUDEȚUL ............................. Circumscripția electorală nr. ...... Municipiul, orașul, comuna .......... Sectorul municipiul București ....... Secția de votare nr. ............... COPIE DE PE LISTA ELECTORALĂ COMPLEMENTARĂ pentru alegerea consiliului local, a primarului, a consiliului județean și a președintelui consiliului județean Nr. crt. Semnătura alegătorului Numele și prenumele alegătorului Codul numeric personal Domiciliul/ Reședința alegătorului (strada,nr.casei, bloc, apartament) *) Tipul seria și numărul actului de identitate ... ... ... ... Primar, Secretar,
Modelul listei electorale suplimentare
- Lista suplimentară întocmită de primar cuprinde numai alegătorii cu reședința în localitatea respectivă, stabiliți cu cel puțin 3 luni înaintea alegerilor.
- Rubrica "Reședința alegătorului" se completează conform mențiunii de stabilire a reședinței, înscrisă în actul de identitate.
- Pentru cetățenii Uniunii Europene înscriși în lista electorală suplimentară în baza documentelor prevăzute la art. 22^3 alin. (1) și (3) din Legea nr. 67/2004 pentru alegerea autorităților administrației publice locale, republicată, cu modificările și completările ulterioare, nu se va completa rubrica "Codul numeric personal".
- La municipiul București se scrie: Lista electorală pentru alegerea consiliului local al sectorului, a Consiliului General al Municipiului București, a primarului sectorului și a primarului general al municipiului București.
- În situația în care este întocmită conform art. 19 alin. (4) din Legea nr. 67/2004, republicată, cu modificările și completările ulterioare, de către președintele biroului electoral al secției de votare, lista suplimentară se semnează de acesta și se aplică ștampila de control a secției de votare.
Notă *) În cazul alegătorului cetățean al Uniunii Europene, la această rubrică se va înscrie adresa la care locuiește în România.
Anexa 6
*Font 9* ROMÂNIA EXTRAS JUDEȚUL ............................. de pe copia listei electorale permanente sau de pe lista electorală suplimentară utilizat Municipiul, orașul, comuna .......... pentru votarea cu "urna specială" Sectorul municipiul București ....... Secția de votare nr. ............... EXTRAS DE PE LISTA ELECTORALĂ pentru alegerea consiliului local, a primarului, consiliului județean și a președintelui consiliului județean Nr. crt. Semnătura alegătorului Numele și prenumele alegătorului Codul numeric personal Domiciliul alegătorului (strada,nr.casei, bloc, apartament) Seria și numărul actului de identitate ... ... ... ... Președintele secției de votare, Nume și prenume Nume și prenume*) ................... ...................... Semnătura Semnătura ............. .............. Nume și prenume*) ...................... Semnătura ..............
Modelul extrasului de pe copia listei electorale permanente
sau de pe lista electorală suplimentară ce va fi folosit
pentru votarea cu "urna specială"
- În conformitate cu prevederile art. 87 alin. (2) din Legea nr. 67/2004 pentru alegerea autorităților administrației publice locale, republicată, cu modificările și completările ulterioare, persoanele cuprinse în aceste liste trebuie să fie radiate din celelalte liste existente la secții.
- La municipiul București, sub titlu se va scrie "pentru alegerea consiliului local al sectorului, a Consiliului General al Municipiului București, a primarului sectorului și a primarului general al municipiului București".
Notă *) Membrii biroului electoral al secției de votare care însoțesc urna specială.
Anexa 7
*Font 9* ROMÂNIA EXTRAS JUDEȚUL ........................... de pe copia listei complementare utilizat pentru votarea cu "urna specială" Municipiul, orașul, comuna ............... Circumscripția electorală nr. ....... Sectorul municipiului București .......... Secția de votare nr. ................ EXTRAS DE PE LISTA ELECTORALĂ pentru alegerea consiliului local, a primarului, a consiliului județean și a președintelui consiliului județean Nr. crt. Semnătura alegătorului Numele și prenumele alegătorului Data și locul nașterii Statul membru de origine Adresa la care locuiește în România (nr. casei, bloc, apartament) ... ... ... ... Președintele secției de votare, Nume și prenume Nume și prenume*) .......................... .......................... Semnătura Semnătura .......................... .......................... Nume și prenume*) .......................... Semnătura ..........................
Modelul extrasului de pe copia listei electorale
complementare ce va fi folosit pentru votarea cu "urna specială"
Notă *) Membrii biroului electoral al secției de votare care însoțesc urna specială.
- În conformitate cu prevederile art. 87 alin. (2) din Legea nr. 67/2004 pentru alegerea autorităților administrației publice locale, republicată, cu modificările și completările ulterioare, persoanele cuprinse în aceste liste trebuie să fie radiate din celelalte liste existente la secții.
- La municipiul București, sub titlu se va scrie "pentru alegerea consiliului local al sectorului, a Consiliului General al Municipiului București, a primarului sectorului și a primarului general al municipiului București".
Anexa 8
Modelul declarației de acceptare a candidaturii
de acceptare a candidaturii
Subsemnatul, .........................., domiciliat în ..................., str. ................... nr. ........, bl. ........, ap. ................., sectorul .... județul ................., propus de*) ........................ de profesie ......................., ocupația (funcția deținută) ..........................., membru al**) ....................., declar prin prezenta că accept să candidez la alegerile locale din 10 iunie 2012, pentru funcția de ***) .........................
Declar, de asemenea, pe propria răspundere, că întrunesc condițiile prevăzute de lege pentru a candida.
............................ ****)
..........................
Declarația se semnează și datează olograf.
Notă *) Se trece denumirea abreviată și desfășurată a partidului politic, alianței politice, alianței electorale ori a organizației cetățenilor aparținând minorității naționale sau, după caz, mențiunea de candidat independent.
Notă **) Se trece denumirea partidului politic sau a organizației cetățenilor aparținând minorității naționale al cărui/cărei membru este. Pentru candidații independenți se trece mențiunea "nu este cazul".
Notă ***) Se scrie "consilier în consiliul local" al comunei/orașului/municipiului, județul ........................, al sectorului nr. ............ București ori "consilier în Consiliul Județean .............................." sau, după caz, "primar" (primar general) al comunei/orașului/municipiului, județul ......................., al sectorului nr. ........ București, al municipiului București, respectiv "președinte al Consiliului Județean ........".
Notă ****) Se trec denumirea comunei, orașului sau municipiului, după caz, și data.
Anexa 9
Modelul declarației de renunțare la candidatură
de renunțare la candidatură
Subsemnatul, ...................., domiciliat în .............., str. ..............., nr. ......, bl. ......., ap. ............, sectorul ..........., județul ................., declar prin prezenta că renunț la candidatura propusă de*) ......................... pentru funcția de**) .................... și depusă în data de ...................
.....................................***)
Declarația se semnează și datează olograf.
Notă *) Se trece denumirea abreviată și desfășurată a partidului politic, alianței politice, alianței electorale ori a organizației cetățenilor aparținând minorității naționale sau, după caz, mențiunea de candidat independent.
Notă **) Se scrie "consilier în consiliul local" al comunei/orașului/municipiului .................., județul ..........., al sectorului nr. ........ București ori "consilier în Consiliul județean ................" sau, după caz, "primar" (primar general) al comunei/orașului/municipiului ................., județul ..........., al sectorului nr. ........ București, al municipiului București, respectiv "președinte al Consiliului Județean .........".
Notă ***) Se trec denumirea comunei, orașului sau municipiului, după caz, și data.
Anexa 10
*Font 8* Nr. Semnătura Nume Prenume Cetățenia Data Adresa (str., nr., bl., Act de identitate crt. nașterii comuna/orașul/munici- piul, sectorul/județul)DenumireSeriaNumărul Întocmit de .......................**)
pentru alegerea în funcția de primar al comunei/orașului/municipiului*)
................ județul ................... a candidatului independent
.............../(prenumele și numele candidatului)...............
la alegerile pentru autoritățile administrației publice locale din 10 iunie 2012
Subsemnatul, ................(nume și prenume), domiciliat în ......................., născut la data de .............. în comuna/orașul/municipiul ................, județul ................., posesor al C.I.(B.I.) seria ......... nr. ......., declar pe propria răspundere că toate datele și semnăturile cuprinse în prezenta listă, care are un număr de .... poziții, corespund realității.
Data ............. Localitatea ............. Semnătura ............
Lista este act public și se află sub incidența art. 292 din Codul penal. Este interzisă semnarea pe mai multe liste.
Notă *) În cazul municipiului București se va scrie: "al sectorului nr. ....., Municipiul București" sau, după caz, "de primar general al Municipiului București".
Notă **) Se înscriu numele și prenumele persoanei care a întocmit lista.
Anexa 11
*Font 8* Nr. Semnătura Nume Prenume Cetățenia Data Adresa (str., nr., bl., Act de identitate crt. nașterii comuna/orașul/munici- piul, sectorul/județul)DenumireSeriaNumărul Întocmit de .......................**)
pentru alegerea în funcția de președinte al consiliului
județean ............ *) a candidatului
independent ............/(prenumele și numele candidatului).............. la
alegerile pentru autoritățile administrației publice locale din 10 iunie 2012
Subsemnatul, ...................... (nume și prenume), domiciliat în ........................, născut la data de ............... în comuna/orașul/municipiul .................., județul .............., posesor al C.I.(B.I.) seria ...... nr. ......., declar pe propria răspundere că toate datele și semnăturile cuprinse în prezenta listă, care are un număr de .... poziții, corespund realității.
Data ............. Localitatea ............. Semnătura ............
Lista este act public și se află sub incidența art. 292 din Codul penal. Este interzisă semnarea pe mai multe liste.
Notă *) Se înscrie denumirea județului.
Notă **) Se înscriu numele și prenumele persoanei care a întocmit lista.
Anexa 12
*Font 8* Nr. Semnătura Nume Prenume Cetățenia Data Adresa (str., nr., bl., Act de identitate crt. nașterii comuna/orașul/munici- piul, sectorul/județul)DenumireSeriaNumărul Întocmit de .......................**)
pentru alegerea în funcția de consilier în consiliul
local al comunei/orașului/municipiului*) .................... județul
................................... a candidatului independent
......../(prenumele și numele candidatului)........
la alegerile pentru autoritățile administrației publice locale din 10 iunie 2012
Subsemnatul, ................. (nume și prenume), domiciliat în ..................., născut la data de ........... în comuna/orașul/municipiul .........., județul ..........., posesor al C.I.(B.I.) seria ...... nr. ......., declar pe propria răspundere că toate datele și semnăturile cuprinse în prezenta listă, care are un număr de .... poziții, corespund realității.
Data ............. Localitatea ............. Semnătura ............
Lista este act public și se află sub incidența art. 292 din Codul penal. Este interzisă semnarea pe mai multe liste.
Notă *) În cazul municipiului București se va scrie "în consiliul local al sectorului..., Municipiul București" sau, după caz, "în Consiliul General al Municipiului București", iar în cazul consilierului județean se va scrie "de consilier în Consiliul Județean ......".
Notă **) Se înscriu numele și prenumele persoanei care a întocmit lista.
Anexa 13
*Font 9* Nr. Semnătura Numele și prenumele membrului Data Adresa Act de identitate crt. nașterii DenumireSeriaNumărul Întocmit de .......................**)
Modelul listei membrilor organizației
cetățenilor români aparținând unei minorități naționale
organizației cetățenilor români aparținând
minorității naționale ....................., participantă la
alegerile pentru autoritățile administrației publice locale din 10 iunie 2012
Localitatea .................
Județul .....................
Subsemnatul, .................. (prenume și nume), domiciliat în ....................., născut la data de ............, în comuna/orașul/municipiul ................, județul ............., posesor al C.I.(B.I.) seria ...... nr. ......., declar pe propria răspundere că toate datele și semnăturile cuprinse în prezenta listă, care are un număr de .... poziții, corespund realității.
Data ............. Localitatea ............. Semnătura ............
Lista este act public și se află sub incidența art. 292 din Codul penal. Este interzisă semnarea pe mai multe liste.
Notă *) Se înscriu numele și prenumele persoanei care a întocmit lista.