HOTĂRÂRE nr. 225 din 27 martie 2012

Articolul UNIC

(1) Anexele nr. 1 și 2 la Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 50/2011, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 76 din 28 ianuarie 2011, cu modificările și completările ulterioare, precum și anexele nr. 1și 2 la Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 277/2010 privind alocația pentru susținerea familiei, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 38/2011, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 56 din 21 ianuarie 2011, cu modificările și completările ulterioare, se modifică și se înlocuiesc cu anexele nr. 1 și 2, care fac parte integrantă din prezenta hotărâre.

(2) Anexa nr. 1 la Normele metodologice de aplicare a prevederilor Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 111/2010 privind concediul și indemnizația lunară pentru creșterea copiilor, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 52/2011, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 78 din 31 ianuarie 2011, cu modificările și completările ulterioare, se modifică și se înlocuiește cu anexa nr. 3, care face parte integrantă din prezenta hotărâre.

PRIM-MINISTRU

MIHAI-RĂZVAN UNGUREANU

Contrasemnează:

---------------

p. Ministrul muncii, familiei și

protecției sociale,

Nicolae Ivășchescu,

secretar de stat

p. Ministrul administrației și internelor,

Mihai Capră,

secretar de stat

Ministrul finanțelor publice,

Bogdan Alexandru Drăgoi

București, 27 martie 2012.

Nr. 225.

Anexa 1

(Anexa nr. 1 la normele metodologice)

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ [Stema] │ │ României PRIMARUL COMUNEI/ORAȘULUI/MUNICIPIULUI/SECTORULUI .............. │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Nr. ______________ Data _____________ CERERE și DECLARAȚIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE pentru acordarea unor beneficii de asistență socială Subsemnata(ul) ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ A1. DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUI │ │ ------------------------------------- │ │ Nume │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Prenume │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Cetățenie [] Română sau [](țara).................... │ │ │ │ CNP │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ Act identitate*) Seria Nr │ │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ eliberat de la data de │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ (z z l l a a) │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ *) Pentru cetățenii români: *) Pentru cetățenii străini: │ │ --------------------------- sau apatrizi: │ │ B - buletin de identitate ------------------------- │ │ C - carte de identitate PST - permis de ședere temporară │ │ CIP - carte de identitate provizorie PSTL - permis de ședere pe termen lung │ │ P - pașaport DI - document de identitate │ │ CR - carte de rezidență │ │ CRP - carte de rezidență permanentă │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ A2. ADRESA DIN DOCUMENTUL DE IDENTITATE AL SOLICITANTULUI: │ │ ---------------------------------------------------------- │ │ Strada │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Nr. Bl. Sc. Ap. Sector │ │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │ Localitatea Județ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ A3. SOLICITANTUL ARE REȘEDINȚA (locul de ședere obișnuită) ÎN AFARA ROMÂNIEI:│ │ -----------------------------------------------------------------------------│ │ [] NU [] DA, în localitatea __________________ țara _______________ │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ A4. ADRESA DE REȘEDINȚĂ SAU CORESPONDENȚĂ A SOLICITANTULUI: │ │ ----------------------------------------------------------- │ │ Strada │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Nr. Bl. Sc. Ap. Sector │ │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │ Localitatea Județ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ A5. DATE DE CONTACT: Telefon └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ---------------- │ │ Mobil Fax │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ E-mail │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ A6. STAREA CIVILĂ A SOLICITANTULUI │ │ ---------------------------------- [] Căsătorit(ă) [] Divorțat(ă) │ │ [] Despărțit în fapt [] Necăsătorit(ă) [] Văduv(ă) [] Uniune consensuală│ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ A7. SITUAȚIA ȘCOLARĂ A SOLICITANTULUI │ │ ------------------------------------- │ │ () Fără studii () Generale () Medii () Superioare │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ A8. DACĂ BENEFICIAZĂ DE UNELE DREPTURI DE ASISTENȚĂ SOCIALĂ │ │ ---------------------------------------------------------- │ │ [] NU [] DA*), din România []DA*), din alte țări │ │ *) se vor atașa actele doveditoare: mandat poștal/extras de cont/decizie/ │ │ adeverință, etc. │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ A9. SITUAȚIA PROFESIONALĂ A SOLICITANTULUI │ │ ------------------------------------------ │ │ [] Elev*) [] Student*) [] Lucrător agricol [] Independent │ │ │ │ [] Salariat*) [] Șomer*) [] Lucrător [] Pensionar*) │ │ ocazional │ │ [] Fără loc [] Casnic(ă) [] Altele .............................. │ │ de muncă │ │ *) Se vor atașa adeverințe, după caz, de la unitatea școlară, angajator, │ │ talon de pensie │ │ │ │ A10. DACĂ LUCREAZĂ ÎN AFARA ROMÂNIEI? [] NU [] DA │ │ ------------------------------------ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ În calitate de reprezentant legal al [] familiei mele [] persoanei îndreptățite în numele căreia se face cererea Pentru acordarea [] ajutorului social [] alocației pentru susținerea familiei Declar următoarele despre: B. PARTENERUL/PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ: --------------------------------------- ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ B1. DATE PERSONALE: │ │ ------------------- │ │ Nume │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Prenume │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Cetățenie [] Română sau [] țara) ................... │ │ │ │ CNP │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Act identitate*) Seria Nr │ │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ eliberat de la data de │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ (z z l l a a) │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ *) Pentru cetățenii români: *) Pentru cetățenii străini: │ │ --------------------------- sau apatrizi: │ │ B - buletin de identitate ---------------------------- │ │ C - carte de identitate PST - permis de ședere temporară │ │ CIP - carte de identitate provizorie PSTL - permis de ședere pe termen lung │ │ P - pașaport DI - document de identitate │ │ CR - carte de rezidență │ │ CRP - carte de rezidență permanentă │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ B2. ADRESA DIN DOCUMENTUL DE IDENTITATE: │ │ ---------------------------------------- │ │ Strada │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Nr. Bl. Sc. Ap. Sector │ │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │ Localitatea Județ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ B3. DACĂ ARE REȘEDINȚA ÎN AFARA ROMÂNIEI: │ │ ----------------------------------------- │ │ [] NU [] DA, în localitatea __________________ țara _______________ │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ B4. ADRESA DE REȘEDINȚĂ SAU CORESPONDENȚĂ: │ │ ----------------------------------------------------------- │ │ Strada │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Nr. Bl. Sc. Ap. Sector │ │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │ Localitatea Județ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ B5. DATE DE CONTACT: Telefon └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ---------------- │ │ Mobil Fax │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ E-mail │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ B6. STAREA CIVILĂ: │ │ ------------------ [] Căsătorit(ă) [] Divorțat(ă) │ │ [] Despărțit în fapt [] Necăsătorit(ă) [] Văduv(ă) [] Uniune consensuală│ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ B7. SITUAȚIA ȘCOLARĂ: │ │ --------------------- │ │ () Fără studii () Generale () Medii () Superioare │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ B8. DACĂ BENEFICIAZĂ DE UNELE DREPTURI DE ASISTENȚĂ SOCIALĂ │ │ ---------------------------------------------------------- │ │ [] NU [] DA*), din România []DA*), din alte țări │ │ │ │ *) se vor atașa actele doveditoare: mandat poștal/extras de cont/decizie/ │ │ adeverință, etc. │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ B9. SITUAȚIA PROFESIONALĂ: │ │ ------------------------------------------ │ │ [] Elev*) [] Student*) [] Lucrător agricol [] Independent │ │ │ │ [] Salariat*) [] Șomer*) [] Lucrător [] Pensionar*) │ │ ocazional │ │ [] Fără loc [] Casnic(ă) [] Altele .............................. │ │ de muncă │ │ │ │ *) Se vor atașa adeverințe, după caz, de la unitatea școlară, angajator, │ │ talon de pensie │ │ │ │ B10. DACĂ LUCREAZĂ ÎN AFARA ROMÂNIEI? [] NU [] DA │ │ ------------------------------------ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ C1. COPIII FAMILIEI*) --------------------- ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 1. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Unitatea școlară │ │ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Clasa │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤ │ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │ │ drepturi de asistență socială: │ din muncă: │ │ [] NU (se vor atașa acte │ [] NU │ │ [] DA, din România doveditoare: mandat │ [] DA │ │ [] DA, din alte țări poștal/extras de │ │ │ cont/decizie/ │ │ │ adeverință) │ │ └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 2. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Unitatea școlară │ │ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Clasa │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤ │ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │ │ drepturi de asistență socială: │ din muncă: │ │ [] NU (se vor atașa acte │ [] NU │ │ [] DA, din România doveditoare: mandat │ [] DA │ │ [] DA, din alte țări poștal/extras de │ │ │ cont/decizie/ │ │ │ adeverință) │ │ └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 3. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Unitatea școlară │ │ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Clasa │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤ │ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │ │ drepturi de asistență socială: │ din muncă: │ │ [] NU (se vor atașa acte │ [] NU │ │ [] DA, din România doveditoare: mandat │ [] DA │ │ [] DA, din alte țări poștal/extras de │ │ │ cont/decizie/ │ │ │ adeverință) │ │ └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 4. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Unitatea școlară │ │ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Clasa │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤ │ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │ │ drepturi de asistență socială: │ din muncă: │ │ [] NU (se vor atașa acte │ [] NU │ │ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │ │ [] DA, din alte țări poștal/extras de │ │ │ cont/decizie/ │ │ │ adeverință) │ │ └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘ *) Se includ și copiii care au împlinit vârsta de 18 ani și se află în întreținerea familiei ┌─────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐ │ **) În cazul cetățenilor români │ Pentru cetățenii străini │ │ se va specifică tipul de act de │ sau apatrizi: │ │ identitate: │ - CN - certificat de naștere │ │ - CN - certificat de naștere │ - P.S.T. - permis de ședere temporară │ │ - B.I. - buletin de identitate │ - PSTL- permis de ședere pe termen lung│ │ - C.I. - carte de identitate │ - D.I. - document de identitate │ │ - C.I.P. - carte de identitate │ - CR - carte de rezidență │ │ provizorie │ - CRP - carte de rezidență permanentă │ │ - P - pașaport │ │ ├─────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┤ │ În toate cazurile de mai sus se vor atașa copii după actele menționate │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ C2. COPIII FAMILIEI*) --------------------- ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 5. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Unitatea școlară │ │ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Clasa │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤ │ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │ │ drepturi de asistență socială: │ din muncă: │ │ [] NU (se vor atașa acte │ [] NU │ │ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │ │ [] DA, din alte țări poștal/extras de │ │ │ cont/decizie/ │ │ │ adeverință) │ │ └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 6. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Unitatea școlară │ │ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Clasa │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤ │ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │ │ drepturi de asistență socială: │ din muncă: │ │ [] NU (se vor atașa acte │ [] NU │ │ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │ │ [] DA, din alte țări poștal/extras de │ │ │ cont/decizie/ │ │ │ adeverință) │ │ └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 7. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Unitatea școlară │ │ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Clasa │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤ │ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │ │ drepturi de asistență socială: │ din muncă: │ │ [] NU (se vor atașa acte │ [] NU │ │ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │ │ [] DA, din alte țări poștal/extras de │ │ │ cont/decizie/ │ │ │ adeverință) │ │ └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 8. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Unitatea școlară │ │ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Clasa │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤ │ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │ │ drepturi de asistență socială: │ din muncă: │ │ [] NU (se vor atașa acte │ [] NU │ │ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │ │ [] DA, din alte țări poștal/extras de │ │ │ cont/decizie/ │ │ │ adeverință) │ │ └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘ *) Se includ și copiii care au împlinit vârsta de 18 ani și se află în întreținerea familiei ┌─────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐ │ **) În cazul cetățenilor români │ Pentru cetățenii străini │ │ se va specifică tipul de act de │ sau apatrizi: │ │ identitate: │ - CN - certificat de naștere │ │ - CN - certificat de naștere │ - P.S.T. - permis de ședere temporară │ │ - B.I. - buletin de identitate │ - PSTL- permis de ședere pe termen lung│ │ - C.I. - carte de identitate │ - DI - document de identitate │ │ - C.I.P. - carte de identitate │ - CR - carte de rezidență │ │ provizorie │ - C.R.P - carte de rezidență permanentă│ │ - P - pașaport │ │ ├─────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┤ │ În toate cazurile de mai sus se vor atașa copii după actele menționate │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │D. STAREA LOCATIVĂ A FAMILIEI/PERSOANEI ÎNDREPTĂȚITE: │ │----------------------------------------------------- │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ FAMILIA sau PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ gospodărește: │ │ [ ] singură [ ] împreună cu altă(e) [ ]împreună cu altă(e) familie(i) │ │ persoană(e) singură(e) │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Casă cu curte [] Nr. camere[] Suprafața[] Regimul juridic al locuinței│ ├──────────────────── ────────── ───────── ────────────────────────────┤ │Casă fără curte [] Nr. camere[] Suprafața[] Proprietate personală []│ ├──────────────────── ────────── ───────── ────────────────────────────┤ │Apartament la bloc [] Nr. camere[] Suprafața[] În închiriere public/privat []│ ├──────────────────── ────────── ───────── ────────────────────────────┤ │Locuință socială [] Nr. camere[] Suprafața[] Alte situații ............ │ ├──────────────────── ────────── ───────── │ │Locuință de serviciu[] Nr. camere[] Suprafața[] Tipul de încălzire al │ │ locuinței │ ├──────────────────── ────────── ───────── ────────────────────────────┤ │Locuință de [] Nr. camere[] Suprafața[] Energie termică în sistem │ │necesitate centralizat [] │ ├──────────────────── ────────── ───────── ────────────────────────────┤ │Instituționalizat [] Gaze naturale [] │ ├──────────────────── ────────────────────────────┤ │Nu are locuință [] Lemne, cărbuni, combustibili │ │ petrolieri [] │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ ┌ │ │ │[ ] TIP A (construcția cu structură de rezistență din beton │ │ │ armat, metal ori lemn sau cu pereți exteriori din │ │ │ piatră, cărămidă arsă sau din orice alte materiale │ │ Tipul │ rezultate în urma unui tratament termic și/sau chimic) │ │ locuinței< ─────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │[ ] TIP B (construcția cu pereți exteriori din cărămidă nearsă │ │ │ sau din orice alte materiale nesupuse unui tratament │ │ │ termic și/sau chimic) │ │ └ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │E. FAMILIA/PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ DEȚINE ÎN PROPRIETATE/FOLOSINȚĂ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ BUNURI IMOBILE ┌──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┐ │ 1│Clădiri sau alte spații locative în afara locuinței de domiciliu și a │ │ │ │anexelor gospodărești (case de vacanță, piscine, saune și altele) sau │ │ │ │alte imobile aflate în una din următoarele forme de deținere: │ │ │ │proprietate, închiriere, concesiune, comdat ș.a. │ │ └──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘ BUNURI MOBILE ┌──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┐ │ 1│Motociclete, motorele, scutere și autoturisme cu o vechime mai mică de │ │ │ │10 ani cu excepția celor adaptate pentru persoanele cu handicap sau │ │ │ │destinate transportului acestora sau persoanelor dependente precum și │ │ │ │pentru uzul persoanelor aflate în zone greu accesibile │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 2│Autovehicule*): autoutilitare, autocamioane de orice fel cu sau fără │ │ │ │remorci, rulote, autobuze, microbuze │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 3│Șalupe, bărci cu motor, scutere de apă, iahturi, cu excepția bărcilor │ │ │ │necesare pentru uzul persoanelor care locuiesc în Rezervația Biosferei │ │ │ │"Delta Dunării" │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 4│Utilaje agricole: tractor, combină autopropulsată*) │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 5│Utilaje de prelucrare agricolă*): presă de ulei, moară de cereale │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 6│Utilaje de prelucrat lemnul: gater sau alte utilaje de prelucrat lemnul │ │ │ │acționate hidraulic, mecanic sau electric │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 7│Obiecte de artă, bijuterii și metale prețioase peste 100 grame, obiecte │ │ │ │de cristal și porțelan de mare valoare, blănuri de valoare mare, obiecte│ │ │ │de colecție, în stare vandabilă │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 8│Aparatură electronică*): camere video, amplificatoare audio, copiatoare │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 9│Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei │ │ └──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘ *) Aflate în stare de funcționare TERENURI/CURSURI DE APĂ ┌──┬───────────────────────┬───────────────────────┬────────────────────────┬──┐ │ │TERENURI/CURSURI DE APĂ│FAMILII CU 1-3 PERSOANE│ FAMILII CU PESTE 3 │ │ │ │ │ │ PERSOANE │ │ ├──┼───────────────────────┴───────────────────────┴────────────────────────┼──┤ │ 1│Terenul intravilan sau extravilan pe care se află locuința de domiciliu │ │ │ │și curtea aferentă, precum și alte terenuri în intravilan arabile sau cu│ │ │ │potențial de construcții ori vânzare, cu suprafața mai mare de 1000 mý │ │ │ │în zona urbană și 2000 mý în zona rurală │ │ ├──┼──────────────────────────────────────┬────────────────┬────────────────┼──┤ │ 2│Terenuri extravilane în zona colinară,│1,5 ha/familie │2 ha/familie │ │ │ │de șes și de munte cu potențial │ │ │ │ │ │productiv (exploatabile) │ │ │ │ └──┴──────────────────────────────────────┴────────────────┴────────────────┴──┘ CATEGORII DE ANIMALE/PĂSĂRI ┌──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┐ │ 1│peste 2 bovine │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 2│peste o cabalină │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 3│peste 3 porcine │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 4│peste 5 ovine/caprine │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 5│peste 5 familii de albine │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 6│peste 10 capete de iepuri de casă │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 7│peste 25 capete de păsări │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 8│crescătorii a căror producție se comercializează │ │ └──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │F. REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ: │ │ ┌ │ │ │ [ ] singură │ │FAMILIA sau PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ gospodărește │ [ ] împreună cu altă(e) │ │ < persoană(e) singură(e) │ │ │ [ ] împreună cu altă(e) │ │ │ familie(i) │ │ └ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┐ │VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE ÎN LUNA: │ │ │ ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─────────┴─┴─┤ │Cod│ Categoria de venituri │ Acte │ Venitul │ │ │ │ dovedi-│ realizat**) │ │ │ │ toare*)│ lei │ ├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─────────────┤ │VENITURI DIN ACTIVITĂȚI INDEPENDENTE │ ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 1│Venituri din profesii libere veniturile obținute │adeverință│ │ │ │ │ │ │ │ │din exercitarea profesiilor medicale, de avocat, │eliberată │ │ │ │ │ │ │ │ │notar, auditor financiar, consultant fiscal, expert│ de │ │ │ │ │ │ │ │ │contabil, contabil autorizat, consultant de plasa- │Adminis- │ │ │ │ │ │ │ │ │ment în valori mobiliare, arhitect sau a altor │ trația │ │ │ │ │ │ │ │ │profesii reglementate, desfășurate în mod │financiară│ │ │ │ │ │ │ │ │independent, în condițiile legii │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 2│Venituri comerciale provenite din fapte de comerț │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ale contribuabililor, din prestări de servicii, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │precum și din practicarea unei meserii │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 3│Veniturile din valorificarea sub orice formă a │ │ │ │ │ │ │ │ │ │drepturilor de proprietate intelectuală provin din │ │ │ │ │ │ │ │ │ │brevete de invenție, desene și modele, mostre, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │mărci de fabrică și de comerț, procedee tehnice, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │know-how, din drepturi de autor și drepturi conexe │ │ │ │ │ │ │ │ │ │dreptului de autor și altele asemenea │ │ │ │ │ │ │ │ └───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │SALARIUL ȘI ALTE DREPTURI SALARIALE │ ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 4│Salariul obținut pe bază de contract de muncă/ │adeverință│ │ │ │ │ │ │ │ │raport de serviciu │eliberată │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ de ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 5│Salariul asistentului personal al persoanei cu │angajator │ │ │ │ │ │ │ │ │handicap │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 6│Salariul asistentului maternal │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 7│Salariul îngrijitorului la domiciliu al persoanei │ │ │ │ │ │ │ │ │ │vârstnice dependente │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 8│Venitul lunar realizat ca membru asociat sau │adeverință│ │ │ │ │ │ │ │ │persoană autorizată să desfășoare o activitate │eliberată │ │ │ │ │ │ │ │ │independentă │ de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Adminis- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ trația │ │ │ │ │ │ │ │ │ │financiară│ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 9│Indemnizația de șomaj și/sau venit lunar de │mandat │ │ │ │ │ │ │ │ │completare │poștal │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/extras │ │ │ │ │ │ │ │ │ │de cont/ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 10│Indemnizațiile din activități desfășurate ca urmare│adeverință│ │ │ │ │ │ │ │ │a unei funcții de demnitate publică, stabilite │eliberată │ │ │ │ │ │ │ │ │potrivit legii │ de │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤Adminis- ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 11│Indemnizații din activități desfășurate ca urmare a│ trația │ │ │ │ │ │ │ │ │unei funcții alese în cadrul persoanelor juridice │financiară│ │ │ │ │ │ │ │ │fără scop patrimonial │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 12│Drepturile de soldă lunară, indemnizațiile, primele│ │ │ │ │ │ │ │ │ │premiile, sporurile și alte drepturi ale persona- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │lului militar, acordate potrivit legii │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 13│Indemnizația lunară brută, precum și suma din │ │ │ │ │ │ │ │ │ │profitul net, cuvenite administratorilor la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │companii/societăți naționale, societăți comerciale │ │ │ │ │ │ │ │ │ │la care statul sau o autoritate a administrației │ │ │ │ │ │ │ │ │ │publice locale este acționar majoritar, precum și │ │ │ │ │ │ │ │ │ │la regiile autonome │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 14│Remunerația obținută de directori în baza unui │ │ │ │ │ │ │ │ │ │contract de mandat conform prevederilor legii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │societăților comerciale │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 15│Remunerația primită de președintele asociației de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │proprietari sau de alte persoane, în baza contrac- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tului de mandat, potrivit legii privind înființarea│ │ │ │ │ │ │ │ │ │organizarea și funcționarea asociațiilor de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │proprietari │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 16│Sumele primite de membrii fondatori ai societăților│ │ │ │ │ │ │ │ │ │comerciale constituite prin subscripție publică │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 17│Sumele primite de reprezentanții în adunarea gene- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │rală a acționarilor, în consiliul de administrație,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │membrii directoratului și ai consiliului de supra- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │veghere, precum și în comisia de cenzori │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 18│Sumele primite de reprezentanții în organisme │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tripartite, potrivit legii │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 19│Indemnizația lunară a asociatului unic, la nivelul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │valorii înscrise în declarația de asigurări sociale│ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 20│Sumele acordate de organizații nonprofit și de alte│ │ │ │ │ │ │ │ │ │entități neplătitoare de impozit pe profit, peste │ │ │ │ │ │ │ │ │ │limita de 2,5 ori nivelul legal stabilit pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │indemnizația primită pe perioada delegării și deta-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │șării în altă localitate, în țară și în străinătate│ │ │ │ │ │ │ │ │ │în interesul serviciului, pentru salariații din │ │ │ │ │ │ │ │ │ │instituțiile publice │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─├─┼─┼─┼─┼─┤ │ 21│indemnizația administratorilor, precum și suma din │ │ │ │ │ │ │ │ │ │profitul net cuvenite administratorilor societăți- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │lor comerciale potrivit actului constitutiv sau │ │ │ │ │ │ │ │ │ │stabilite de adunarea generală a acționarilor │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 22│sume reprezentând salarii sau diferențe de salarii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │stabilite în baza unor hotărâri judecătorești │ │ │ │ │ │ │ │ │ │rămase definitive și irevocabile, precum și │ │ │ │ │ │ │ │ │ │actualizarea acestora cu indicele de inflație │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 23│indemnizațiile lunare plătite conform legii de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │angajatori pe perioada de neconcurență, stabilite │ │ │ │ │ │ │ │ │ │conform contractului individual de muncă │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 24│orice alte sume sau avantaje de natură salarială │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ori asimilate salariilor în vederea impunerii │ │ │ │ │ │ │ │ └───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINȚEI BUNURILOR │ ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 25│veniturile în bani și/sau în natură, provenind din │adeve- │ │ │ │ │ │ │ │ │cedarea folosinței bunurilor mobile și imobile, │rință │ │ │ │ │ │ │ │ │obținute de către proprietar, uzufructuar sau alt │elibe- │ │ │ │ │ │ │ │ │deținător legal, altele decât veniturile din │rată de │ │ │ │ │ │ │ │ │activități independente │Adminis- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │trația │ │ │ │ │ │ │ │ │ │finan- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ciară │ │ │ │ │ │ │ └───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │VENITURI DIN INVESTIȚII │ ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 26│dividende │adeve- │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤rință ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 27│venituri impozabile din dobânzi │elibe- │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤rată de ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 28│câștiguri din transferul titlurilor de valoare │Adminis- │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤trația ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 29│venituri din operațiuni de vânzare-cumparare de │finan- │ │ │ │ │ │ │ │ │valută la termen, pe bază de contract, precum și │ciară │ │ │ │ │ │ │ │ │orice alte operațiuni similare │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 30│venituri din lichidarea unei persoane juridice │ │ │ │ │ │ │ │ └───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │PENSII │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │PENSII DE STAT │ ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 31│pensia pentru limită de vârstă │mandat │ │ │ │ │ │ │ │ │ │poștal/ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤extras ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 32│pensia anticipată │de cont/ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤decizie ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 33│pensia anticipată parțială │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 34│pensia de invaliditate │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 35│pensia de urmaș │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤ │PENSII AGRICULTORI │ ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 36│pensie agricultor │mandat │ │ │ │ │ │ │ │ │ │poștal/ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │extras │ │ │ │ │ │ │ │ │ │de cont/ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │decizie │ │ │ │ │ │ │ ├───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤ │PENSII MILITARE │ ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 37│pensie de serviciu │mandat │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤poștal/ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 38│pensia de invaliditate │extras │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤de cont/ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 39│pensia de urmaș │decizie │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 40│pensia I.O.V.R. │ │ │ │ │ │ │ │ └───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │INDEMNIZAȚII │ ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 41│Indemnizația pt. persoanele care și-au pierdut │mandat │ │ │ │ │ │ │ │ │total sau parțial capacitatea de muncă ca urmare a │postal/ │ │ │ │ │ │ │ │ │participării la revoluție și pt. urmașii acestora │extras │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤de cont/ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 42│Indemnizația de însoțitor pentru pensionari gr. I │decizie │ │ │ │ │ │ │ │ │invaliditate/persoane cu handicap grav │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 43│Indemnizația pentru incapacitatea temporară de │adeve- │ │ │ │ │ │ │ │ │muncă │rința │ │ │ │ │ │ │ │ │ │elibe- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │rată de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │angaja- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tor │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 44│Indemnizația lunară pentru activitatea de liber- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │profesionist a artiștilor interpreți sau executanți│ │ │ │ │ │ │ │ └───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ÎNDEMNIZAȚII ȘI STIMULENTE PENTRU CREȘTEREA COPILULUI │ ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 45│Indemnizația pentru maternitate │adeve- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │rința │ │ │ │ │ │ │ │ │ │elibe- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │rată de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │angaja- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tor │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 46│Indemnizația pentru creșterea copilului până la │mandat │ │ │ │ │ │ │ │ │vârsta de 1, 2 sau 3 ani │poștal/ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤extras ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 47│Stimulent lunar/de inserție │de cont/ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤decizie ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 48│Indemnizația și ajutoare pentru creșterea copilului│ │ │ │ │ │ │ │ │ │cu handicap │ │ │ │ │ │ │ │ └───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │INDEMNIZAȚII CU CARACTER PERMANENT │ ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 49│Indemnizația lunara acordată magistraților înlătu- │mandat │ │ │ │ │ │ │ │ │rați din justiție din considerente politice │poștal/ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤extras ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 50│Indemnizația lunară acordată persoanelor persecu- │de cont/ │ │ │ │ │ │ │ │ │tate din motive politice sau etnice │decizie │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 51│Indemnizația, sporul sau renta acordată invalizilor│ │ │ │ │ │ │ │ │ │veteranilor și văduvelor de război │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 52│Indemnizația lunară pentru persoanele care au efec-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │tuat stagiul militar în cadrul Direcției Generale a│ │ │ │ │ │ │ │ │ │Serviciului Muncii în perioada 1950-1961 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 53│Indemnizația lunară pentru pensionarii sistemului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │de pensii, membrii ai uniunilor de creație, legal │ │ │ │ │ │ │ │ │ │constituite și recunoscute ca persoane juridice de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │utilitate publică │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 54│Indemnizația lunară pentru persoanele cu handicap │ │ │ │ │ │ │ │ │ │și bugetul complementar │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 55│Indemnizația cuvenită revoluționarilor │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 56│Indemnizația de merit acordată în temeiul Legii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ nr. 118/2002 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 57│Renta viageră pentru sportivi │ │ │ │ │ │ │ │ └───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ VENITURI DIN ACTIVITĂȚI AGRICOLE │ ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 58│Venituri din cultivarea și valorificarea florilor, │ adeve- │ │ │ │ │ │ │ │ │legumelor și zarzavaturilor, în sere și solarii │ rință │ │ │ │ │ │ │ │ │special destinate acestor scopuri și/sau în sistem │ elibe- │ │ │ │ │ │ │ │ │irigat │rată de │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤Adminis- ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 59│Venituri din cultivarea și valorificarea arbuștilor│ trația │ │ │ │ │ │ │ │ │plantelor decorative și ciupercilor │ finan- │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ciară ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 60│Venituri din exploatarea pepinierelor viticole și │ │ │ │ │ │ │ │ │ │pomicole și altele asemenea │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 61│Venituri din valorificarea produselor agricole │ │ │ │ │ │ │ │ │ │obținute după recoltare, în stare naturală, de pe │ │ │ │ │ │ │ │ │ │terenurile agricole proprietate privată sau luate │ │ │ │ │ │ │ │ │ │în arendă, către unități specializate pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │colectare, unități de procesare industrială sau │ │ │ │ │ │ │ │ │ │către alte unități, pentru utilizare ca atare │ │ │ │ │ │ │ │ └───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ VENITURI DIN PREMII ȘI DIN JOCURI DE NOROC │ ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 62│Veniturile din premii ce cuprind veniturile din │ adeve- │ │ │ │ │ │ │ │ │concursuri │ rință │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ elibe- ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 63│Veniturile din jocuri de noroc ce cuprind câștigu- │rată de │ │ │ │ │ │ │ │ │rile realizate ca urmare a participării la jocuri │Adminis- │ │ │ │ │ │ │ │ │de noroc, inclusiv cele de tip jack-pot │ trația │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ finan- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ciară │ │ │ │ │ │ │ └───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂȚILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIUL PERSONAL │ │ ȘI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA │ ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 64│Venituri din transferul dreptului de proprietate │ adeve- │ │ │ │ │ │ │ │ │și al dezmembrămintelor acestuia, altele decât │ rință │ │ │ │ │ │ │ │ │cele cu titlu de moștenire │ elibe- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │rată de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Adminis- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ trația │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ finan- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ciară │ │ │ │ │ │ │ └───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ VENITURI DIN ALTE SURSE │ ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 65│Prime de asigurări suportate de o persoană fizică │ adeve- │ │ │ │ │ │ │ │ │independentă sau de orice altă entitate, în cadrul │ rință │ │ │ │ │ │ │ │ │unei activități pentru o persoană fizică în legă- │ elibe- │ │ │ │ │ │ │ │ │tură cu care suportatorul nu are o relație genera- │rată de │ │ │ │ │ │ │ │ │toare de venituri din salarii │Adminis- │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ trația ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 66│Câștiguri primite de la societățile de asigurări, │ finan- │ │ │ │ │ │ │ │ │ca urmare a contractului de asigurare încheiat │ ciară │ │ │ │ │ │ │ │ │între părți cu ocazia tragerilor de amortizare │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 67│Venituri, sub forma diferențelor de preț pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │anumite bunuri, servicii și alte drepturi, primite │ │ │ │ │ │ │ │ │ │de persoanele fizice pensionari, foști salariați, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │potrivit clauzelor contractului de muncă sau în │ │ │ │ │ │ │ │ │ │baza unor legi speciale │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 68│Venituri primite de persoanele fizice reprezentând │ │ │ │ │ │ │ │ │ │onorarii din activitatea de arbitraj comercial │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 69│Venituri din alte surse sau orice venituri │ │ │ │ │ │ │ │ │ │identificate ca fiind impozabile │ │ │ │ │ │ │ │ └───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ VENITURI OBȚINUTE DIN STRĂINĂTATE │ ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 70│Venituri obținute din străinătate │Contract │ │ │ │ │ │ │ │ │ │de muncă │ │ │ │ │ │ │ └───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ ALOCAȚII │ ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 71│Alocația de stat pentru copii │mandat │ │ │ │ │ │ │ │ │ │poștal/ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤extras ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 72│Alocația lunară de plasament │de cont/ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │decizie │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 73│Alocație de întreținere │Hotărâre │ │ │ │ │ │ │ │ │ │judecă- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │torească │ │ │ │ │ │ │ └───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ BURSE*) │ ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 74│pentru elevi │ adeve- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ rință │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤institu- ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 75│pentru studenți │ție în- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │vățământ │ │ │ │ │ │ │ └───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ *) Cu excepția burselor de studiu și a burselor sociale precum și a sprijinului financiar prevăzut de H.G. nr. 1488/2004 ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ AJUTOARE │ ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 76│Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care au │mandat │ │ │ │ │ │ │ │ │devenit incapabile de muncă în perioada efectuării │poștal/ │ │ │ │ │ │ │ │ │unei pedepse privative de libertate │extras │ │ │ │ │ │ │ │ │ │de cont/ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │decizie │ │ │ │ │ │ │ └───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ ALTE SURSE DE VENIT │ ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 77│Depozite bancare │ adeve- │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ rință ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 78│Rentă viageră agricolă │ elibe- │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤rată de ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 79│Alte venituri │Adminis- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ trația │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ finan- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ciară │ │ │ │ │ │ │ └───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI │ │ │ │ │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE │ │ │ │ │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ *) Se vor anexa pentru fiecare membru de familie **) Pentru aceeași categorie de venituri se va înscrie suma totală a acestora. ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ G. MODALITATEA DE PLATĂ A DREPTURILOR DE ASISTENȚĂ SOCIALĂ │ │ ---------------------------------------------------------- │ │ [] Mandat poștal │ │ ┌ Nume titular cont │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ [] În cont< Număr cont bancar │ │ bancar │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └ Deschis la banca │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ [] Casierie (numai pentru persoanele fără adăpost) │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ H. Declar pe propria răspundere că nu am solicitat dreptul la ajutor social │ │ sau alocație pentru susținerea familiei de la alte primării. │ │ │ │ │ │ I. Declar că mă oblig să aduc la cunoștința primarului orice modificare │ │ intervenită în componența familiei și a veniturilor realizate, inclusiv a │ │ bunurilor mobile și imobile deținute, precum și a informațiilor privitoare │ │ la domiciliu/reședință declarată, în termen de 15/10 zile de la data la care │ │ a intervenit modificarea. │ │ │ │ │ │ J. Cunoscând prevederile Codului penal cu privire la falsul în declarații, │ │ respectiv faptul că declararea necorespunzătoare a adevărului făcută unui │ │ organ sau unei instituții de stat se pedepsește cu închisoarea, declar pe │ │ proprie răspundere că datele și informațiile prezentate corespund realității.│ │ │ │ │ │ Data................. Semnătura solicitantului.................... │ │ │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Anexa 2

(Anexa nr. 2 la normele metodologice)

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ [Stema] │ │ României PRIMARUL COMUNEI/ORAȘULUI/MUNICIPIULUI/SECTORULUI ............... │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────┐ │CERTIFICARE PRIMAR│ ANCHETĂ SOCIALĂ │ (L.S.) │ pentru acordarea unor beneficii de asistență socială └──────────────────┘ efectuată astăzi _____ pentru acordarea _______ Urmare a cererii înregistrate sub nr. ____ la data de ______ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ A1. DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUI │ │ ------------------------------------- │ │ Nume │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ Prenume │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ Cetățenie [] Română sau [] (țara) .................. │ │ │ │ CNP Act identitate*) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ │ │ eliberat de la data de │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ (z z l l a a) │ │ │ │┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐│ ││*) Pentru cetățenii români │*) Pentru cetățenii străini ││ ││BI - buletin de identitate │ sau apatrizi: ││ ││CI - carte de identitate │PST - permis de ședere temporară ││ ││P - pașaport │PSTL - permis de ședere pe termen lung││ ││CIP - carte de identitate provizorie │DI - document de identitate ││ ││ │CR - carte de rezidență ││ ││ │CRP - carte de rezidență permanentă ││ │└─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘│ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ A2. ADRESA DIN DOCUMENTUL DE IDENTITATE AL SOLICITANTULUI: │ │ ----------------------------------------------------------- │ │ Strada │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Nr. Bl. Sc. Apart. Sector │ │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │ Localitatea Județ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ A3. SOLICITANTUL ARE REȘEDINȚA (locul de ședere obișnuită) ÎN AFARA ROMÂNIEI:│ │ -----------------------------------------------------------------------------│ │ [] NU [] DA, în localitatea __________________ țara __________________ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ A4. ADRESA DE REȘEDINȚĂ SAU CORESPONDENȚĂ A SOLICITANTULUI: │ │ ----------------------------------------------------------- │ │ Strada │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Nr. Bl. Sc. Apart. Sector │ │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │ Localitatea Județ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ A5. DATE DE CONTACT: │ │ -------------------- Telefon │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Mobil Fax │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ E-mail │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ A6. STAREA CIVILĂ A SOLICITANTULUI │ │ ---------------------------------- [] Căsătorit(ă) [] Divorțat(ă) │ │[] Despărțit în fapt [] Necăsătorit(ă) [] Văduv(ă) [] Uniune consensuală│ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ A7. SITUAȚIA ȘCOLARĂ A SOLICITANTULUI │ │ ------------------------------------- │ │ ( ) Fără studii ( ) Generale ( ) Medii ( ) Superioare │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ A8. DACĂ BENEFICIAZĂ DE UNELE DREPTURI DE ASISTENȚĂ SOCIALĂ │ │ ---------------------------------------------------------- │ │ [] NU [] DA*), din România [] DA*), din alte țări │ │ *) se vor atașa actele doveditoare: mandat poștal/extras de cont/decizie/ │ │ adeverință, etc. │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ A9. SITUAȚIA PROFESIONALĂ A SOLICITANTULUI │ │ ------------------------------------------ │ │ [] Elev*) [] Student*) [] Lucrător agricol [] Independent │ │ │ │ [] Salariat*) [] Șomer*) [] Lucrător ocazional [] Pensionar*) │ │ │ │ [] Fără loc de muncă [] Casnic(ă) [] Altele ........................ │ │ │ │ *) Se vor atașa adeverințe, după caz, de la unitatea școlară, angajator, │ │ talon de pensie │ │ │ │ │ │ A10. DACĂ LUCREAZĂ ÎN AFARA ROMÂNIEI? [] NU [] DA │ │ ------------------------------------ │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ În calitate de reprezentant legal al [] familiei [] persoanei îndreptățite în numele căreia se face cererea Pentru acordarea [] ajutorului social [] alocației pentru susținerea familiei B. PARTENERUL/PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ: ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ B1. DATE PERSONALE: │ │ ------------------- │ │ Nume │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Prenume │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Cetățenie [] Română sau [] (țara) .................. │ │ │ │ CNP Act identitate*) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ eliberat de la data de │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ (z z l l a a) │ │ │ │┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐│ ││*) Pentru cetățenii români │*) Pentru cetățenii străini ││ ││BI - buletin de identitate │ sau apatrizi: ││ ││CI - carte de identitate │PST - permis de ședere temporară ││ ││P - pașaport │PSTL - permis de ședere pe termen lung││ ││CIP - carte de identitate provizorie │DI - document de identitate ││ ││ │CR - carte de rezidență ││ ││ │CRP - carte de rezidență permanentă ││ │└─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘│ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ B2. ADRESA DIN DOCUMENTUL DE IDENTITATE: │ │ ---------------------------------------- │ │ Strada │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Nr. Bl. Sc. Apart. Sector │ │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │ Localitatea Județ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ B3. DACĂ ARE REȘEDINȚA ÎN AFARA ROMÂNIEI? │ │ ----------------------------------------- │ │ [] NU [] DA, în localitatea __________________ țara __________________ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ B4. ADRESA DE REȘEDINȚĂ SAU CORESPONDENȚĂ: │ │ ------------------------------------------ │ │ Strada │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Nr. Bl. Sc. Apart. Sector │ │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │ Localitatea Județ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ B5. DATE DE CONTACT: │ │ -------------------- Telefon │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Mobil Fax │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ E-mail │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ B6. STAREA CIVILĂ: │ │ ------------------ [] Căsătorit(ă) [] Divorțat(ă) │ │[] Despărțit în fapt [] Necăsătorit(ă) [] Văduv(ă) [] Uniune consensuală│ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ B7. SITUAȚIA ȘCOLARĂ: │ │ --------------------- │ │ ( ) Fără studii ( ) Generale ( ) Medii ( ) Superioare │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ B8. DACĂ BENEFICIAZĂ DE UNELE DREPTURI DE ASISTENȚĂ SOCIALĂ │ │ ---------------------------------------------------------- │ │ [] NU [] DA*), din România [] DA*), din alte țări │ │ *) se vor atașa actele doveditoare: mandat poștal/extras de cont/decizie/ │ │ adeverință, etc. │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ B9. SITUAȚIA PROFESIONALĂ: │ │ -------------------------- │ │ [] Elev*) [] Student*) [] Lucrător agricol [] Independent │ │ │ │ [] Salariat*) [] Șomer*) [] Lucrător ocazional [] Pensionar*) │ │ │ │ [] Fără loc de muncă [] Casnic(ă) [] Altele ........................ │ │ │ │ *) Se vor atașa adeverințe, după caz, de la unitatea școlară, angajator, │ │ talon de pensie │ │ │ │ │ │ B10. DACĂ LUCREAZĂ ÎN AFARA ROMÂNIEI? [] NU [] DA │ │ ------------------------------------ │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ C1. COPIII FAMILIEI*) --------------------- ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 1. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Unitatea școlară │ │ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Clasa │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤ │ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │ │ drepturi de asistență socială: │ din muncă: │ │ [] NU (se vor atașa acte │ [] NU │ │ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │ │ [] DA, din alte țări poștal/extras de │ │ │ cont/decizie/ │ │ │ adeverință) │ │ └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 2. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Unitatea școlară │ │ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Clasa │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤ │ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │ │ drepturi de asistență socială: │ din muncă: │ │ [] NU (se vor atașa acte │ [] NU │ │ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │ │ [] DA, din alte țări poștal/extras de │ │ │ cont/decizie/ │ │ │ adeverință) │ │ └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 3. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Unitatea școlară │ │ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Clasa │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤ │ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │ │ drepturi de asistență socială: │ din muncă: │ │ [] NU (se vor atașa acte │ [] NU │ │ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │ │ [] DA, din alte țări poștal/extras de │ │ │ cont/decizie/ │ │ │ adeverință) │ │ └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 4. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Unitatea școlară │ │ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Clasa │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤ │ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │ │ drepturi de asistență socială: │ din muncă: │ │ [] NU (se vor atașa acte │ [] NU │ │ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │ │ [] DA, din alte țări poștal/extras de │ │ │ cont/decizie/ │ │ │ adeverință) │ │ └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘ *) Se includ și copiii care au împlinit vârsta de 18 ani și se află în întreținerea familiei ┌─────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐ │ **) În cazul cetățenilor români │ Pentru cetățenii străini │ │ se va specifică tipul de act de │ sau apatrizi: │ │ identitate: │ - C.N. - certificat de naștere │ │ - C.N. - certificat de naștere │ - P.S.T. - permis de ședere temporară │ │ - B.I. - buletin de identitate │ - P.S.T.L. - permis de ședere termen │ │ - C.I. - carte de identitate │ lung │ │ - C.I.P. - carte de identitate │ - D.I. - document de identitate │ │ provizorie │ - CR - carte de rezidență │ │ - P - pașaport │ - CRP - carte de rezidență permanentă │ ├─────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┤ │ În toate cazurile de mai sus se vor atașa copii după actele menționate │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ C2. COPIII FAMILIEI*) ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ 5. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Act de identitate/act doveditor**) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Unitatea școlară │ │ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ Clasa │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤ │ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │ │ drepturi de asistență socială: │ din muncă: │ │ [] NU (se vor atașa acte │ [] NU │ │ [] DA, din România doveditoare: mandat │ [] DA │ │ [] DA, din alte țări poștal/extras de │ │ │ cont/decizie/ │ │ │ adeverință) │ │ └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ 6. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Act de identitate/act doveditor**) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Unitatea școlară │ │ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ Clasa │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤ │ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │ │ drepturi de asistență socială: │ din muncă: │ │ [] NU (se vor atașa acte │ [] NU │ │ [] DA, din România doveditoare: mandat │ [] DA │ │ [] DA, din alte țări poștal/extras de │ │ │ cont/decizie/ │ │ │ adeverință) │ │ └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ 7. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Act de identitate/act doveditor**) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Unitatea școlară │ │ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ Clasa │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤ │ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │ │ drepturi de asistență socială: │ din muncă: │ │ [] NU (se vor atașa acte │ [] NU │ │ [] DA, din România doveditoare: mandat │ [] DA │ │ [] DA, din alte țări poștal/extras de │ │ │ cont/decizie/ │ │ │ adeverință) │ │ └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ 8. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Act de identitate/act doveditor**) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Unitatea școlară │ │ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ Clasa │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤ │ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │ │ drepturi de asistență socială: │ din muncă: │ │ [] NU (se vor atașa acte │ [] NU │ │ [] DA, din România doveditoare: mandat │ [] DA │ │ [] DA, din alte țări poștal/extras de │ │ │ cont/decizie/ │ │ │ adeverință) │ │ └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘ *) Se includ și copiii care au împlinit vârsta de 18 ani și se află în întreținerea familiei ┌────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────┐ │ **) În cazul cetățenilor români │ Pentru cetățenii străini │ │ se va specifică tipul de act de │ sau apatrizi: │ │ identitate: │ - CN - certificat de naștere │ │ - CN - certificat de naștere │ - P.S.T. - permis de ședere temporară │ │ - B.I. - buletin de identitate │ - PSTL - permis de ședere pe termen lung│ │ - C.I. - carte de identitate │ - D.I. - document de identitate │ │ - C.I.P. - carte de identitate │ - CR - carte de rezidență │ │ provizorie │ - CRP - carte de rezidență permanentă │ │ - P - pașaport │ │ ├────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────┤ │ În toate cazurile de mai sus se vor atașa copii după actele menționate │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ D. STAREA LOCATIVĂ A FAMILIEI/PERSOANEI ÎNDREPTĂȚITE │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ FAMILIA sau PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ gospodărește: │ │ [ ] singură [ ] împreună cu altă(e) [ ]împreună cu altă(e) familie(i) │ │ persoană(e) singură(e) │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Casă cu curte [] Nr. camere[] Suprafața[] Regimul juridic al locuinței │ ├──────────────────── ────────── ───────── ────────────────────────────┤ │Casă fără curte [] Nr. camere[] Suprafața[] Proprietate personală []│ ├──────────────────── ────────── ───────── ────────────────────────────┤ │Apartament la bloc [] Nr. camere[] Suprafața[] În închiriere public/privat[]│ ├──────────────────── ────────── ───────── ────────────────────────────┤ │Locuință socială [] Nr. camere[] Suprafața[] Alte situații .............. │ ├──────────────────── ────────── ───────── │ │Locuință de serviciu[] Nr. camere[] Suprafața[] Tipul de încălzire al │ │ locuinței │ ├──────────────────── ────────── ───────── ────────────────────────────┤ │Locuință de [] Nr. camere[] Suprafața[] Energie termică în sistem │ │necesitate centralizat [] │ ├──────────────────── ────────── ───────── ────────────────────────────┤ │Instituționalizat [] Gaze naturale [] │ ├──────────────────── ────────────────────────────┤ │Nu are locuință [] Lemne, cărbuni, combustibili │ │ petrolieri [] │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ ┌ │ │ │[ ] TIP A (construcția cu structura de rezistență din beton │ │ │ armat, metal ori lemn sau cu pereți exteriori din │ │ │ piatră, cărămidă arsă sau din orice alte materiale │ │ Tipul │ rezultate în urma unui tratament termic și/sau chimic) │ │ locuinței< ─────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │[ ] TIP B (construcția cu pereți exteriori din cărămidă nearsă │ │ │ sau din orice alte materiale nesupuse unui tratament │ │ │ termic și/sau chimic) │ │ └ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ E. FAMILIA/PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ DEȚINE ÎN PROPRIETATE/FOLOSINȚĂ ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── BUNURI IMOBILE ┌──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┐ │ 1│Clădiri sau alte spații locative în afara locuinței de domiciliu și │ │ │ │a anexelor gospodărești (case de vacanță, piscine, saune și altele) │ │ │ │sau alte imobile aflate în una din următoarele forme de deținere: │ │ │ │proprietate, închiriere, concesiune, comodat ș.a │ │ └──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘ BUNURI MOBILE ┌──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┐ │ 1│Motociclete, motorete, scutere și autoturisme cu o vechime mai mică de │ │ │ │10 ani cu excepția celor adaptate pentru persoanele cu handicap sau │ │ │ │destinate transportului acestora sau persoanelor dependente precum și │ │ │ │pentru uzul persoanelor aflate în zone greu accesibile │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 2│Autovehicule*): autoutilitare, autocamioane de orice fel sau fără │ │ │ │remorci, rulote, autobuze, microbuze │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 3│Șalupe, bărci cu motor, scutere de apă, iahturi, cu excepția bărcilor │ │ │ │necesare pentru uzul persoanelor care locuiesc în Rezervația Biosferei │ │ │ │"Delata Dunării" │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 4│Utilaje agricole: tractor, combină autopropulsată*) │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 5│Utilaje de prelucrare agricolă*): presă de ulei, moară de cereale │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 6│Utilaje de prelucrat lemnul: gater sau alte utilaje de prelucrat lemnul │ │ │ │acționate hidraulic, mecanic sau electric │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 7│Obiecte de artă, bijuterii și metale prețioase peste 100 grame, obiecte │ │ │ │de cristal și porțelan de mare valoare, blănuri de valoare mare, obiecte│ │ │ │de colecție, în stare vandabilă │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 8│Aparatura electronică*): camere video, amplificatoare audio, copiatoare.│ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 9│Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei │ │ └──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘ *) Aflate în stare de funcțioanare TERENURI/CURSURI DE APĂ ┌──┬──────────────────────────────────────┬────────────────┬────────────────┬──┐ │ │TERENURI/CURSURI DE APĂ │ FAMILII CU 1-3 │FAMILII CU │ │ │ │ │ PERSOANE │PESTE 3 PERSOANE│ │ ├──┼──────────────────────────────────────┴────────────────┴────────────────┼──┤ │ 1│Terenul intravilan sau extravilan pe care se află locuința de domiciliu │ │ │ │și curtea aferentă, precum și alte terenuri în intravilan arabile sau cu│ │ │ │potențial de construcții ori vânzare, cu o suprafața totală mai mare de │ │ │ │1000 mý în zona urbană și 2000 mý în zona rurală │ │ ├──┼──────────────────────────────────────┬────────────────┬────────────────┼──┤ │ 2│Terenuri extravilane în zona colinară,│ │ │ │ │ │de șes și de munte cu potențial │ 1,5 ha/familie │ 2 ha/familie │ │ │ │productiv (exploatabile) │ │ │ │ └──┴──────────────────────────────────────┴────────────────┴────────────────┴──┘ CATEGORII DE ANIMALE/PĂSĂRI ┌──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┐ │ 1│peste 2 bovine │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 2│peste o cabalină │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 3│peste 3 porcine │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 4│peste 5 ovine/caprine │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 5│peste 5 familii de albine │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 6│peste 10 capete de iepuri de casă │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 7│peste 25 capete de păsări │ │ ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤ │ 8│crescătorii a căror producție se comercializează │ │ └──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │F. REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ: │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ ┌ │ │ │ [ ] singură │ │FAMILIA sau PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ gospodărește │ [ ] împreună cu altă(e) │ │ < persoană(e) singură(e) │ │ │ [ ] împreună cu altă(e) │ │ │ familie(i) │ │ └ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┐ │VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE ÎN LUNA: │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┘ ┌───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬───────────┐ │Cod│ Categoria de venituri │ Acte │ Venitul │ │ │ │ dovedi- │realizat**)│ │ │ │ toare*) │ lei │ └───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴───────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │VENITURI DIN ACTIVITĂȚI INDEPENDENTE │ ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 1│Venituri din profesii libere veniturile obținute │adeverință│ │ │ │ │ │ │ │ │din exercitarea profesiilor medicale, de avocat, │eliberată │ │ │ │ │ │ │ │ │notar, auditor financiar, consultant fiscal, expert│de │ │ │ │ │ │ │ │ │contabil, contabil autorizat, consultant de plasa- │Adminis- │ │ │ │ │ │ │ │ │ment în valori mobiliare, arhitect sau a altor │trația │ │ │ │ │ │ │ │ │profesii reglementate, desfășurate în mod │financiară│ │ │ │ │ │ │ │ │independent, în condițiile legii │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 2│Venituri comerciale provenite din fapte de comerț │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ale contribuabililor, din prestări de servicii, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │precum și din practicarea unei meserii │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 3│Veniturile din valorificarea sub orice formă a │ │ │ │ │ │ │ │ │ │drepturilor de proprietate intelectuală provin din │ │ │ │ │ │ │ │ │ │brevete de invenție, desene și modele, mostre, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │mărci de fabrică și de comerț, procedee tehnice, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │know-how, din drepturi de autor și drepturi conexe │ │ │ │ │ │ │ │ │ │dreptului de autor și altele asemenea │ │ │ │ │ │ │ │ └───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │SALARIUL ȘI ALTE DREPTURI SALARIALE │ ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 4│Salariul obținut pe bază de contract de muncă/ │adeverință│ │ │ │ │ │ │ │ │raport de serviciu │eliberată │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤de ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 5│Salariul asistentului personal al persoanei cu │angajator │ │ │ │ │ │ │ │ │handicap │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 6│Salariul asistentului maternal │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 7│Salariul îngrijitorului la domiciliu al persoanei │ │ │ │ │ │ │ │ │ │vârstnice dependente │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 8│Venitul lunar realizat ca membru asociat sau │adeverință│ │ │ │ │ │ │ │ │persoană autorizată să desfășoare o activitate │eliberată │ │ │ │ │ │ │ │ │independentă │de Admi- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │trația │ │ │ │ │ │ │ │ │ │financiară│ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 9│Indemnizația de șomaj și/sau venit lunar de │mandat │ │ │ │ │ │ │ │ │completare │poștal/ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │extras │ │ │ │ │ │ │ │ │ │de cont/ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 10│indemnizațiile din activități desfășurate ca urmare│adeverință│ │ │ │ │ │ │ │ │a unei funcții de demnitate publică, stabilite │eliberată │ │ │ │ │ │ │ │ │potrivit legii │de │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤Adminis- ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 11│indemnizații din activități desfășurate ca urmare a│trația │ │ │ │ │ │ │ │ │unei funcții alese în cadrul persoanelor juridice │financiară│ │ │ │ │ │ │ │ │fără scop patrimonial │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 12│drepturile de soldă lunară, indemnizațiile, primele│ │ │ │ │ │ │ │ │ │premiile, sporurile și alte drepturi ale persona- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │lului militar, acordate potrivit legii │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 13│indemnizația lunară brută, precum și suma din │ │ │ │ │ │ │ │ │ │profitul net, cuvenite administratorilor la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │companii/societăți naționale, societăți comerciale │ │ │ │ │ │ │ │ │ │la care statul sau o autoritate a administrației │ │ │ │ │ │ │ │ │ │publice locale este acționar majoritar, precum și │ │ │ │ │ │ │ │ │ │la regiile autonome │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 14│remunerația obținută de directori în baza unui │ │ │ │ │ │ │ │ │ │contract de mandat conform prevederilor legii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │societăților comerciale │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 15│remunerația primită de președintele asociației de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │proprietari sau de alte persoane, în baza │ │ │ │ │ │ │ │ │ │contractului de mandat, potrivit legii privind │ │ │ │ │ │ │ │ │ │înființarea, organizarea și funcționarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │asociațiilor de proprietari │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 16│sumele primite de membrii fondatori ai societăților│ │ │ │ │ │ │ │ │ │comerciale constituite prin subscripție publică │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 17│sumele primite de reprezentanții în adunarea gene- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │rală a acționarilor, în consiliul de administrație,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │membrii directoratului și ai consiliului de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │supraveghere, precum și în comisia de cenzori │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 18│sumele primite de reprezentanții în organisme │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tripartite, potrivit legii │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 19│indemnizația lunară a asociatului unic, la nivelul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │valorii înscrise în declarația de asigurări sociale│ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 20│sumele acordate de organizații nonprofit și de alte│ │ │ │ │ │ │ │ │ │entități neplătitoare de impozit pe profit, peste │ │ │ │ │ │ │ │ │ │limita de 2,5 ori nivelul legal stabilit pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │indemnizația primită pe perioada delegării și │ │ │ │ │ │ │ │ │ │detașării în altă localitate, în țară și în │ │ │ │ │ │ │ │ │ │străinătate, în interesul serviciului, pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │salariații din instituțiile publice │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 21│indemnizația administratorilor, precum și suma din │ │ │ │ │ │ │ │ │ │profitul net cuvenite administratorilor societăți- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │lor comerciale potrivit actului constitutiv sau │ │ │ │ │ │ │ │ │ │stabilite de adunarea generală a acționarilor │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 22│sume reprezentând salarii sau diferențe de salarii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │stabilite în baza unor hotărâri judecătorești │ │ │ │ │ │ │ │ │ │rămase definitive și irevocabile, precum și │ │ │ │ │ │ │ │ │ │actualizarea acestora cu indicele de inflație │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 23│indemnizațiile lunare plătite conform legii de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │angajatori pe perioada de neconcurență, stabilite │ │ │ │ │ │ │ │ │ │conform contractului individual de muncă │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 24│orice alte sume sau avantaje de natură salarială │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ori asimilate salariilor în vederea impunerii │ │ │ │ │ │ │ │ └───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINȚEI BUNURILOR │ ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 25│veniturile, în bani și/sau în natură, provenind din│adeverință│ │ │ │ │ │ │ │ │cedarea folosinței bunurilor mobile și imobile, │eliberată │ │ │ │ │ │ │ │ │obținute de către proprietar, uzufructuar sau alt │de Admi- │ │ │ │ │ │ │ │ │deținător legal, altele decât veniturile din │nistrația │ │ │ │ │ │ │ │ │activități independente │financiară │ │ │ │ │ │ │ └───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │VENITURI DIN INVESTIȚII │ ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 26│dividende │adeverință│ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤eliberată ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 27│venituri impozabile din dobânzi │de │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤Adminis- ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 28│câștiguri din transferul titlurilor de valoare │trația │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤financiară├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 29│venituri din operațiuni de vânzare-cumparare de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │valută la termen, pe bază de contract, precum și │ │ │ │ │ │ │ │ │ │orice alte operațiuni similare │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 30│venituri din lichidarea unei persoane juridice │ │ │ │ │ │ │ │ └───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │PENSII │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │PENSII DE STAT │ ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 31│pensia pentru limită de vârstă │mandat │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤poștal/ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 32│pensia anticipată │extras │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤de cont/ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 33│pensia anticipată parțială │decizie │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 34│pensia de invaliditate │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 35│pensia de urmaș │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤ │PENSII AGRICULTORI │ ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 36│pensie agricultor │mandat │ │ │ │ │ │ │ │ │ │poștal/ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │extras │ │ │ │ │ │ │ │ │ │de cont/ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │decizie │ │ │ │ │ │ │ ├───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤ │PENSII MILITARE │ ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 37│pensie de serviciu │mandat │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤poștal/ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 38│pensia de invaliditate │extras │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤de cont/ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 39│pensia de urmaș │decizie │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 40│pensia I.O.V.R. │ │ │ │ │ │ │ │ └───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │INDEMNIZAȚII │ ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 41│Indemnizația pt. persoanele care și-au pierdut │mandat │ │ │ │ │ │ │ │ │total sau parțial capacitatea de muncă ca urmare a │poștal/ │ │ │ │ │ │ │ │ │participării la revoluție și pt. urmașii acestora │extras │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤de cont/ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 42│Indemnizația de însoțitor pentru pensionari gr. I │decizie │ │ │ │ │ │ │ │ │invaliditate/persoane cu handicap grav │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 43│Indemnizația pentru incapacitatea temporară de │adeverință│ │ │ │ │ │ │ │ │muncă │eliberată │ │ │ │ │ │ │ │ │ │de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │angajator │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 44│Indemnizația lunară pentru activitatea de liber- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │profesionist a artiștilor interpreți sau executanți│ │ │ │ │ │ │ │ └───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │INDEMNIZAȚII ȘI STIMULENTE PENTRU CREȘTEREA COPILULUI │ ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 45│Indemnizația pentru maternitate │adeverință│ │ │ │ │ │ │ │ │ │eliberată │ │ │ │ │ │ │ │ │ │de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │angajator │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 46│Indemnizația pentru creșterea copilului până la │mandat │ │ │ │ │ │ │ │ │vârsta de 1, 2 sau 3 ani │poștal/ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤extras ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 47│Stimulent lunar/de inserție │de cont/ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤decizie ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 48│Indemnizația și ajutoare pentru creșterea copilului│ │ │ │ │ │ │ │ │ │cu handicap │ │ │ │ │ │ │ │ └───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │INDEMNIZAȚII CU CARACTER PERMANENT │ ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 49│Indemnizația lunară acordată magistraților │mandat │ │ │ │ │ │ │ │ │înlăturați din justiție din considerente politice │poștal/ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤extras ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 50│Indemnizația lunară acordată persoanelor │de cont/ │ │ │ │ │ │ │ │ │persecutate din motive politice sau etnice │decizie │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 51│Indemnizația, sporul sau renta acordată │ │ │ │ │ │ │ │ │ │invalizilor, veteranilor și văduvelor de război │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 52│Indemnizația lunară pentru persoanele care au efec-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │tuat stagiul militar în cadrul Direcției Generale a│ │ │ │ │ │ │ │ │ │Serviciului Muncii în perioada 1950-1961 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 53│Indemnizația lunară pentru pensionarii sistemului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │de pensii, membri ai uniunilor de creație, legal │ │ │ │ │ │ │ │ │ │constituite și recunoscute ca persoane juridice de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │utilitate publică │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 54│Indemnizația lunară pentru persoanele cu handicap │ │ │ │ │ │ │ │ │ │și bugetul complementar │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 55│Indemnizația cuvenită revoluționarilor │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 56│Indemnizația de merit acordată în temeiul Legii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │nr. 118/2002 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 57│Renta viageră pentru sportivi │ │ │ │ │ │ │ │ └───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │VENITURI DIN ACTIVITĂȚI AGRICOLE │ ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 58│Venituri din cultivarea și valorificarea florilor, │adeverință│ │ │ │ │ │ │ │ │legumelor și zarzavaturilor, în sere și solarii │eliberată │ │ │ │ │ │ │ │ │special destinate acestor scopuri și/sau în sistem │de │ │ │ │ │ │ │ │ │irigat │Adminis- │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤trația ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 59│Venituri din cultivarea și valorificarea │financiară│ │ │ │ │ │ │ │ │arbuștilor, plantelor decorative și ciupercilor │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 60│Venituri din exploatarea pepinierelor viticole și │ │ │ │ │ │ │ │ │ │pomicole și altele asemenea │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 61│Venituri din valorificarea produselor agricole │ │ │ │ │ │ │ │ │ │obținute după recoltare, în stare naturală, de pe │ │ │ │ │ │ │ │ │ │terenurile agricole proprietate privată sau luate │ │ │ │ │ │ │ │ │ │în arendă, către unități specializate pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │colectare, unități de procesare industrială sau │ │ │ │ │ │ │ │ │ │către alte unități, pentru utilizare ca atare │ │ │ │ │ │ │ │ └───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ VENITURI DIN PREMII ȘI DIN JOCURI DE NOROC │ ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 62│Veniturile din premii ce cuprind veniturile din │adeverință│ │ │ │ │ │ │ │ │concursuri │eliberată │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤de ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 63│Veniturile din jocuri de noroc ce cuprind câștigu- │Adminis- │ │ │ │ │ │ │ │ │rile realizate ca urmare a participării la jocuri │trația │ │ │ │ │ │ │ │ │de noroc, inclusiv cele de tip jack-pot │financiară│ │ │ │ │ │ │ └───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂȚILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIUL PERSONAL │ │ ȘI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA │ ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 64│Venituri din transferul dreptului de proprietate │adeverință│ │ │ │ │ │ │ │ │și al dezmembrămintelor acestuia, altele decât │eliberată │ │ │ │ │ │ │ │ │cele cu titlu de moștenire │de Admi- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │nistrația │ │ │ │ │ │ │ │ │ │financiară│ │ │ │ │ │ │ └───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │VENITURI DIN ALTE SURSE │ ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 65│Prime de asigurări suportate de o persoană fizică │adeverintă│ │ │ │ │ │ │ │ │independentă sau de orice altă entitate, în cadrul │eliberată │ │ │ │ │ │ │ │ │unei activități pentru o persoană fizică în legă- │de │ │ │ │ │ │ │ │ │tură cu care suportatorul nu are o relație genera- │Adminis- │ │ │ │ │ │ │ │ │toare de venituri din salarii │trația │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤financiară├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 66│Câștiguri primite de la societățile de asigurări, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ca urmare a contractului de asigurare încheiat │ │ │ │ │ │ │ │ │ │între părți cu ocazia tragerilor de amortizare │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 67│Venituri, sub forma diferențelor de preț pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │anumite bunuri, servicii și alte drepturi, primite │ │ │ │ │ │ │ │ │ │de persoanele fizice pensionari, foști salariați, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │potrivit clauzelor contractului de muncă sau în │ │ │ │ │ │ │ │ │ │baza unor legi speciale │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 68│Venituri primite de persoanele fizice reprezentând │ │ │ │ │ │ │ │ │ │onorarii din activitatea de arbitraj comercial │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 69│Venituri din alte surse sunt orice venituri │ │ │ │ │ │ │ │ │ │identificate ca fiind impozabile │ │ │ │ │ │ │ │ └───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ VENITURI OBȚINUTE DIN STRĂINĂTATE │ ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 70│Venituri obținute din străinătate │Contract │ │ │ │ │ │ │ │ │ │de muncă │ │ │ │ │ │ │ └───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ALOCAȚII │ ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 71│Alocația de stat pentru copii │mandat │ │ │ │ │ │ │ │ │ │poștal/ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤extras ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 72│Alocația lunară de plasament │de cont/ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │decizie │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 73│Alocație de întreținere │Hotărâre │ │ │ │ │ │ │ │ │ │judecă- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │torească │ │ │ │ │ │ │ └───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │BURSE*) │ ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 74│pentru elevi │adeverință│ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤instituție├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 75│pentru studenți │învățământ│ │ │ │ │ │ │ └───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ *) Cu excepția burselor de studiu și a burselor sociale precum și a sprijinului financiar prevăzut de H.G. nr. 1488/2004 ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │AJUTOARE │ ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 76│Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care au │mandat │ │ │ │ │ │ │ │ │devenit incapabile de muncă în perioada efectuării │poștal/ │ │ │ │ │ │ │ │ │unei pedepse privative de libertate │extras │ │ │ │ │ │ │ │ │ │de cont/ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │decizie │ │ │ │ │ │ │ └───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ALTE SURSE DE VENIT │ ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ 77│Depozite bancare │adeverință│ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤eliberată ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 78│Rentă viageră agricolă │de Admi- │ │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤nistrația ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ 79│Alte venituri │financiară│ │ │ │ │ │ │ └───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI │ │ │ │ │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE │ │ │ │ │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ *) Se vor anexa pentru fiecare membru de familie **) Pentru aceeași categorie de venituri se va înscrie suma totală a acestora. ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ G. STAREA DE SĂNĂTATE A PERSOANEI SINGURE/MEMBRILOR FAMILIEI │ │ SAU PERSOANEI ÎNDREPTĂȚITE │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ H. NEVOI SPECIALE A PERSOANEI SINGURE/MEMBRILOR FAMILIEI │ │ SAU PERSOANEI ÎNDREPTĂȚITE │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ I. ALTE ASPECTE │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ J. CONCLUZII │ │ │ │ │ │ Se propune [] acordarea ________________________________________________ │ │ [] neacordarea ________________________________________________ │ │ │ │ │ │ MOTIVAȚIA: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ AM LUAT LA CUNOȘTINȚĂ, ÎNTOCMIT __________________ │ │ │ │ SOLICITANT _________________ │ │ │ │ SEMNĂTURA __________________ SEMNĂTURA _________________ │ │ │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Anexa 3

(Anexa nr. 1 la normele metodologice)

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ [Stema] MINISTERUL MUNCII, AGENȚIA NAȚIONALĂ │ │ României FAMILIEI ȘI PENTRU PLĂȚI ȘI │ │ PROTECȚIEI SOCIALE INSPECȚIE SOCIALĂ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────┐ │CERTIFICARE PRIMAR│ CERERE │ (L.S.) │ pentru │ │ acordarea indemnizației de creștere a └──────────────────┘ copilului/stimulentului de inserție/ indemnizației lunare/ sprijinului lunar și alocației de stat pentru copii Doamnă/Domnule director al A.J.P.I.S. Subsemnatul ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ A1. DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUI │ │ ------------------------------------- │ │ Nume │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Prenume │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Cetățenie [] Română sau [] (țara) ................... │ │ │ │ CNP Act identitate*) Seria Nr │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ eliberat de la data de │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ (z z l l a a) │ │┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐│ ││*) Pentru cetățenii români: │*)Pentru cetățenii străini ││ ││BI - buletin de identitate │sau apatrizi: ││ ││CI - carte de identitate │PST - permis de ședere temporară ││ ││P - pașaport │PSTL - permis de ședere pe termen lung││ ││CIP - carte de identitate provizorie │DI - document de identitate ││ ││ │CR - carte de rezidență ││ ││ │CRP - carte de rezidență permanentă ││ │└─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘│ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ A2. ADRESA DIN DOCUMENTUL DE IDENTITATE AL SOLICITANTULUI: │ │ --------------------------------------------------------- │ │ Strada │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Nr. Bl. Sc. Apart. Sector │ │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │ Localitatea Județ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ A3. SOLICITANTUL ARE REȘEDINȚA (locul de ședere obișnuită) ÎN AFARA ROMÂNIEI:│ │ ---------------------------------------------------------------------------- │ │ [] NU [] DA, în localitatea _____________________ țara ___________ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ A4. ADRESA DE REȘEDINȚĂ SAU CORESPONDENTĂ A SOLICITANTULUI: │ │ ---------------------------------------------------------- │ │ Strada │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Nr. Bl. Sc. Apart. Sector │ │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │ Localitatea Județ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ A5. DATE DE CONTACT: Telefon │ │ ------------------- └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Mobil Fax │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ E-mail │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ A6. STAREA CIVILĂ A SOLICITANTULUI: [] Căsătorit(ă) [] Divorțat(ă) │ │ ---------------------------------- │ │ [] Despărțit în fapt [] Necăsătorit(ă) [] Văduv(ă) [] Uniune │ │ consensuală │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ A7. SITUAȚIA ȘCOLARĂ A SOLICITANTULUI/ PERSOANEI ÎNDREPTĂȚITE │ │ ------------------------------------------------------------- │ │ [] Fără studii [] Generale [] Medii [] Superioare │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ A8. DACĂ SOLICITANTUL ESTE PERSOANĂ CU DIZABILITATE: │ │ --------------------------------------------------- │ │ [] NU [] DA (se vor atașa actele doveditoare: mandat poștal/ │ │ extras de cont/decizie/adeverință, etc.) │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ B. ÎN CONFORMITATE CU PREVEDERILE LEGALE, SOLICITANTUL POATE FI: │ │ --------------------------------------------------------------- │ │ [] Persoană îndreptățită │ │ [] Reprezentant legal al persoanei îndreptățite │ │ [] Mandatar al persoanei îndreptățite │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Pentru ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ C1. DATE PERSONALE ALE PERSOANEI ÎNDREPTĂȚITE*) │ │ ----------------------------------------------- │ │ Nume │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Prenume │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Cetățenie [] Română sau [] (țara) ................... │ │ │ │ CNP Act identitate*) Seria Nr │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ eliberat de la data de │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ (z z l l a a) │ │┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐│ ││*) Pentru cetățenii români: │*)Pentru cetățenii străini ││ ││BI - buletin de identitate │sau apatrizi: ││ ││CI - carte de identitate │PST - permis de ședere temporară ││ ││P - pașaport │PSTL - permis de ședere pe termen lung││ ││CIP - carte de identitate provizorie │DI - document de identitate ││ ││ │CR - carte de rezidență ││ ││ │CRP - carte de rezidență permanentă ││ │└─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘│ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ C2. ADRESA DIN DOCUMENTUL DE IDENTITATE ALE PERSOANEI ÎNDREPTĂȚITE*): │ │ ------------------------------------------------------------------- │ │ Strada │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Nr. Bl. Sc. Apart. Sector │ │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │ Localitatea Județ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ C3. PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ ARE REȘEDINȚA ÎN AFARA ROMÂNIEI*): │ │ ----------------------------------------------------------- │ │ [] NU [] DA, în localitatea _____________________ țara ___________ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ C4. ADRESA DE REȘEDINȚĂ SAU CORESPONDENȚĂ ALE PERSOANEI ÎNDREPTĂȚITE*): │ │ --------------------------------------------------------------------- │ │ Strada │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Nr. Bl. Sc. Apart. Sector │ │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │ Localitatea Județ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ C5. DATE DE CONTACT*): Telefon │ │ ------------------- └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Mobil Fax │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ E-mail │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ C6. STAREA CIVILĂ*): [] Căsătorit(ă) [] Divorțat(ă) │ │ ------------------- │ │ [] Despărțit în fapt [] Necăsătorit(ă) [] Văduv(ă) [] Uniune │ │ consensuală │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ C7. SITUAȚIA ȘCOLARĂ*): │ │ --------------------- │ │ [] Fără studii [] Generale [] Medii [] Superioare │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ C8. DACĂ ESTE PERSOANĂ CU DIZABILITATE*): │ │ --------------------------------------- │ │ [] NU [] DA (se vor atașa actele doveditoare: mandat poștal/ │ │ extras de cont/decizie/adeverință, etc.) │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ D1. SITUAȚIA PROFESIONALĂ A SOLICITANTULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂȚITE │ │ ----------------------------------------------------------------- │ │ [] Elev*) [] Student*) [] Lucrător agricol*) [] Independent*) │ │ │ │ [] Salariat*) [] Șomer*) [] Lucrător []) Pensionar*) │ │ ocazional │ │ [] Fără loc de [] Casnic(ă) [] Altele ............................... │ │ de muncă │ │ │ │ *) Se vor atașa adeverințe, după caz, de la unitatea școlară, angajator, │ │ organe competente │ │ │ │ D2. DACĂ LUCREAZĂ ÎN AFARA ROMÂNIEI? [] NU [] DA │ │ ------------------------------------ │ │ D3. DACĂ A LUCRAT ÎN ULTIMELE 12 LUNI, ANTERIOR DATEI NAȘTERII COPILULUI*)? │ │ -------------------------------------------------------------------------- │ │ ┌ [] în România în perioada │ │ [] NU [] DA < └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ └ [] în UE sau în perioada │ │ SEE, Elveția └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ │ │*) se atașează adeverință de la angajator (cu specificarea CUI pentru România)│ │ │ │ D4. DACĂ A FOST ÎN ULTIMELE 12 LUNI ÎNTR-UNA DIN PERIOADELE ASIMILATE │ │ --------------------------------------------------------------------- │ │ [] NU [] DA - se va menționa în perioada │ │ CODUL perioadei └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ asimilate conf. în perioada │ │ Anexei 1 └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ în perioada │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ *) Se completează doar în situația în care solicitantul nu este persoană îndreptățită Vă rog să aprobați acordarea următoarelor drepturi: [] Indemnizația de creștere a copilului până la vârsta de: [] UN AN [] DOI ANI [] TREI ANI (copil cu dizabilitate) [] Stimulent de inserție [] Indemnizație lunară pentru îngrijirea copilului cu vârsta între 3-7 ani (copil cu dizabilitate) [] Sprijin lunar pentru îngrijire copil 0 - 3(2) ANI [] Sprijin lunar pentru îngrijire copil 3(2) - 7 ANI [] Alocația de stat pentru copii E. PENTRU COPII: --------------- ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 1. Nume și prenume └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ───────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ CNP Act identitate*) Seria Nr │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ Pentru copilul sus menționat, persoana îndreptățită are calitatea de: │ │ [] Părinte [] Persoană care are în încredințare copil │ │ [] Tutore [] Persoană care are copilul în plasament │ │ [] Părinte adoptiv [] Persoană care are copilul în plasament în regim de │ │ urgență │ │ Copilul este persoană cu handicap: │ │ [] Nu [] Da (se va atașa copie după certificatul de încadrare│ │ în gradul de handicap) │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 2. Nume și prenume └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ───────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ CNP Act identitate*) Seria Nr │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ Pentru copilul sus menționat, persoana îndreptățită are calitatea de: │ │ [] Părinte [] Persoană care are în încredințare copil │ │ [] Tutore [] Persoană care are copilul în plasament │ │ [] Părinte adoptiv [] Persoană care are copilul în plasament în regim de │ │ urgență │ │ Copilul este persoană cu handicap: │ │ [] Nu [] Da (se va atașa copie după certificatul de încadrare│ │ în gradul de handicap) │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 3. Nume și prenume └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ───────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ CNP Act identitate*) Seria Nr │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ Pentru copilul sus menționat, persoana îndreptățită are calitatea de: │ │ [] Părinte [] Persoană care are în încredințare copil │ │ [] Tutore [] Persoană care are copilul în plasament │ │ [] Părinte adoptiv [] Persoană care are copilul în plasament în regim de │ │ urgență │ │ Copilul este persoană cu handicap: │ │ [] Nu [] Da (se va atașa copie după certificatul de încadrare│ │ în gradul de handicap) │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 2. Nume și prenume └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ───────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ CNP Act identitate*) Seria Nr │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ Pentru copilul sus menționat, persoana îndreptățită are calitatea de: │ │ [] Părinte [] Persoană care are în încredințare copil │ │ [] Tutore [] Persoană care are copilul în plasament │ │ [] Părinte adoptiv [] Persoană care are copilul în plasament în regim de │ │ urgență │ │ Copilul este persoană cu handicap: │ │ [] Nu [] Da (se va atașa copie după certificatul de încadrare│ │ în gradul de handicap) │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐ │*) Pentru cetățenii români: │*)Pentru cetățenii străini │ │CN - certificat de naștere │sau apatrizi: │ │BI - Buletin de identitate │CN - certificat de naștere │ │CI - carte de identitate │PST - permis de ședere temporară │ │P - pașaport │PSTL - permis de ședere pe termen lung│ │CIP - carte de identitate provizorie │DI - document de identitate │ │ │CR - carte de rezidență │ │ │CRP - carte de rezidență permanentă │ └─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘ F1. ALȚI COPII AFLAȚI ÎN ÎNTREȚINERE ------------------------------------ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 1. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Act de identitate/act doveditor *) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Pentru copilul sus menționat, solicitantul are calitatea de: │ │ [] Părinte natural [] Persoană care are în încredințare copil în vederea │ │ [] Tutore adopției │ │ [] Părinte adoptiv [] Persoană care are copilul în plasament │ │ [] Persoană care are copilul în plasament în regim de │ │ urgență │ │ Copilul este persoană cu dezabilitate: │ │ [] Nu [] Da (se va atașa copie după certificatul de încadrare) │ │ │ │ Pentru acest copil părinții au beneficiat de drepturi prevăzute de │ │ OUG nr. 148/2005 și OUG nr. 111/2010 : │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ [] Nu [] Da, mama în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │ │ [] Da, tata în perioada ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 2. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Act de identitate/act doveditor *) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Pentru copilul sus menționat, solicitantul are calitatea de: │ │ [] Părinte natural [] Persoană care are în încredințare copil în vederea │ │ [] Tutore adopției │ │ [] Părinte adoptiv [] Persoană care are copilul în plasament │ │ [] Persoană care are copilul în plasament în regim de │ │ urgență │ │ Copilul este persoană cu dezabilitate: │ │ [] Nu [] Da (se va atașa copie după certificatul de încadrare) │ │ │ │ Pentru acest copil părinții au beneficiat de drepturi prevăzute de │ │ OUG nr. 148/2005 și OUG nr. 111/2010 : │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ [] Nu [] Da, mama în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │ │ [] Da, tata în perioada ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 3. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Act de identitate/act doveditor *) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Pentru copilul sus menționat, solicitantul are calitatea de: │ │ [] Părinte natural [] Persoană care are în încredințare copil în vederea │ │ [] Tutore adopției │ │ [] Părinte adoptiv [] Persoană care are copilul în plasament │ │ [] Persoană care are copilul în plasament în regim de │ │ urgență │ │ Copilul este persoană cu dezabilitate: │ │ [] Nu [] Da (se va atașa copie după certificatul de încadrare) │ │ │ │ Pentru acest copil părinții au beneficiat de drepturi prevăzute de │ │ OUG nr. 148/2005 și OUG nr. 111/2010 : │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ [] Nu [] Da, mama în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │ │ [] Da, tata în perioada ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 4. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Act de identitate/act doveditor *) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Pentru copilul sus menționat, solicitantul are calitatea de: │ │ [] Părinte natural [] Persoană care are în încredințare copil în vederea │ │ [] Tutore adopției │ │ [] Părinte adoptiv [] Persoană care are copilul în plasament │ │ [] Persoană care are copilul în plasament în regim de │ │ urgență │ │ Copilul este persoană cu dezabilitate: │ │ [] Nu [] Da (se va atașa copie după certificatul de încadrare) │ │ │ │ Pentru acest copil părinții au beneficiat de drepturi prevăzute de │ │ OUG nr. 148/2005 și OUG nr. 111/2010 : │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ [] Nu [] Da, mama în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │ │ [] Da, tata în perioada ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐ │*) Pentru cetățenii români: │*)Pentru cetățenii străini │ │CN - certificat de naștere │sau apatrizi: │ │BI - Buletin de identitate │CN - certificat de naștere │ │CI - carte de identitate │PST - permis de ședere temporară │ │P - pașaport │PSTL - permis de ședere pe termen lung│ │CIP - carte de identitate provizorie │DI - document de identitate │ │ │CR - carte de rezidență │ │ │CRP - carte de rezidență permanentă │ └─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘ F2. ALȚI COPII AFLAȚI ÎN ÎNTREȚINERE ------------------------------------ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 5. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Act de identitate/act doveditor *) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Pentru copilul sus menționat, solicitantul are calitatea de: │ │ [] Părinte natural [] Persoană care are în încredințare copil în vederea │ │ [] Tutore adopției │ │ [] Părinte adoptiv [] Persoană care are copilul în plasament │ │ [] Persoană care are copilul în plasament în regim de │ │ urgență │ │ Copilul este persoană cu dezabilitate: │ │ [] Nu [] Da (se va atașa copie după certificatul de încadrare) │ │ │ │ Pentru acest copil părinții au beneficiat de drepturi prevăzute de │ │ OUG nr. 148/2005 și OUG nr. 111/2010 : │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ [] Nu [] Da, mama în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │ │ [] Da, tata în perioada ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 6. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Act de identitate/act doveditor *) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Pentru copilul sus menționat, solicitantul are calitatea de: │ │ [] Părinte natural [] Persoană care are în încredințare copil în vederea │ │ [] Tutore adopției │ │ [] Părinte adoptiv [] Persoană care are copilul în plasament │ │ [] Persoană care are copilul în plasament în regim de │ │ urgență │ │ Copilul este persoană cu dezabilitate: │ │ [] Nu [] Da (se va atașa copie după certificatul de încadrare) │ │ │ │ Pentru acest copil părinții au beneficiat de drepturi prevăzute de │ │ OUG nr. 148/2005 și OUG nr. 111/2010 : │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ [] Nu [] Da, mama în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │ │ [] Da, tata în perioada ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 7. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Act de identitate/act doveditor *) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Pentru copilul sus menționat, solicitantul are calitatea de: │ │ [] Părinte natural [] Persoană care are în încredințare copil în vederea │ │ [] Tutore adopției │ │ [] Părinte adoptiv [] Persoană care are copilul în plasament │ │ [] Persoană care are copilul în plasament în regim de │ │ urgență │ │ Copilul este persoană cu dezabilitate: │ │ [] Nu [] Da (se va atașa copie după certificatul de încadrare) │ │ │ │ Pentru acest copil părinții au beneficiat de drepturi prevăzute de │ │ OUG nr. 148/2005 și OUG nr. 111/2010 : │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ [] Nu [] Da, mama în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │ │ [] Da, tata în perioada ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 8. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Cod numeric personal │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Act de identitate/act doveditor *) Seria Nr. │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Pentru copilul sus menționat, solicitantul are calitatea de: │ │ [] Părinte natural [] Persoană care are în încredințare copil în vederea │ │ [] Tutore adopției │ │ [] Părinte adoptiv [] Persoană care are copilul în plasament │ │ [] Persoană care are copilul în plasament în regim de │ │ urgență │ │ Copilul este persoană cu dezabilitate: │ │ [] Nu [] Da (se va atașa copie după certificatul de încadrare) │ │ │ │ Pentru acest copil părinții au beneficiat de drepturi prevăzute de │ │ OUG nr. 148/2005 și OUG nr. 111/2010 : │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ [] Nu [] Da, mama în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │ │ [] Da, tata în perioada ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐ │*) Pentru cetățenii români: │*)Pentru cetățenii străini │ │CN - certificat de naștere │sau apatrizi: │ │BI - Buletin de identitate │CN - certificat de naștere │ │CI - carte de identitate │PST - permis de ședere temporară │ │P - pașaport │PSTL - permis de ședere pe termen lung│ │CIP - carte de identitate provizorie │DI - document de identitate │ │ │CR - carte de rezidență │ │ │CRP - carte de rezidență permanentă │ └─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ G. MODALITATEA DE PLATĂ │ │ ----------------------- │ │ [] Mandat poștal │ │ │ │ Nume titular │ │ cont └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ [] În cont Număr cont │ │ bancar bancar └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ Deschis la │ │ banca └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ [] Altele ............................................................ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ H. PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ │ │ ----------------------- │ │ [] A beneficiat de indemnizația de maternitate/în perioada │ │ │ │ de la └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ până la └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │ │ │ │ [] A beneficiat de indemnizația de creștere a copilului în perioada │ │ │ │ de la └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ până la └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │ │ │ │ [] A beneficiat de stimulent lunar/de inserție în perioada │ │ │ │ de la └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ până la └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │ │ │ │ [] A beneficiat de indemnizația lunară în perioada │ │ │ │ de la └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ până la └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │ │ │ │ [] A beneficiat de sprijin lunar în perioada │ │ │ │ de la └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ până la └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │ │ │ │ [] Nu a beneficiat de indemnizația de maternitate/indemnizația de creștere a │ │ copilului/stimulent lunar/de inserție/indemnizația lunară/sprijin lunar │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ I. PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ │ │ ------------------------ │ │[] Este asistent personal [] Nu este asistent personal │ │ │ │[] Beneficiază de indemnizația [] Nu beneficiază de indemnizația │ │ prevăzută la art. 42 din prevăzută la art. 42 din Legea nr. 448 / │ │ Legea nr. 448/2006 2006 │ │ │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ J. Persoana îndreptățită se ocupă de creșterea și îngrijirea copilului și locuiește împreună cu acesta, copilul nefiind încredințat sau dat în plasament unei alte persoane ori unui organism privat autorizat sau serviciu public. K. Cunoscând prevederile Codului penal cu privire la falsul în declarații, respectiv faptul că declararea necorespunzătoare a adevărului făcută unui organ sau unei instituții de stat se pedepsește cu închisoare, declar pe proprie răspundere că datele și informațiile prezentate corespund realității. Data Semnătura solicitantului _____________ ___________________________

DECLARAȚIE

A CELUILALT PĂRINTE (SOȚ/SOȚIE AL/A PERSOANEI ÎNDREPTĂȚITE)

Subsemnatul(a), ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ A1. DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUI │ │ ------------------------------------- │ │ Nume │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Prenume │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Cetățenie [] Română sau [] (țara) ............................ │ │ │ │ CNP Act identitate*) Seria Nr │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ eliberat de la data de │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ (z z l l a a) │ │┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐│ ││*) Pentru cetățenii români │*)Pentru cetățenii străini ││ ││BI - buletin de identitate │sau apatrizi: ││ ││CI - carte de identitate │PST - permis de ședere temporară ││ ││P - pașaport │PSTL - permis de ședere pe termen lung││ ││CIP - carte de identitate provizorie │DI - document de identitate ││ ││ │CR - carte de rezidență ││ ││ │CRP - carte de rezidență permanentă ││ │└─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘│ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ A2. ADRESA DIN DOCUMENTUL DE IDENTITATE AL SOLICITANTULUI: │ │ ---------------------------------------------------------- │ │ Strada │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Nr. Bl. Sc. Apart. Sector │ │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │ Localitatea Județ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ A3. ADRESA DE REȘEDINȚĂ SAU CORESPONDENȚĂ A SOLICITANTULUI: │ │ ---------------------------------------------------------- │ │ Strada │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Nr. Bl. Sc. Apart. Sector │ │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ │ │ Localitatea Județ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ A4. DATE DE CONTACT: Telefon │ │ -------------------- └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Mobil Fax │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ E-mail │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Declar următoarele: ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ A. AM REȘEDINȚA (locul de ședere obișnuită) ÎN AFARA ROMÂNIEI: [] NU [] DA │ │ --------------------------------------------------------------- │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ B. LUCREAZ ÎN AFARA ROMÂNIEI: [] NU [] DA │ │ ---------------------------- │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ C. AM LUCRAT ÎN ULTIMELE 12 LUNI, ANTERIOR DATEI NAȘTERII COPILULUI │ │ ------------------------------------------------------------------- │ │ ┌ [] în România în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ [] NU [] DA < │ │ └ [] în UE sau în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ SEE, Elveția (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │ │ │ │ D. AM FOST ÎN ULTIMELE 12 LUNI ÎNTR-UNA DIN PERIOADELE ASIMILATE │ │ ---------------------------------------------------------------- │ │ [] NU [] DA - se va menționa în perioada │ │ CODUL perioadei └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ asimilate conf. în perioada │ │ Anexei 1 └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ în perioada │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ în perioada │ │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ E. BENEFICIEZ DE INDEMNIZAȚIE PENTRU CREȘTEREA COPILULUI/STIMULENT │ │ (LUNAR/DE INSERȚIE) [] NU [] DA │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Cunoscând prevederile Codului penal cu privire la falsul în declarații, respectiv faptul că declararea necorespunzătoare a adevărului făcută unui organ sau unei instituții de stat se pedepsește cu închisoare, declar pe proprie răspundere că datele și informațiile prezentate corespund realității. Data Semnătura __________ ____________

Anexa - PERIOADE ASIMILATE

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────┐ │ Perioade asimilate: │ Cod │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │au beneficiat de indemnizație de șomaj, stabilită conform legii, sau au │ 01 │ │realizat perioade de stagiu de cotizare în sistemul public de pensii, │ │ │în condițiile prevăzute de actele normative cu caracter special care │ │ │reglementează concedierile colective │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │s-au aflat în evidența agențiilor județene pentru ocuparea forței de │ 02 │ │muncă, respectiv a municipiului București, în vederea acordării │ │ │indemnizației de șomaj │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │au beneficiat de concedii și de indemnizații de asigurări sociale de │ 03 │ │sănătate prevăzute de Ordonanța de urgență a Guvermilui nr. 158/2005 │ │ │privind concediile și indemnizațiile de asigurări sociale de sănătate, │ │ │aprobată cu modificări și completări prin Legea nr. 399/2006 , cu │ │ │modificările și completările ulterioare │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │au beneficiat de concedii medicale și de indemnizații pentru prevenirea │ 04 │ │îmbolnăvirilor și recuperarea capacității de muncă, exclusiv pentru │ │ │situațiile rezultate ca urmare a unor accidente de muncă sau boli │ │ │profesionale în baza Legii nr. 346/2002 privind asigurarea pentru │ │ │accidente de muncă și boli profesionale, republicată │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │au beneficiat de pensie de invaliditate, în condițiile legii │ 05 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │se află în perioada de întrerupere temporară a activității, din │ 06 │ │inițiativa angajatorului, fără încetarea raportului de muncă, pentru │ │ │motive economice, tehnologice, structurale sau similare, potrivit legii │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │au beneficiat de concediu și indemnizația lunară pentru creșterea │ 07 │ │copilului │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │au beneficiat de concediu și indemnizație lunară pentru creșterea │ 08 │ │copilului cu handicap │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │au beneficiat de concediu fără plată pentru creșterea copilului │ 09 │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │se află în perioada de 3 luni de la încetarea unui contract de muncă pe │ 10 │ │durată determinată și începerea unui alt contract de muncă pe durată │ │ │determinată, așa cum este aceasta definită de Legea nr. 53/2003 - Codul │ │ │Muncii, cu modificările și completărilă ulterioare │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │și-au însoțit soțul/soția trimis/trimisă în misiune permanentă în │ 11 │ │străinătate │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │au efectuat sau efectuează serviciul militar pe bază de voluntariat, │ 12 │ │a fost concentrat, mobilizat sau în prizonierat │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │frecventează, fără întrerupere, cursurile de zi ale învățământului │ 13 │ │preuniversitar sau, după caz, universitar la nivelul studiilor │ │ │universitare de licență ori de master, precum și ale învățământului │ │ │postuniversitar la nivel de masterat, organizate potrivit legii, în │ │ │țară sau în străinătate, într-un domeniu recunoscut de Ministerul │ │ │Educației, Cercetării, Tineretului și Sportului, cu excepția situației │ │ │de întrerupere a cursurilor din motive medicale │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │au calitatea de doctorand, în condițiile prevăzute de Legea educației │ 14 │ │naționale nr. 1/2011 , cu modificările și completările ulterioare │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │se află în perioada cuprinsă între încheierea unei forme de învățământ │ 15 │ │preuniversitar și începerea în același an calendaristic a unei alte │ │ │forme de învățământ preuniversitar, cursuri de zi, organizate potrivit │ │ │legii, frecventate fără întrerupere │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │se află în perioada cuprinsă între absolvirea cursurilor de zi ale │ 16 │ │învățământului preuniversitar, organizat potrivit legii și începerea │ │ │învățământului universitar, cursuri de zi, în același an calendaristic │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │se află în perioada cuprinsă între încheierea unei forme de învățământ │ 17 │ │universitar, cursuri de zi, cu sau fără examen de licență sau de diplomă│ │ │și începerea în același an calendaristic a unei alte forme de învățământ│ │ │universitar, cursuri de zi, organizate potrivit legii, frecventate fără │ │ │întrerupere │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │se află în perioada cuprinsă între încheierea unei forme de învățământ │ 18 │ │universitar, la nivelul studiilor universitare de licență sau de master,│ │ │precum și ale învățămâtului postuniversitar la nivel de masterat, │ │ │cursuri de zi, și începerea, în același an calendaristic, a unei alte │ │ │forme de învățământ universitar la nivelul studiilor universitare de │ │ │licență sau de master, cursuri de zi, organizate potrivit legii, │ │ │frecventate fără întrerupere │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │se află în perioada cuprinsă între încheierea unei forme de învățământ │ 19 │ │postuniversitar, cursuri de zi și începerea în același an calendaristic │ │ │a unei alte forme de învățământ postuniversitar, cursuri de zi, │ │ │organizare potrivit legii, frecventate fără întrerupere │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │se află în perioada de 60 de zile de la finalizarea cursurilor │ 20 │ │învățământului obligatoriu sau, după caz, de la absolvirea cursurilor de│ │ │zi ale învățământului preuniversitar, universitar la nivelul studiilor │ │ │universitare de licență sau de master și postuniversitar la nivel de │ │ │masterat, organizate potrivit legii, cu sau fără examen de absolvire, │ │ │în vederea angajării ori, după caz, trecerii în șomaj, calculată │ │ │începând cu data de 1 a lunii următoare finalizării studiilor │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │au beneficiat de concediu fără plată pentru a participa la cursuri de │ 21 │ │formare și perfecționare profesională din inițiativa angajatorului sau │ │ │la care acesta și-a dat acordul, organizate în condițiile legii │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤ │se află în perioada cuprinsă între absolvirea cursurilor de zi ale │ 22 │ │învățământului medical superior, organizat potrivit legii, cu examen de │ │ │liceniță organizat în prima sesiune, și începerea primului rezidențiat │ │ │după absolvire │ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────┘

---------

Articolul UNIC

Anexa 1

Anexa 2

Anexa 3

Anexa - PERIOADE ASIMILATE

Cookie-uri