Ordinul ministrului sănătății publice și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1.301/500/2008 pentru aprobarea protocoalelor terapeutice privind prescrierea medicamentelor aferente denumirilor comune internaționale prevăzute în Lista cuprinzând denumirile comune internaționale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asigurații, cu sau fără contribuție personală, pe bază de prescripție medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, aprobată prin Hotărârea Guvernului nr. 720/2008, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 531 și 531 bis din 15 iulie 2008, cu modificările ulterioare, se modifică și se completează după cum urmează:
1. Anexa nr. 1 se modifică și se completează astfel:
a) Protocolul terapeutic corespunzător poziției nr. 34 cod (B013K) se modifică și se înlocuiește potrivit anexei nr. 1.
b) Protocolul terapeutic corespunzător poziției nr. 40 cod (C001I) se modifică și se înlocuiește potrivit anexei nr. 2.
c) Protocolul terapeutic corespunzător poziției nr. 69 cod (J001G) se modifică și se înlocuiește potrivit anexei nr. 3.
d) Protocolul terapeutic corespunzător poziției nr. 117 cod (LB02B) se modifică și se înlocuiește potrivit anexei nr. 4.
e) După poziția nr. 153 se introduce o nouă poziție, poziția nr. 154 cod (R001E), potrivit anexei nr. 5.
2. La anexa nr. 2, pozițiile 390, 391, 408, 409, 878, 879, 963, 964, 1017, 1018 și 1019 se abrogă.
Anexa 4
PROTOCOLUL TERAPEUTIC ÎN HEPATITĂ CRONICĂ ȘI CIROZĂ HEPATICĂ COMPENSATĂ CU VIRUS VHC (LB02B)
Diagnosticul, criteriile de eligibilitate, alegerea schemei terapeutice și urmărirea în cursul terapiei antivirale a pacienților cu hepatită cronică și ciroză hepatică compensată cu VHC
Criterii de includere în tratament
- Interferon pegylat alfa-2a 180 micrograme/săptămână + ribavirină:
- 1.000 mg/zi la greutate corporală < 75 kg;
- 1.200 mg/zi la greutate corporală > 75 kg,
pe o durată de 24 de săptămâni;
- Interferon pegylat alfa-2b 1,5 micrograme/kgc/săptămână + ribavirină:
- 1.000 mg/zi la greutate corporală <75 kg;
- 1.200 mg/zi la greutate corporală > 75 kg,
pe o durată de 24 de săptămâni cu monitorizarea ARN-VHC la 4, 12, 24 și 48 de săptămâni
1. HEPATITA CRONICĂ CU VHC -- PACIENȚI NAIVI
1.1. HEPATITA CRONICĂ CU VHC
Criterii de includere în tratament
- ALT normale sau crescute;
- Puncție biopsie hepatică, Fibromax cu: A >/= 1, F >/= 1 și/sau S >/= 1 sau Fibroscan F > 1
- > 65 de ani - se va evalua riscul terapeutic în funcție de comorbidități*)
Notă *) Se exclud de la terapia cu interferon pacienții cu:
- Boli psihice (demență etc.);
- Diabet zaharat decompensat;
- Boala ischemică coronariană sau insuficiența cardiacă severă necontrolată;
- Afecțiuni respiratorii severe, necontrolate:
- Număr de leucocite < 5.000/mmc;
- Număr de PMN < 1.500/mmc.
- Interferon pegylat alfa2a 180 micrograme/săptămână + ribavirină:
- 1.000 mg/zi la greutate corporală <75 kg;
- 1.200 mg/zi la greutate corporală > 75 kg;
- Interferon pegylat alfa2b 1,5 micrograme/kgc/săptămână + ribavirină:
- 1.000 mg/zi la greutate corporală < 75 kg;
- 1.200 mg/zi la greutate corporală > 75 kg.
Evaluarea răspunsului la tratament
Definiții ale răspunsului la tratament:
- RVR (Rapid Virologic Response/Răspuns viral rapid) = negativarea ARN-VHC după 4 săptămâni de terapie;
- EVR (Early Virologic Response/Răspuns viral precoce) = negativarea sau scăderea >/= 2 log10 a ARN-VHC după 12 săptămâni de terapie;
- non Response (Lipsa de răspuns) = scăderea ARN-VHC cu < 2 log10 la 12 săptămâni de tratament;
- Slow Response (Răspuns lent) = negativarea ARN-VHC la 24 de săptămâni de tratament;
- EOT (End of Treatment Response/Răspuns viral la sfârșitul tratamentului) = ARN-VHC nedetectabil la sfârșitul tratamentului;
- SVR (Sustained Virologic Response/Răspuns viral susținut) = ARN-VHC nedetectabil la 24 de săptămâni după terminarea terapiei;
- Breaktrough = ARN-VHC detectabil în cursul tratamentului, după obținerea EVR;
- Relapse (Recădere) = pozitivarea ARN-VHC după obținerea răspunsului viral la sfârșitul tratamentului.
Răspunsul inițial la terapie se apreciază:
- virusologic: scăderea ARN-VHC cu >/= 2 log sau sub limita de la 4, 12 sau 24 de săptămâni.
- la 4 săptămâni de terapie;
- la 12 săptămâni de terapie dacă ARN-VHC a fost detectabil la 4 săptămâni;
- la 24 de săptămâni de terapie dacă nu s-a obținut negativarea, dar s-a obținut scăderea >/= 2 log10 a ARN-VHC după 12 săptămâni de terapie;
- la terminarea terapiei (48 de săptămâni de terapie din momentul negativării ARN-VHC);
- la 24 de săptămâni de la terminarea terapiei.
- 24 de săptămâni pentru genotipul 2 - 3 (+ ribavirină 800 mg/zi);
- 24, 48 sau 72 de săptămâni pentru genotipul 1-4, după cum urmează:
- dacă ARN-VHC inițial este < 600.000 UI/ml și se obține RVR (ARN-VHC nedetectabil la 4 săptămâni), se efectuează 24 de săptămâni de tratament;
- dacă la 12 săptămâni de la începerea terapiei ARN-VHC este nedetectabil, se continuă tratamentul până la 48 de săptămâni.
- dacă la 12 săptămâni de la debutul terapiei ARN-VHC este detectabil dar a scăzut cu >/= 2 log față de nivelul preterapeutic, se continuă terapia până la 24 de săptămâni, când se face o nouă determinare a ARN-VHC; - dacă ARN-VHC este pozitiv la 24 de săptămâni, terapia se oprește;
- dacă ARN-VHC este negativ la 24 de săptămâni, se continuă tratamentul până la 72 de săptămâni.
Criterii de includere în tratament:
- ca la monoinfecția cu VHC
- Dacă CD4 > 200/mmc: terapie combinată interferon pegylat alfa2a/alfa2b + ribavirină (dozele uzuale) 48 de săptămâni
- Dacă CD4 < 200/mmc: terapie HAART pentru creșterea CD4 la mai mult de 200 cell/mmc, ulterior inițierea terapiei antivirale VHC (interferon pegylat alfa2a/alfa2b + ribavirină (dozele uzuale) 48 de săptămâni
- De evitat zidovudina datorită riscului de anemie și neutropenie
- De evitat didanozina la pacienții cu ciroză din cauza riscului de decompensare hepatică
- De evitat stavudina în special în asociere cu didanozina din cauza riscului crescut de acidoză lactică
- Nu este recomandabilă utilizarea inhibitorilor de protează în terapia combinată din cauza reducerii probabilității obținerii RVS
- Monitorizarea tratamentului ca la VHC
1.3. CIROZA COMPENSATĂ CU VHC
- Se tratează conform schemei terapeutice din hepatita cronică cu VHC.
1.4. MANIFESTĂRI EXTRAHEPATICE FĂRĂ BOALĂ HEPATICĂ
- Sunt de competența specialităților respective.
1.5. BOLNAVII CU TALASEMIE
1.6. BOLNAVII CU HEMOFILIE
- Pot primi tratament sub strictă supraveghere medicală săptămânală și cu evaluarea constantă a riscului hemoragipar.
1.8. HEPATITA RECURENTĂ C POSTTRANSPLANT HEPATIC
Schema terapeutică, durata tratamentului, urmărirea pacientului, adaptarea dozelor în funcție de comportamentul hematologic al funcției renale, viremiei și răspunsului histologic se stabilesc în centrele specializate acreditate. În cazuri particulare și cu documentația corespunzătoare, durata tratamentului poate depăși 72 de săptămâni.
2. HEPATITA CRONICĂ CU VHC - PACIENȚI PRETRATAȚI
- Pacienții nonresponderi sau cu recădere după monoterapia cu interferon convențional se tratează cu terapie combinată cu interferon pegylat și ribavirină ca și pacienții naivi.
- Pacienții nonresponderi sau cu recădere după terapia combinată cu interferon convențional și ribavirină se tratează cu terapie combinată cu interferon pegylat și ribavirină ca și pacienții naivi.
- Pacienții cu recădere demonstrată conform definiției, după terapia combinată cu interferon pegylat și ribavirină, pot fi tratați cu interferon pegylat și ribavirină conform indicațiilor produselor.
- pacienții cu breaktrough patern.
Medicația adjuvantă terapiei antivirale în hepatitele cronice
TRATAMENTUL NEUTROPENIEI SECUNDARE TERAPIEI ANTIVIRALE
Utilizarea de Filgrastim pentru susținerea terapiei antivirale la doze optime
Schema de tratament - doze
- Se începe administrarea de filgrastim 5 micrograme/kgc/zi timp de 3 zile consecutiv dacă granulocitele scad la 1.000 mmc.
- filgrastim 5 micrograme/kgc/zi timp de 3 zile;
- doză întreagă de interferon.
- filgrastim 5 micrograme/kgc/zi timp de 3 zile;
- reducerea dozei de interferon conform indicațiilor fiecărui produs.
- filgrastim 5 micrograme/kgc/zi timp de 3 zile;
- întreruperea interferonului conform indicațiilor fiecărui produs.
- Monitorizarea se realizează prin identificarea săptămânală a numărului de granulocite.
Anexa 5
Bronhopneumopatia obstructivă cronică este o boală a căilor aeriene și parenhimului pulmonar ce determină obstrucție difuză a căilor aeriene incomplet reversibilă; exacerbările și bolile cronice concomitente pot contribuie la severitatea bolii la anumiți pacienți. Diagnosticul de BPOC necesită prezența obstrucției difuze a căilor aeriene incomplet reversibile demonstrate pe o spirometrie:
- de calitate bună: minimum 3 manevre valide, diferența dintre cele mai mari două valori ale VEMS și CV fiind < 150 ml;
- efectuată postbronhodilatator: la 15-30 de minute după administrarea a 200-400 mcg de salbutamol inhalator;
- care prezintă valoarea raportului VEMS/CV < 0,7.
II. Stadializarea afecțiunii
Stadializarea afecțiunii se face în principal în funcție de severitatea obstrucției bronșice (mai precis de valoarea VEMS postbronhodilatator), conform clasificării GOLD.
┌─────────────────┬────────────────────────────────────────────────────┐ │ Stadiu │ VEMS postbronhodilatator (% din valoarea prezisă) │ ├─────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤ │GOLD 1 │ > 80% │ ├─────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤ │GOLD 2 │ 50-79% │ ├─────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤ │GOLD 3 │ 30-49% │ ├─────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤ │GOLD 4 │ < 30% │ └─────────────────┴────────────────────────────────────────────────────┘
Alte elemente ce influențează deciziile terapeutice sunt:
- prezența bronșitei cronice definită prin prezența tusei și expectorației în majoritatea zilelor timp de minimum 3 luni pe an, minimum 2 ani consecutiv;
- numărul de exacerbări severe, definite prin agravări acute ale simptomelor (i.e. dispnee, tuse, expectorație) ce necesită o schimbare în tratament (administrare de corticosteroid sistemic sau antibiotic ori prezentare la camera de gardă sau spitalizare pentru exacerbare BPOC);
- prezența bolilor cronice concomitente.
III. Criterii de includere (vârstă, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)
Se recomandă tratamentul cu erdosteină la pacienții:
- cu vârstă > 40 de ani (rezultă din definiția BPOC);
- cu diagnostic de BPOC confirmat prin spirometrie (conform definiției de la pct. I);
- VEMS postbronhodilatator < 70% din valoarea prezisă;
- cu simptome de bronșită cronică (conform definiției de la pct. II);
- cu istoric de minimum o exacerbare severă în ultimul an (conform definiției de la pct. II);
- care urmează un tratament de fond pentru BPOC cu cel puțin unul dintre medicamentele: anticolinergic cu durată lungă de acțiune (tiotropium), beta-2-agonist cu durată lungă de acțiune (salmeterol/formoterol/indacaterol) sau corticosteroid inhalator (beclometazonă/budesonid/fluticazonă/ ciclesonid/mometazonă) timp de minimum 6 luni, cu persistența criteriului anterior.
IV. Tratament (doze, condițiile de scădere a dozelor, perioada de tratament)
Erdosteina se administrează în doză de 300 mg de două ori pe zi, minimum un an, posibil durată nelimitată.
V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici și periodicitate)
Monitorizarea tratamentului este similară cu monitorizarea obișnuită a BPOC cu evaluare la interval minim de 3 luni și maxim de un an a:
- gradului de dispnee (subiectiv);
- VEMS postbronhodilatator;
- numărului de exacerbări severe în ultimul an;
- bolilor cronice concomitente.
VI. Criterii de excludere din tratament
Erdosteina este contraindicată la pacienții cu boală ulceroasă gastrointestinală activă, sarcină în evoluție și în perioada de alăptare.
Erdosteina va fi oprită la pacienții care prezintă:
- efecte adverse importante intolerabile (în principal gastrointestinale: greață, vărsături, dureri abdominale, diaree);
- absența efectului benefic asupra BPOC evaluat la minimum un an (ameliorarea tusei și expectorației cronice, scăderea numărului de exacerbări).
VII. Prescriptori: medicii specialiști pneumologie, medicină internă