(1) Elementele de patrimoniu care se declară de către persoana fizică supusă verificării situației fiscale personale sunt următoarele:
a) bunuri imobile: terenuri, clădiri, alte bunuri imobile;
b.1) mijloace de transport (terestre/navale/aeriene) înmatriculate/înregistrate, potrivit legii;
b.2) bunuri sub formă de metale prețioase, bijuterii, obiecte de artă și de cult, colecții de artă și numismatică, antichități, obiecte care fac parte din patrimoniul cultural național sau universal, a căror valoare de achiziție însumată depășește 15.000 lei;
b.3) animale, inclusiv animale de rasă sau care participă la competiții/curse, a căror valoare însumată depășește 15.000 lei;
c.1) conturi și depozite bancare, fonduri de investiții, forme echivalente de economisire și investire;
c.2) plasamente, investiții directe și împrumuturi acordate;
d) alte bunuri, titluri și/sau dețineri a căror valoare individuală depășește 10.000 lei;
e) polițe de asigurare, cu excepția asigurărilor de răspundere civilă auto;
f.1) cheltuieli personale;
f.2) cheltuieli cu persoanele aflate în întreținere;
(2) Elementele de patrimoniu prevăzute la alin. (1) se declară pe fiecare categorie, indiferent de locul situării sau realizării, în țară ori în străinătate.
Anexa
Adresa Anul dobândirii Categoria*3) Suprafața Cota-parte Modul de dobândire Valoarea de achiziție Titularul*4) Anul fiscal Adresa Categoria*3) Suprafața Cota-parte Modul de dobândire /înstrăinare Valoarea de achiziție /înstrăinare Titularul*4) Adresa Anul dobândirii Categoria*5) Suprafața Cota-parte Modul de dobândire Valoarea de achiziție Titularul*4) Anul fiscal Adresa Categoria*5) Suprafața Cota-parte Modul de dobândire /înstrăinare Valoarea de achiziție /înstrăinare Titularul*4) Adresa Anul dobândirii Tipul bunului imobil Suprafața Cota-parte Modul de dobândire Valoarea de achiziție Titularul*4) Anul fiscal Adresa Tipul bunului imobil Suprafața Cota-parte Modul de dobândire /înstrăinare Valoarea de achiziție /înstrăinare Titularul*4) Tipul Anul dobândirii Nr. și locul înmatriculării/ înregistrării Cota-parte Modul de dobândire Valoarea de achiziție Titularul*4) Anul fiscal Tipul Nr. și locul înmatriculării/ înregistrării Cota-parte Modul de dobândire Valoarea de achiziție/ înstrăinare Titularul*4) Categoria Anul dobândirii Cota-parte Modul de dobândire Valoarea de achiziție Titularul*4) Anul fiscal Categoria Cota-parte Modul de dobândire/înstrăinare Valoarea de achiziție/înstrăinare Titularul*4) Categoria Numărul de capete Valoarea Cota-parte Modul de dobândire Locul situării Titularul*4) Anul fiscal Categoria Numărul de capete Valoarea Cota-parte Modul de dobândire /înstrăinare Locul situării Titularul*4) Instituția care administrează și adresa acesteia Tipul Valuta Suma Instituția care administrează și adresa acesteia Tipul Valuta Suma Emitentul titlului/societatea în care persoana este acționar sau asociat/beneficiar de împrumut Categoria*12) Numărul de titluri/ cota de participare Suma Anul fiscal Emitentul titlului/societatea în care persoana este acționar sau asociat/beneficiar de împrumut Categoria*12) Numărul de titluri/ cota de participare Suma Societatea de asigurare Tipul/Obiectul asigurării Valoarea de asigurare Valoarea primei anuale de achitat Societatea de asigurare Tipul/Obiectul asigurării Valoarea de asigurare Valoarea primei anuale de achitat *Font 7* Anul fiscal Tipul cheltuielii Valoarea *Font 7* Anul fiscal Datele de identificare ale persoanei aflate în întreținere Tipul cheltuielii Valoarea Creditorul*16) Valoarea Anul fiscal Creditorul*16) Valoarea datoriei angajate Valoarea datoriei restituite *Font 7* Anul fiscal Categoria de venit Datele de identificare a plătitorului Suma*18) *Font 7* Anul fiscal Categoria de venit Sursa venitului Suma*18) *Font 7* Anul fiscal Categoria de venit Sursa venitului Suma*18) Data completării Semnătura .................. ...........
DECLARAȚIE DE PATRIMONIU ȘI DE VENITURI
pentru perioada .................
Subsemnatul/Subsemnata, ..................................., CNP/NIF......................., domiciliat/domiciliată în ........................, cu reședința în ........................, având în vedere obligația instituită de prevederile art. 109^1 alin. (5^1) din Ordonanța Guvernului nr. 92/2003 privind Codul de procedură fiscală, republicată, cu modificările și completările ulterioare, cunoscând faptul că falsul în declarații constituie infracțiune prevăzută și pedepsită de dispozițiile art. 292 din Codul penal, declar următoarele:
A. ELEMENTE DE PATRIMONIU
La data de 1 ianuarie a anului*2) .... aferent perioadei verificate dețineam următoarele terenuri:
În cursul perioadei verificate am dobândit/înstrăinat următoarele terenuri:
La data de 1 ianuarie a anului*2) .... aferent perioadei verificate dețineam următoarele clădiri:
În cursul perioadei verificate am dobândit/înstrăinat următoarele clădiri:
1.3. Alte bunuri imobile*6)
La data de 1 ianuarie a anului*2).... aferent perioadei verificate dețineam următoarele bunuri imobile:
În cursul perioadei verificate am dobândit/înstrăinat următoarele bunuri imobile:
2.1. Mijloace de transport (terestre/navale/aeriene) înmatriculate/înregistrate, potrivit legii*7)
La data de 1 ianuarie a anului*2).... aferent perioadei verificate dețineam următoarele mijloace de transport:
În cursul perioadei verificate am dobândit/înstrăinat următoarele mijloace de transport:
2.2. Bunuri sub formă de metale prețioase, bijuterii, obiecte de artă și de cult, colecții de artă și numismatică, antichități, obiecte care fac parte din patrimoniul cultural național sau universal, a căror valoare de achiziție însumată depășește 15.000 lei*8)
La data de 1 ianuarie a anului*2).... aferent perioadei verificate dețineam următoarele bunuri mobile:
În cursul perioadei verificate am dobândit/înstrăinat următoarele bunuri mobile:
2.3. Animale, inclusiv animale de rasă sau care participă la competiții/curse, a căror valoare însumată depășește 15.000 lei*9)
La data de 1 ianuarie a anului*2).... aferent perioadei verificate dețineam următoarele animale:
În cursul perioadei verificate am dobândit/înstrăinat următoarele animale:
3.1. Conturi și depozite bancare, fonduri de investiții, forme echivalente de economisire și investire
La data de 1 ianuarie a anului*2)... aferent perioadei verificate dețineam următoarele:
La data de 31 decembrie a anului*11)... aferent perioadei verificate dețineam următoarele:
3.2. Plasamente, investiții directe și împrumuturi acordate
La data de 1 ianuarie a anului*2)... aferent perioadei verificate dețineam următoarele:
În cursul perioadei verificate am dobândit/înstrăinat sau am acordat/mi s-au restituit următoarele:
4. Alte bunuri, titluri și/sau dețineri a căror valoare individuală depășește 10.000 lei*13)
La data de 1 ianuarie a anului*2)... aferent perioadei verificate dețineam următoarele:
.......................................................................................
În cursul perioadei verificate am dobândit/înstrăinat următoarele:
Anul fiscal .............: ............................................................
Anul fiscal .............: ............................................................
5. Polițe de asigurare, cu excepția asigurărilor de răspundere civilă auto*14)
La data de 1 ianuarie a anului*2)... aferent perioadei verificate aveam încheiate următoarele contracte de asigurare:
La data de 31 decembrie a anului*11).... aferent perioadei verificate aveam încheiate următoarele contracte
6.1. Cheltuieli personale
În cursul perioadei verificate am efectuat următoarele cheltuieli cu bunuri/servicii a căror valoare pe fiecare bun/serviciu depășește 10.000 lei:
6.2. Cheltuieli cu persoanele aflate în întreținere
În cursul perioadei verificate am efectuat următoarele cheltuieli cu persoanele aflate în întreținere, a căror valoare individuală depășește 10.000 lei:
La data de 1 ianuarie a anului*2).... aferent perioadei verificate aveam următoarele datorii:
În cursul perioadei verificate am angajat/am restituit următoarele datorii:
B. ELEMENTE DE VENITURI*17)
1. Venituri realizate pentru care se aplică regimul de reținere la sursă a impozitului
În perioada verificată am dobândit următoarele venituri pentru care se aplică regimul de reținere la sursă a impozitului:
2. Venituri realizate care nu sunt impozabile
În perioada verificată am dobândit următoarele venituri care nu sunt impozabile:
3. Venituri scutite de impozit, potrivit legii
În perioada verificată am dobândit următoarele venituri care sunt scutite de impozit, potrivit legii:
*1) Se vor declara atât bunurile imobile din țară, cât și cele din străinătate.
*2) Se va completa cu primul an fiscal din perioada verificată.
*3) Categoriile indicate sunt: (1) intravilan; (2) teren arabil; (3) pășune; (4) fâneață; (5) vie; (6) livadă; (7) pădure sau alt teren cu vegetație forestieră; (8) teren cu apă; (9) alte categorii de terenuri extravilane, dacă se află în circuitul civil.
*4) La "Titular" se menționează doar în cazul bunurilor în coproprietate cota-parte și numele coproprietarilor.
*5) Categoriile indicate sunt: (1) apartament; (2) casă de locuit; (3) casă de vacanță; (4) spații comerciale/de producție.
*6) Se vor declara alte bunuri imobile decât cele prevăzute la pct. 1.1 și 1.2, astfel cum sunt definite la art. 537 din Legea nr. 287/2009 privind Codul civil, republicată, cu modificările și completările ulterioare.
*7) Se vor declara mijloacele de transport înmatriculate/înregistrate atât în țară, cât și în străinătate.
*8) Se vor declara bunurile mobile situate atât în țară, cât și în străinătate.
*9) Se vor declara animalele deținute atât în țară, cât și în străinătate.
*10) Se vor declara atât activele financiare din țară, cât și cele din străinătate.
*11) Se va completa cu ultimul an fiscal din perioada verificată.
*12) Categoriile indicate sunt: (1) hârtii de valoare deținute (titluri de stat, certificate, obligațiuni); (2) acțiuni sau părți sociale în societăți comerciale; (3) împrumuturi acordate în nume personal.
*13) Se vor declara bunurile, titlurile și/sau deținerile atât din țară, cât și din străinătate; se vor include drepturile de autor, patentele, mărcile, alte drepturi intelectuale, redevențele și oricare alte bunuri, titluri sau dețineri.
*14) Se vor declara atât asigurările contractate în țară, cât și cele contractate în străinătate.
*15) Se vor declara atât cheltuielile efectuate în țară, cât și cele efectuate în străinătate.
*16) Se vor declara atât datoriile către creditorii din țară, cât și cele către creditorii din străinătate.
*17) Se vor declara atât veniturile obținute din țară, cât și cele obținute din străinătate.
*18) Se vor declara veniturile brute.