Anexă
┌──────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐ │Județul │Nr. cerere și data din Registrul │ ├──────────────────────────────────────┤electronic de înregistrare al │ │Centrul județean APIA │cererilor ............... din .../...│ ├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤ │Numele și prenumele funcționarului │Semnătura funcționarului care │ │APIA care primește cererea*) ........ │primește cererea *) │ ├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤ │Nr. unic de identificare solicitat │Nr. cerere unică de plată pe │ │(RUI) │suprafață pentru anul (dacă este │ │RO ........................... │cazul) Nr. ....... din ..............│ └──────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┘
CERERE DE PLATĂ pentru anul ...........
ajutor specific acordat producătorilor
de lapte și carne de ovine/caprine din zonele defavorizate
┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐ │01.*) Nume │02.*) Prenume │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤ │03.*) CNP │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┤ │04. Cod țară și nr. act identitate (altă cetățenie) │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ADRESĂ DOMICILIU: │ ├────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────┤ │05.*) Județ │06.*) Localitate │ ├────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────┤ ├────────────────────┼──────────┬────────────────────┬───────┬───────┬───────┤ │07.*) Sat/Strada │08.*) Nr. │09.*) Cod poștal │10.Bl. │11.Sc. │12.Ap. │ ├────────────────────┼──────────┼────────────────────┼───────┼───────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────┼──────────┴────────────────────┼───────┴───────┴───────┤ │13.*) Telefon │14.Fax │15.E-mail │ └────────────────────┴───────────────────────────────┴───────────────────────┘
PERSOANE JURIDICE (PJ/PFA/ÎI/ÎF:*)
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │16.*) Denumire │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │ ├──────────────────────────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤ │17.*) Cod unic identificare (CUI)/ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Cod fiscal (CIF) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────┬─────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┤ │18.*)Nume administrator/reprezentant│19.*)Prenume administrator/reprezentant│ ├────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤ ├────────────────────────────────────┼──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬───┤ │20.*) CNP administrator/reprezentant│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────┼──┼──┼──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴───┤ │21.*) Tip de organizare │ │ │ │ ├────────────────────────────────────┴──┴──┴─────────────────────────────────┤ │ADRESĂ SEDIU PJ/PFA/ÎI/ÎF: │ ├──────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┤ │22.*) Județ │23.*) Localitate │ ├──────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │ │ ├──────────────────┼─────────┬────────────────────┬───────┬────────┬─────────┤ │24.*) Sat/Strada │25.*)Nr. │26.*) Cod poștal │27.Bl. │28. Sc. │29. Ap. │ ├──────────────────┼─────────┼────────────────────┼───────┼────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────┴─────────┼────────────────────┼───────┴────────┴─────────┤ │30.*) Telefon │31. Fax │32. E-mail │ ├────────────────────────────┼────────────────────┼──────────────────────────┤ │ │ │ │ └────────────────────────────┴────────────────────┴──────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────┐ │33.*) Banca │34.*) Filiala │ ├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤ │ │ │ ├──────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────┤ │35.*) Nr. cont IBAN │ ├─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
ÎMPUTERNICIT (pentru cazurile în care cererea este semnată prin împuternicit)
┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐ │36. Nume │37. Prenume │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤ │38.*) CNP │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼──┴──┴──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │39. Cod țară și nr. act identitate │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(altă cetățenie) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼────────┴──┴──┴──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤ │40. Nr. și data împuternicirii/ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │procurii notariale │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────────────────────────────────────┴─────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
Notă: Câmpurile notate cu "*)" sunt OBLIGATORIU de completat.
41.*) SEDIUL EXPLOATAȚIEI pentru care se solicită ajutor specific
(se completează pentru fiecare cod de exploatație ANSVSA pentru care se solicită ajutor)
┌─────┬────────────┬───────┬─────────────┬─────┬────────┬─────┬──────────────┐ │Nr. │ Cod ANSVSA │ Județ │ Comună/oraș │ Sat │ Strada │ Nr. │ Cod Siruta │ │crt. │ │ │ │ │ │ │ comună/oraș │ ├─────┼────────────┼───────┼─────────────┼─────┼────────┼─────┼──────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────────────┼───────┼─────────────┼─────┼────────┼─────┼──────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────┴────────────┴───────┴─────────────┴─────┴────────┴─────┴──────────────┘
42.*) LOCAȚIA unde sunt menținute animalele în perioada de reținere
┌─────┬───────────┬─────────────┬───────────┬──────────┬─────┬───────────────┐ │Nr. │ Județ │ Comună/oraș │ Sat │ Strada │ Nr. │ Cod Siruta │ │crt. │ │ │ │ │ │ comună/oraș │ ├─────┼───────────┼─────────────┼───────────┼──────────┼─────┼───────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼───────────┼─────────────┼───────────┼──────────┼─────┼───────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────┴───────────┴─────────────┴───────────┴──────────┴─────┴───────────────┘
43.*) Lista animalelor pentru care se solicită ajutorul specific în anul .... ......
┌───┬───────────────────────┬──────┬────────────────┬────────────────────────┐ │Nr.│ Număr de identificare │Specia│Data nașterii │ Codul ANSVSA al │ │crt│ animal (crotalie) │ │(ziua/luna/anul)│ exploatației │ ├───┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼──────┼────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │R│O│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──────┼────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │R│O│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──────┼────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │R│O│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──────┼────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │R│O│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──────┼────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │R│O│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──────┼────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │R│O│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──────┼────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │R│O│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──────┼────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │R│O│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──────┼────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┤ │...│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──────┴────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┘ ┌────────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────┐ │Nr. de femele ovine/caprine solicitate în cerere │ ....... capete │ ├────────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤ │Nr. de femele ovine/caprine deținute în │ ....... capete │ │exploatație/exploatații │ │ └────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────┘ ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Declar că pentru exploatațiile menționate în cerere dețin registrul │ │individual al exploatației actualizat în conformitate cu prevederile │ │Registrului (CE) nr. 21/2004. │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
45. ALTE SPECII DE ANIMALE DEȚINUTE ÎN EXPLOATAȚIE: bovine, suine
┌─────────────────────────┬─────────────────────────┬────────────────────────┐ │Nr. capete deținute │ bovine │ suine │ ├─────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤ │ │ │ │ └─────────────────────────┴─────────────────────────┴────────────────────────┘ ┌─────────────────────────────────────────┬───────────┬──────────────────────┐ │Nume și prenume: ...................... │ │ Data │ │(administrator/reprezentant legal/ │ Ștampila │ ............ │ │persoană fizică/împuternicit) │ │ │ │....................................... │ │ │ │Semnătură: ..................... │ │ │ └─────────────────────────────────────────┴───────────┴──────────────────────┘
46. ANGAJAMENTE ȘI DECLARAȚII
Subscrisa/Subsemnata/Subsemnatul (beneficiar) ........................................................, reprezentat de ......................................................, în calitate de .......................................... declar următoarele:
1. Am luat cunoștință de condițiile de eligibilitate și mă angajez să respect următoarele:
- să solicit ajutor specific pentru un efectiv cuprins între 50 și 300 de capete de femele ovine/caprine inclusiv pe beneficiar, care au vârsta de minimum un an la data de 31 august a anului de solicitare;
- efectivul de animale pentru care solicit ajutor specific este identificat și înregistrat în Registrul național al exploatațiilor - RNE la data depunerii cererii;
- dețin registrul individual al exploatației completat și actualizat în conformitate cu prevederile Regulamentului (CE) nr. 21/2004 al Consiliului din 17 decembrie 2003 de stabilire a unui sistem de identificare și de înregistrare a animalelor din speciile ovină și caprină și de modificare a Regulamentului (CE) nr. 1.782/2003 și a Directivelor 92/102/CEE și 64/432/CEE ;
- să mențin femelele de ovine/caprine pentru care solicit ajutor specific, pe întreaga perioadă de reținere de 100 de zile de la termenul-limită de depunere a cererii, la adresa exploatației/locației menționată în cerere;
- să depun cererea de sprijin însoțită de documentele obligatorii menționate la art. 7 alin. (1) din hotărâre;
- localizarea sediului exploatației și, după caz, a locației de reținere a animalelor este în zonele defavorizate din România, identificate în anexa 4A la Programul Național de Dezvoltare Rurală 2007-2013.
2. Am luat cunoștință de modalitățile de acordare a ajutorului specific:
a) să notific, în scris, centrului județean al Agenției de Plăți și Intervenție pentru Agricultură, respectiv al municipiului București, după caz, orice modificare privitoare la informațiile declarate în cererea de ajutor și să anexez documentele justificative pentru aceste modificări, în termen de 7 zile lucrătoare de la data apariției acestora;
b) nerespectarea condițiilor de eligibilitate prevăzute pentru acordarea ajutorului specific poate atrage, după caz, reducerea/excluderea de la plata ajutorului specific, respectiv penalități/sancțiuni multianuale;
c) neefectuarea controlului la fața locului ca urmare a refuzului beneficiarului atrage excluderea de la plată a cererii de ajutor pentru anul de solicitare;
d) orice cerere de ajutor poate fi retrasă total, în scris, în orice moment, mai puțin în situațiile în care beneficiarul a fost informat cu privire la neregulile din cererea sa de sprijin sau a fost înștiințat cu privire la intenția Agenției de Plăți și Intervenție pentru Agricultură de a efectua un control la fața locului și dacă în urma controlului au fost identificate nereguli, conform art. 25 din Regulamentul Consiliului (CE) nr. 1.122/2009 ;
e) în cadrul controlului la fața locului se verifică existența reală a efectivului de femele ovine/caprine pentru care s-a solicitat ajutorul specific, corespondența dintre numerele de identificare din lista animalelor anexă la cerere și numerele de identificare ale animalelor găsite în exploatație, registrul exploatației completat și actualizat în conformitate cu prevederile Regulamentului (CE) nr. 21/2004 , precum și documentele deținute;
f) animalele care nu pot fi identificate la data controlului/supracontrolului efectuat la fața locului, pentru care se aplică reduceri/excluderi de la plată, sunt considerate animale nedeterminate;
g) ovina/caprina supusă unui caz de circumstanță naturală poate fi înlocuită cu altă ovină/caprină în termen de 10 zile lucrătoare, dar numai până la data-limită de reținere;
h) autoritățile responsabile de la nivelul Agenției de Plăți și Intervenție pentru Agricultură, al Comisiei Europene, al Curții de Conturi etc. au dreptul de a verifica informațiile conținute în formularul cererii de ajutor, raportul de control/supracontrol la fața locului și alte documente aferente dosarului;
i) în cazul constatării unor nereguli/fraude, Agenția de Plăți și Intervenție pentru Agricultură va întreprinde demersurile legale, după caz;
j) falsul în declarații se pedepsește conform prevederilor legale.
3. Drept pentru care declar și mă angajez la următoarele:
a) declar că datele din formularul cererii de ajutor și din documentele anexate sunt reale, complete, corecte și valabile;
b) declar că nu am beneficiat în anul curent de altă schemă de plată din fonduri europene pentru scopul finanțat prin prezentul ajutor specific;
c) mă angajez să respect cerințele legale în materie de gestionare a mediului și de identificare și înregistrare a animalelor aplicabile terenurilor agricole aparținând fermei și activităților agricole desfășurate la nivelul fermei, după caz, respectiv Ordinul ministrului agriculturii și dezvoltării rurale, al ministrului mediului și pădurilor și al președintelui Autorității Naționale Sanitare Veterinare și pentru Siguranța Alimentelor nr. 187/2.155/42/2011 pentru aprobarea cerințelor legale în materie de gestionare (SMR) privind mediul și identificarea și înregistrarea animalelor în cadrul schemelor și măsurilor de sprijin pentru agricultori în România, cu modificările ulterioare;
d) mă angajez să furnizez toate documentele solicitate de către Agenția de Plăți și Intervenție pentru Agricultură;
e) mă angajez să permit accesul autorităților competente în exploatație pentru efectuarea controlului/supracontrolului la fața locului;
f) mă angajez ca, după depunerea cererii de ajutor, să notific în scris Agenției de Plăți și Intervenție pentru Agricultură, în cazul în care au intervenit modificări ale informațiilor declarate, în termen de 7 zile lucrătoare;
g) mă angajez să comunic în scris Agenției de Plăți și Intervenție pentru Agricultură dacă exploatația a fost afectată de un caz de forță majoră, în termen de 10 zile lucrătoare de la data la care pot face acest lucru, conform art. 75 alin. (2) din Regulamentul Consiliului (CE) nr. 1.122/2009 și art. 31 din Regulamentul (CE) nr. 73/2009 . În acest sens, voi prezenta dovezile privind apariția cazului de forță majoră sau circumstanța excepțională. Cazurile de forță majoră sunt: calamitarea suprafețelor agricole, incapacitatea profesională pe termen lung a beneficiarului, decesul beneficiarului, distrugerea accidentală a adăposturilor destinate creșterii animalelor, epizootiile afectând total sau parțial turma;
h) mă angajez să comunic în scris Agenției de Plăți și Intervenție pentru Agricultură dacă exploatația a fost afectată de un caz de circumstanță naturală, în termen de 10 zile lucrătoare după constatarea acestuia, conform art. 67 din Regulamentul (CE) nr. 1.122/2009 , dar numai până la data-limită de reținere, și voi prezenta documente doveditoare în acest sens. Cazurile de circumstanță naturală sunt: moartea unui animal ca urmare a unei boli și/sau moartea unui animal ca urmare a unui accident de care beneficiarul nu poate fi considerat responsabil.
4. Sunt de acord ca datele din cerere să fie introduse în baza de date a Agenției de Plăți și Intervenție pentru Agricultură, procesate și verificate în vederea calculării plății și transmise autorităților responsabile în vederea elaborării de studii statistice și de evaluări economice, precum și să fie făcute publice cu respectarea prevederilor Legii nr. 677/2001 pentru protecția persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal și libera circulație a acestor date, cu modificările și completările ulterioare.
47. CONTROLUL VIZUAL AL CERERII DE PLATĂ ȘI AL DOCUMENTELOR ATAȘATE
*Font 8* ┌───────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────┬───────┐ │ │ Documente atașate │ Bifați │Complet│ │ │ ├────┬────┤ │ │ │ │ PF │ PJ/│ │ │ │ │ │PFA/│ │ │ │ │ │II/ │ │ │ │ │ │IF │ │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┼───────┤ │ │- copie de pe BI/CI/pașaport │ [] │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ │*) Solicit │- copie de pe CUI/CIF │ │ [] │ │ │ajutor specific├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ │ acordat │- copie de pe BI/CI/pașaport administrator/reprezentant/titular │ │ [] │ │ │producătorilor ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┴────┤ │ │de lapte și de │- copie de pe dovada de înregistrare a solicitantului în Registrul │ [] │ [] │ │ carne de │Unic de Identificare - RUI al A.P.I.A │ │ │ │ ovină/caprină ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┬────┤ │ │ din zonele │- în caz de reprezentare: delegația de împuternicire și copii de pe │ │ [] │ │ │ defavorizate │CI/BI titular de cerere și împuternincit │ │ │ │ │ cod O/C ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼────┤ │ │ │- în caz de reprezentare: procură notarială de împuternicire și │ [] │ │ │ │ │copii de pe CI/BI titular de cerere și împuternicit │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┴────┤ │ │ │- document cu coordonatele bancare │ [] │ │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤ │ │ │- Adeverința emisă prin proceduri SNIIA de către medicul veterinar │ │ │ │ │de liberă practică împuternicit, care atestă că ovinele/caprinele │ │ │ │ │sunt cuprinse în Programul acțiunilor de supraveghere, prevenire, │ │ │ │ │control și eradicare a bolilor la animale, a celor transmisibile de │ [] │ │ │ │la animale la om, protecția animalelor și protecția mediului, de │ │ │ │ │identificare și înregistrare a bovinelor, suinelor, ovinelor și │ │ │ │ │caprinelor, iar acțiunile prevăzute sunt efectuate la zi │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤ │ │- copie de pe Formular de identificare F1 pentru animalele │ │ │ │ │solicitate în cerere și născute în exploatație și/sau documente de │ [] │ [] │ │ │proveniență (Formular de mișcare F2/factură fiscală/alte documente) │ │ │ │ │pentru animale provenite din alte exploatații, după caz │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤ │ │- copie de pe prima și ultima pagină a registrului exploatației │ [] │ [] │ │ │completat și actualizat până la data depunerii cererii de ajutor │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤ │ │- Angajament privind respectarea cerințelor legale în materie de │ [] │ [] │ │ │gestionare a mediului și de identificare și înregistrare a │ │ │ │ │animalelor (SMR1-8), prevăzut în anexa care face parte integrantă │ │ │ │ │din prezenta cerere de plată (numai pentru cei care au cerere de │ │ │ │ │plată pentru suprafață) │ │ │ └───────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────┴───────┘
CÂMPURILE NOTATE CU "*)" SUNT OBLIGATORII.
┌─────────────────────────────────────────┬───────────┬──────────────────────┐ │Nume și prenume: ...................... │ │ Data │ │(administrator/reprezentant legal/ │ Ștampila │ ............ │ │persoană fizică/împuternicit) │ │ │ │....................................... │ │ │ │Semnătură: ..................... │ │ │ └─────────────────────────────────────────┴───────────┴──────────────────────┘ ┌─────────────────────────────────────────┬───────────┬──────────────────────┐ │Nume și prenume: ...................... │ │ Data │ │(funcționar APIA care a preluat cererea │ Ștampila │ ............ │ │și a efectuat controlul vizual al cererii│ │ │ │și a documentelor atașate) │ │ │ │Semnătură: ..................... │ │ │ └─────────────────────────────────────────┴───────────┴──────────────────────┘