Anexa 2
Nr. crt. Secție Cod 1. Recuperare medicală 1393_REC 2. Psihiatrie cronici 1333.2 3. Psihiatrie cronici (lungă durată) 1333.1 4. Distrofici pediatrie (recuperare pediatrică) 1272.2 5. Pediatrie (recuperare pediatrică) 1272.1 6. Neonatologie (prematuri) aferentă unei maternități de gradul III 1222.2 7. Neonatologie (prematuri) aferentă unei maternități de gradul II 1222.1 8. Îngrijiri paliative 1061_PAL
(Anexa nr. 3 la Ordinul nr. 1.782/576/2006)
privind completarea formularului
Foaie de observație clinică generală (FOCG)
1. Completarea următoarelor rubrici se face cu litere majuscule: județul, localitatea, spitalul, secția, numele, prenumele și toate diagnosticele de pe prima pagină.
2. Completarea FOCG se face pe baza următoarelor acte oficiale:
a) buletin de identitate;
c) certificat de naștere pentru copiii sub 15 ani (care nu au încă buletin de identitate);
3. Rubricile se completează și se codifică astfel:
3.1. Județul și localitatea se referă la spital; completarea codului județului se va face alfabetic pe județele țării, codificându-se, conform listei prevăzute în anexa care face parte integrantă din prezentele instrucțiuni, cu 01 (județul Alba) și în continuare până la 42 (municipiul București).
3.2. Spitalul și secția se trec și se codifică conform nomenclatorului unităților sanitare publicat pe pagina de internet a Ministerului Sănătății: www.ms.ro, respectiv Ordinului ministrului sănătății și familiei nr. 457/2001 privind reglementarea denumirii și codificării structurilor organizatorice (secții, compartimente, laboratoare, cabinete) ale unităților sanitare din România, cu completările ulterioare. Următoarele structuri se codifică astfel:
3.3. Numărul de înregistrare al FOCG se face după codul unic al spitalului din Registrul de intrări-ieșiri pentru spitalizarea continuă; numerotarea începe cu 00001 la data de 1 ianuarie a fiecărui an.
3.4. CNP pacient - se completează pe baza unui act oficial menționat la pct. 2, după cum urmează:
a) pentru cetățenii români;
b) pentru cetățenii străini din statele cu care România a încheiat acorduri internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, care au atribuit de către Ministerul Administrației și Internelor cod numeric personal;
c) pentru cetățenii statelor membre ale UE/SEE/Elveția, beneficiari ai formularelor europene, care au atribuit de către Ministerul Administrației și Internelor cod numeric personal.
3.5. Situații speciale - se codifică atunci când situația o impune conform notei 1 a formularului FOCG.
3.6. Întocmit de - se trece numele medicului care a întocmit FOCG și se aplică parafa acestuia.
3.7 Internat prin: se codifică conform notei 3 a formularului FOCG.
3.8. Sexul - se completează în căsuța alăturată litera M (masculin) sau F (feminin).
3.9. Data nașterii - se codifică în căsuțele respective cu 01-31 (zi), 01-12 (lună), 2013 și în continuare pentru anul calendaristic respectiv.
3.10. Domiciliul legal - județul, localitatea, sectorul - pentru municipiul București, urban/rural, strada și numărul etc. se completează pe baza actelor oficiale prevăzute la pct. 2.
3.11. Reședința corespunde cu județul, localitatea, sectorul etc. unde locuiește în prezent persoana spitalizată și se completează, de asemenea, pe baza actelor oficiale prevăzute la pct. 2.
3.12. Cetățenia - se bifează în căsuța corespunzătoare pe baza documentelor de identitate și se înscrie pentru cetățenii străini cetățenia.
3.13. Greutatea la naștere se completează pentru nou-născuți.
3.14. Greutatea la internare se completează pentru copiii sub un an (0-1 an).
3.15. CNP-ul mamei se completează numai în FOCG a nou-născutului și a copiilor cu vârsta mai mică de 1 an.
3.16. Număr FOCG al mamei se completează numai în FOCG a nou-născutului și a copiilor cu vârsta mai mică de 1 an, când mama este internată în același spital.
3.17. Ocupația - se trece în căsuța alăturată codului ocupației (de la 1 la 8).
3.18. Locul de muncă se completează pe baza dovezii eliberate de unitatea unde este angajată persoana respectivă.
3.19. Nivelul de instruire - se trece în căsuța alăturată codul pentru nivelul de instruire (de la 1 la 9).
3.20. Statut asigurat - se completează pe baza documentelor care atestă calitatea de asigurat, după cum urmează:
a) asigurat CNAS - pentru categoriile de persoane care beneficiază de asigurare obligatorie, facultativă, acord internațional, card european, formulare europene;
b) asigurare voluntară - pentru cei care au o asigurare privată;
c) neasigurat - pentru pacienții care nu au nici asigurare CNAS, nici asigurare voluntară.
3.21. Tip asigurare - se completează numai pentru categoriile de persoane care beneficiază de asigurare CNAS, astfel:
a) se bifează "Obligatorie" pentru cetățenii români sau străini care au un document doveditor pentru acest tip de asigurare;
b) se bifează "Asigurare facultativă" pentru cetățenii români sau străini care au un document doveditor pentru acest tip de asigurare;
c) se bifează "Acord internațional" pentru persoanele asigurate din statele cu care România a încheiat documente internaționale în domeniul sănătății. În absența codului numeric personal al pacientului se completează numărul pașaportului;
d) se bifează "Card european" pentru cetățenii străini care prezintă un card european de asigurări sociale de sănătate emis de un alt stat membru al Uniunii Europene sau al Spațiului Economic European/Elveția. În baza acestui card, persoana respectivă beneficiază de acele servicii medicale care devin necesare în perioada șederii sale în România; în această situație se completează și numărul cardului în secțiunea Nr. card european;
e) se completează "Formulare europene" (E106, E109, E112, E120, E121, Sxxx) pentru cetățenii străini, pe baza formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European și al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială. În absența codului numeric personal al pacientului se completează numărul pașaportului;
f) Nr. card național - se completează pentru cetățenii români pe baza cardului național de asigurări sociale de sănătate.
3.22. CAS - se completează pentru categoriile de persoane care beneficiază de asigurare obligatorie și asigurare facultativă.
3.23. Criteriul de internare - se completează numeric în ordinea prevăzută în Hotărârea Guvernului de aprobare a contractului-cadru conform notei 2 privind criteriile de internare a formularului FOCG.
4. Grupul sangvin, Rh și alergic la - se completează fie pe baza actelor medicale ale pacientului, fie pe baza investigațiilor ce se efectuează la internarea în spital.
5. Tipul internării - se trece în căsuța alăturată codul tipului de trimitere (de la 1 la 5, respectiv 9), după cum urmează:
1 - fără bilet de internare;
2 - bilet de internare de la medicul de familie (BI MF);
3 - bilet de internare de la medicul specialist (BI MS);
4 - transfer interspitalicesc;
9 - alte - bilet de internare de la medici care au încheiate convenții cu casa de asigurări de sănătate pentru a elibera bilete de internare: medicii din unitățile de asistență medico-socială, medicii din centrele de dializă private aflate în relație contractuală cu Casa Națională de Asigurări de Sănătate, medicii care își desfășoară activitatea în dispensare TBC, în laboratoare de sănătate mintală, respectiv în centre de sănătate mintală și staționar de zi psihiatrie, în cabinete de medicină dentară care nu se află în relație contractuală cu casele de asigurări de sănătate și care se află în structura spitalelor ca unități fără personalitate juridică, precum și de medicii de medicina muncii.
Pentru tipul internării BI MF (2), BI MS (3) și alte (9) se completează seria BI cu seria biletului de internare și nr. BI cu numărul biletului de internare.
6. Data internării și externării, ora internării și externării, numărul zilelor de spitalizare și numărul de zile de concediu medical acordate la externare se completează în căsuțele corespunzătoare.
7. Diagnosticul de trimitere se completează de medicul de gardă pe baza biletului de trimitere (internare) numai pentru pacienții care se prezintă la spital cu bilet de trimitere (internare); se notează diagnosticul precizat de medicul care a trimis pacientul pentru a fi spitalizat; diagnosticul de trimitere nu se codifică.
8. Diagnosticul de internare este cel al medicului de gardă al spitalului și este semnat și parafat; el se codifică conform clasificării RO DRG v.1, prevăzută în Ordinul ministrului sănătății nr. 1.199/2011 privind introducerea și utilizarea clasificării RO DRG v.1.
9. Diagnosticul la 72 de ore este cel al medicului curant, nu se codifică.
10. Diagnosticul la externare se completează și se codifică de către medicul curant conform clasificării RO DRG v.1, prevăzută în Ordinul ministrului sănătății nr. 1.199/2011. În caz de transfer intraspitalicesc, comisia de specialitate/consiliul medical din spital va stabili pentru o FOCG un singur diagnostic principal al episodului respectiv de îngrijiri, iar celelalte diagnostice vor fi trecute, dacă este cazul, la diagnostice secundare și complicații.
10.1. Diagnosticul principal are două rânduri, al doilea pentru situațiile de codificare duală:
10.1.1. în caz de traumatisme și otrăviri:
a) în primul rând se trece natura acestora (capitolele S, T din clasificarea RO DRG v.1);
b) în al doilea rând se trece cauza externă (capitolele V, W, X, Y din clasificarea RO DRG v.1);
10.1.2. în cazul afecțiunilor notate cu dagger (+) și asterisc (*):
a) în primul rând se trece diagnosticul cu (+);
b) în al doilea rând se trece cel cu (*).
10.2. Diagnosticele secundare (complicații/comorbidități) se înregistrează pentru celelalte afecțiuni, concomitente cu diagnosticul principal, trecându-se exclusiv complicațiile/comorbiditățile pentru care pacientul a fost investigat și tratat în timpul episodului respectiv de boală; se codifică conform clasificării RO DRG v.1, prevăzută în Ordinul ministrului sănătății nr. 1.199/2011.
La codificare se va ține seama de standardele și reglementările de clasificare și codificare în vigoare, trecându-se exclusiv complicațiile/comorbiditățile pentru care pacientul a necesitat îngrijiri suplimentare și/sau monitorizare, a fost investigat și/sau tratat în timpul episodului respectiv de boală.
11. Număr de ore de ventilație mecanică - se completează cu numărul de ore de ventilație mecanică continuă, cuprins între data, ziua, ora intubării și data, ziua, ora detubării, calculat astfel:
a) dacă pacientul nu necesită asistarea respirației, numărul de ore de ventilație mecanică nu se completează;
b) dacă pacientul necesită asistarea respirației într-un singur episod de ventilație mecanică pe durata spitalizării, numărul de ore de ventilație mecanică este egal cu durata acestui episod;
c) dacă pacientul necesită asistarea respirației în episoade de ventilație mecanică fragmentate pe durata spitalizării, numărul de ore de ventilație mecanică este egal cu durata celui mai lung episod.
12. Intervenția chirurgicală principală, cele concomitente, alte intervenții chirurgicale: se completează pe baza Registrului protocol operator, trecându-se echipa operatorie, codurile respective, conform clasificării RO DRG v.1, prevăzută în Ordinul ministrului sănătății nr. 1.199/2011, data și ora de început și de sfârșit a acestora.
a) Data și ora de început se referă la momentul în care pacientul este poziționat în vederea efectuării procedurii chirurgicale.
b) Data și ora de sfârșit se referă la momentul în care pacientul părăsește sala de operație/cabinetul de examinare.
13. Examen citologic, extemporaneu, histopatologic - se trec elementele mai importante ale examenelor respective efectuate în spital.
14. Transfer între secțiile spitalului - se completează de fiecare secție în care a fost internat și transferat pacientul.
15. Starea la externare, tipul externării și decesul intraoperator și postoperator se completează și se codifică de medicul curant în căsuțele respective.
16. Diagnosticul în caz de deces se completează și se codifică tot de medicul curant, concomitent cu certificatul constatator de deces, în conformitate cu regulile de codificare cuprinse în Reglementările CIM-10 OMS.
17. Diagnosticul anatomopatologic se completează pe baza buletinului de examinări histopatologice ale anatomopatologului care, în caz de tumori maligne, trece și codul morfologic după regulile de codificare cuprinse în broșura de clasificație a tumorilor.
18. Explorări funcționale și investigații radiologice - se completează de medicul curant pe baza buletinelor respective ale compartimentelor de explorări funcționale și radiologie, preluând codurile puse de aceste compartimente și separat numărul de explorări și investigații. Codificarea se face conform clasificării RO DRG v.1, prevăzută în Ordinul ministrului sănătății nr. 1.199/2011.
19. Motivele internării - se trec semnele și simptomele care au motivat spitalizarea pacientului.
20. Anamneza și istoricul bolii va cuprinde pe subcapitole [a), b), c), d), e)] tot ce cunoaște pacientul despre antecedentele familiale, personale și boala care a necesitat spitalizarea.
21. Examenul clinic general, examenul oncologic, alte examene speciale, cele radiologice, anatomopatologice, ecografice etc. Examenul clinic general este cel al medicului curant, iar celelalte sunt ale altor secții sau laboratoare și sunt trecute în buletinele de investigații, din care medicul curant va trece în FOCG ceea ce este mai important pentru cazul tratat, anexând și buletinele.
22. Susținerea diagnosticului și tratamentului, epicriza și recomandările la externare sunt obligatoriu de completat de medicul curant* și de revăzut de șeful secției respective. Cuprinde rezumativ principalele etape ale spitalizării și ale tratamentului acordat pe parcurs, recomandările date celui externat, medicamentele prescrise, comportamentul indicat acestuia în perioada următoare externării.
23. Semnătura și parafa medicului - se completează de către medicul curant.
* Se consideră medic curant numai medicii care lucrează în secțiile cu paturi, astfel:
a) în secțiile medicale va fi considerat medic curant medicul care parafează externarea și stabilește diagnosticele la externare;
b) în secțiile chirurgicale va fi considerat medic curant medicul care parafează externarea și stabilește diagnosticele la externare dacă nu s-au efectuat intervenții chirurgicale; sau medicul operator principal ("mâna întâi") la intervenția chirurgicală principală;
c) la secțiile de obstetrică-ginecologie:
- dacă nu există o naștere, se consideră medic curant medicul care parafează externarea și stabilește diagnosticele la externare dacă nu s-au efectuat intervenții chirurgicale; sau medicul operator principal ("mâna întâi") la intervenția chirurgicală principală;
- dacă are loc o naștere, se consideră medic curant medicul care a asistat nașterea sau medicul operator principal în cazul nașterii prin operație cezariană.
Anexă
Județul Cod județ Alba 1 Arad 2 Argeș 3 Bacău 4 Bihor 5 Bistrița-Năsăud 6 Botoșani 7 Brașov 8 Brăila 9 Buzău 10 Caraș-Severin 11 Călărași 12 Cluj 13 Constanța 14 Covasna 15 Dâmbovița 16 Dolj 17 Galați 18 Giurgiu 19 Gorj 20 Harghita 21 Hunedoara 22 Ialomița 23 Iași 24 Ilfov 25 Maramureș 26 Mehedinți 27 Mureș 28 Neamț 29 Olt 30 Prahova 31 Satu Mare 32 Sălaj 33 Sibiu 34 Suceava Teleorman 35 36 Timiș 37 Tulcea 38 Vaslui 39 Vâlcea 40 Vrancea 41 Municipiul București 42
Anexa 5
(Anexa nr. 6 la Ordinul nr. 1.782/576/2006)
Datele din foaia de observație clinică generală care formează Setul minim de date la nivel de pacient pentru spitalizarea continuă (SMDPC):
1. Codul de identificare a cazului externat
2. Codul de identificare a spitalului
3. Codul de identificare a secției
4. Numărul foii de observație clinică generală
5. Codul de identificare a pacientului - CID
6. Codul situației speciale (suspiciune de accident de muncă, suspiciune de boală profesională, accident rutier, vătămare corporală)
7. Structura prin care se realizează internarea pacientului
10. Județul de domiciliu al pacientului
11. Localitatea de domiciliu a pacientului
13. Greutatea la naștere (doar pentru nou-născuți)
14. Greutatea la internare (copii 0-1 an)
20. Tipul asigurării de sănătate
24. Casa de asigurări de sănătate
26. Serie bilet internare
27. Număr bilet internare
28. Criteriul de internare
31. Diagnosticul la internare
36. Diagnosticul principal și diagnosticele secundare la externare
37. Numărul de ore de ventilație mecanică
38. Intervenția chirurgicală principală efectuată
39. Data și ora de începere a intervenției chirurgicale principale
40. Data și ora sfârșitului de intervenție chirurgicală principală
41. Alte intervenții chirurgicale, data și ora de începere a intervenției, data și ora sfârșitului de intervenție
42. Alte proceduri: explorări funcționale, investigații radiologice, precum și numărul acestora
43. Transferurile intraspitalicești (secția, data și ora)
44. Tip deces asociat cu intervenția chirurgicală principală: intraoperator (1), postoperator 0-23 ore (2), postoperator 24-47 ore (3), postoperator 48 ore și peste (4)
45. Data și ora decesului
46. Codul de parafă al medicului curant
47. Codul de parafă al medicului operator