Adresa: Incinta Port Constanța nr. 1, [SIGLA ANR] Clădirea ANR, Constanța Cod 900 900 Tel: 0241/61.61.24; 0241/61.61.04; Fax: 0241/61.62.29; 0372/41.68.07 E-mail: [email protected] GLC Certified ISO 9001 (față) Număr intrare ......... Data .................. Către AUTORITATEA NAVALĂ ROMÂNĂ Centrul de primire a cererilor de autorizare .................... I. Subsemnat(ul/a) ...................., domiciliat în ..................., str. ........................... nr. ......., bl. ........, sc. ....., et. ..., ap. ......, județul/sectorul ..........., telefon .........., act de identitate ............., seria ...... nr. ......, eliberat de ................. la data ............., CNP/NIF ................., în calitate de ...................... II. Pentru operatorul economic: .......................................................................*1), având nr. de ordine în registrul comerțului .................................., nr. de ordine în registrul asociațiilor și fundațiilor ......................., nr. autorizație pentru desfășurarea de activități economice în mod independent ................., cod unic de înregistrare .................................., obiect de activitate conform CAEN Rev. 2 - [] codul CAEN 5030 - Transport de pasageri pe căi navigabile interioare și/sau [] codul CAEN 5040 - Transport de marfă pe căi navigabile interioare.*2) III. Cu sediul în: localitatea ...................., str. ................. nr. ...., bl. ...., sc. ...., et. ..., ap. ...., județul/sectorul ............, cod poștal ..............., telefon ..........,............., fax ............, .............., e-mail ................,..............., website .............; IV. Persoana juridică are un număr de ......... puncte de lucru/sucursale, conform listei anexate. În temeiul Ordinului ministrului transporturilor nr. 37/2014 privind autorizarea operatorilor economici pentru desfășurarea activității de transport public de pasageri și/sau de mărfuri pe căile navigabile interioare, solicit autorizația pentru desfășurarea activității de transport public de pasageri și/sau de mărfuri pe căile navigabile interioare pentru ....................*3) V. Pentru autorizarea desfășurării activității de ......................*3), anexez următoarele documente necesare*4): ............................................................................ ............................................................................ (verso) ............................................................................ ............................................................................ ............................................................................ ............................................................................ ............................................................................ ............................................................................ ............................................................................ ............................................................................ ............................................................................ ............................................................................ ............................................................................ ............................................................................ ............................................................................ ............................................................................ ............................................................................ ............................................................................ ............................................................................ ............................................................................ ............................................................................ ............................................................................ VI. Întocmită într-un exemplar, pe propria răspundere, cunoscând că declarațiile inexacte sunt pedepsite conform legii și, de asemenea, au drept consecință retragerea autorizației pentru desfășurarea activității de transport public de pasageri și/sau de mărfuri pe căi navigabile interioare. Sunt de acord ca datele cuprinse în prezenta solicitare să fie prelucrate și să între în baza de date a Autorității Navale Române. Autoritatea Navală Română se obligă să respecte drepturile prevăzute de Legea nr. 677/2001 pentru protecția persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal și libera circulație a acestor date, cu modificările și completările ulterioare. Data ............... Semnătura .............. L.S. ---------- *1) Se înscrie denumirea operatorului economic și a formei de organizare, conform reglementărilor legale: societate comercială (S.R.L., S.A., S.N.C., S.C.S., S.C.A.)/persoană fizică autorizată/întreprindere individuală/întreprindere familială/fundație etc.
*4) Se va completa cu denumirea documentului, număr, data emiterii, data expirării, emitent, nr. file.