Anexa 1
Protocol terapeutic corespunzător poziției nr. 47, cod (CI01I), DCI SILDENAFILUM, BOSENTANUM, AMBRISENTANUM
DCI: SILDENAFILUM, BOSENTANUM
Hipertensiunea pulmonară la copil este o problemă importantă de sănătate publică în prezent, în România, iar subgrupul hipertensiunii pulmonare secundare bolilor cardiace congenitale este potențial curabil în majoritatea cazurilor. Datorită diagnosticării tardive a bolilor cardiace congenitale (care adesea se însoțesc în evoluție de hipertensiune pulmonară), incidența hipertensiunii pulmonare în populația pediatrică este extrem de mare, însă există încă, până la un anume moment în decursul evoluției, posibilitatea operării malformației cardiace și, în consecință, de dispariție/ameliorare a hipertensiunii pulmonare. Având în vedere durata evoluției acestei hipertensiuni pulmonare, este necesară terapia ei medicamentoasă, înainte și o perioada după operație, pentru a face posibile aceste corecții chirurgicale tardive.
Etiologia sa este multiplă:
A. secundară (malformații cardiace congenitale sau dobândite, colagenoze etc.)
B. idiopatică (hipertensiunea pulmonară idiopatică)
A. Din categoria pacienților cu malformații cardiace congenitale și care dezvolta hipertensiune pulmonară secundară deosebim trei categorii aparte:
1. Malformațiile cardiace congenitale simple cu sunt stânga-dreapta care evoluează spre hipertensiune pulmonară (defect septal atrial, defect septal ventricular, canal arterial persistent etc.)
Deoarece nu există o rețea de cardiologie pediatrică, numeroși copii rămân nediagnosticați și nu sunt operați la timp, dezvoltând hipertensiune pulmonară.
Hipertensiunea pulmonară fixă, ireversibilă, face imposibilă corecția chirurgicală a acestor copii.
Pentru a aprecia posibilitatea efectuării corecției chirurgicale la un copil cu malformație cardiacă congenitală și hipertensiune pulmonară, acești copii trebuie testați invaziv, prin cateterism cardiac, pentru a aprecia rezistențele lor pulmonare (test care se realizează în laboratoarele de angiografie specializate din țară), utilizând vasodilatatoare de tipul oxidului nitric sau ilomedin. Ulterior, dacă testele arată că sunt încă operabili (rezistente vasculare pulmonare RVP, valori moderat crescute), necesită tratament vasodilatator pulmonar, în vederea scăderii rezistențelor pulmonare, pentru a asigura postoperator o evoluție bună. În perioada postoperatorie, unii dintre ei necesită continuarea terapiei vasodilatatoare pulmonare, în condițiile în care rezistențele pulmonare se mențin crescute pe o perioadă de timp. Medicamentele care există pe piața farmaceutică românească și au proprietăți vasodilatatoare pulmonare sunt: Sildenafilum și Bosentanum. Terapia pregătitoare preoperatorie se administrează pe o perioadă de 2-3 luni, în timp ce în postoperator se menține tratamentul maximum 6 luni, - total 8-9 luni de terapie vasodilatatoare pre- și postoperatorie, pentru a putea beneficia de tratament chirurgical în bune condiții și a fi complet vindecați la finele acestui tratament.
2. Malformații cardiace congenitale la care s-a instalat deja hipertensiunea pulmonară fixă, ireversibilă.
Pacienții la care s-a instalat deja hipertensiunea pulmonară ireversibilă, cu rezistențe vasculare pulmonare prohibitive, nereactive la testul vasodilatator, pacienți cianotici, cu sunt dreapta-stânga, cunoscuți ca având sindromul Eisenmenger, sunt pacienți care au două opțiuni terapeutice: transplantul cord - plămân (intervenție care nu se practica în România încă, este extrem de costisitoare și leagă practic pacientul de spital asigurând o supraviețuire în medie de 10 ani, conform datelor din literatură) și terapia vasodilatatoare care ameliorează condițiile de viață și asigură o supraviețuire de aproximativ 20-30 de ani fără intervenții invazive.
3. O a treia categorie de pacienți o constituie copiii cu malformații cardiace congenitale complexe: transpoziția de mari vase, trunchiul arterial comun și cei cu fiziologie a malformațiilor cardiace tip ventricul unic, anastomoze cavo-pulmonare. Această categorie abia începe să devină o problemă, în condițiile în care în România asemenea operații de corecție a acestor leziuni se fac de cel mult 5 - 6 ani. În următorii ani ne vom confrunta cu problemele ridicate de acești pacienți, atât în patologia pediatrică, dar mai ales în cea a adultului (pentru că acești copii, operați pentru malformații cardiace congenitale complexe vor deveni adolescenți sau adulți cu necesități particulare de îngrijire, dar mai ales de urmărire).
4. Pacienții cu hipertensiune pulmonară idiopatică sunt mult mai rari în perioada copilăriei decât la vârsta adultă. Evoluția și prognosticul lor este mult mai sever decât al pacienților cu sindrom Eisenmenger; necesită terapie continuă, iar speranța de viață este sub 2 ani.
CRITERII DE INCLUDERE ȘI MONITORIZAREA TRATAMENTULUI
- Grupa de vârstă 0 - 18 ani;
- Malformații cardiace congenitale cu sunt stânga-dreapta care evoluează spre hipertensiune pulmonară cu rezistențe pulmonare vasculare crescute, reactive la testul vasodilatator;
- Malformațiile cardiace congenitale complexe de tip ventricul unic și anastomozele cavo-pulmonare, cu creșterea presiunii în circulația pulmonară;
- Hipertensiunea pulmonară idiopatică.
- se estimează un număr de aproximativ 15 bolnavi cu malformație cardiacă congenitală și hipertensiune pulmonară secundară, operabili și care necesită tratament vasodilatator de pregătire a patului vascular și un număr de aproximativ 10 pacienți care necesită tratament timp îndelungat;
- durata tratamentului este de 8 - 9 luni: 2 - 3 luni preoperator și 6 luni postoperator, cu reexplorare hemodinamică la 6 luni postoperator;
- în cazul sindromului Eisenmenger sau a hipertensiunii pulmonare idiopatice: terapie pe toată durata vieții; estimăm un număr de 10 bolnavi pediatrici cu necesitate de terapie vasodilatatoare pe durată nelimitată;
- necesitatea dispensarizării acestor pacienți.
- TRATAMENTUL CU SILDENAFILUM:
- Inițierea tratamentului: urmărirea funcției renale, hepatice, testul de mers de 6 minute (la pacienții care se pretează la efectuarea acestui test având în vedere grupa de vârstă, afecțiunea cardiacă), examen fund de ochi pentru depistarea retinitei pigmentare (administrat cu precauție);
- Pacienții sunt reevaluați lunar din punct de vedere clinic, biologic, ecocardiografic și terapeutic în vederea creșterii progresive a dozei de Sildenafilum și pentru depistarea eventualelor efecte adverse;
- După 2 - 3 luni de tratament se repeta explorarea hemodinamică invazivă în vederea determinării rezistențelor vasculare pulmonare și stabilirii indicației de corecție chirurgicală;
- La pacienții cu indicație de corecție chirurgicală se va continua în perioada postoperatorie tratamentul cu Sildenafilum timp de 6 luni după care pacientul se reexplorează hemodinamic. În cazul în care rezistențele vasculare pulmonare sunt normale, se va sista tratamentul. Persistența RVP crescute impune continuarea tratamentului vasodilatator pulmonar pe toată durata vieții.
- TRATAMENT CU BOSENTANUM:
- Inițierea tratamentului cu Bosentanum: doza terapeutică în funcție de greutatea corporală, se va administra în 2 prize.
- Evaluarea periodică clinică, biologică, ecocardiografică: se urmăresc probele hepatice (hepatotoxicitatea - efectul advers cel mai frecvent raportat), hemoglobina, hematocrit
DURATA TRATAMENTULUI ȘI DOZELE TERAPEUTICE:
- Tratamentul cu Sildenafilum:
- Durata tratamentului preoperator în vederea pregătirii patului vascular pulmonar: 2 - 3 luni, urmat de explorare hemodinamică invazivă. Doza inițială este de 0.25 mg/kg/doza în 4 prize, cu creșterea progresivă a dozei la 0.5 mg/kc/doza și ulterior la 1 mg/kg/doza în 4 prize;
- La pacienții cu indicație de corecție chirurgicală, se va continua tratamentul cu Sildenafilum în medie 6 luni postoperator, cu repetarea explorării hemodinamice invazive, doza de administrare fiind de 1 mg/kg/doza în 4 prize. Dacă la 6 luni postoperator RVP determinate invaziv sunt normale se va sista tratamentul. Dacă leziunile vasculare pulmonare progresează în ciuda tratamentului chirurgical și vasodilatator pulmonar (după cele 6 luni de tratament postoperator) pacientul necesită tratament vasodilatator pulmonar (Bosentanum) pe toată durata vieții.
- Tratament cu Bosentanum:
- La pacienții cu malformații cardiace congenitale și hipertensiune pulmonară secundară, durata tratamentului este în funcție de reactivitatea patului vascular pulmonar, în medie între 9 - 12 luni;
- La pacienții cu malformații cardiace congenitale și hipertensiune pulmonară secundară, la care după tratamentul vasodilatator pulmonar în vederea pregătirii patului vascular pulmonar, rezistențele vasculare pulmonare sunt crescute, contraindicând corecția chirurgicală - tratament pe toată durata vieții;
- La pacienții la care postoperator rezistențele vasculare pulmonare se mențin crescute, se va continua tratamentul pe toată durata vieții - terapie vasodilatatoare pulmonară unică sau asociată;
- La pacienții cu sindrom Eisenmenger și hipertensiune pulmonară idiopatică tratamentul se va administra pe toată durata vieții;
- Având în vedere grupa de vârstă pediatrică, administrarea Bosentanumului se face raportat la greutatea corporală. La pacienții cu greutate sub 20 kg, doza este de 31.25 mg în 2 prize; între 20 - 40 kg doza este de 62,5 mg în 2 prize; la copiii cu greutate peste 40 kg doza este de 125 mg în 2 prize;
- La pacienții cu rezistențe vasculare pulmonare prohibitive se va continua tratamentul vasodilatator pulmonar pe toate durata vieții.
CONTRAINDICAȚII AL TRATAMENTULUI VASODILATATOR PULMONAR:
- Hipersensibilitatea la unul din componentele produsului
- Administrarea concomitentă cu ciclosporina (Bosentanum)
- Insuficiența hepatică (Bosentanum)
- Boala pulmonară veno-ocluzivă
ADMINISTRARE CU PRECAUȚIE A TRATAMENTULUI VASODILATATOR PULMONAR:
- Hipertensiunea arterială sistemică
- Retinita pigmentară (Sildenafilum)
- Ischemie miocardică, aritmii
- Malformații ale penisului sau patologii care predispun la priapism (leucemie, milelom multiplu, siclemie) (Sildenafilum)
Administrare concomitentă de nitrați, vasodilatatoare sistemice
Prescrierea medicației precum și dispensarizarea se recomandă a fi făcute în următoarele centre:
- Institutul de Boli Cardiovasculare și Transplant Tg. Mureș - Clinica Cardiologie Pediatrică: Prof. Univ. Dr. Rodica Togănel
- Centrul Inimii Cluj Napoca - Clinica Chirurgie Cardiovasculară, Secția Cardiologie Pediatrică: Dr. Simona Oprita
- Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii «Louis Țurcanu» Timișoara: Conf. Dr. Gabriela Dor
Vor fi eligibile pentru program următoarele categorii de bolnavi cu HTAP:
2) asociată cu colagenoze
3) asociată cu defecte cardiace cu sunt stânga-dreapta de tipul defect septal ventricular (DSV), defect septal atrial (DSA), canal arterial persistent (PCA).
- Condiții suplimentare obligatorii față de bolnavii din lista de mai sus:
1) vârsta între 18 și 70 ani;
2) pacienți cu HTAP aflați în clasa funcțională II - IV NYHA;
3) pacienții la care cateterismul cardiac drept evidențiază o PAPm > 35 mm Hg și PAPs > 45 mmHg, presiune capilară pulmonară < 15 mmHg;
4) pacienții a căror distanță la testul de mers de 6 minute efectuat inițial este > 100 metri și < de 450 metri;
5) pacienții trebuie să fie incluși în Registrul Național de Hipertensiune Arterială Pulmonară.
- pacienții cu HTAP secundară unor entități nespecificate în criteriile de includere și în indicațiile ghidului de tratament.
- pacienții cu boli cardiace congenitale altele decât cele precizate la criteriile de includere.
- pacienții cu boli ale cordului stâng (cardiopatii stângi, valvulopatii stângi) care se însoțesc de hipertensiune venoasă pulmonară.
- pacienți care prezintă patologii asociate severe, cu speranța de supraviețuire mică (neoplasme, insuficiență renală cronică severă, insuficiență hepatică severă).
- pacienții care prezintă contraindicații legate de medicamentele vasodilatatoare utilizate.
- pacienții cu alergie sau intoleranță cunoscută la medicamentele vasodilatatoare utilizate.
Tratamentul se administrează pe termen nelimitat, pe toată durata vieții pacientului sau până la îndeplinirea condițiilor de întrerupere a tratamentului.
MODALITATEA DE ADMINISTRARE A TRATAMENTULUI CU SILDENAFILUM
Din totalul de 100 pacienți tratați estimăm un număr de 60 pacienți cu Sildenafilum în monoterapie și 15 pacienți cu biterapie orală cu Bosentanum, finanțați anual în total 75 pacienți sub terapie cu Sildenafil.
CRITERII DE MODIFICARE A TRATAMENTULUI CU SILDENAFILUM:
a. Inițierea tratamentului cu Sildenafilum
Tratamentul cu Sildenafilum se inițiază în doze terapeutice, (pacient adult, 20 mg x 3/zi), fără creștere progresivă a dozelor. Tratamentul cu Sildenafilum nu necesită monitorizare biologică.
b. Creșterea dozelor de Sildenafilum cu 33% (pacient adult, 20 mg x 4/zi) în cazul absenței ameliorării sau agravării clinice.
c. Terapie asociată cu Bosentanum, în cazul absenței ameliorării sau a agravării clinice, sub monoterapie cu Sildenafilum.
d. Oprirea tratamentului cu Sildenafilum:
ii. Decizia pacientului de a întrerupe tratamentul cu Sildenafilum, contrar indicației medicale,
iii. Decizie medicală de întrerupere a tratamentului cu Sildenafilum în cazul intoleranței la tratament.
MODALITATEA DE ADMINISTRARE A TRATAMENTULUI CU BOSENTANUM
pacient adult, 125 mg x 2/zi
Din totalul de 100 pacienți adulți tratați estimăm un număr de 25 pacienți cu Bosentanum în monoterapie și 15 pacienți cu biterapie orală finanțați anual, în total 40 pacienți adulți sub terapie cu Bosentanum.
CRITERII DE MODIFICARE A TRATAMENTULUI CU BOSENTANUM
Inițierea tratamentului cu Bosentanum
i. Tratamentul cu Bosentanum se inițiază în doze de 50% (la adult 62,5 mg de 2 ori pe zi la interval de 12 ore) față de doza recomandată pentru tratamentul de lungă durată, pentru o perioada de 1 lună, cu monitorizarea valorilor transaminazelor hepatice (ASAT, ALAT). În cazul toleranței hepatice bune se crește doza de Bosentan la doza recomandată pentru tratamentul de lungă durată (adult 125 mg de 2 ori pe zi, la interval de 12 ore). Determinarea transaminazelor hepatice se va face la fiecare 2 săptămâni pentru primele 6 săptămâni și ulterior o dată pe lună pe toată durata tratamentului cu Bosentan.
Bosentanum și funcția hepatică
i. Reducerea dozelor administrate de Bosentanum cu 50% - în cazul creșterii valorilor transaminazelor hepatice (ASAT, ALAT la 2 determinări succesive) între 3 și 5 ori față de valoarea maximă normală a testului; se monitorizează apoi ALAT și ASAT la 2 săptămâni. Dacă valorile revin la normal, se poate reveni la doza inițială de administrare a Bosentan.
ii. Întreruperea temporară a administrării Bosentanum - în cazul creșterii valorilor transaminazelor hepatice (ASAT, ALAT la 2 determinări succesive) între 5 și 8 ori față de maximă normală a testului; se monitorizează apoi ALAT și ASAT la 2 săptămâni. Dacă valorile revin la normal, se poate reintroduce progresiv tratamentul cu Bosentan.
iii. Întreruperea definitivă a administrării Bosentanum - în cazul creșterii valorilor transaminazelor hepatice (ASAT, ALAT la 2 determinări succesive) la peste 8 ori față de maximă normală a testului.
Terapie asociată cu Sildenafilum, în cazul absenței ameliorării sau a agravării clinice, sub monoterapie cu Bosentanum.
Oprirea tratamentului cu Bosentanum:
ii. Decizia pacientului de a întrerupe tratamentul cu Bosentanum, contrar indicației medicale
iii. Decizie medicală de întrerupere a tratamentului cu Bosentanum în cazul intoleranței la tratament
iv. Nu este recomandată oprirea bruscă a tratamentului cu Bosentanum datorită unui posibil efect de rebound. Se recomandă reducerea treptată a dozelor într-un interval de 3 - 7 zile.
MODALITATEA DE ADMINISTRARE A TRATAMENTULUI CU SILDENAFILUM ȘI BOSENTANUM ÎN ASOCIERE
pacient adult: sildenafilum 20 mg x 3/zi și bosentanum 125 mg x 2/zi
Din totalul de 100 pacienți tratați estimăm un număr de 15 pacienți cu biterapie orală finanțați anual.
CRITERII DE MODIFICARE A TRATAMENTULUI CU SILDENAFILUM ȘI BOSENTANUM
Inițierea tratamentului cu Bosentanum
i. Tratamentul cu Bosentanum se inițiază în doze de 50% (la adult 62,5 mg de 2 ori pe zi la interval de 12 ore) față de doza recomandată pentru tratamentul de lungă durată, pentru o perioada de 1 lună, cu monitorizarea valorilor transaminazelor hepatice (ASAT, ALAT). În cazul toleranței hepatice bune se crește doza de Bosentan la doza recomandată pentru tratamentul de lungă durată (adult 125 mg de 2 ori pe zi, la interval de 12 ore). Determinarea transaminazelor hepatice se va face la fiecare 2 săptămâni pentru primele 6 săptămâni și ulterior o dată pe lună pe toată durata tratamentului cu Bosentanum.
Bosentanum și funcția hepatică
i. Reducerea dozelor administrate de Bosentanum cu 50% - în cazul creșterii valorilor transaminazelor hepatice (ASAT, ALAT la 2 determinări succesive) între 3 și 5 ori față de valoarea maximă normală a testului; se monitorizează apoi ALAT și ASAT la 2 săptămâni. Dacă valorile revin la normal, se poate reveni la doza inițială de administrare a Bosentanum.
ii. Întreruperea temporară a administrării Bosentanum - în cazul creșterii valorilor transaminazelor hepatice (ASAT, ALAT la 2 determinări succesive) între 5 și 8 ori față de maximă normală a testului; se monitorizează apoi ALAT și ASAT la 2 săptămâni. Dacă valorile revin la normal, se poate reintroduce progresiv tratamentul cu Bosentanum.
iii. Întreruperea definitivă a administrării Bosentanum - în cazul creșterii valorilor transaminazelor hepatice (ASAT, ALAT la 2 determinări succesive) la peste 8 ori față de maxima normală a testului.
Oprirea tratamentului Bosentanum
ii. Decizia pacientului de a întrerupe tratamentul cu Bosentan, contrar indicației medicale
iii. Decizie medicală de întrerupere a tratamentului cu Bosentan în cazul intoleranței la tratament sau rezoluția criteriilor de indicație a tratamentului
iv. Nu este recomandată oprirea bruscă a tratamentului cu Bosentan datorită unui posibil efect de rebound. Se recomandă reducerea treptată a dozelor într-un interval de 3 - 7 zile.
Inițierea tratamentului cu Sildenafilum
i. Tratamentul cu Sildenafilum se inițiază în doze terapeutice, (pacient adult, 20 mg x 3/zi), fără creștere progresivă a dozelor. Tratamentul cu Sildenafilum nu necesită monitorizare biologică.
Creșterea dozelor de Sildenafilum cu 33% (pacient adult, 20 mg x 4/zi) în cazul absenței ameliorării sau agravării clinice.
Terapie asociată cu Bosentanum, în cazul absenței ameliorării sau a agravării clinice, sub monoterapie cu Sildenafilum.
Oprirea tratamentului cu Sildenafilum:
ii. Decizia pacientului de a întrerupe tratamentul cu Sildenafil, contrar indicației medicale,
iii. Decizie medicală de întrerupere a tratamentului cu Sildenafilum în cazul intoleranței la tratament.
Medicamentul poate fi prescris de către una din cele 4 Comisii formate din medici pneumologi, cardiologi, reumatologi, sub auspiciile Programului Național de Tratament al Hipertensiunii Arteriale Pulmonare din cadrul Programului Național de Boli Rare, în 4 centre importante medicale din țară: București, Iași, Cluj și Timișoara.
1. tratamentul pacienților adulți cu hipertensiune arterială pulmonară (HTAP), clasele funcționale II și III - conform clasificării OMS, pentru a ameliora capacitatea de efort.
3. HTAP asociată bolilor de țesut conjunctiv.
Criterii de includere: pacienți cu HTAP idiopatică, HTAP clasa funcțională II și III (clasificarea OMS), HTAP asociată bolilor de țesut conjunctiv.
Criterii de excludere: Hipersensibilitate la substanța activă, la soia sau oricare dintre excipienți, sarcina, femei aflate la vârsta fertilă care nu utilizează măsuri contraceptive eficace, femei care alăptează, insuficiență hepatică severă (cu sau fără ciroză), valorile inițiale ale transaminazelor hepatice (aspartat-aminotransferaza (AST) și/sau alaninaminotransferaza (ALT)) > 3xLSN, fibroză pulmonară idiopatică (FPI), cu sau fără hipertensiune pulmonară secundară.
HTAP idiopatică - 5 mg o dată pe zi.
HTAP, clasele funcționale II și III - conform clasificării OMS - 5 mg o dată pe zi. La pacienții cu simptome de clasă funcțională III a fost observată o eficacitate suplimentară în cazul administrării de ambrisentan 10 mg, observându-se totuși o creștere a edemelor periferice. HTAP asociată bolilor de țesut conjunctiv - 5 mg o dată pe zi. Pentru o eficacitate optimă, pacienții cu HTAP asociată bolilor de țesut conjunctiv pot necesita ambrisentan 10 mg. Înainte să poată fi luată în considerare o creștere a dozei la 10 mg ambrisentan la acești pacienți, Tratamentul trebuie evaluat la 3-4 luni după inițiere. Dacă pacientul atinge obiectivele terapeutice stabilite, tratamentul se continua concomitent cu urmărirea atât a eficacității cât și pentru surpinderea apariției exacerbărilor
Prescriptori: medici din specialitatea pneumologie
Anexa 2
Protocol terapeutic corespunzător poziției nr. 168, cod (N03AX17), DCI STIRIPENTOLUM
Stiripentol este indicat pentru utilizare concomitentă cu clobazam și valproat, ca terapie adjuvantă la pacienții cu sindrom Dravet ale căror convulsii nu sunt controlate adecvat cu clobazam și valproat.
1. Metodologia de includere în tratament cu Stiripentol:
● Pacienții cu epilepsie mioclonică infantilă severă (EMIS, sindromul Dravet) ale căror convulsii nu sunt controlate adecvat cu clobazam și valproat.
2. Metodologia de excludere din tratamentul cu Stiripentol:
● Hipersensibilitate cunoscută la Stiripentol sau la oricare dintre excipienți.
● Istoric de psihoză, sub formă de episoade delirante
● Insuficiență hepatică și/sau renală
3. Doze și mod de administrare:
● Doza zilnică se poate administra divizată în 2 sau 3 prize.
● Inițierea tratamentului adjuvant cu stiripentol se va efectua pe o perioadă de 3 zile, utilizând doze crescătoare până la atingerea dozei recomandate de 50 mg/kg /zi, administrată în asociere cu clobazam și valproat.
● Studiile clinice nu furnizează date care să susțină administrarea stiripentolului ca monoterapie în sindromul Dravet.
● Vârste de administrare: la copiii în vârstă de 3 ani și peste, diagnosticați cu EMIS.
● Decizia clinică de administrare a stiripentol la copiii cu EMIS sub vârsta de 3 ani trebuie luată pe baza datelor individuale ale fiecărui pacient, luând în considerare beneficiile clinice și riscurile potențiale. La această grupă de pacienți cu vârstă mai mică, tratamentul adjuvant cu stiripentol trebuie inițiat numai dacă diagnosticul de EMIS a fost confirmat clinic
● Nu există suficiente date privind utilizarea stiripentol sub vârsta de 12 luni. La acești copii, administrarea de stiripentol se va face sub atenta supraveghere a medicului.
● Pacienți cu vârsta ≥ 18 ani: Nu au fost strânse date pe termen lung de la un număr suficient de adulți pentru a confirma menținerea efectului la această populație. Tratamentul trebuie continuat pe durata în care se observă eficacitatea acestuia.
● Capsula trebuie înghițită întreagă, cu un pahar cu apă, în timpul mesei.
● Stiripentolul trebuie luat întotdeauna împreună cu alimentele, deoarece se degradează rapid în mediu acid (de exemplu expunerea la aciditatea gastrică pe nemâncate).
● Stiripentolul nu trebuie să fie luat cu lapte sau produse lactate (iaurt, cremă de brânză etc.), băuturi carbogazoase, suc de fructe sau alimente și băuturi care conțin cafeină sau teofilină.
4. Modificările dozei cauzate de reacțiile adverse
● Hemograma trebuie evaluată o dată la 6 luni
● Funcția hepatică trebuie ulterior evaluată o dată la 6 luni.
5. Monitorizarea terapeutică a medicamentului
● Ajustarea dozelor altor antiepileptice utilizate în asociere cu stiripentol
- Clobazam: s-au raportat creșteri ale valorilor concentrațiilor plasmatice de aproximativ două până la trei ori pentru clobazam și, respectiv, de cinci ori pentru norclobazam
- Valproat: nu este necesară modificarea dozei de valproat când se adaugă stiripentol, exceptând rațiunile de siguranță clinică. În studiile pivot, în cazul apariției de reacții adverse gastro-intestinale precum scăderea apetitului alimentar, scădere ponderală, doza zilnică de valproat a fost redusă cu aproximativ 30% săptămânal.
● Se recomandă precauție când se combină stiripentolul cu alte substanțe care au un caracter inhibitor sau care induc una sau mai multe dintre enzymele: CYP1A2, CYP2C19 și CYP3A4
● La concentrații terapeutice, stiripentol inhibă semnificativ câteva izoenzime CYP450 (de exemplu, CYP2C19, CYP2D6 și CYP3A4): se pot anticipa interacțiuni farmacocinetice de origine metabolică cu alte medicamente, care pot duce la intensificarea efectelor farmacologice și la amplificarea reacțiilor adverse.
● Se va acționa cu precauție atunci când circumstanțele clinice impun asocierea cu substanțe metabolizate de CYP2C19 sau CYP3A4 datorită riscului crescut de apariție al reacțiilor adverse. Se recomandă monitorizarea concentrațiilor plasmatice sau a reacțiilor adverse. Poate fi necesară ajustarea dozei.
● Administrarea concomitentă cu substraturi ale CYP3A4 care au un indice terapeutic îngust trebuie evitată, datorită riscului semnificativ crescut de apariție a reacțiilor adverse severe.
● Datele despre potențialul inhibitor asupra CYP1A2: nu este recomandată (avertisment și pentru alimente și produse nutritive cu conținut semnificativ de cafeină și teofilină).
● Deoarece stiripentol inhibă CYP2D6 în vitro, la concentrațiile plasmatice care se obțin clinic, în cazul substanțelor metabolizate de CYP2D6 poate fi necesară ajustarea dozelor care se va realiza indivdual.
● Asocieri nerecomandate (de evitat, dacă nu sunt strict necesare)
- Alcaloizi din secara cornută (ergotamină, dihidroergotamină): Ergotism cu posibilitate de necroză a extremităților (inhibiția eliminării hepatice a alcaloizilor din secara cornută).
- Cisaprid, halofantrin, pimozid, chinidină, bepridil: Risc crescut de aritmii cardiace în special torsada vârfurilor/pusee subite de aritmie,.
- Imunosupresive (tacrolim, ciclosporină, sirolim): Concentrații sanguine crescute ale imunosupresivelor (prin diminuarea metabolizării hepatice).
- Statine (atorvastatin, simvastatin, etc): Risc crescut de reacții adverse dependente de doză, ca rabdomioliza (metabolizare hepatică diminuată a agentului de scădere a colesterolului).
● Asocieri care impun prudență
- Midazolam, triazolam, alprazolam: concentrații plasmatice crescute ale benzodiazepinelor pot apare prin diminuarea metabolizării hepatice, conducând la sedare excesivă.
- Clorpromazină: Stiripentol intensifică efectul depresor central al clorpromazinei.
- Efecte asupra altor MAE: se recomandă monitorizarea clinică a concentrațiilor plasmatice ale altor anticonvulsivante, atunci când sunt asociate cu stiripentol, cu posibilitatea de ajustare a dozelor.
- Topiramat: necesitatea modificării dozei de topiramat și a schemei de tratament, dacă acesta este administrat concomitent cu stiripentol.
- Levetiracetam: nu se anticipează interacțiuni farmacocinetice metabolice medicamentoase între stiripentol și levetiracetam
● Formula plicului are o concentrație Cmax ușor mai mare decât cea pentru capsule, motiv pentru care formulele nu sunt bioechivalente. Se recomandă ca, dacă este necesară schimbarea formulelor, aceasta să se facă sub supraveghere clinică, în caz de probleme legate de tolerabilitate
6. Monitorizarea răspunsului la tratament:
● Răspunsul la tratament a fost definit ca o reducere a frecvenței convulsiilor clonice (sau tonico-clonice), comparativ cu perioada de referință.
● Se recomandă monitorizarea atentă a copiilor cu vârsta cuprinsă între 6 luni și 3 ani, aflați în tratament cu stiripentol
7. Criterii de întrerupere a tratamentului:
● Lipsa eficacității clinice
● Reacții adverse severe sau contraindicații
● Lipsa de complianță a pacientului la terapie/monitorizare
● În eventualitatea unor rezultate anormale ale hemogramei sau ale probelor funcționale hepatice, decizia clinică de a se continua administrarea sau de a se ajusta doza de stiripentol, concomitent cu ajustarea dozelor de clobazam și valproat, trebuie luată pe baza datelor individuale ale fiecărui pacient, luând în considerare beneficiile clinice și riscurile potențiale.
8. Reluare tratament (condiții): Urmând criteriile prezentului protocol
9. Prescriptori: Medici din specialitatea neurologie și neurologie pediatrica cu experiență în diagnosticul și controlul terapeutic al epilepsiei la sugari și copii
Anexa 3
Protocol terapeutic corespunzător poziției nr. 169, cod (H01CB05), DCI PASIREOTIDUM
Tratamentul pacienților adulți cu boală Cushing pentru care o intervenție chirurgicală nu constituie o opțiune terapeutică, sau la care intervenția chirurgicală a eșuat.
Boala Cushing este o afecțiune rară, caracterizată prin hipercortizolism cronic, datorat unui adenom hipofizar corticotrop hipersecretant de ACTH (hormon adrenocorticotrop). Boala Cushing se asociază cu o scădere importantă a calității vieții pacienților, cu o morbiditate crescută (obezitate centrală, boală cardiovasculară și hipertensiune arterială, dislipidemie, rezistență la insulină, diabet zaharat, osteoporoză și risc crescut de fracturi osteoporotice, etc), precum și cu o mortalitate de patru ori mai mare comparativ cu populația normală.
I. Criterii de includere în tratamentul cu Pasireotid:
Pacienți adulți (≥ 18 ani) cu boală Cushing activă, în oricare din următoarele situații:
- Persistența sau recidiva bolii după intervenția chirurgicală (hipofizectomie)
- Intervenția chirurgicală nu constituie o opțiune terapeutică.
II. Boala Cushing activă este documentată prin:
- Simptomatologia clinică specifică (redistribuție centripetă a adipozității, hipertensiune arterială, facies pletoric, striuri violacei, hirsutism, sindrom hemoragipar, depresie, tulburări menstruale la femei, disfuncție erectilă la bărbați, infertilitate, miopatie proximală, osteoporoză și risc de fracturi de fragilitate, modificări ale homeostatului glicemic, litiaza renala, etc).
- Valori crescute ale cortisolului plasmatic/cortisolului liber urinar (cel puțin două măsurători).
- Pierderea ritmului circadian de secreție al glucocorticoizilor (verificat prin dozarea de cortizol salivar și/sau seric matinal, 8-9 a.m. și nocturn, ora 23:00).
- Testul de inhibiție cu Dexametazonă 1mg overnight sau cu Dexametazonă în doză mică: 2 mg x 2 zile cu lipsa supresiei cortizolului plasmatic sub 1,8 м/dl (50 nmol/l).
- Valori ale ACTH-ului plasmatic, recoltat matinal, ora 8-9 a.m., peste limita superioară a normalului.
- Testul de inhibiție cu Dexametazonă în doză mare: 8 mg x 2 zile, cu supresia cortizolului plasmatic peste 50% din valoarea inițială.
- La pacienții care au fost supuși hipofizectomiei, examen histopatologic pozitiv pentru adenomul hipofizar corticotrop, secretant de ACTH.
- În cazul în care este relevant, se pot efectua înainte de inițierea terapiei cu Pasireotidum și examene imagistice: RMN sau CT hipofizar.
Confirmarea diagnosticului pozitiv se recomandă a fi făcută de catre endocrinolog, într-un centru universitar de endocrinologie specializat.
III. Înaintea inițierii terapiei cu pasireotid se recomandă efectuarea următoarelor investigații suplimentare (care vor fi utile în monitorizarea evoluției pacientului în tratament cu Pasireotidum):
- Evaluarea status-ul glicemic: glicemia a jeun și hemoglobina glicozilată (HbA1c).
- Enzimele hepatice: TGO, TGP.
- Consultul cardiologic și EKG.
- Evaluarea funcției adenohipofizare (TSH/T4 liber, GH/IGF1), în special în cazul pacienților cu boala Cushing care au fost supuși chirurgiei transsfenoidale și/sau iradierii hipofizare.
IV. Contraindicații pentru includere în tratamentul cu Pasireotidum:
- Pacienți cu boală Cushing care au indicație de intervenție chirurgicală.
- Pacienți cu insuficiență hepatică severă.
- Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți.
V. Posologie/Recomandări privind administrarea de Pasireotidum
- Doza inițială recomandată de Pasireotidum este de 0,6 mg, administrată prin injecție subcutanată, de două ori pe zi.
- Rezolvarea reacțiilor adverse suspectate în orice moment în timpul tratamentului poate necesita o reducere temporară a dozei de Pasireotidum. Se recomandă reducerea treptată a dozei cu câte 0,3 mg, de două ori pe zi.
- Tratamentul trebuie continuat atât timp cât se observă beneficii clinice sau până la apariția unei toxicități inacceptabile.
- Pasireotidum va fi administrat subcutanat prin autoinjectare. Pacienții trebuie să primească instrucțiuni de la medic sau de la personalul medical avizat privind modul de injectare subcutanată a Pasireotidum.
VI. Evaluarea răspunsului la tratamentul cu Pasireotidum
1. La două luni de la începerea administrării tratamentului cu Pasireotidum, pacienții trebuie evaluați pentru a se identifica beneficiul terapeutic, prin:
- Măsurarea cortizolului urinar liber/plasmatic. Pacienții care prezintă o reducere semnificativă a concentrațiilor de cortizol liber urinar/plasmatic trebuie să continue administrarea de Pasireotidum atâta timp cât se menține beneficiul terapeutic. Poate fi avută în vedere o creștere a dozei până la 0,9 mg, sc de doua ori pe zi, în funcție de răspunsul la tratament, atâta timp cât doza de 0,6 mg a fost bine tolerată de pacient. Pacienții care nu au răspuns la administrarea Pasireotidum, după două luni de tratament, trebuie avuți în vedere pentru întreruperea tratamentului.
2. Ulterior răspunsul terapeutic se va evalua la fiecare 3 luni de tratament, prin:
- Determinarea cortizolului liber urinar/plasmatic
- Examene imagistice numai dacă sunt considerate relevante (RMN sau CT)
VII. Monitorizarea posibilelor reacții adverse ale terapiei cu Pasireotidum:
1. Monitorizarea metabolismului glucozei:
- Monitorizarea glicemiei a jeun și a hemoglobinei A1c în timpul tratamentului trebuie să respecte reguli stricte. La pacienții cu diabet zaharat necontrolat, terapia antidiabetică trebuie inițiată înaintea începerii tratamentului cu Pasireotid.
Determinarea glicemiei trebuie să fie efectuată în fiecare săptămână în primele două până la trei luni de tratament cu Pasireotidum și ulterior, periodic, după cum se impune în funcție de evoluția individuală a pacienților. Suplimentar, trebuie efectuată monitorizarea glicemiei a jeun la 4 săptămâni și a HbA1c la 3 luni de la oprirea tratamentului cu Pasireotid.
- Dacă apare hiperglicemie la un pacient tratat cu Pasireotidum, se recomandă inițierea sau ajustarea tratamentului antidiabetic. Dacă hiperglicemia necontrolată persistă în ciuda terapiei antidiabetice adecvate, doza de Pasireotidum trebuie redusă sau tratamentul cu Pasireotidum trebuie întrerupt.
2. Monitorizarea funcției cardiace pentru riscul de bradicardie și a alungirii intervalului QT:
- Pacienții cu afecțiuni cardiace și/sau factori de risc pentru bradicardie trebuie atent monitorizați.
- Repetarea periodică a EKG în timpul tratamentului cu Pasireotidum la pacienții cu risc de a dezvolta alungirea intervalului QT (insuficiența cardiacă congestivă, angina instabilă, terapie anti-aritmică, hipokaliemie, hipomagneziemie, etc).
3. Evaluarea funcției hepatice: transaminaze (ALT, AST), bilirubina, fosfataza alcalină
- Testele hepatice trebuie efectuate după primele 2 săptămâni de tratament, apoi lunar pentru 3 luni și apoi la 6 luni. Creșteri importante ale ALT (3-5 ori peste limita superioară a normalului) impun repetarea testelor săptămânal sau chiar la 48 de ore, și în cazul confirmării creșterii acestora se impune oprirea tratamentului cu Pasireotidum pentru elucidarea cauzei afectării hepatice.
4. Riscul de litiaza biliară: ecografia de colecist trebuie repetată la 6-12 luni în timpul tratamentului.
5. Monitorizarea funcției adenohipofizare: se efectuează periodic în timpul tratamentului atunci când evoluția clinică o impune, în special în cazul pacienților cu boală Cushing care au fost supuși chirurgiei transsfenoidale și/sau iradierii hipofizare.
VIII. Criterii de întrerupere a tratamentului:
- Progresia bolii sau pierderea răspunsului terapeutic conform criteriilor de monitorizare a eficacității
- Reacții adverse severe (ex. Hiperglicemie necontrolată în ciuda tuturor măsurilor terapeutice recomandate)
- Lipsa de complianță a pacientului la terapie/monitorizare a evoluției sub tratament
- Lipsa de răspuns după două luni de tratament
IX. Prescriptori: Medicii din specialitatea endocrinologie.
Anexa 7
Protocol terapeutic corespunzător poziției nr. 173, cod (L01CX01), DCI TRABECTEDINUM
Trabectedinum este indicat pentru tratamentul pacienților adulți cu sarcom de țesuturi moi aflat în stadii avansate, după eșecul terapeutic al antraciclinelor și ifosfamidei, sau care nu sunt eligibili pentru tratamentul cu aceste medicamente. Datele referitoare la eficacitate provin în principal de la pacienți cu liposarcom și leiomiosarcom.
Trabectedinum, în asociere cu doxorubicina lipozomală pegilată (DLP), este indicat pentru tratamentul pacientelor cu cancer ovarian sensibil la compuși de platină, cu episoade de recădere.
CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENTUL SPECIFIC
Pentru a indica oportunitatea tratamentului cu trabectedinum este necesară îndeplinirea următoarelor criterii:
- Numărul absolut de neutrofile (NAN) - 1.500/mmc
- Numărul trombocitelor - 100.000/mmc
- Bilirubina - limita superioară a valorilor normale (LSVN)
- Fosfataza alcalină - 2,5 x LSVN (dacă creșterea poate fi de origine osoasă, va fi luată în considerare valoarea izoenzimelor hepatice 5-nucleotidază sau a gamma-glutamil transpeptidazei (GGT)).
- Alanin aminotransferaza (ALT) și aspartat aminotransferaza (AST) - 2,5 x LSVN
- Clearance-ul creatininei - 30 ml/min (în monoterapie), concentrația plasmatică a creatininei - 1,5 mg/dl (- 132,6 мmol/l) sau clearance-ul creatininei - 60 ml/min (tratament asociat)
- Creatin fosfokinaza (CPK) - 2,5 x LSVN
TRATAMENT (doze, mod de administrare, ajustarea dozelor, perioada de tratament)
Pentru tratamentul sarcomului de țesuturi moi, doza recomandată este de 1,5 mg/m² suprafață corporală, administrată prin perfuzie intravenoasă cu durata de 24 ore, cu o pauză de trei săptămâni între ciclurile de tratament.
În tratamentul cancerului ovarian, trabectedinum este administrat la fiecare trei săptămâni sub formă de perfuzie cu durata de 3 ore, în doză de 1,1 mg/m², imediat după DLP 30 mg/m². Pentru a reduce la minimum riscul de apariție a reacțiilor adverse la perfuzarea cu DLP, doza inițială este administrată cu o viteză care să nu depășească 1 mg/minut. Dacă nu se observă nicio reacție adversă asociată perfuzării se poate continua perfuzarea cu DLP timp de o oră.
Tuturor pacienților trebuie să li se administreze corticosteroizi, de exemplu 20 mg dexametazonă intravenos cu 30 de minute înainte de administrarea DLP (în asociere terapeutică) sau trabectedinum (în monoterapie); aceasta nu este numai o măsură profilactică antiemetică dar pare să furnizeze și efecte hepatoprotectoare. Dacă este nevoie, pot fi administrate anti-emetice suplimentare.
Trebuie administrată aceeași doză în toate ciclurile de tratament, în condițiile în care nu se observă toxicitate de gradul 3-4 iar pacientul îndeplinește criteriile pentru reluarea tratamentului.
Ajustările de doză în timpul tratamentului
Înainte de reluarea tratamentului, pacienții trebuie să îndeplinească de oportunitate pentru includere în tratament.
În cazul în care, oricând în perioada dintre ciclurile de tratament, apare oricare din următoarele evenimente, doza trebuie redusă la o valoare inferioară, pentru următoarele cicluri de tratament:
- Neutropenia < 500/mmc, care durează mai mult de 5 zile sau se asociază cu febră sau infecție
- Trombocitopenie < 25.000/mmc
- Creșterea bilirubinei > LSVN și/sau fosfataza alcalină > 2,5 x LSVN
- O creștere a aminotransferazelor (AST sau ALT) > 2,5 x LSVN (monoterapie) sau > 5 x LSVN (tratament asociat), care nu a revenit până în ziua 21
- Orice alte reacții adverse de gradul 3 și 4 (precum greață, vărsături, oboseală)
Odată ce s-a operat o reducere a dozei determinată de toxicitate, nu se recomandă creșterea dozei pentru ciclurile următoare. Dacă oricare dintre aceste reacții toxice reapar în ciclurile următoare la un pacient care înregistrează beneficii clinice, doza poate fi redusă în mod suplimentar.
În caz de toxicitate hematologică pot fi administrați factori de stimulare a liniilor celulare,
Tratamentul va fi administrat atâta timp cât se observă un beneficiu clinic sau până la apariția unei toxicități inacceptabile.
MONITORIZAREA TRATAMENTULUI (PARAMETRII CLINICO-PARACLINICI ȘI PERIODICITATE)
Monitorizarea suplimentară a parametrilor hematologici bilirubină, fosfatază alcalină, aminotransferaze și CPK trebuie să se facă săptămânal în cursul primelor două cicluri de tratament și cel puțin o dată între ciclurile de tratament, pentru cele următoare
Criteriile de oportunitate a tratamentului cu trabectedinum trebuie să fie îndeplinite și înainte de reluarea fiecărui ciclu de tratament. În caz contrar, tratamentul trebuie amânat cu cel mult 3 săptămâni, până când criteriile sunt îndeplinite.
CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI
Hipersensibilitate la trabectedin sau la oricare dintre excipienți.
- Infecții concomitente, severe sau necontrolate terapeutic.
- Asocierea cu vaccinul febrei galbene
- lipsa de răspuns terapeutic
Prescriptori: medici din specialitatea oncologie, cu aprobarea comisiei de la nivelul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate
Anexa 8
Protocol terapeutic corespunzător poziției nr. 174, cod (L01XC10), DCI OFATUMUMAB
I. DEFINIȚIA AFECȚIUNII: Leucemie limfocitară cronică
II. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENTUL SPECIFIC
- Pacienți cu diagnostic de leucemie limfocitară cronică refractari la fludarabină și alemtuzumab;
III. TRATAMENT (doze, mod de administrare, ajustarea dozelor, perioada de tratament)
Ofatumumab trebuie administrat numai sub supravegherea unui medic specializat în administrarea terapiei oncologice și în spitale dotate cu echipamente de resuscitare.
Cu 30 de minute - 2 ore înainte de administrarea perfuziei cu ofatumumab, pacienților li se va administra premedicație conform următoarei scheme de administrare:
*Font 9* ┌────────────────┬──────────────────────┬──────────────────────┬───────────────────────────┐ │ Numărul │Doza de corticosteroid│Doza de analgezic │ Doza de antihistaminic │ │perfuziei (doza)│intravenos │ │ │ ├────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┼───────────────────────────┤ │1 (300 mg) │Echivalent cu 100 mg │Echivalent cu 1000 mg │Echivalent cu 10 mg │ │ │prednisolon │paracetamol │cetirizină │ ├────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┼───────────────────────────┤ │2 (2000 mg) │Echivalent cu 100 mg │Echivalent cu 1000 mg │Echivalent cu 10 mg │ │ │prednisolon │paracetamol │cetirizină │ ├────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┼───────────────────────────┤ │3-8 (2000 mg) │Echivalent cu 0-100 mg│Echivalent cu 1000 mg │Echivalent cu 10 mg │ │ │prednisolon*a) │paracetamol │cetirizină │ ├────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┼───────────────────────────┤ │9 (2000 mg) │Echivalent cu 100 mg │Echivalent cu 1000 mg │Echivalent cu 10 mg │ │ │prednisolon │paracetamol │cetirizină │ ├────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┼───────────────────────────┤ │10-12 (2000 mg) │Echivalent cu 50-100mg│Echivalent cu 1000 mg │Echivalent cu 10 mg │ │ │prednisolon*b) │paracetamol │cetirizină │ ├────────────────┴──────────────────────┴──────────────────────┴───────────────────────────┤ │*a) Dacă a doua perfuzie se încheie fără să apară reacții adverse severe, doza poate fi │ │ redusă la decizia medicului. │ │*b) Dacă a noua perfuzie se încheie fără să apară reacții adverse severe, doza poate fi │ │ redusă la decizia medicului. │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Doza recomandată este de 300 mg ofatumumab pentru prima perfuzie și 2000 mg ofatumumab pentru toate perfuziile ulterioare. Schema de administrare a perfuziilor constă în 8 perfuzii consecutive săptămânale, urmate la interval de 4-5 săptămâni de 4 perfuzii lunare consecutive (adică la fiecare 4 săptămâni).
Viteza inițială de perfuzie pentru prima și a doua administrare de ofatumumab trebuie să fie de 12 ml/oră. În timpul perfuziei viteza trebuie dublată la fiecare 30 de minute până la maximum 200 ml/oră.
Dacă a doua perfuzie se încheie fără să apară reacții adverse la medicament (RAM) severe asociate, perfuziile rămase pot fi inițiate la o viteză de 25 ml/oră care trebuie dublată la fiecare 30 de minute până la maximum 400 ml/oră.
Ofatumumab se administrează sub formă de perfuzie intravenoasă și trebuie diluat înainte de administrare. Soluția diluată pentru perfuzie trebuie folosită în decurs de 24 de ore de la preparare.
Ajustarea dozelor și reinițierea tratamentului
Reacții adverse la medicament asociate perfuziei pot duce la scăderea vitezei de administrare a perfuziei.
● În cazul unor reacții adverse ușoare sau moderate, perfuzia trebuie întreruptă și reîncepută cu o viteză egală cu jumătate din cea de la momentul întreruperii, după ce starea pacientului este stabilizată. Dacă viteza de perfuzie nu a fost crescută de la valoarea inițială de 12 ml/oră înainte de întreruperea cauzată de apariția reacțiilor adverse, perfuzia trebuie reîncepută la 12 ml/oră, viteza standard de inițiere a perfuziei. Se poate continua creșterea vitezei de perfuzie conform procedurilor standard, în funcție de decizia medicului și de toleranța pacientului (fără a depăși dublul vitezei la fiecare 30 de minute).
● În cazul unei reacții adverse severe, perfuzia trebuie întreruptă și reinițiată la 12 ml/oră, după ce starea pacientului este stabilă. Se poate continua creșterea vitezei de administrare a perfuziei conform procedurilor standard, în funcție de decizia medicului și de toleranța pacientului (fără a depăși dublul vitezei la fiecare 30 de minute).
IV. MONITORIZAREA TRATAMENTULUI (PARAMETRII CLINICO-PARACLINICI ȘI PERIODICITATE)
Este necesară monitorizarea atentă a pacientului în timpul perfuziei; reacțiile adverse asociate perfuziei pot duce la scăderea vitezei de administrare a perfuziei sau la întreruperea perfuziei.
Deoarece ofatumumab se leagă de toate limfocitele CD-20-pozitiv (maligne și non-maligne), hemoleucograma completă și numărătoarea trombocitelor se vor efectua periodic în timpul tratamentului cu ofatumumab și mai frecvent la pacienții care dezvoltă citopenii.
Este recomandată acordarea unei atenții deosebite în cazul pacienților care prezintă factori de risc pentru apariția sindromului de liza tumorala [masa tumorală mare, concentrații crescute de celule circulante (≥ 25000/mmc), hipovolemie, insuficiență renală, concentrații crescute ale acidului uric înainte de tratament și concentrații crescute ale lactatdehidrogenazei].
Diagnosticul de leucoencefalopatie multifocală progresivă (LMP) trebuie avut în vedere la orice pacient tratat cu Ofatumumab care raportează apariția de novo sau modificarea semnelor și simptomelor neurologice preexistente.
Toți pacienții trebuie să fie verificați pentru semne de infecție cu virusul hepatitic B (VHB) prin determinarea AgHBs și anticorpilor anti-HBc înainte de inițierea tratamentului cu Ofatumumab.
În cazul pacienților cu dovezi ale unei infecții anterioare cu VHB (AgHBs negativi, anticorpi anti-HBc pozitivi), trebuie consultați medici cu experiență în monitorizarea hepatitei B cu privire la supravegherea și inițierea terapiei antivirale pentru VHB. Pacienții cu dovezi ale unei infecții anterioare cu VHB trebuie monitorizați pentru semnele clinice și de laborator ale infecției cu VHB sau ale reactivării hepatitei B în timpul tratamentului cu Ofatumumab și timp de 6-12 luni după administrarea ultimei perfuzii cu Ofatumumab.
Pacienții cu antecedente de boală cardiacă trebuie monitorizați atent.
Pacienții care prezintă dureri abdominale, în special la începutul tratamentului cu ofatumumab, vor fi evaluați și se va iniția tratament adecvat.
V. CRITERII DE EVALUARE A EFICACITĂȚII TERAPEUTICE
Evaluarea eficacității terapeutice se face prin aprecierea evoluției componentelor criteriilor de răspuns conform Ghidurilor pentru LLC ale Grupului de Lucru al Național Cancer Institute Working Group (NCIWG). Acestea includ îmbunătățiri asociate simptomelor constituționale, limfadenopatiei, organomegaliei sau citopeniei.
VI. CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI
Hipersensibilitate la ofatumumab sau la oricare dintre excipienți.
În caz de reacții severe în timpul perfuziei, administrarea ofatumumab trebuie întreruptă imediat și se va iniția tratament simptomatic.
Dacă se suspicionează diagnosticul de leucoencefalopatia multifocală progresivă, se va întrerupe administrarea ofatumumab și se va avea în vedere consultarea pacientului de către un medic neurolog.
La pacienții la care s-a reactivat hepatita B în timpul tratamentului cu ofatumumab, ofatumumab și orice chimioterapie concomitentă trebuie întreruptă imediat, și administrat tratament adecvat. Reînceperea administrării ofatumumab în cazul pacienților fără semne de reactivare ale hepatitei B trebuie discutată cu medici cu experiență în monitorizarea hepatitei B.
Se va întrerupe administrarea Ofatumumab la pacienții care prezintă aritmii cardiace grave sau care pun viața pacientului în pericol.
Medicii din specialitățile hematologie sau oncologie medicală, după caz, cu aprobarea comisiei de la nivelul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate
Anexa 9
Protocol terapeutic corespunzător poziției nr. 175, cod (L01XE06), DCI DASATINIB
Dasatinibum este indicat pentru tratamentul pacienților adulți:
● nou diagnosticați cu leucemie mieloidă cronică (LMC) în fază cronică cu cromozom Philadelphia pozitiv (Ph+).
● cu LMC în fază cronică, accelerată sau blastică cu rezistență sau intoleranță la terapii anterioare, inclusiv la mesilat de imatinib.
● cu leucemie acută limfoblastică (LAL) cu Ph+ și LMC în fază blastică limfoidă cu rezistență sau intoleranță la terapii anterioare.
II. Doze, durata tratamentului
● Doza inițială recomandată pentru LMC în fază cronică este de 100 mg dasatinib o dată pe zi, administrată oral.
● Doza inițială recomandată pentru LMC în fază accelerată, blastică de tip mieloid sau limfoid (fază avansată) sau LAL Ph+ este de 140 mg o dată pe zi, administrată oral
● La pacienții adulți cu LMC și LAL Ph+ care nu au obținut un răspuns hematologic sau citogenetic la doza inițială recomandată, este permisă creșterea dozei la 140 mg o dată pe zi (LMC în fază cronică) sau 180 mg o dată pe zi (LMC în fază avansată sau LAL Ph+)
● Creșterea sau scăderea dozei este recomandată pe baza răspunsului pacientului la tratament și a tolerabilității
● Durata tratamentului - până la progresia bolii sau până când pacientul nu îl mai tolerează
III. Conduită terapeutică în funcție de răspuns și urmărire tratament
Conduita terapeutică conform recomandărilor ELN 2013*1):
*Font 9* ┌─────────────────────┬────────────────────────┬────────────────────────────────┬──────────┐ │ Linia de tratament │ Eveniment │ ITK, doza standard*2) │Transplant│ ├─────────────────────┴────────────────────────┴────────────────────────────────┴──────────┤ │Faza cronică │ ├─────────────────────┬────────────────────────┬─────────┬──────────┬───────────┬──────────┤ │ │ │Imatinib │Dasatinib │Nilotinib │ │ │ │ │400 mg/ │100 mg/ │300 mg/ │ │ │ │ │o dată │o dată │de două ori│ │ │ │ │pe zi │pe zi │pe zi │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────┼────────────────────────┼─────────┼──────────┼───────────┼──────────┤ │Prima linie │Inițiere │ X │ X │ X │ │ ├─────────────────────┼────────────────────────┼─────────┴──────────┴───────────┼──────────┤ │Linia a doua │Intoleranță la │Oricare alt ITK cu indicație │ │ │ │primul ITK │pentru prima linie de tratament │ │ │ ├──────────────┬─────────┼─────────┬──────────┬───────────┼──────────┤ │ │Eșec la prima │Imatinib │ │ X │ X*3) │ │ │ │linie de ├─────────┼─────────┼──────────┼───────────┼──────────┤ │ │tratament cu │Dasatinib│ │ │ X*3) │ │ │ │ ├─────────┼─────────┼──────────┼───────────┼──────────┤ │ │ │Nilotinib│ │ X │ │ │ ├─────────────────────┼──────────────┴─────────┼─────────┴──────────┴───────────┼──────────┤ │Linia a treia │Intoleranță la sau eșec │ │ │ │ │la doi ITK │ Oricare alt ITK rămas │ X │ ├─────────────────────┼────────────────────────┼─────────┬──────────┬───────────┼──────────┤ │Oricare linie de │ │ │ │ │ │ │tratament │Mutația T315I │ │ │ │ X │ ├─────────────────────┴────────────────────────┴─────────┴──────────┴───────────┴──────────┤ │Faza accelerată sau blastică │ ├─────────────────────┬────────────────────────┬─────────┬──────────┬───────────┬──────────┤ │La pacienți nou │ │ │ │ │ │ │dignosticați │Inițiere cu │ X*4) │ X*5) │ │ │ ├─────────────────────┴────────────────────────┼─────────┼──────────┼───────────┼──────────┤ │ Fără răspuns optim, faza│ │ │ │ │ │ blastică │ │ │ │ X │ ├─────────────────────┬────────────────────────┼─────────┴──────────┴───────────┼──────────┤ │La pacienți tratați │ │ │ │ │cu ITK │ │ Oricare alt ITK │ X │ └─────────────────────┴────────────────────────┴────────────────────────────────┴──────────┘
*1) Baccarani M, et al. European LeukemiaNet recommendations for the management of chronic myeloid leukemia: 2013. Blood 2013;122:872-84
*2) Alegerea ITK (inhibitor de tirozin kinaza) în funcție de tole rabilitate, siguranta și caracteristicile pacientiului (varsta și comorbidități)
*3) Doza este de 400 mg de doua ori pe zi, dupa eșec la prima linie de tratament
*4) Doza este de 400 mg de doua ori pe zi
*5) Doza este de 70 mg de doua ori pe zi sau 140 mg o date pe zi
Definirea răspunsului conform recomandărilor ELN 2013*1) pentru toți pacienții (faza cronică, faza accelerată și faza blastică):
1. la terapia de linia întâi cu oricare dintre inhibitorii de tirozin kinază
2. la terapia de linia a doua în caz de intoleranță
┌──────────────┬──────────────────┬────────────────────┬──────────────────────┐ │Timp │Răspuns optim │Atenționare │Eșec │ ├──────────────┼──────────────────┼────────────────────┼──────────────────────┤ │La diagnostic │ │- Risc înalt │ │ │ │ │- ACA/Ph + rute │ │ │ │ │majore │ │ ├──────────────┼──────────────────┼────────────────────┼──────────────────────┤ │3 luni │BCR-AB^ȘI ≤ 10% │BCR-ABL^ȘI > 10% │Fără RHC │ │ │și/sau │și/sau │și/sau │ │ │Ph+ ≤ 35% (RCyP) │Ph+ 36-95% │Ph+ > 95% │ ├──────────────┼──────────────────┼────────────────────┼──────────────────────┤ │6 luni │BCR-ABL^ȘI ≤ 1% │BCR-ABL^ȘI 1-10% │BCR-ABL^ȘI > 10% │ │ │și/sau │și/sau │și/sau │ │ │Ph+ 0% (RCyC) │Ph+ 1% - 35% │Ph+ > 35% │ ├──────────────┼──────────────────┼────────────────────┼──────────────────────┤ │12 luni │BCR-ABL^ȘI ≤ 0,1% │BCR-ABL^ȘI 0,1-1% │BCR-ABL^ȘI > 1% │ │ │(RMM) │ │și/sau │ │ │ │ │Ph+ > 0% │ ├──────────────┼──────────────────┼────────────────────┼──────────────────────┤ │Dupa 12 luni, │RMM sau mai bun │ACA/Ph- (-7 sau 7q-)│Pierderea RHC │ │în orice │ │ │Pierderea RCyC │ │moment │ │ │Pierderea RMM │ │ │ │ │confirmată în două │ │ │ │ │teste consecutive │ │ │ │ │dintre care unul ≥ 1% │ │ │ │ │Mutații ACA/Ph+ │ └──────────────┴──────────────────┴────────────────────┴──────────────────────┘
RHC - Răspuns hematologic complet
RCyC - Răspuns citogenetic complet
RCyP - Răspuns citogenetic parțial
RMM - Răspuns molecular major
ACA - anomalii cromozomiale adiționale
SI - BCR-ABL pe Scala Internatională
Definirea răspunsului conform recomandărilor ELN 2013*1) la terapia de linia a doua în caz de eșec la imatinib:
*Font 9* ┌──────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────┬──────────────────────┐ │Timp │Răspuns optim │Atenționare │Eșec │ ├──────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────────────┤ │La diagnostic │ │Fără RHC │ │ │ │ │Pierderea RHC la imatinib│ │ │ │ │Lipsa RCy la prima linie │ │ │ │ │de inhibitori de │ │ │ │ │tirozin kinază │ │ │ │ │Risc înalt │ │ ├──────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────────────┤ │3 luni │BCR-ABL^SI ≤ 10% │BCR-ABL^SI >10% │Fără RHC │ │ │și/sau │și/sau │sau │ │ │Ph+ < 65% │Ph+ 65-95% │Ph+ > 95% │ │ │ │ │sau mutații noi │ ├──────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────────────┤ │6 luni │BCR-ABL^SI ≤ 10% │BCR-ABL^SI ≤ 10% │BCR-ABL^SI > 10% │ │ │și/sau │și/sau │și/sau │ │ │Ph+ < 35% (RCyP) │Ph+ 35% - 65% │Ph+ > 65% și/sau │ │ │ │ │mutații noi │ ├──────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────────────┤ │12 luni │BCR-ABL^SI < 1% │BCR-ABL^SI 1-10% │BCR-ABL^SI > 10% │ │ │și/sau │și/sau │și/sau │ │ │Ph+ 0 (RCyC) │Ph+ 1-35% │Ph+ > 35% și/sau │ │ │ │ │mutații noi │ ├──────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────────────┤ │Dupa 12 luni, │RMM sau mai bun │ACA/Ph- (-7 sau 7q-) sau │Pierderea RHC │ │în orice │ │BCR-ABL^SI > 0,1% │sau a RCyC │ │moment │ │ │sau a RCyP │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Pierderea RMM │ │ │ │ │confirmată în două │ │ │ │ │teste consecutive │ │ │ │ │dintre care unul │ │ │ │ │≥ 1% │ │ │ │ │Mutații noi ACA/Ph+ │ └──────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────┴──────────────────────┘
RHC - Răspuns hematologic complet
RCyC - Răspuns citogenetic complet
RCyP - Răspuns citogenetic parțial
RMM - Răspuns molecular major
ACA - anomalii cromozomiale adiționale
SI - BCR-ABL pe Scala Internațională
IV. Contraindicații - Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți
V. Prescriptori: inițierea se face de către medicii din specialitățile hematologie sau oncologie medicală, după caz, cu aprobarea comisiei de la nivelul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate. Continuarea tratamentului se face de către medicul hematolog sau oncolog,după caz sau pe baza scrisorii medicale de către medicii de familie desemnați
Anexa 10
Protocol terapeutic corespunzător poziției nr. 176, cod (L01XE08), DCI NILOTINIB
Leucemie granulocitară cronică (LGC) cu cromozom Philadelphia (Bcr-Abl) pozitiv (Ph+)
II. Stadializarea afecțiunii
- blaști < 15% în sânge periferic și în măduva hematopoietică
- bazofile < 20% în sânge periferic
- trombocite > 100 x 109/l
- blaști ≥ 15% dar < 30% în sânge periferic sau măduvă hematopoietică
- blaști plus promielocite ≥ 30% în sânge periferic sau măduvă hematopoietică (având < 30% blaști)
- bazofile ≥ 20% în sânge periferic
- trombocite < 100 x 109/l (fără legătură cu tratamentul)
- blaști ≥ 30% în sânge periferic sau măduvă hematopoietică, sau
- boală cu localizare extramedulară (alta decât splenomegalia)
III. Criterii de includere (vârsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)
Diagnostic confirmat de Leucemie granulocitară cronică (LGC) cu cromozom Philadelphia (Bcr-Abl) pozitiv (Ph+)
Nilotinib este indicat pentru tratamentul pacienților adulți cu:
- leucemie granulocitară cronică (LGC) recent diagnosticată, cu cromozom Philadelphia, în fază cronică,
- LGC cu cromozom Philadelphia, în fază cronică sau accelerată, care prezintă rezistență sau intoleranță la terapie anterioară care a inclus imatinib.
IV. Tratament (doze, condițiile de scădere a dozelor, perioada de tratament)
Doza recomandată de Nilotinib este:
- 300 mg de două ori pe zi la pacienții recent diagnosticați cu LGC în fază cronică (tratament de primă linie),
- 400 mg de două ori pe zi la pacienții cu LGC în fază cronică sau accelerată, care prezintă rezistență sau intoleranță la terapie anterioară (tratament de linia a doua).
Tratamentul trebuie continuat atâta timp cât există beneficiu terapeutic pentru pacient.
Ajustări sau modificări ale dozei
Poate fi necesară întreruperea temporară a tratamentului cu Nilotinib și/sau reducerea dozei ca urmare a apariției manifestărilor toxice hematologice (neutropenie, trombocitopenie) care nu sunt determinate de leucemia deja existentă (vezi Tabelul 1).
Ajustări ale dozei în caz de neutropenie și trombocitopenie
*Font 9* ┌──────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐ │LGC în fază cronică, │NAN*) < 1,0 x 10^9)/l │1. Tratamentul cu Nilotinib trebuie │ │recent diagnosticată, │și/sau numărul de │întrerupt și hemoleucograma trebuie │ │în cazul administrării│trombocite < 50 x 10^9)/l│monitorizată. │ │dozei de 300 mg de │ │2. Tratamentul trebuie reluat în decurs│ │două ori pe zi │ │de 2 săptămâni după ce NAN > 1,0 x │ │și │ │10^9)/l și /sau numărul de trombocite >│ │LGC care prezintă │ │50 x 10^9)/l. │ │rezistență sau │ │3. Dacă valorile hemoleucogramei rămân │ │intoleranță la │ │scăzute, poate fi necesară reducerea │ │imatinib, în fază │ │dozei la 400 mg o dată pe zi. │ │cronică în cazul │ │ │ │administrării dozei │ │ │ │de 400 mg de două │ │ │ │ori pe zi │ │ │ ├──────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤ │CML care prezintă │NAN*) < 0,5 x 10^9/l și/ │1. Tratamentul cu Nilotinib trebuie │ │rezistență sau │sau numărul de trombocite│întrerupt și hemoleucograma trebuie │ │intoleranță la │< 10 x 10^9)/l │monitorizată. │ │imatinib în cazul │ │2. Tratamentul trebuie reluat în decurs│ │administrării dozei │ │de 2 săptămâni după ce NAN > 1,0 x │ │de 400 mg de două ori │ │10^9)/l și /sau numărul de trombocite >│ │pe zi │ │20 x 10^9)/l. │ │ │ │3. Dacă valorile hemoleucogramei rămân │ │ │ │scăzute, poate fi necesară reducerea │ │ │ │dozei la 400 mg o dată pe zi. │ └──────────────────────┴─────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘
Notă *) NAN = numărul absolut de neutrofile
Dacă apar manifestări de toxicitate non-hematologică, moderate sau severe, semnificative clinic, trebuie întreruptă administrarea, aceasta putând fi reluată ulterior prin administrarea dozei de 400 mg o dată pe zi, după remisiunea manifestărilor toxice. Dacă este adecvat din punct de vedere clinic, trebuie avută în vedere creșterea din nou a dozei la doza inițială de 300 mg de două ori pe zi la pacienții cu diagnostic recent de LGC, în fază cronică, sau la 400 mg de două ori pe zi la pacienți cu LGC care prezintă rezistență sau intoleranță la imatinib, în fază cronică și accelerată.
Creșteri ale valorilor lipazemiei: În cazul creșterilor de Gradul 3-4 ale valorilor lipazemiei, trebuie reduse dozele la 400 mg o dată pe zi sau trebuie întreruptă administrarea medicamentului. Valorile lipazemiei trebuie testate lunar sau după cum este indicat clinic.
Creșteri ale valorilor bilirubinemiei și ale concentrațiilor plasmatice ale transaminazelor hepatice: În cazul creșterilor de Gradul 3-4 ale bilirubinemiei și transaminazelor hepatice, trebuie reduse dozele la 400 mg o dată pe zi sau trebuie întreruptă administrarea medicamentului. Valorile bilirubinemiei și ale concentrațiilor plasmatice ale transaminazelor hepatice trebuie testate lunar sau după cum este indicat clinic.
V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici și periodicitate)
Răspuns hematologic: la intervale de 2 săptămâni până în momentul obținerii și confirmării răspunsului hematologic complet apoi la intervale de 3 luni
- Număr trombocite: < 450 x 10^9/l
- Număr leucocite: < 10 x 10^9/l
- Diferențial: lipsa granulocitelor imature și < 5% bazofile
Definiții ale Răspunsurilor Citogenetic și Molecular
Răspunsul citogenetic complet este echivalent cu detectarea unui nivel < 1% BCR-ABL utilizând Scala Internațională
Răspuns molecular major: BCR-ABL ≤ 0,1%
Răspuns molecular profund (RM^4.0): BCR-ABL ≤ 0,01%
Răspuns molecular 4,5 (RM^4.5) BCR-ABL ≤ 0,0032%
Răspunsul molecular se evaluează la intervale de 3 luni;
Obiectivul tratamentului în LGC este obținerea răspunsului terapeutic optim conform recomandărilor ELN 2013.
- La 3 luni după diagnostic: BCR-ABL ≤ 10% sau Ph+ < 35%
- La 6 luni după diagnostic: BCR-ABL < 1%, și/sau Ph +0%
- La 12 luni după diagnostic: BCR-ABL1 ≤ 0,1%,
- În orice moment ulterior: BCR-ABL1 ≤ 0,1%
VI. Criterii de excludere din tratament:
● Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți
● Definire eșec terapeutic conform ghidului ELN 2013:
- la 3 luni după diagnostic: Fără RHC, și/sau Ph+ > 95%
- la 6 luni după diagnostic: BCR-ABL1 > 10%, și/sau Ph + > 35%
- la 12 luni după diagnostic: BCR-ABL1 > 1%, și/sau Ph + > 0
- la 18 luni după diagnostic: pierderea RCC, pierderea confirmata a MMR*), apariția mutațiilor, anomalii clonale cromozomiale AAC/Ph +
Notă *) măsurat prin 2 evaluări consecutive ale nivelului BCR-ABL
inițierea se face de către medicii din specialitățile hematologie sau oncologie medicală,după caz, cu aprobarea comisiei de la nivelul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate
Continuarea tratamentului se face de către medicul hematolog sau oncolog,după caz sau pe baza scrisorii medicale de către medicii de familie desemnați
Anexa 11
Protocol terapeutic corespunzător poziției nr. 177, cod (L01XE10), DCI EVEROLIMUS
I. Astrocitom subependimal cu celule gigante (ASCG) asociat complexului sclerozei tuberoase (TSC)
1. Metodologia de includere în tratament cu Everolimus:
● Pacienți cu astrocitom subependimal cu celule gigant (ASCG) asociat complexului sclerozei tuberoase (CST), care necesită intervenție terapeutică, dar care nu pot fi supuși intervenției
● Prezența a cel puțin o leziune de tip astrocitom subependimal cu celule gigant (ASCG) cu diametrul maxim mai mare de 0.5 cm documentată prin examen imagistic (IRM sau CT)
● Creșterea ASCG argumentată prin imagini radiologice seriale
2. Metodologia de excludere din tratamentul cu Everolimus:
● Pacienții cu simptomatologie acută datorată ASCG unde intervenția chirurgicală este indicată
● Hipersensibilitate cunoscută la Everolimus sau la alți derivați de rapamicină (sirolimus) sau la oricare dintre excipienți.
3. Doze și mod de administrare:
● Doza inițială recomandată de Everolimus pentru tratarea pacienților cu ASCG este 4,5 mg/m², concentrațiile minime de everolimus în sângele integral trebuie evaluate la aproximativ 2 săptămâni de la începerea tratamentului;
● Dozarea se va face individualizat în funcție de suprafața corporală (SC), folosind formula Dubois, unde masa (m) este exprimată în kilograme, iar înălțimea (h) în centimetri: SC = (W^0,425 x H^0,725) x 0,007184
● Doza trebuie crescută treptat pentru a atinge concentrațiile de 5 până la 15 ng/ml;
● Doza poate fi crescută pentru a obține o concentrație plasmatică mai mare în limita intervalului-țintă, pentru a se obține eficacitatea optimă, în funcție de tolerabilitate;
● Odată ce s-a obținut o doză stabilă, trebuie să se monitorizeze concentrațiile plasmatice la intervale de 3 până la 6 luni la pacienții cu suprafață corporală în schimbare sau la intervale de 6 până la 12 luni la pacienți cu suprafață corporală stabilă.
● Trecerea de la o formă farmaceutică la alta: doza trebuie ajustată pentru a se obține concentrația cea mai apropiată la miligram a noii forme farmaceutice, iar concentrația sanguină a Everolimus trebuie evaluată la aproximativ 2 săptămâni.
● Recomandările privind dozele la pacienții copii și adolescenți cu ASCG sunt conforme cu cele la pacienții adulți cu ASCG.
4. Modificările dozei cauzate de reacțiile adverse
● Pentru reacții adverse de gradul 1, nu sunt necesare, de regulă, modificări ale dozei. Dacă este necesară reducerea dozei, doza recomandată este cu aproximativ 50% mai mică decât doza zilnică administrată anterior.
● Pentru reducerea dozei sub cea mai mică concentrație disponibilă, trebuie avută în vedere administrarea la intervale de două zile.
5. Monitorizarea terapeutică a medicamentului
● Monitorizarea terapeutică a concentrațiilor de everolimus din sânge, folosindu-se un test validat, este necesară la pacienții tratați pentru ASCG.
● Concentrațiile trebuie evaluate la aproximativ 2 săptămâni de la doza inițială, după orice modificare a dozei sau a formei farmaceutice, după inițierea sau modificarea administrării concomitente de inductori sau inhibitori CYP3A4 sau după orice modificare a status-ului hepatic (Child-Pugh).
6. Monitorizarea răspunsului la tratament:
● Volumul ASCG trebuie evaluat la aproximativ 3 luni de la inițierea tratamentului cu Everolimus
● Investigatii imagistice (IRM):
- La fiecare 3 luni în primul an de tratament;
- la 6 luni în cazul ASCG cu diametrul maxim mai mare de 1 cm;
- La 12 luni, începând cu al doilea an de tratament;
7. Criterii de întrerupere a tratamentului:
● Lipsa eficacității clinice (evidențiată prin examene imagistice IRM)
● Reacții adverse severe sau contraindicații
● Lipsa de complianță a pacientului la terapie/monitorizare
8. Reluare tratament (condiții): Urmând criteriile prezentului protocol
9. Prescriptori: Medici din specialitatea neurologie pediatrică și neurologie (adulți), cu aprobarea comisiei de la nivelul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.
Oprirea tratamentului trebuie raportată la CNAS în termen de maximum 10 zile de către medicul prescriptor.
II. INDICAȚII: Angiomiolipom renal asociat cu complexul sclerozei tuberoase (TSC)
1. Metodologia de includere în tratamentul cu Everolimus:
● Pacienți adulți cu angiomiolipom renal asociat cu complexul sclerozei tuberoase (CST) care prezintă riscul apariției de complicații (pe baza unor factori cum sunt dimensiunea tumorii, prezența anevrismului sau prezența tumorilor multiple sau bilaterale) dar care nu necesită intervenție chirurgicală imediată.
● Leziunile AML cu diametrul maxim egal sau mai mare de 3 cm documentat prin examen imagistic (RMN sau CT); tratamentul cu un inhibitor de mTOR este recomandat ca fiind cel mai eficient tratament de prima linie. (Evidență de Categorie 1);
● Creșterea în dimensiuni a angiolipomului argumentată prin imagini radiologice seriale;
● Evaluarea funcției renale (teste serice pentru determinarea ratei de filtrare glomerulară) și a tensiunii arteriale;
2. Metodologia de excludere din tratamentul cu Everolimus:
● Pacienții cu simptomatologie acută datorată angiomiolipomului unde intervenția chirurgicală este indicată (inclusiv hemoragie determinată de AML);
● Hipersensibilitate cunoscută la Everolimus sau la alți derivați de rapamicină (sirolimus) sau la oricare dintre excipienți.
3. Doze și mod de administrare:
● Doza recomandată este de 10 mg de everolimus o dată pe zi.
● Hipertensiunea la pacienții cu AML trebuie tratată de primă intenție cu un inhibitor al sistemului Renină-Angiotensină-Aldosteron, însă trebuie evitată asocierea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei la pacienții tratați cu un inhibitor de mTOR. (Evidență de Categorie 1)
4. Modificările dozei cauzate de reacțiile adverse
● Pentru reacții adverse de gradul 1, nu sunt necesare, de regulă, modificări ale dozei. Dacă este necesară reducerea dozei, doza recomandată este cu aproximativ 50% mai mică decât doza zilnică administrată anterior.
● Pentru reducerea dozei sub cea mai mică concentrație disponibilă, trebuie avută în vedere administrarea la intervale de două zile.
5. Monitorizarea terapeutică a medicamentului
● Monitorizarea terapeutică a concentrațiilor de everolimus din sânge, folosindu-se un test validat, este o opțiune ce va fi luată în considerare pentru pacienții tratați pentru angiomiolipom renal asociat cu CST după inițierea sau modificarea administrării concomitente cu inductori sau inhibitori ai CYP3A4, după orice modificare a status-ului hepatic (Child-Pugh).
6. Monitorizarea răspunsului la tratament:
● Volumul Angiomiolipomului trebuie evaluat la 6 luni de la inițierea tratamentului cu Everolimus;
● Investigații imagistice (CT sau RMN):
- La fiecare 6 luni de la inițierea tratamentului cu Everolimus;
- RMN este recomandat la 1-3 ani de la diagnosticul inițial;
● Evaluarea cel puțin anuală a funcției renale (incluzând rata de filtrare glomerulară) și a tensiunii arteriale;
7. Criterii de întrerupere a tratamentului:
● Lipsa eficacității clinice (evidențiată prin examene imagistice RMN)
● Reacții adverse severe sau contraindicații
● Lipsa de complianță a pacientului la terapie/monitorizare
8. Reluare tratament (condiții): Urmând criteriile prezentului protocol
9. Prescriptori: Medici din specialitatea neurologie pediatrică, neurologie medicală, nefrologie, urologie.
Oprirea tratamentului trebuie raportată la CNAS în termen de maximum 10 zile de către medicul prescriptor.
Anexa 12
Protocol terapeutic corespunzător poziției nr. 178, cod (L01XE18), DCI RUXOLITINIBUM
Mielofibroza primară (cunoscută și sub denumirea de mielofibroză idiopatică cronică), Mielofibroza secundară: mielofibrozei post-policitemie vera sau post-trombocitemie esențială.
II. Criterii de diagnostic
Criterii de diagnostic conform clasificării OMS 2008:
● Criterii majore (obligatorii):
- Proliferare megacariocitară și atipie acompaniată fie de fibroză colagenică fie de fibroză reticulinică
- Excluderea diagnosticului de LGC, SMD, PV și alte neoplazii mieloida
- Prezența JAK2V617 sau a altor marker clonali sau lipsa evidențierii fibrozei reactive la nivelul măduvei osoase.
● Criterii adiționale (pentru diagnostic e necesar să fie îndeplinite minim 2 criterii din 4)
- Creșterea nivelului seric al LDH
- Splenomegalie palpabilă
Mielofibroza secundară post Policitemie Vera și post Trombocitemie Esențială
Conform IWG-MRT (Internațional Working Group for Myeloproliferative Neoplasms Research and Treatment)
Criterii necesare (obligatorii):
● Diagnostic anterior de PV conform criteriilor OMS
● Fibroză de măduvă osoasă de grad 2-3 (pe o scală 0-3) sau grad 3-4 (pe o scală 04)
Criterii adiționale (pentru diagnostic e necesar să fie îndeplinite minim 2 criterii din 4)
● Anemia sau lipsa necesității flebotomiei în absenta terapiei citoreductive
● Tablou leucoeritroblastic în sângele periferic
● Splenomegalie evolutivă
● Prezenta a minim unul din trei simptome constituționale: pierdere în greutate, transpirații nocturne, febra de origine necunoscută
Criterii necesare (obligatorii):
● Diagnostic anterior de TE conform criteriilor OMS
● Fibroză de măduvă osoasă de grad 2-3 (pe o scală 0-3) sau grad 3-4 (pe o scală 0-4)
Criterii adiționale (pentru diagnostic e necesar să fie îndeplinite minim 2 criterii din 5)
● Anemia și scăderea hemoglobinei fața de nivelul bazal
● Tablou leucoeritroblastic în sângele periferic
● Splenomegalie evolutivă
● Prezenta a minim unul din trei simptome constituționale: pierdere în greutate, transpirații nocturne, febra de origine necunoscută
● Valori crescute ale LDH
III. Criterii de includere (vârsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)
Ruxolitinib este indicat pentru tratamentul splenomegaliei sau simptomelor asociate bolii la pacienți adulți (> 18 ani) cu mielofibroză primară și secundara.
IV. Tratament (doze, condițiile de scădere a dozelor, perioada de tratament)
Doza inițială recomandată de Ruxolitinib este de 15 mg de două ori pe zi, pentru pacienții cu un număr de trombocite între 100000/mmc și 200000/mmc, și de 20 mg de două ori pe zi, pentru pacienții cu un număr de trombocite de peste 200000/mmc. Există informații limitate pentru a recomanda o doză inițială pentru pacienți care prezintă un număr de trombocite între 50000/mmc și <100000/mmc. Doza inițială maximă recomandată pentru acești pacienți este de 5 mg de două ori pe zi, fiind necesară precauție la creșterea treptată a dozei la acești pacienți.
Dozele trebuie crescute treptat pe baza profilului de siguranță și eficacitate. Tratamentul trebuie oprit în cazul unui număr de trombocite sub 50000/mmc sau al unui număr absolut de neutrofile sub 500/mmc. După revenirea numărului de trombocite și neutrofile la valori situate peste aceste valori, se poate relua administrarea dozei la 5 mg de două ori pe zi și, treptat, se poate crește doza, cu monitorizarea atentă a hemogramei, inclusiv numărarea separată a leucocitelor.
Reducerea dozei trebuie avută în vedere dacă numărul de trombocite scade sub 100000/mmc, cu scopul de a evita întreruperile dozei din cauza trombocitopeniei.
Dacă eficacitatea este considerată insuficientă, iar numărul de trombocite și neutrofile adecvat, dozele pot fi crescute cu maximum 5 mg de două ori pe zi.
Doza inițială nu trebuie crescută în primele patru săptămâni de tratament, iar ulterior la intervale de minimum 2 săptămâni.
Doza maximă de Ruxolitinib este de 25 mg de două ori pe zi
Tratamentul trebuie continuat atâta timp cât raportul risc - beneficiu rămâne pozitiv.
Cu toate acestea, tratamentul trebuie întrerupt după 6 luni dacă nu a existat o reducere a dimensiunii splinei sau o îmbunătățire a simptomelor de la începerea tratamentului.
Se recomandă ca, la pacienții care au demonstrat un anumit grad de ameliorare clinică, tratamentul cu ruxolitinib să fie întrerupt definitiv dacă aceștia mențin o creștere a lungimii splinei de 40% comparativ cu dimensiunea inițială (echivalentul, în mare, al unei creșteri de 25% a volumului splinei) și nu mai prezintă o ameliorare vizibilă a simptomelor aferente bolii.
V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici și periodicitate)
Înainte de inițierea tratamentului cu Ruxolitinib, trebuie efectuată o hemogramă completă, inclusiv numărarea separată a leucocitelor.
Hemograma completă, inclusiv numărarea separată a leucocitelor, trebuie monitorizate la fiecare 2-4 săptămâni până la stabilizarea dozelor de Ruxolitinib, apoi conform indicațiilor clinice.
VI. Criterii de excludere din tratament:
Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți.
După 6 luni dacă nu a existat o reducere a dimensiunii splinei sau o îmbunătățire a simptomelor de la începerea tratamentului.
Dacă se menține o creștere a lungimii splinei de 40% comparativ cu dimensiunea inițială (echivalentul, în mare, al unei creșteri de 25% a volumului splinei)
Eșec terapeutic, fără ameliorare vizibilă a simptomelor aferente bolii.
Inițierea se face de către medicii din specialitățile hematologie sau oncologie medicală,după caz, cu aprobarea comisiei de la nivelul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate. Continuarea tratamentului se face de către medicul hematolog sau oncolog,după caz sau pe baza scrisorii medicale de către medicii de familie desemnați
Anexa 13
Protocol terapeutic corespunzător poziției nr. 179, cod (CI01I), DCI BOSENTANUM
Sclerodermia (SSc) este o afecțiune reumatică rară asociată cu morbiditate și mortalitate crescută. Ulcerațiile digitale sunt o complicație frecventă a bolii afectând 35-60% dintre pacienți. 32% dintre pacienții cu SSc au ulcerații recurente sau persistente, 30% au ulcerații severe (cu evoluție spre gangrenă sau necesită simpatectomie).Frecvent ulcerațiile se suprainfectează putând determina osteomielită, gangrenă, amputație sau chiar septicemie. Endotelina-1 este una dintre elementele cheie ale disfuncției endoteliale la pacienții cu sclerodermie, fiind una dintre cele mai potente substanțe vasoconstrictoare cunoscute și care poate favoriza, de asemenea, fibroza, proliferarea celulară, hipertrofia și remodelarea vasculară și este un factor proinflamator.
Bosentanul este un antagonist dual al receptorilor endotelinei cu afinitate atât pentru receptorii A (ETA), cât și pentru receptorii B (ETB) ai endotelinei.
Studiile la pacienții tratați cu bosentan (studiul RAPIDS -1 și studiul RAPIDS-2 ) au demonstrate reducerea numărului de ulcerații digitale noi, mai puține ulcere digitale multiple. . Efectul Bosentanului de reducere a numărului de ulcere digitale noi a fost mai pronunțat la pacienții cu ulcere digitale multiple. Studiile clinice nu au dovedit efecte benefice ale Bosentan-ului în ceea ce privește vindecarea ulcerelor digitale existente (reducerea timpului până la vindecare).
1. Pacient adult (> 18 ani) cu diagnostic de sclerodermie sistemică (SSc) conform criteriilor ACR/EULAR 2013.
Criterii de diagnostic SSc:
Scleroza tegumentelor proximal de articulațiile metacarpo-falangiene sau îndeplinirea a 9 puncte din următoarele:
┌──────────────────────────────┬──────────────────────────────┬──────────────┐ │ CRITERIU │ SUBCRITERIU │SCOR │ ├──────────────────────────────┼──────────────────────────────┼──────────────┤ │Afectare cutanată │Edem al degetelor │2 │ │ ├──────────────────────────────┼──────────────┤ │ │Sclerodactilie │4 │ ├──────────────────────────────┼──────────────────────────────┼──────────────┤ │Leziuni digitale prezente │Ulcerații digitale │2 │ │ ├──────────────────────────────┼──────────────┤ │ │Cicatrici stelate │3 │ ├──────────────────────────────┼──────────────────────────────┼──────────────┤ │Telangiectazii │Prezente │2 │ ├──────────────────────────────┼──────────────────────────────┼──────────────┤ │Anomalii ale capilarelor │La examenul capilaroscopic │ │ │patului unghial │prezența megacapilarelor sau │ │ │ │scăderea certă a densității │ │ │ │anselor capilare, eventual cu │ │ │ │dezorganizarea arthitecturii │ │ │ │rețelei capilare │2 │ ├──────────────────────────────┼──────────────────────────────┼──────────────┤ │Afectare pulmonară │Hipertensiune arterială │ │ │ │pulmonară documentată cel │ │ │ │puțin ecografic: PAPs > 45 mm │ │ │ │Hg/pneumopatie interstițială │ │ │ │difuză documentată prin │ │ │ │tomografie pulmonară sau prin │ │ │ │scăderea capacității vitale │ │ │ │< 60% din valoarea prezisă │2 │ ├──────────────────────────────┼──────────────────────────────┼──────────────┤ │Fenomen Raynaud │prezent │3 │ ├──────────────────────────────┼──────────────────────────────┼──────────────┤ │Anticorpi specifici │Ac anti-centromer │3 │ │ │Ac anti-topoizomerază I │ │ │ │(Scl-70) │ │ │ │Ac anti-ARN-polimerază III │ │ ├──────────────────────────────┼──────────────────────────────┼──────────────┤ │Scor Total │ │Scor ≥ 9 = ScS│ └──────────────────────────────┴──────────────────────────────┴──────────────┘
2. Prezenta unui Ac antinuclear specific și capilaroscopia cu pattern specific sunt obligatorii pentru inițiere tratament.
3. Prezenta ulcerațiilor actuale sau cel puțin a un ulcer digital recurent, de dată recentă (în ultimele 3 luni) de cauza ischemica în condițiile unei bune complianțe la terapia standard. Ulcerațiile ischemice sunt definite ca arie de denudare cutanată de minim 1 mm, cu pierderea cel puțin a stratului epidermic.
Cicatricile datorate ulcerațiilor, istoricul de gangrene/amputație, ulcerațiile datorate extruziei de la nivelul calcificărilor subcutanate nu reprezintă indicații. Se recomandă utilizarea următoarelor definiții:
Ulcer digital - arie dureroasă de dezepitalizare care poate fi denudată sau acoperită de crustă/material necrotic. Denudarea echivalează cu ulcerații active. Se exclud următoarele: paraonihia, ulcerații prin extruzionare material calcificat, ulcerațiile de la nivelul suprafețelor de acoperire ale articulațiilor metacarpofalangiene sau a coatelor
4. Eșecul terapiei de primă linie recomandată în tratamentul și prevenția ulcerațiilor digitale reprezentata de blocantele de calciu (de elecție Nifedipina) la doze maximale indicate sau tolerate de pacient.
● Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți
● Insuficiență hepatică moderată până la severă, adică clasa B sau C Child-Pugh
● Concentrații plasmatice inițiale ale aminotransferazelor hepatice (AST și/sau ALT) de 3 ori mai mari decât limita superioară a valorilor normalului
● Utilizarea concomitentă a ciclosporinei
● Administrarea la femei aflate la vârstă fertilă care nu utilizează metode contraceptive sigure
Tratamentul cu Bosentan trebuie inițiat la o doză de 62,5 mg de două ori pe zi timp de 4 săptămâni, apoi crescut la o doză de întreținere de 125 mg de două ori pe zi. Aceleași recomandări se aplică la reînceperea tratamentului cu Bosentan după întreruperea acestuia. Experiența provenind din studiile clinice controlate referitor la această indicație este limitată la 6 luni.
IV. Monitorizarea eficacității
● reducerea numărului de ulcerații digitale noi (cu 50%) după 24 saptămîni de tratament
● tratamentul cu Bosentan nu scurtează timpul de vindecare al ulcerațiilor dar un criteriu al eficacității constă în menținerea unei ulcerații vindecate timp de 12 săptămâni
Endpoint-uri secundare sunt reprezentate de ameliorarea calității vieții:
● ameliorarea scalelor VAS pentru sindrom Raynaud și ulcerații cu>50%
● ameliorarea scorului indicelui de dizabilitate HAQ-Di din cadrul sHAQ (scleroderma health assesment questionnaire) cu 50% (prin ameliorarea componentelor ce implică utilizarea mâinilor : îmbrăcare, îngrijire, apucare etc.)
V. Monitorizarea efectelor adverse
Valorile concentrațiilor plasmatice ale aminotransferazelor hepatice trebuie determinate înaintea începerii tratamentului și ulterior, la intervale lunare. În plus, aceste concentrații plasmatice ale aminotransferazelor hepatice trebuie determinate la 2 săptămâni după orice creștere a dozei.
Hemograma - se recomandă determinarea concentrațiilor de hemoglobină înaintea începerii tratamentului, lunar în primele 4 luni de tratament și apoi la intervale de 4 luni.
SCALE DE EVALUARE A EFICACITĂȚII
*Font 9* ┌─────────────┬──────────┬──────────┬──────┬────────┬────────────┬───────────┬─────────┐ │Mănă dreaptă │ │Dimensiuni│Durere│Denudare│ Cicatrice/ │Calcificări│ Data │ │ │ │ │ │ │ │ │apariției│ │ │ │ │ │ │Detritus │ │ │ │ │ │ │ │ │necrotic │ │ │ │ ├──────────┼──────────┼──────┼────────┼────────────┼───────────┼─────────┤ │ │Deget I │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────┼──────────┼──────┼────────┼────────────┼───────────┼─────────┤ │ │Deget II │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────┼──────────┼──────┼────────┼────────────┼───────────┼─────────┤ │ │Deget III │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────┼──────────┼──────┼────────┼────────────┼───────────┼─────────┤ │ │Deget IV │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────┼──────────┼──────┼────────┼────────────┼───────────┼─────────┤ │ │Deget V │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────┼──────────┼──────────┼──────┼────────┼────────────┼───────────┼─────────┤ │ │Deget I │ │ │ │ │ │ │ │Mână stângă ├──────────┼──────────┼──────┼────────┼────────────┼───────────┼─────────┤ │ │Deget II │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────┼──────────┼──────┼────────┼────────────┼───────────┼─────────┤ │ │Deget III │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────┼──────────┼──────┼────────┼────────────┼───────────┼─────────┤ │ │Deget IV │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────┼──────────┼──────┼────────┼────────────┼───────────┼─────────┤ │ │Deget V │ │ │ │ │ │ │ └─────────────┴──────────┴──────────┴──────┴────────┴────────────┴───────────┴─────────┘
Notă *) Vor fi evaluate cu predilecție ulcerațiile digitale active. Se exclud următoarele: paraonihia, ulcerații prin extruzionare material calcificat, ulcerațiile de la nivelul suprafețelor de acoperire ale articulațiilor metacarpofalangiene sau a coatelor
Evaluarea calității vieții
HAQ_DI (health assesment questionnaire disability index)
Vă rugăm să bifați răspunsul care descrie cel mai bine capacitățile dumneavoastră obișnuite din ultima săptămînă
┌──────────────────────────────────┬───────────┬───────────┬───────────┬───────┐ │ │Fără nici o│Cu │Cu mare │NU pot │ │ │dificultate│dificultate│dificultate│(3) │ │ │(0) │(1) │(2) │ │ ├──────────────────────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────┤ │ÎMBRĂCARE ȘI ÎNGRIJIRE │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Ați putut să: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ - Vă îmbrăcați singură, │ │ │ │ │ │ inclusiv să vă încheiați la │ │ │ │ │ │ șireturi? │ │ │ │ │ │ - Vă spălați pe cap? │ │ │ │ │ ├──────────────────────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────┤ │RIDICARE │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Ați putut să: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ - Vă ridicați de pe un scaun │ │ │ │ │ │ obișnuit? │ │ │ │ │ │ - Vă așezață sau să va │ │ │ │ │ │ ridicați din pat? │ │ │ │ │ ├──────────────────────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────┤ │MÂNCAT │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Ați putut să: │ │ │ │ │ │ - tăiați carne? │ │ │ │ │ │ - Ridicați ceașca sau paharul│ │ │ │ │ │ plin la gură? │ │ │ │ │ │ - Deschideți o cutie nouă de │ │ │ │ │ │ lapte? │ │ │ │ │ ├──────────────────────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────┤ │MERS │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Ați putut să: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ - Vă plimbați în aer liber pe│ │ │ │ │ │ teren plat? │ │ │ │ │ │ - Urcați cinci trepte? │ │ │ │ │ └──────────────────────────────────┴───────────┴───────────┴───────────┴───────┘
Vă rugăm să bufați ce mijloace ajutătoare sau dispozitive folosiți de obicei pentru oricare dintre activitățile de mai sus:
Baston Dispozitive folosite pentru îmbrăcat (cîrlig de nasturi, Cursor pentru fermoar, incălțător cu mâner lung) Cadru ajutător pentru mers Ustensile special adaptate Cârje Scaun special adaptat Scaun cu rotile Altul (specificați)
Vă rugăm să bifață fiecare dintre categoriile de activități pentru acre aveți nevoie de obicei de ajutor din partea altei persoane:
Îmbrăcare Mîncat Ridicare Mers
Vă rugăm să bifați răspunsul care descrie cel mai bine capacitățile dumneavoastră din ultima săptămână
┌──────────────────────────────────┬───────────┬───────────┬───────────┬───────┐ │ │Fără nici o│Cu │Cu mare │NU pot │ │ │dificultate│dificultate│dificultate│(3) │ │ │(0) │(1) │(2) │ │ ├──────────────────────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────┤ │IGIENA PERSONALĂ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Ați putut să: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │- vă spălați și să vă ștergeți pe │ │ │ │ │ │ corp? │ │ │ │ │ │- faceți o baie în cadă? │ │ │ │ │ │- va așezați și să ridicați │ │ │ │ │ │ capacul de pe WC? │ │ │ │ │ ├──────────────────────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────┤ │ÎNTINDERE │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Ați putut să: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │- vă întindeți și să coborâți un │ │ │ │ │ │ obiect de 2,5kg (cum ar fi un │ │ │ │ │ │ pachet de zahăr) aflat deasupra │ │ │ │ │ │ capului? │ │ │ │ │ │- vă aplecați să adunați haine de │ │ │ │ │ │ pe jos? │ │ │ │ │ ├──────────────────────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────┤ │APUCAREA UNOR OBIECTE │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Ați putut să: │ │ │ │ │ │- deschideți portierele mașinii? │ │ │ │ │ │- deschideți borcane deja │ │ │ │ │ │ desfăcute? │ │ │ │ │ │- deschideți și să inchideți │ │ │ │ │ │ robinetul? │ │ │ │ │ ├──────────────────────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────┤ │ACTIVITĂȚI │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Ați putut să: │ │ │ │ │ │- Faceți drumuri scurte, ca de │ │ │ │ │ │ exemplu să mergeți la │ │ │ │ │ │ cumpărături,la poștăsau să │ │ │ │ │ │ cumpărați ziarul? │ │ │ │ │ │- Vă urcați și să coborâți din │ │ │ │ │ │ mașină? │ │ │ │ │ │- Faceți diverse treburi în │ │ │ │ │ │ gospodărie cum ar fi folosirea │ │ │ │ │ │ aspiaratorului sau grădinăritul?│ │ │ │ │ └──────────────────────────────────┴───────────┴───────────┴───────────┴───────┘
Vă rugăm să bifați ce mijloace ajutătoare sau dispozitive folosiți de obicei pentru oricare dintre activitățile de mai sus:
Colac de WC încălțat Cadă de baie cu bară de sprijin Dispozitiv/scaun special montat în cadă Dispozitive cu mâner lung pentru apucat Desfăcător de borcane Dispozitive cu mâner lung pentru (pentru borcane deja desfăcute) a vă spăla pe corp Altul
Vă rugăm să bifați fiecare dintre categoriile de activități pentru acre aveți nevoie de obicei de ajutor din partea altei persoane:
Igiena personală Apucarea și desfacerea unor obiecte Întindere Cumpărături și treburi gospodărești Scale analog vizuale 1. În ultima săptămînă cât de mult interferă sindromul Raynaud cu activitățile dumneavoastră? Nu interferă . . . . . . . . . . . . . . . . . . limitare severă 2. În ultima săptămînă cât de mult interferă ulcerațiile cu activitățile dumneavoastră? Nu interferă .. . . . . . . . . . . . . . . . . . limitare severă Data . .. . . . . . . . . . Semnătură pacient . . . . . . . . . . ┌────────────────────────────────────────┬──────────┬────────────────┬────────┐ │Evaluare │Valoarea │Data evaluării │Valoarea│ │ │inițială │inițiale │actuală │ ├────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────────┼────────┤ │HAQ-DI │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────────┼────────┤ │VAS Raynaud │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼──────────┼────────────────┼────────┤ │VAS ulcerații │ │ │ │ └────────────────────────────────────────┴──────────┴────────────────┴────────┘
Medici din specialitatea reumatologie