CAPITOLUL I - CONSTATĂRI REZULTATE PRIN PRISMA RĂSPUNSURILOR OFERITE DE VICTIMĂ
Pentru evaluarea riscului iminent asupra vieții și integrității victimei, răspundeți cu DA sau NU la următoarele întrebări:
1. Agresorul/Agresoarea a încercat vreodată să vă ucidă?
2. Au fost agresați și alți membri de familie/copii?
3. Agresorul/Agresoarea a amenințat vreodată că îi va răni sau ucide pe vreunul dintre ei?
4. În urma prezentului incident ați suferit leziuni?
Echimoze o Excoriații o Plăgi tăiate/înțepate/împușcate o Arsuri o Mutilări o Altele o
5. Agresorul/Agresoarea a folosit vreodată arme sau obiecte care să vă rănească?
6. Agresorul/Agresoarea a vandalizat sau a distrus bunuri, a agresat/maltratat animale de companie ale victimei/familiei?
7. Vă este teamă de viitoare agresiuni sau violențe asupra dumneavoastră sau a altor membri de familie?
8. Agresorul/Agresoarea este o persoană violentă?
9. Agresiunile au crescut în intensitate și frecvență în ultima perioadă?
10. Agresorul/Agresoarea deține în mod legal/ilegal arme letale sau neletale?
11. Agresorul/Agresoarea este consumator/consumatoare de substanțe stupefiante?
12. Agresorul/Agresoarea a fost diagnosticat/diagnosticată cu afecțiuni psihice sau alte boli care îi pot afecta
13. Agresorul/Agresoarea are probleme cu consumul de alcool?
14. Agresorul/Agresoarea vă interzice să vă întâlniți cu familia, prietenii sau alte persoane, vă controlează frecvent
activitățile zilnice, convorbirile telefonice, corespondența (inclusiv electronică)?
15. Ați mai fost victima vreunui astfel de incident în relația dumneavoastră cu agresorul/agresoarea?
16. Agresorul/Agresoarea v-a împiedicat să vă despărțiți de el/ea?
17. Împotriva agresorului/agresoarei a mai fost emis ordin de protecție/ordin de protecție provizoriu?
18. Există o altă persoană, asociată agresorului/agresoarei, care v-a amenințat sau de care vă este frică?
Dacă răspunsul este DA, menționați numele, prenumele și relația acesteia cu agresorul/agresoarea.
....................................................................................................................……............................
19. Cunoașteți dacă agresorul/agresoarea a mai avut probleme cu legea? În caz afirmativ, vă rog, detaliați.
Violență domestică o Violență sexuală o Alt tip de violență o Altele o
.........................................................................................................................................................
20. Vă simțiți amenințat(ă), urmărit(ă), hărțuit(ă) de agresor/agresoare?
21. Agresorul/Agresoarea v-a interzis vreodată să cereți ajutor sau să apelați la sprijinul organelor de aplicare a legii?
CLASIFICAREA RISCULUI ASUPRA VICTIMEI
Dacă la întrebările 1-7 minimum 2 răspunsuri sunt cu DA
Dacă la întrebările 1-7 nu au fost minimum
2 răspunsuri cu DA și nici la întrebările 8-21
nu sunt minimum 6 răspunsuri cu DA
Dacă la întrebările 1-7 nu au fost minimum 2 răspunsuri cu DA,
dar la întrebările 8-21 au fost minimum 6 răspunsuri cu DA
CAPITOLUL II - CONSTATĂRILE POLIȚISTULUI
Pentru evaluarea riscului iminent asupra vieții și integrității victimei:
1. Agresorul/Agresoarea manifestă agresivitate în limbaj.
2. Victima, copiii acesteia sau alți membri ai familiei se află în stare de panică.
3. În locuință sunt urme de distrugeri/răvășiri.
4. Victima nu cooperează cu poliția din cauza unei stări de temere.
Față de agresor o Față de alți membri de familie o Față de alte persoane o Altele o
Observații .........................................
5. Victima, copiii acesteia sau alți membri ai familiei prezintă urme vizibile de violență.
Echimoză(e) o Excoriații o Plăgi tăiate/înțepate o Arsuri o Cu hainele smulse, rupte o Mutilări o
Legat(ă) de ceva o Împușcat(ă) o Altele o
Observații ......................................................................................................................................................
6. Victima se află în imposibilitatea obiectivă de a furniza informațiile prevăzute la cap. I.
Alte informații relevante obținute de la victimă sau identificate de către polițist și care pot conduce la stabilirea nivelului de risc.
(de exemplu: vulnerabilitățile victimei, dizabilități, boli mintale, starea de ebrietate, ocupația agresorului/agresoarei - dacă are
acces la arme, de exemplu, militar, polițist, sau orice alte detalii de interes)
.............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................