Având în vedere prevederile art. 6 alin. (1) și (2),art. 7 alin. (2) și ale art. 9 din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 111/2021 pentru stabilirea unor măsuri de protecție socială a angajaților și a altor categorii profesionale în contextul interzicerii, suspendării ori limitării activităților economice, determinate de situația epidemiologică generată de răspândirea coronavirusului SARS-CoV-2,
Anexa nr. 1
CERERE
AGENȚIA PENTRU PLĂȚI ȘI INSPECȚIE SOCIALĂ A JUDEȚULUI ................../MUNICIPIULUI BUCUREȘTI
Subsemnatul, ....................., în calitate de^1 ........................, cu domiciliul/sediul în localitatea ......................, str. ..................... nr. ....., județul ............................../municipiul ..........................., sectorul........, identificat cu CI/BI seria ..... nr. ......., CNP ...................., telefon ............, e-mail ......................, vă solicit acordarea indemnizației prevăzute de art. 6 alin. (1) lit. a) din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 111/2021 pentru stabilirea unor măsuri de protecție socială a angajaților și a altor categorii profesionale în contextul interzicerii, suspendării ori limitării activităților economice, determinate de situația epidemiologică generată de răspândirea coronavirusului SARS-CoV-2, pentru perioada cuprinsă între ...-..., ...-..., ...-... (în total .... zile), luna ........, anul .............., ca urmare a întreruperii temporare a activității total^2 sau parțial^3, în contextul creșterii incidenței răspândirii coronavirusului SARS-CoV-2 și al măsurilor pentru diminuarea impactului tipului de risc prevăzute de hotărârile Guvernului pentru prelungirea stării de alertă pe teritoriul României, în contul^4 al cărui titular sunt ................, deschis la ............................ .
^1 Se vor înscrie calitatea solicitantului, conform prevederilor Legii nr. 287/2009 privind Codul civil, republicată, cu modificările ulterioare, nr. și data autorizației de funcționare sau tipul, nr. și data documentului care atestă profesia sau a documentului/contractului în baza căruia își desfășoară activitatea.
^2 Prin întreruperea totală a activității se înțelege închiderea activității pe parcursul întregii luni calendaristice pentru care se solicită indemnizația.
^3 Prin întreruperea parțială a activității se înțelege închiderea activității pentru un anumit nr. de zile din luna pentru care se solicită indemnizația. În acest caz, cuantumul indemnizației se calculează pentru numărul de zile în care activitatea nu s-a putut desfășura.
^4 Contul bancar poate fi atât cel deschis pe numele persoanei, cât și cel deschis în calitate de profesionist.
Atașez:
[ ] copie după actul de identitate;
[ ] copie după extrasul de cont;
[ ] declarație pe propria răspundere privind întreruperea temporară a activității, în contextul creșterii incidenței răspândirii coronavirusului SARS-CoV-2;
[ ] documentul^5 care atestă întreruperea temporară a activității, total sau parțial.
^5 Acesta poate fi: hotărârea comitetului județean pentru situații de urgență/Comitetului pentru Situații de Urgență al Municipiului București, decizia direcției de sănătate publică.
Data .......................................
Numele și prenumele (în clar) ..........................
Semnătura ..................................
ANEXĂ
DECLARAȚIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE Data ....................................... Numele și prenumele (în clar) .......................... Semnătura ..................................
AGENȚIA PENTRU PLĂȚI ȘI INSPECȚIE SOCIALĂ A JUDEȚULUI ............./MUNICIPIULUI BUCUREȘTI
Subsemnatul, ....................., cu domiciliul/sediul în localitatea ...................., str. ...................... nr. ......, județul .........../ municipiul ..............., sectorul ...., identificat cu CI/BI seria ...... nr. ........, CNP ......................, telefon ...................., e-mail ..................., cunoscând prevederile art. 326 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările și completările ulterioare, cu privire la falsul în declarații, declar pe propria răspundere că, în contextul creșterii incidenței răspândirii coronavirusului SARS-CoV-2 și al măsurilor pentru diminuarea impactului tipului de risc prevăzute de hotărârile Guvernului pentru prelungirea stării de alertă pe teritoriul României, activitatea desfășurată este întreruptă temporar total sau parțial, pe perioada în care solicit acordarea acestei indemnizații.
Menționez că în luna pentru care solicit indemnizația nu beneficiez de sprijinul prevăzut de art. 3 din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 132/2020 privind măsuri de sprijin destinate salariaților și angajatorilor în contextul situației epidemiologice determinate de răspândirea coronavirusului SARS-CoV-2, precum și pentru stimularea creșterii ocupării forței de muncă, aprobată cu modificări și completări prin Legea nr. 282/2020, cu modificările și completările ulterioare.
Anexa nr. 2
CERERE DECLARAȚIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE
Către Agenția pentru Plăți și Inspecție Socială a Județului ................../Municipiului București
Subsemnatul(a), .........................., cu domiciliul în localitatea ....................., str. .................... nr. ......., județul .........................../municipiul ................, sectorul ........, identificat/ă cu CI/BI seria ......... nr. .............., CNP ....................., telefon ............................, e-mail ..........................., vă solicit acordarea indemnizației prevăzute de art. 6 alin. (1) lit. b) din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 111/2021 pentru stabilirea unor măsuri de protecție socială a angajaților și a altor categorii profesionale în contextul interzicerii, suspendării ori limitării activităților economice, determinate de situația epidemiologică generată de răspândirea coronavirusului SARS-CoV-2, pentru perioada cuprinsă între .....- ....., .....-..., ....-... (în total ... zile), luna ........, anul .............., ca urmare a întreruperii temporare a activității total^1 sau parțial^2, în contextul creșterii incidenței răspândirii coronavirusului SARS-CoV-2 și al măsurilor pentru diminuarea impactului tipului de risc prevăzute de hotărârile Guvernului pentru prelungirea stării de alertă pe teritoriul României, în contul al cărui titular sunt .................., deschis la ........................... .
Anexez următoarele documente:
[ ] copie a actului de identitate;
[ ] copie după un contract de drepturi de autor și drepturi conexe valabil pentru anul 2021, indiferent de data la care a fost încheiat sau perioada pentru care a fost încheiat;
[ ] documentul^3 potrivit căruia se impune întreruperea temporară a activității, total sau parțial;
[ ] declarația pe propria răspundere.
Data .......................................
Numele și prenumele (în clar) .........................................
Semnătura ..................................
^1 Prin întreruperea totală a activității se înțelege închiderea activității pe parcursul întregii luni calendaristice pentru care se solicită indemnizația.
^2 Prin întreruperea parțială a activității se înțelege închiderea activității pentru un anumit număr de zile din luna pentru care se solicită indemnizația. În acest caz, cuantumul indemnizației se calculează pentru numărul de zile în care activitatea nu s-a putut desfășura.
^3 Acesta poate fi: hotărârea Guvernului, hotărârea comitetului județean pentru situații de urgență/Comitetului pentru Situații de Urgență al Municipiului București, decizia direcției de sănătate publică. Se va atașa numai decizia direcției de sănătate publică. Pentru toate celelalte se va trece numai numărul documentului cu valabilitate pe perioada pentru care se solicită indemnizația.
Către Agenția pentru Plăți și Inspecție Socială a Județului ................../Municipiului București
Subsemnatul(a), ......................, cu domiciliul în localitatea ............................, str. ........................... nr. ......., județul ............................/municipiul ........................., sectorul ........, identificat/ă cu CI/BI seria ......... nr. .............., CNP ....................., telefon ................, e-mail ...........................,
cunoscând prevederile art. 326 din Codul penal cu privire la falsul în declarații, declar pe propria răspundere că, în anul 2021, am obținut venituri exclusiv din drepturi de autor și drepturi conexe, iar în contextul creșterii incidenței răspândirii coronavirusului SARS-CoV-2 și al măsurilor pentru diminuarea impactului tipului de risc prevăzute de hotărârile Guvernului pentru prelungirea stării de alertă pe teritoriul României, activitatea desfășurată este întreruptă temporar, total sau parțial, pe perioada în care solicit acordarea acestei indemnizații.
Menționez că în luna pentru care solicit indemnizația nu beneficiez de sprijinul prevăzut de art. 3 din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 132/2020 privind măsuri de sprijin destinate salariaților și angajatorilor în contextul situației epidemiologice determinate de răspândirea coronavirusului SARS-CoV-2, precum și pentru stimularea creșterii ocupării forței de muncă, aprobată cu modificări și completări prin Legea nr. 282/2020, cu modificările și completările ulterioare.
Data .......................................
Numele și prenumele (în clar) .........................................
Semnătura ..................................
(la 25-11-2021, Anexa nr. 2 a fost modificată de Articolul I din ORDINUL nr. 1.120 din 23 noiembrie 2021, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 1126 din 25 noiembrie 2021 )
Anexa nr. 3
CERERE Data ....................... Numele și prenumele (în clar) ............................... Administrator/Reprezentant legal Semnătura ..................................
SOCIETATEA COOPERATIVĂ (felul și denumirea) ..............................
Adresa sediului social ....................
Județul ...................................
CUI .......................................
Cont bancar nr. ...........................
Telefon ...................................
E-mail ....................................
AGENȚIA JUDEȚEANĂ PENTRU PLĂȚI ȘI INSPECȚIE SOCIALĂ ......................
Subsemnatul, ..................................................., în calitate de administrator/reprezentant legal al ......................................., cu sediul social în localitatea ................................., str. ................................... nr. ........, județul/sectorul ............................, identificat cu CI/BI seria ........ nr. ....................., CNP ..................................., vă solicit acordarea indemnizației prevăzute de art. 6 alin. (1) lit. c) din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 111/2021 pentru stabilirea unor măsuri de protecție socială a angajaților și a altor categorii profesionale în contextul interzicerii, suspendării ori limitării activităților economice, determinate de situația epidemiologică generată de răspândirea coronavirusului SARS-CoV-2, pentru perioada cuprinsă între .....-....., ...-..., ...-... (în total...zile) luna ........, anul .............., ca urmare a întreruperii temporare a activității total^1 sau parțial^2, în contextul creșterii incidenței răspândirii coronavirusului SARS-CoV-2 și al măsurilor pentru diminuarea impactului tipului de risc prevăzute de hotărârile Guvernului pentru prelungirea stării de alertă pe teritoriul României, pentru un număr de ................. persoane, în sumă totală de ..................... lei (brut).
^1 Prin întreruperea totală a activității se înțelege închiderea activității pe parcursul întregii luni calendaristice pentru care se solicită indemnizația.
^2 Prin întreruperea parțială a activității se înțelege închiderea activității pentru un anumit nr. de zile din luna pentru care se solicită indemnizația. În acest caz, cuantumul indemnizației se calculează pentru numărul de zile în care activitatea nu s-a putut desfășura.
Plata se efectuează în contul societății cooperative nr. ................................ deschis la Banca ............................. .
Anexez:
[ ] declarația pe propria răspundere;
[ ] lista persoanelor care urmează să beneficieze de indemnizație;
[ ] documentul^3 potrivit căruia se impune întreruperea temporară a activității, total sau parțial.
^3 Acesta poate fi: hotărârea comitetului județean pentru situații de urgență/Comitetului pentru Situații de Urgență al Municipiului București, decizia direcției de sănătate publică.
Anexa nr. 1
DECLARAȚIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE Data ....................... Numele și prenumele (în clar) ............................... Administrator/Reprezentant legal Semnătura ..................................
SOCIETATEA COOPERATIVĂ (felul și denumirea) ..............................
Adresa sediului social ....................
Județul ...................................
CUI .......................................
Cont bancar nr. ...........................
Telefon ...................................
E-mail ....................................
Subsemnatul, ......................................, în calitate de administrator/reprezentant legal al ................................., cu sediul social în localitatea ........................., str. ........................... nr. ....., județul/sectorul ............................, identificat cu CI/BI seria .......... nr. ................., CNP ...................................., cunoscând prevederile art. 326 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările și completările ulterioare, cu privire la falsul în declarații, declar pe propria răspundere că, în contextul creșterii incidenței răspândirii coronavirusului SARS-CoV-2 și al măsurilor pentru diminuarea impactului tipului de risc prevăzute de hotărârile Guvernului pentru prelungirea stării de alertă pe teritoriul României, activitatea desfășurată este întreruptă temporar total sau parțial.
Menționez că în luna pentru care solicit indemnizația nu beneficiez de sprijinul prevăzut de art. 3 din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 132/2020 privind măsuri de sprijin destinate salariaților și angajatorilor în contextul situației epidemiologice determinate de răspândirea coronavirusului SARS-CoV-2, precum și pentru stimularea creșterii ocupării forței de muncă, aprobată cu modificări și completări prin Legea nr. 282/2020, cu modificările și completările ulterioare.
Anexa nr. 2
LISTA PERSOANELOR care urmează să beneficieze de indemnizația acordată în baza art. 6 alin. (1) lit. c) din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 111/2021 pentru stabilirea unor măsuri de protecție socială a angajaților și a altor categorii profesionale în contextul interzicerii, suspendării ori limitării activităților economice, determinate de situația epidemiologică generată de răspândirea coronavirusului SARS-CoV-2
Numele și prenumeleCNPNumărul și data convenției individuale de muncăData suspendării convențieiNr. de zile pentru care se solicită indemnizația12....TOTAL............... *)
Cuantumul brut al indemnizației
(75% din câștigul salarial mediu brut prevăzut de Legea bugetului asigurărilor sociale de stat
pe anul 2021 nr. 16/2021)
Data .......................
Numele și prenumele (în clar) ........................
Administrator/Reprezentant legal
Semnătura ..................................
*) Total sumă ce va fi plătită de agenția pentru plăți și inspecție socială.
Anexa nr. 4
CERERE Numele și prenumele administratorului/reprezentantului legal (în clar) .................... Semnătura .............................. Data ...................................
STRUCTURA SPORTIVĂ ..........................................
Adresă sediu social .........................................
Județ .......................................................
CUI .........................................................
C.I.S. ......................................................
Cont bancar nr. .............................................
Telefon .....................................................
E-mail ......................................................
AGENȚIA PENTRU PLĂȚI ȘI INSPECȚIE SOCIALĂ A JUDEȚULUI ................../MUNICIPIULUI BUCUREȘTI
Subsemnatul, .................................., în calitate de administrator/reprezentant legal al ................................, cu sediul social în localitatea .............., str. .................. nr. ........, județul ................/municipiul ................, sectorul ......., identificat cu CI/BI seria ...... nr. ........, CNP .............................., vă solicit acordarea indemnizației prevăzute de art. 6 alin. (2) din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 111/2021 pentru stabilirea unor măsuri de protecție socială a angajaților și a altor categorii profesionale în contextul interzicerii, suspendării ori limitării activităților economice, determinate de situația epidemiologică generată de răspândirea coronavirusului SARS-CoV-2, pentru perioada cuprinsă între .....-....., ...-..., ...-... (în total ... zile) luna ........, anul .............., ca urmare a întreruperii temporare a activității total^1 sau parțial^2, în contextul creșterii incidenței răspândirii coronavirusului SARS-CoV-2 și al măsurilor pentru diminuarea impactului tipului de risc prevăzute de hotărârile Guvernului pentru prelungirea stării de alertă pe teritoriul României, pentru un număr de .................... persoane, în sumă totală de ................................. lei (brut).
^1 Prin întreruperea totală a activității se înțelege închiderea activității pe parcursul întregii luni calendaristice pentru care se solicită indemnizația.
^2 Prin întreruperea parțială a activității se înțelege închiderea activității pentru un anumit nr. de zile din luna pentru care se solicită indemnizația. În acest caz, cuantumul indemnizației se calculează pentru numărul de zile în care activitatea nu s-a putut desfășura.
Plata se efectuează în contul structurii sportive nr. ................................ deschis la Banca .............................. .
Anexez:
[ ] lista persoanelor care urmează să beneficieze de indemnizație;
[ ] declarație pe propria răspundere;
[ ] documentul^3 potrivit căruia se impune întreruperea temporară a activității, total sau parțial.
^3 Acesta poate fi: hotărârea comitetului județean pentru situații de urgență/Comitetului pentru Situații de Urgență al Municipiului București, decizia direcției de sănătate publică.
Anexa nr. 1
LISTA PERSOANELOR care urmează să beneficieze de indemnizația acordată în baza art. 6 alin. (2) din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 111/2021 pentru stabilirea unor măsuri de protecție socială a angajaților și a altor categorii profesionale în contextul interzicerii, suspendării ori limitării activităților economice, determinate de situația epidemiologică generată de răspândirea coronavirusului SARS-CoV-2 Numele și prenumele administratorului/reprezentantului legal (în clar) ................................ Semnătura ............................................... Data ...........................
Numele și prenumeleCNPNumărul și data contractului de activitate sportivăSuma brută de plată prevăzută în contract (lei)12....TOTAL............... *)
(75% din drepturile în bani aferente contraprestației activității sportive, dar nu mai mult de 75% din câștigul salarial mediu brut prevăzut de Legea bugetului asigurărilor sociale de stat pe anul 2021 nr. 16/2021)
*) Total sumă ce va fi plătită de agenția județeană pentru plăți și inspecție socială, respectiv a municipiului București.
Anexa nr. 2
DECLARAȚIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE Semnătura .............................. Data .................................
STRUCTURA SPORTIVĂ ...........................................
Adresă sediu social ..........................................
Județ ........................................................
CUI ..........................................................
C.I.S. .......................................................
Cont bancar nr. ..............................................
Telefon ......................................................
E-mail .......................................................
AGENȚIA PENTRU PLĂȚI ȘI INSPECȚIE SOCIALĂ A JUDEȚULUI ............./MUNICIPIULUI BUCUREȘTI
Subsemnatul, ...................................., în calitate de administrator/reprezentant legal al ..........................., cu sediul social în localitatea ..............., str. ....................... nr. .........., județul ......................./municipiul ......................., sectorul ................., identificat cu CI/BI seria ......... nr. .............., CNP ...........................................,
cunoscând prevederile art. 326 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările și completările ulterioare, cu privire la falsul în declarații, declar prin prezenta, pe propria răspundere, că activitatea sportivă constând în^1 ................................. a^2 .................................................., în contextul creșterii incidenței răspândirii coronavirusului SARS-CoV-2 și al măsurilor pentru diminuarea impactului tipului de risc prevăzute de hotărârile Guvernului pentru prelungirea stării de alertă pe teritoriul României, este întreruptă temporar total sau parțial, pe perioada în care solicit acordarea acestei indemnizații.
Numele și prenumele administratorului/reprezentantului legal (în clar) .............
^1 Se descrie pe scurt activitatea sportivă suspendată.
^2 Se menționează structura sportivă.