În temeiul prevederilor art. 13 alin. (2) din Legea nr. 8/2016 privind înființarea mecanismelor prevăzute de Convenția privind drepturile persoanelor cu dizabilități, cu modificările și completările ulterioare, vă notificăm cu privire la următorul deces:
1. Informație cu privire la instituție
Denumirea instituției/spitalului/ secției de spital
Numele și prenumele conducătorului instituției
Formularul a fost completat de:
2. Informații cu privire la persoana decedată
Numărul înregistrării în registrul de decese
Data internării/ admiterii în centru
Numărul și data documentului de admitere în centru/internare în spital
Numărul și data certificatului de încadrare în grad de handicap
Valabilitatea certificatului de handicap
c) Persoana decedată are aparținători?
Dacă DA, completați datele despre aparținători
Păstra legătura cu decedatul?
3. Circumstanțele decesului
Cauza decesului (din certificatul constatator al decesului)*
Numărul certificatului constatator al decesului
Numele medicului care a completat certificatul constatator al decesului/specializarea medicului/instituția angajatoare
Decesul a survenit ca urmare a unui incident petrecut în centru?
Dacă răspunsul este DA, detaliați
Decesul s-a produs în timpul sau până la 30 de zile de la o intervenție chirurgicală?
Dacă răspunsul este DA, detaliați care a fost intervenția chirurgicală? Unde a avut loc?
Decesul era așteptat ca urmare a unei boli sau condiții medicale?
Data când a fost consultat de medic (ultima dată înaintea decesului) zz.ll.aa
4. Notificarea organelor judiciare
Au fost notificate/sesizate organele de poliție?
Care este motivul sesizării organelor de poliție?
Este decesul obiectul expertizei medico-legale conform legislației?
Este decesul obiectul unei investigații a organelor judiciare?
5. Detalii despre ultima persoană implicată în acordarea de îngrijiri persoanei decedate
Numele și prenumele persoanei care a acordat îngrijiri
Este persoana angajată a instituției/spitalului?
6. Formalitățile de înmormântare a persoanei decedate vor fi îndeplinite de către:
Centrul/ Unitatea rezidențială
7. Alte informații relevante