CERERE de solicitare a subventiei în temeiul Legii nr. 34/1998 Eliminată. (la 04-05-2022, Nota de subsol corespunzătoare asteriscului din Anexa nr. 1 a fost eliminată de Punctul 12, Articolul II din HOTĂRÂREA nr. 578 din 28 aprilie 2022, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 436 din 04 mai 2022 ) I. Date despre asociație/fundație/cult recunoscut în România, acreditat ca furnizor de servicii sociale potrivit legii (la 05-09-2017, sintagma: asociație/fundație a fost înlocuită de Punctul 10, ARTICOLUL UNIC HOTĂRÂREA nr. 619 din 30 august 2017, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 717 din 05 septembrie 2017 ) 1. Denumirea: Asociația/Fundația/Cultul recunoscut în România, acreditat ca furnizor de servicii sociale potrivit legii ........................, cu sediul în .........../(localitatea, strada, sector/județ)/................., tel. .........................., (la 05-09-2017, sintagma: Asociația/Fundația a fost înlocuită de Punctul 10, ARTICOLUL UNIC HOTĂRÂREA nr. 619 din 30 august 2017, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 717 din 05 septembrie 2017 ) 2. Dobândirea personalității juridice: Hotărârea nr. ................... din data de...................., pronunțată de .................................... Certificat de înscriere în Registrul asociațiilor, fundațiilor și cultelor recunoscute în România, acreditate ca furnizori de servicii sociale potrivit legii ......................................................... (la 05-09-2017, sintagma: asociațiilor și fundațiilor a fost înlocuită de Punctul 10, ARTICOLUL UNIC HOTĂRÂREA nr. 619 din 30 august 2017, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 717 din 05 septembrie 2017 ) 3. Codul fiscal nr. ................., emis de ..................... din data de ............................. 4. Nr. contului bancar ................................., deschis la Banca..........................., cu sediul în .......................................... 5. Date personale ale președintelui asociației/fundației/cultului recunoscut în România, acreditat ca furnizor de servicii sociale potrivit legii: Numele ..................... prenumele ......................, domiciliul ........./(localitatea, strada, sector/județ)/..............., tel. ......................... 6. Date personale ale responsabilului financiar al asociației/fundației/cultului recunoscut în România, acreditat ca furnizor de servicii sociale potrivit legii Numele ..................., prenumele ....................., domiciliul ........../(localitatea, strada, sector/județ)/......................, tel. ....................... II. Experiența asociației/fundației/cultului recunoscut în România, acreditat ca furnizor de servicii sociale potrivit legii în domeniul serviciilor de asistență socială (la 05-09-2017, sintagma: asociației/fundației a fost înlocuită de Punctul 10, ARTICOLUL UNIC HOTĂRÂREA nr. 619 din 30 august 2017, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 717 din 05 septembrie 2017 ) 1. Proiecte derulate în ultimele 12 luni: Titlul proiectului ............................, anul .............. Parteneri în proiect ............................................... Natura parteneriatului ............................................. Descrierea pe scurt a proiectului .................................. 2. Venituri totale din ultimele 12 luni: ........................... 3. Cheltuieli cu serviciile de asistență socială din ultimele 12 luni: .................................................................. 3^1. Cheltuieli totale în ultimele 12 luni: ....................... 4. Asociația/Fundația/Cultul recunoscut în România, acreditat ca furnizor de servicii sociale potrivit legii desfășoară servicii de asistență socială: (la 05-09-2017, sintagma: Asociația/fundația a fost înlocuită de Punctul 10, ARTICOLUL UNIC HOTĂRÂREA nr. 619 din 30 august 2017, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 717 din 05 septembrie 2017 ) - la nivel local ............/(precizați localitatea)/.............. - la nivel de județ/județe ...../(precizați județul/județele)/...... III. Subvenția solicitată de la bugetul de stat, respectiv de la bugetul local, în anul ............ este de ................. lei, pentru un număr mediu lunar de ........... persoane asistate, conform anexelor A și B la prezenta cerere, după cum urmează: Nr. crt. Denumirea unității de asistență socială Județul în care are sediul unitatea de asistență socială Numărul mediu lunar al persoanelor asistate Subvenția solicitată (lei) TOTAL: Subsemnata/Subsemnatul ......................., posesor/posesoare a/al buletinului/cărții de identitate seria ........ nr. ..............., eliberat/eliberată la data de ..................... de către ...................., împuternicit/împuternicită de consiliul director al Asociației/Fundației .................. prin Hotărârea nr. ....../..........., cunoscând prevederile art. 292 din Codul penal cu privire la falsul în declarații, declar pe propria răspundere următoarele: - datele, informațiile și documentele prezentate corespund realității; - asociația/fundația/cultul recunoscut în România, acreditat ca furnizor de servicii sociale potrivit legii nu are sume neachitate la scadență către persoane fizice sau juridice ori bunuri urmărite în vederea executării silite, (la 05-09-2017, sintagma: asociația/fundația a fost înlocuită de Punctul 10, ARTICOLUL UNIC HOTĂRÂREA nr. 619 din 30 august 2017, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 717 din 05 septembrie 2017 ) mă angajez ca suma de .............................. să o utilizez în scopul acordării serviciilor sociale, conform datelor prezentate în anexele A și B la prezenta cerere. Persoana împuternicită, Responsabil financiar, ....................... ....................... (semnătura și ștampila) (semnătura și ștampila) Data ................. (la 07-10-2016, Cererea de solicitare a subventiei din Anexa 1 a fost modificată de Punctul 28, Articolul II HOTĂRÂREA nr. 725 din 5 octombrie 2016, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 792 din 07 octombrie 2016 )
Anexa A
FIȘA TEHNICĂ privind unitatea de asistența socială
1. Unitatea de asistență socială:
– denumirea .............................;
– cod serviciu social ............................................, conform Nomenclatorului serviciilor sociale, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 867/2015, cu modificările și completările ulterioare;
(la 10-10-2024, Punctul 1 din Anexa A , Anexa nr. 1 a fost modificată de Punctul 9. , Articolul I din HOTĂRÂREA nr. 1.259 din 9 octombrie 2024, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 1016 din 10 octombrie 2024 )
2. Sediul unității de asistență socială . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (localitatea, strada, nr., sector/județ), tel. . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Justificarea unității de asistență socială în raport cu necesitățile și prioritățile de asistență socială ale comunității:
– descrieți problemele sociale existente în comunitate și, dacă este posibil, oferiți date cantitative și calitative ale acestora;
– precizați, dacă este cazul, alți furnizori de servicii de asistență socială existenți în comunitate, precum și tipul serviciilor acordate;
– precizați problemele sociale cărora le răspund serviciile de asistență socială acordate de unitatea de asistență socială.
4. Serviciile de asistență socială acordate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (rezumați în maximum 10 rânduri)
5. Date despre persoanele asistate:
5.1. Persoanele asistate sunt rezidente în . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (precizați localitatea/localitățile)
5.2. Numărul de persoane asistate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.3. Criterii de selecționare a persoanelor asistate ................................................ în conformitate cu prevederile legii speciale care reglementează asistența socială a categoriei de persoane asistate, spre exemplu: Legea nr. 17/2000 privind asistența socială a persoanelor vârstnice, republicată, cu modificările ulterioare, Legea nr. 448/2006 privind protecția și promovarea drepturilor persoanelor cu handicap, republicată, cu modificările și completările ulterioare;
(la 10-10-2024, Punctul 5.3. , Punctul 5. , Anexa A , Anexa nr. 1 a fost modificat de Punctul 9. , Articolul I din HOTĂRÂREA nr. 1.259 din 9 octombrie 2024, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 1016 din 10 octombrie 2024 )
6. Descrierea unității de asistență socială:
6.1. Funcționează din anul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.2. Planificarea activităților
.........................................................................
(în maximum 3 pagini descrieți activitățile derulate în unitatea de asistență socială și planificarea acestora).
6.3. Parteneri în proiect și natura parteneriatului ......................................................, conform convențiilor de parteneriat prezentate în copie.
Comunicarea/Încheierea de protocoale cu serviciul public de asistență socială ...................................................................... .
Pentru serviciile sociale cu caracter secundar sau auxiliar, comunicarea/încheierea de protocoale cu serviciul public de asistență socială se menționează în vederea respectării prevederilor art. 38 alin. (6) din Legea asistenței sociale nr. 292/2011, cu modificările și completările ulterioare.
Pentru serviciile sociale licențiate se aplică prevederile standardelor minime de calitate.
(la 10-10-2024, Punctul 6.3. , Punctul 6. , Anexa A , Anexa nr. 1 a fost modificat de Punctul 9. , Articolul I din HOTĂRÂREA nr. 1.259 din 9 octombrie 2024, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 1016 din 10 octombrie 2024 )
6.4. Acordarea serviciilor de asistență socială:
6.4.1. Instrumente de lucru utilizate (anchete sociale, plan individualizat, contract de furnizare de servicii sociale, raport de evaluare inițială, raport de evaluare complexă).
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(Înainte de a descrie instrumentele de lucru utilizate, menționați numele standardului de calitate aplicat și actul normativ prin care a fost aprobat)
6.4.2. Proceduri de evaluare a serviciilor de asistență socială . . . . . . . . .
6.4.3. Date tehnice referitoare la unitatea de asistență socială:
a) în cazul unității care asistă persoanele la sediul acesteia:
– suprafață locuibilă/persoană asistată . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ;
– condiții de cazare, numărul de persoane/dormitor . . . . . . . . . . . . . . . . .;
– condiții de petrecere a timpului liber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ;
– condiții de comunicare cu exteriorul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .;
– condiții de servire a mesei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .;
– alte condiții în funcție de tipul de servicii de asistență socială acordate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ;
– grupurile sanitare: . . . . . . . . . . la . . . . . . . . . . . . persoane asistate;
– 1 lavabou la . . . . . . . . . . . persoane asistate;
– 1 duș/cadă la . . . . . . . . . . persoane asistate;
– condițiile de preparare și servire a hranei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ;
b) în cazul unității care asistă persoanele la domiciliul acestora:
– frecvența intervențiilor, numărul de vizite/săptămână . . . . . . . . . . . . . . ;
– posibilități ale persoanei asistate de comunicare cu alte persoane asistate sau cu familia;
– posibilități ale persoanei asistate de comunicare cu unitatea de asistență socială . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ;
– condiții de transport al mesei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .;
– operativitatea intervenției . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.4.4. Date privind personalul de specialitate al unității de asistență socială (personal calificat/persoane asistate) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.4.5. Procedura prin care persoanele asistate își pot exprima nemulțumirile privind serviciile primite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Resurse umane:
7.1. Numărul total de personal: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., din care:
– de conducere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .;
– de execuție . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ;
– cu contract individual de muncă . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ;
– cu contract de voluntariat ..............................................., din care ..................................................... persoane vârstnice.
7.2. Personal de specialitate de îngrijire și asistență, respectiv personal de specialitate auxiliar. Se completează pentru fiecare funcție:
Funcția/profesie/ocupație/calificare/încadrarea în Clasificarea ocupațiilor din România - nivel de ocupație (șase caractere), aprobată prin Ordinul ministrului muncii, familiei și protecției sociale și al președintelui Institutului Național de Statistică nr. 1.832/856/2011, cu modificările și completările ulterioare:
a) ............................................................
b) ............................................................
c) ............................................................
Pentru serviciile sociale cu caracter secundar sau auxiliar se menționează angajarea/contractarea asistentului social ca personal auxiliar și normativul de personal conform prevederilor ................................................................. - se menționează actul normativ în baza căruia funcționează.
(la 10-10-2024, Punctul 7.2. , Punctul 7. , Anexa A , Anexa nr. 1 a fost modificat de Punctul 9. , Articolul I din HOTĂRÂREA nr. 1.259 din 9 octombrie 2024, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 1016 din 10 octombrie 2024 )
7.3. Personal de specialitate implicat direct în acordarea serviciilor de asistență socială:
– număr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– responsabilități . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8. Date privind coordonatorul unității de asistență socială:
Numele . . . . . . . . . . . . prenumele . . . . . . . . . . . . , profesia . . . . . . . . . .
Funcția în asociație/fundație/cult recunoscut în România, acreditat ca furnizor de servicii sociale potrivit legii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(la 05-09-2017, sintagma: asociație/fundație a fost înlocuită de Punctul 10, ARTICOLUL UNIC HOTĂRÂREA nr. 619 din 30 august 2017, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 717 din 05 septembrie 2017 )
Angajat cu contract individual de muncă*) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9. Patrimoniul unității de asistență socială (Precizați valoarea.):
– construcții . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– terenuri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– alte mijloace fixe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– mijloace de transport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10. Rezultate preconizate în urma acordării subvenției
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(la 07-10-2016, Cererea prevăzută în anexa A din anexa nr. 1 la normele metodologice, a fost modificată de pct. 29, Articolul II HOTĂRÂREA nr. 725 din 5 octombrie 2016, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 792 din 07 octombrie 2016 )