Anexa nr. 28

Nr. și data înregistrării la Consiliul Local........./ Consiliul General al Municipiului București DECLARAȚIE DE VENITURI NETE pentru luna ........., anul ........ Subsemnatul(a) Numele și prenumele proprietarului: ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Data nașterii: ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Domiciliul: ┌────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬───┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Str.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Nr.│ │ │ │ │ │ └────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴───┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌───┬─┬─┬─┬─┬───┬─┬─┬─┬─┬───┬─┬─┬─┬─┬──┬─┬─┬─┬──────┬─┐ │Bl.│ │ │ │ │Sc.│ │ │ │ │Ap.│ │ │ │ │OP│ │ │ │Sector│ │ └───┴─┴─┴─┴─┴───┴─┴─┴─┴─┴───┴─┴─┴─┴─┴──┴─┴─┴─┴──────┴─┘ Localitatea: ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Județul: ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Act de identitate: ┌───┬─┬─┬─────┬─┬─┬───┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Tip│ │ │Seria│ │ │Nr.│ │ │ │ │ │ │ │Eliberat de:│ │ │ │ │ │ │ │ └───┴─┴─┴─────┴─┴─┴───┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬───────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │La data de:│ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴───────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Cod numeric personal: ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ în calitate de proprietar persoană fizică al locuinței din imobilul situat în: Localitatea ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Județul ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌───┬─┬─┬─┬─┬───┬─┬─┬─┬─┬───┬─┬─┬─┬─┬──┬─┬─┬─┬──────┬─┐ │Bl.│ │ │ │ │Sc.│ │ │ │ │Ap.│ │ │ │ │OP│ │ │ │Sector│ │ └───┴─┴─┴─┴─┴───┴─┴─┴─┴─┴───┴─┴─┴─┴─┴──┴─┴─┴─┴──────┴─┘ beneficiind, în condițiile Ordonanței Guvernului nr. 20/1994 privind măsuri pentru reducerea riscului seismic al construcțiilor existente, republicată*), cu modificările și completările ulterioare, de finanțare a cheltuielilor din transferuri de la bugetul de stat pentru executarea lucrărilor de intervenție la imobil, declar pe propria răspundere următoarele: 1.1. Familia*1) este compusă din ...... persoane, cu același domiciliu cu al meu înscrise în cartea de imobil și cu care locuiesc și gospodăresc împreună, după cum urmează: Nr. crt. Numele și prenumele Calitatea în familie (soț, soție, copil, părinții acestora) Act de identitate (tip, serie, număr, emitent) Codul numeric personal Data nașterii (zi, lună, an) 1 (proprietarul) Total (1) - Număr membri de familie:............. --------- *) Republicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 806 din 19 decembrie 2013, în temeiul art. IV din Ordonanța Guvernului nr. 16/2011 pentru modificarea și completarea Ordonanței Guvernului nr. 20/1994 privind măsuri pentru reducerea riscului seismic al construcțiilor existente, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 608 din 29 august 2011, aprobată cu modificări și completări prin Legea nr. 217/2012 . *1) Prin familie, în sensul Legii locuinței nr. 114/1996 , republicată, cu modificările ulterioare, se înțelege: soțul, soția, copiii și părinții soților care locuiesc și gospodăresc împreună. ┌───────────────────────────────────────────┬─┬─┬─────┬─┬─┬─┬─┐ 2.│VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE ÎN LUNA:│ │ │ANUL:│ │ │ │ │ └───────────────────────────────────────────┴─┴─┴─────┴─┴─┴─┴─┘ Cod Categoria de venituri Actul doveditor*2) Venitul realizat *3) - lei - Salariul și alte drepturi salariale: 01 - pe bază de contract de muncă -adeverință eliberată de angajator 02 -pe bază de convenție civilă de prestări servicii -adeverință eliberată de angajator 03 -salariul asistentului personal al persoanei cu handicap -adeverință eliberată de angajator 04 -salariul asistentului maternal -adeverință eliberată de angajator 05 -salariul îngrijitorului la domici- liu al persoanei vârstnice dependente -adeverință eliberată de angajator 06 -venitul lunar realizat ca membru asociat sau persoana autorizată să desfășoare o activitate independentă -adeverință eliberată de Administrația Financiară 07 -indemnizație de șomaj -talon de plată Pensii: 08 -pensia pentru limita de vârstă -talon de pensie 09 -pensia anticipată -talon de pensie 10 -pensia anticipată parțială -talon de pensie 11 -pensia de invaliditate -talon de pensie 12 -pensia de urmaș -talon de pensie Pensii militare: 13 -pensia de serviciu -talon de pensie 14 -pensia de invaliditate -talon de pensie 15 -pensia de urmaș -talon de pensie 16 -pensia I.O.V.R. -talon de pensie 17 -indemnizația pentru persoanele care și-au pierdut total sau par- țial capacitatea de muncă ca urmare a participării la Revoluție și pen- tru urmașii acestora -talon 18 -pensia socială pentru nevăzători -talon de pensie 19 -indemnizația de însoțitor pentru pensionarii gr. I de invaliditate -talon de pensie Alte drepturi de asigurări sociale: 20 -indemnizația pentru incapacitatea temporară de muncă -adeverință eliberată de angajator 21 -indemnizația pentru creșterea copilului până la vârsta de 2 sau 3 ani -adeverință eliberată de angajator sau, du- pă caz, de casa de pensii 22 -indemnizația pentru îngrijirea copilului bolnav în vârsta de până la 7 sau 18 ani -adeverință eliberată de angajator 23 -indemnizația de maternitate -adeverință eliberată de angajator sau, du- pă caz, de casa de pensii Indemnizații cu caracter permanent 24 -indemnizația lunară acordată magistraților înlăturați din jus- tiție din motive politice -talon de plată 25 -indemnizație lunară acordată persoanelor persecutate din motive politice sau etnice -talon de plată 26 -indemnizația, sporul sau renta acordată invalizilor, veteranilor și văduvelor de război -talon de plată 27 -indemnizația pentru părinții per- soanelor care au decedat în timpul revoluției din 1989 -talon de plată 28 -indemnizația de îngrijire pentru revoluționarii invalizi de gr. I -talon de plată 29 Sumă fixă acordată mamelor eroilor- martiri -talon de plată 30 -alocația de stat pentru copii -talon de plată/ adeverință 31 -alocația suplimentară pentru familiile cu copii -talon de plată/ adeverință 32 -alocația de întreținere pentru minorii dați în plasament familial sau încredințați, potrivit legii, unor familii sau persoane -talon de plată/ adeverință Burse: 33 -pentru elevi -adeverință eliberată de unitatea de învățământ 34 -pentru studenți -adeverință eliberată de unitatea de învățământ 35 -ajutorul bănesc lunar pentru per- soanele care au devenit incapabile de muncă în perioada efectuării unor pedepse private de libertate -talon de plată 36 -ajutorul social acordat persoane- lor cu handicap -talon de plată 37 -ajutorul social lunar pentru so- țiile celor care satisfac serviciul militar obligatoriu -adeverință eliberată de centrul militar Total (2) - Total venituri permanente nete realizate: (rd. 01+ .....+rd.37) (lei) ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ 3.│VENITURI NETE ANUALE REALIZATE DIN: │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Poz Surse de venit*4) Actul doveditor Venitul realizat *5) - lei - 1 Total (3) venituri nete anuale: (poz. 1+.....) (lei) 4. VENITUL MEDIU NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE: (T(2) + T(3)/12 luni) ---------------------- T(1) --------- *2) Se vor anexa pentru fiecare membru al familiei. *3) Pentru aceeași categorie de venituri se va înscrie suma totală a acestora. *4) Vânzări terenuri, clădiri, închirieri, alte surse de venit. *5) Se înscriu veniturile realizate în anul curent. Subsemnatul/a ......................., cunoscând prevederile art. 292 din Codul penal cu privire la falsul în declarații, declar pe propria răspundere că datele, informațiile și documentele prezentate corespund realității. Data .............. Proprietar, ................