ORDIN nr. 277 din 29 decembrie 2005

Reguli de validare a cazurilor externate

și raportate în aplicația "DRG Național V4"

Sunt invalidate următoarele cazuri:

A01 Cazuri ale căror date încalcă specificațiile tehnice ale setului minim de date la nivel de pacient

Motiv: Aceste cazuri nu pot fi colectate în baza de date națională

A02 Cazuri raportate pe secții în care nu se întocmește Foaia de Observație Clinică Generală (FOCG - conform OMSF 798/2002, cu modificările și completările ulterioare) - de exemplu cazurile care sunt raportate de pe secțiile ATI, secții paraclinice, structuri de urgență etc.)

Motiv: Conform reglementărilor în vigoare, FOCG se întocmește doar pentru pacienți spitalizați în secții clinice (cu excepția secțiilor ATI)

A03 Cazuri cu data intervenției chirurgicale principale în afara intervalului de spitalizare.

Motiv: Cel puțin una dintre următoarele date este eronată: data internării, data externării, data intervenției chirurgicale principale

A04 Cazuri pentru care nu există concordanță între tipul externării și starea la externare.

Excepții: Această regulă se aplică doar cazurilor decedate.

Motiv: Pentru cazurile decedate informația privind decesul este cuprinsă atât în rubrica "Tip externare" cât și în rubrica "Stare la externare". În situația în care cele două informații nu concordă, este vorba de o eroare în cel puțin una dintre rubrici.

A05 Cazuri cu diagnosticul principal invalid ca diagnostic la externare

Motiv: În cele mai multe situații de acest fel este vorba de o eroare de codificare a diagnosticului principal

A06 Cazuri cu vârsta negativă

Motiv: Cel puțin una dintre următoarele date este eronată: data nașterii, data externării

A07 Cazuri cu durata de spitalizare negativă

Motiv: Cel puțin una dintre următoarele date este eronată: data internării, data externării

A08 Cazuri concomitente

Motiv: Aceste cazuri reprezintă o raportare multiplă a aceluiași episod de spitalizare

A09 Cazuri care sunt clasificate în grupele DRG 469 (Diagnostic principal invalid ca diagnostic de externare) sau DRG 470 (Negrupabil)

Motiv: Aceste grupe de diagnostice au valoarea relativă egală cu zero, deci nu sunt rambursate.

A10 Pacienții fără asigurare socială de sănătate sau cu asigurare facultativă de sănătate, care nu sunt urgențe medicale

Motiv: Conform legislației în vigoare, pentru pacienții fără asigurare socială de sănătate, sau cu asigurare facultativă de sănătate, CAS decontează doar serviciile medicale de urgență

A11 Pacienții cetățeni străini fără asigurare socială de sănătate și fără asigurare facultativă de sănătate

Motiv: Conform legislației în vigoare, pentru pacienții cetățeni străini fără asigurare socială de sănătate și fără asigurare facultativă de sănătate CAS nu decontează serviciile medicale, indiferent de tipul internării

A12 Pacienții internați la cerere

Motiv: Conform legislației în vigoare, CAS nu decontează serviciile medicale spitalicești efectuate la cerere.

A13 Cazuri la care s-au efectuat proceduri de transplant în alte unități sanitare decât următoarele (sunt admise procedurile respective doar la spitalele marcate cu "X"):

Notă: Nu vor fi finanțate pe bază de caz rezolvat procedurile de prelevare de organe de la donatori decedați, deoarece rambursarea acestor cheltuieli se realizează prin "Programul Național de Transplant de Organe și Țesuturi".

A14 Cazuri cu informații eronate privind asigurarea de sănătate

Motiv: Cel puțin una dintre următoarele informații este eronată: tipul asigurării, tipul casei de asigurări

B01 Cazuri cu vârsta peste 124 ani.

Motiv: În cele mai multe situații de acest fel este vorba de o eroare în cel puțin una dintre următoarele rubrici: data nașterii, data externării

B02 Cazuri cu durata de spitalizare peste 365 zile

Motiv: În cele mai multe situații de acest fel este vorba de o eroare în cel puțin una dintre următoarele rubrici: data internării, data externării

B03 Cazuri cu conflict vârstă-diagnostic (de exemplu: naștere la o pacienta de 5 ani)

Motiv: În cele mai multe situații de acest fel este vorba de o eroare în cel puțin una dintre următoarele rubrici: data nașterii, data externării, diagnostic

B04 Cazuri cu conflict sex-diagnostic sau sex-procedură (de exemplu: histerectomie la un bărbat)

Motiv: În cele mai multe situații de acest fel este vorba de o eroare în cel puțin una dintre următoarele rubrici: sex, diagnostic, procedură

B05 Cazuri internate și externate în aceeași zi.

Excepții: De la aceasta regulă fac excepție cazurile decedate.

Motiv: În cele mai multe situații de acest fel, este vorba de o eroare de înregistrare a datei de internare și/sau externare sau de un caz de spitalizare de zi

B06 Pacienții pentru care nu a fost înregistrat Codul Numeric Personal (CNP)

Excepții: Fac excepție de la această regulă cazurile de nou-născuți (vârsta 0-28 zile), și cazurile de cetățeni străini.

Motiv: Conform prevederilor legale furnizorii de servicii medicale trebuie să înregistreze codul numeric personal al asiguraților

B07 Cazuri cu durata de spitalizare mai mare de 120 de zile

Motiv: Deoarece sistemul de finanțare bazat pe caz rezolvat se adresează secțiilor unde sunt furnizate îngrijiri de scurtă durată pentru cazuri acute, aceste durate mari de spitalizare, de peste 120 de zile semnifică, de cele mai multe ori, erori de introducere a datelor.

B08 Transferuri intra-spitalicești și reinternări în aceeași zi sau la un interval de o zi

Motiv: Aceste cazuri sunt considerate ca un episod de spitalizare unic.

Excepții: Fac excepție cazurile care sunt transferate/reinternate în același spital dar între/în secții cu regim de finanțare diferit (din secții în care activitatea este finanțată pe bază de DRG în alte secții sau invers).

Secțiile în care activitatea nu este finanțată pe bază de DRG sunt:

Cod Denumirea secției*

secție*

1041 Boli profesionale

1061 Cronici

1121 Geriatrie și gerontologie

1181 Medicina muncii

1222 Neonatologie (prematuri)

1272 Pediatrie (recuperare pediatrică)

1282 Pediatrie cronici

1301 Pneumoftiziologie

1302 Pneumoftiziologie pediatrică

1333 Psihiatrie cronici

1371 Recuperare, medicină fizică și balneologie

1372 Recuperare, medicină fizică și balneologie copii

1383 Recuperare medicală - cardiovasculară

1393 Recuperare medicală neurologie

1403 Recuperare medicală - ortopedie și traumatologie

1413 Recuperare medicală - respiratorie

1423 Recuperare neuro-psiho-motorie

1473 Secții sanatoriale

------------

* Conform Ordinului ministrului sănătății și familiei nr. 457/2001 privind reglementarea denumirii și codificării structurilor organizatorice (secții, compartimente, laboratoare, cabinete) ale unităților sanitare din România completat cu Ordinului ministrului sănătății și familiei nr. 635/2001

B09 Cazuri cu diagnostice duplicate (de exemplu: diagnosticul principal și cel secundar sunt identice)

Motiv: Duplicarea diagnosticelor constituie o încălcare a regulilor de codificare

B10 Cazuri pentru care nu există concordanță între diagnosticul principal și intervențiile chirurgicale efectuate

Motiv: În cele mai multe situații de acest fel, cel puțin una dintre următoarele informații este eronată: diagnosticul principal, procedurile efectuate

B11 Cazuri pentru care nu s-a înregistrat diagnosticul la internare

Motiv: Conform reglementărilor în vigoare (OMS 29/2003), informația privind diagnosticul la internare este inclusă în setul minim de date la nivel de pacient a cărui raportare este obligatorie.

B12 Cazuri pentru care nu s-a înregistrat data intervenției chirurgicale principale

Excepții: Cazurile fără intervenție chirurgicală

Motiv: Conform reglementărilor în vigoare (OMS 29/2003), informația privind data intervenției chirurgicale principale este inclusă în setul minim de date la nivel de pacient a cărui raportare este obligatorie.

B13 Cazuri pentru care nu s-a înregistrat medicul operator

Excepții: Cazurile fără intervenție chirurgicală

Motiv: Conform reglementărilor în vigoare (OMS 29/2003), informația privind medicul operator este inclusă în setul minim de date la nivel de pacient a cărui raportare este obligatorie.

METODOLOGIA

de evaluare a cazurilor externate,

raportate și nevalidate, solicitate spre revalidare

Descriere generală a procesului

Înregistrările electronice transmise de spitale către INCDS sunt supuse procesului de validare în conformitate cu regulile menționate.

Înregistrările sunt returnate spitalelor, împreună cu rezultatul validării (validat sau invalidat). Pentru cazurile invalidate se specifică și motivul invalidării.

Pentru cazurile invalidate spitalele vor revedea datele care au determinat invalidarea și vor putea revalida cazurile respective prin retransmiterea lor către INCDS după ce le corectează și/sau cer aviz de revalidare din partea CAS.

Avizul de revalidare se poate obține numai după evaluarea cazurilor respective de către Comisia de Analiză.

În caz de litigiu se poate face apel la Comisa Centrală de Arbitraj.

Retransmiterea cazurilor pentru revalidare se face doar cu ocazia regularizărilor trimestriale.

Trimestrial, INCDS va informa casele de asigurări de sănătate cu privire la cazurile revalidate prin aviz de revalidare precizând, pentru fiecare caz următoarele: numărul FOCG, data internării, data externării, secția.

Pe baza acestor informări, casele de asigurări de sănătate au obligația de a verifica dacă datele puse la dispoziție de INCDS coincid cu informațiile din deciziile de validare ale Comisiei de Analiză, respectiv hotărârile Comisiei Centrale de Arbitraj. În cazul constatării unor neconcordanțe între cele două documente, casele de asigurări de sănătate vor anunța spitalul pentru ca acesta din urmă să modifice înregistrările respective în conformitate cu deciziile Comisiei de Analiză / Comisiei Centrale de Arbitraj.

Aspecte tehnice

Clasificarea regulilor de validare

Regulile de validare sunt clasificate în două grupe, în funcție de posibilitatea obținerii avizului de revalidare din partea CAS:

- Grupa A - reguli pentru care nu se poate cere aviz de revalidare

- Grupa B - reguli pentru care se poate cere aviz de revalidare

Proceduri

În funcție de starea de validare a înregistrărilor spitalul poate acționa după cum urmează:

În mod normal, cazurile validate rămân definitive, în sensul că spitalul nu va efectua nici o modificare asupra lor și nici nu le va retransmite.

De la această regulă există două excepții:

- Când spitalul dorește anularea lor (de exemplu, când se constată că aceste cazuri nu sunt reale)

- Când în urma evaluării cazurilor respective de către Medicul Șef sau persoanele desemnate de către CJAS se decide modificarea/anularea acestora

Anularea se face prin retransmiterea cazului ca "Anulat" și nu necesită avizarea din partea CAS.

Modificarea se face însă numai cu avizul Comisiei de Analiză, și se realizează prin retransmiterea de două ori a cazului respectiv, odată ca "Anulat" și apoi ca "Modificat".

Intervenția spitalului asupra datelor cazurilor invalidate trebuie să țină cont de următoarele reguli:

- Datele care vor fi corectate sunt cele care au încălcat regulile din grupa A.

- Datele pentru care se poate cere avizul CAS pentru revalidare sunt cele care au încălcat regulile din grupa B. Cererea avizului de revalidare presupune nemodificarea datelor respective.

Deoarece un caz invalidat poate avea date incorecte care trebuie corectate și/sau date corecte pentru care se va cere avizul de revalidare, înseamnă că există trei situații:

1. Cazul invalidat are exclusiv date incorecte

În această situație se corectează datele respective și se retransmite cazul cu corecturile efectuate ca "Modificat"

2. Cazul invalidat are exclusiv date corecte

În această situație nu se fac nici un fel de modificări și se cere avizul de revalidare.

Dacă avizul este nefavorabil, cazul nu se va mai retransmite

Dacă avizul este favorabil, cazul se va retransmite ca "Cerere de validare"

3. Cazul invalidat are atât date incorecte cât și date corecte

În această situație se corectează datele incorecte și se cere avizul de revalidare pentru datele corecte (fără a se face nici un fel de modificări pe acestea).

Dacă avizul este nefavorabil, cazul nu se va mai retransmite

Dacă avizul este favorabil, cazul se va retransmite ca "Cerere de validare".

Observații:

- Avizul de revalidare înseamnă avizarea tuturor datelor care au încălcat regulile din grupa B, ceea ce înseamnă că nu se va retransmite un caz cu "Cerere validare" dacă doar o parte din aceste date sunt corecte.

- Retransmiterea unui caz cu modificări efectuate nu asigură validarea lui decât dacă modificările au corectat eroarea. De exemplu, dacă se modifică un cod de diagnostic eronat cu alt cod diagnostic tot eronat, cazul va fi din nou invalidat.

- Retransmiterea unui caz cu date corectate nu asigură validarea lui decât pe regulile corespunzătoare acelor date. De exemplu, dacă pentru un caz invalidat pe regulile A03 și A04 se corectează eroarea referitoare la data intervenției chirurgicale principale dar nu și eroarea referitoare la duplicarea diagnosticelor (sau invers), cazul va fi din nou invalidat.

- Cererea de validare" are efect doar pe regulile din grupa B. Dacă invalidarea cazului s-a produs și pe alte reguli, retransmiterea ca "Cerere de validare" fără corectarea celorlalte cauze de invalidare se va solda tot cu invalidarea cazului.

Obținerea avizului de revalidare a cazurilor invalidate la INCDS

Primul pas în obținerea avizului de revalidare îl constituie sesizarea de către spital a Medicului Șef din cadrul caselor de asigurări de sănătate, pe baza modelului prezentat mai jos:

Spitalul.......................

Către: Medicul Șef al Casei de asigurări de sănătate ...............

Lista cazurilor invalidate pentru care se solicită validarea prin

Comisia de Analiză, conform Ordinului CNAS nr. .... din .........

Medicul Șef din cadrul caselor de asigurări de sănătate are obligația de a organiza o întâlnire a Comisiei de Analiză în termen de maxim 10 zile de la primirea înștiințării de la spital. Comisia de Analiză include obligatoriu Medicul Șef sau persoanele desemnate de casele de asigurări de sănătate și reprezentanți ai spitalului (directorul medical, șefi de secție, etc), cu excepția medicului curant al cazului respectiv. Membrii Comisiei de Analiză vor fi desemnați în scris de către cele două instituții.

Modalitatea practică de evaluare a cazurilor externate este decisă de către Comisia de Analiză și va consta, după caz, în:

- evaluarea dosarelor medicale originale, prin vizitarea spitalelor vizate;

- evaluarea cazurilor pe baza dosarelor trimise de către spitale (copie după dosarul medical al pacienților invalidați)

Informațiile urmărite în evaluare de către Comisia de Analiză includ:

- motivul internării

- diagnosticele principale și secundare, acordându-se atenție relației dintre acestea atât din punct de vedere medical, cât și din punct de vedere al cronologiei acestora

- secția/secțiile în care a fost îngrijit și din care a fost externat pacientul

- motivul externării

- intervențiile chirurgicale - tipul acestora, eventualele complicații

- alte informații pe care Comisia de Analiză le consideră utile

Analiza fiecărui caz în parte se încheie cu un raport scris al Comisiei de Analiză în care sunt menționate argumentele care au condus la avizarea sau neavizare a cazului, raport semnat de toți membrii comisiei care au participat la evaluarea cazului respectiv. Raportul va fi elaborat în două exemplare, pentru spital și, respectiv, pentru casa de asigurări de sănătate - și va conține în mod explicit decizia de avizare sau neavizare pentru revalidare a fiecărui caz în parte.

În cazul în care cele două părți care formează Comisia de Analiză nu ajung la consens în privința deciziilor de validare, se poate face apel la Comisa Centrală de Arbitraj, care va lua o decizie care rămâne definitivă.

----------