Anexa 2
COMISIA ADMINISTRATIVĂ PENTRU SECURITATEA SOCIALĂ A LUCRĂTORILOR MIGRANȚIA se vedea «Instrucțiunile» de la pagina 4 E 401 RO(1) ATESTAT PRIVIND COMPONENȚA FAMILIEI ÎN VEDEREA ACORDĂRII PRESTAȚIILOR FAMILIALE Regulament 1408/71: art. 73; art. 74; art. 77; art. 78 Regulament 574/72: art. 86.2; art. 88; art. 90; art. 91; art. 92 A. Cerere de atestare 1[] Salariat[] Persoană având un orfan în îngrijire[] Titular de pensie (regim salariați)(4) [] Lucrător independent[] Orfan[] Titular de pensie (regim lucrători independenți)(4) 1.1Nume^(1a): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2PrenumeNume anterioare^(1b)Locul nașterii(2) . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . 1.3Data nașteriiSexNaționalitate . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . 1.4Număr de identificare/asigurare(3): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.5Stare civilă:[] celibatar[] căsătorit[] văduv(ă) [] divorțat[] separat(5)[] coabitant(6)(7) 1.6Adresa în țara de reședință a membrilor familiei: Stradă . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nr. . . . . . . . . . Cod poștal . . . . . . . . Localitate: . . . . . . . . . . . țara . . . . . . . . . 2[] Soț/soție [] Soț divorțat sau separat de lucrător sau de titularul de pensie [] Părinte urmaș(8) [] Partener coabitant(6)(7) 2.1Nume^(1a): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2PrenumeNume anterioare^(1b)Locul nașterii(2) . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . 2.3Data nașteriiSexNaționalitateNumăr de identificare/asigurare(3) . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . 2.4Adresa: Strada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nr. . . . . . . . . . Cod poștal . . . . . . . . Localitate: . . . . . . . . . . . țara . . . . . . . . . 2.5Exercitarea unei activități lucrative[] Da[] Nu 3[] Persoană(e) alta(ele) decât soțul/soția în căminul căreia (cărora) trăiesc membrii familiei 3.1Nume^(1a): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2PrenumeNume anterioare^(1b)Locul nașterii(2) . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . 3.3Data nașteriiSexNaționalitateNumăr de identificare/asigurare(3) . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . 3.4Legătura de rudenie cu copilul (copiii): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5Adresa: Strada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Nr. . . . . . . . . . Cod poștal . . . . . . . . Localitate: . . . . . . . . . . .țara . . . . . . . . . 3.6Exercitarea unei activități lucrative[] Da[] Nu 4Membrii familiei care locuiesc cu persoana desemnată la rubrica 2 sau rubrica 3, pentru care sunt solicitate prestații familiale NumePrenumeData nașterii(9)Legătura de rudenie(10)Locul de reședințăAsigurare(3) . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . .. . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . .. . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . .. . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . .. . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . .. . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . .. . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . .. . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . .. . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . .. . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . .. . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . .. . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . .. . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . .. . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . .. . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . .. . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . .. . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . .. . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . .. . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . 5Numele și adresa instituției competente pentru acordarea prestațiilor familiale 5.1Denumire: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2Adresă(11): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3Numărul de referință al dosarului: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B. Atestat Partea B a acestui formular trebuie să fie completată de biroul de evidență a populației ori de autoritatea sau administrația competentă în materie de stare civilă din țara de reședință a membrilor familiei(13). 6Componența familiei în care trăiesc membrii menționați la rubrica 4 6.1Nume^(1a)PrenumeData nașterii(9)Legătura de rudenie(10) 1. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . 2. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . 3. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . 4. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . 5. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . 6. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . 7. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . 8. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . 9. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . 10. 6.2Observații(13) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Informații care trebuie furnizate dacă formularul este transmis la instituțiile daneze, islandeze și norvegiene(14) 7.1Persoana care exercită autoritatea parentală: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2Întreținerea copiilor din fonduri publice[] este plătită din fonduri publice[] nu este plătită din fonduri publice 7.3Mama și/sau tatăl copiilor[] este decedat(ă)[] nu este decedat(ă)(15) În cazul unui răspuns afirmativ, se menționează data decesului:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4Mama și/sau tatăl copiilor[] beneficiază[] nu beneficiază(15) primește/primesc pensie pentru limită de vârstă/invaliditate 8Biroul de evidență a populației sau autoritatea/administrația competentă în materie de stare civilă(12) Exactitatea informațiilor furnizate mai sus a fost verificată pe baza documentelor oficiale care se află în posesia noastră, de către: 8.1Numele și adresa biroului de evidență sau al autorității/administrației competente(11): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2Ștampila8.3 Data: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.4 Semnătura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . INSTRUCȚIUNI Formularul trebuie să fie completat cu litere de tipar, utilizând numai spațiile punctate. El se compune din 5 pagini; nici una dintre ele nu poate fi suprimată, chiar dacă nu conține nici o mențiune utilă. Acest formular este completat în limba autorității desemnate la rubrica 8 NOTE (1) Sigla țării căreia aparține instituția care completează formularul: BE = Belgia; CZ = Republica Cehă; DK = Danemarca; DE = Germania; EE = Estonia; GR = Grecia; ES = Spania; FR = Franța; IE = Irlanda; IT = Italia; CY = Cipru; LV = Letonia; LT= Lituania; LU = Luxemburg; HU = Ungaria; MT = Malta; NL = Țările de Jos; AT = Austria; PL = Polonia; PT = Portugalia; SI = Slovenia; SK = Slovacia; FI = Finlanda; SE = Suedia; UK = Regatul Unit; IS = Islanda; LI = Liechtenstein; NO = Norvegia; CH = Elveția. (^1a) Pentru resortisanții spanioli, a se indica cele două nume de naștere. Pentru resortisanții portughezi, a se indica toate numele (prenume, nume, numele înainte de căsătorie) conform stării civile, așa cum este înscrisă în cartea de identitate sau pașaport. (^1b) Numele anterioare includ numele de naștere. (2) Pentru regiunile portugheze, a se indica de asemenea, parohia și autoritatea locală. (3) În cazul în care formularul este trimis la o instituție cehă, a se menționa numărul nașterii; în cazul unei instituții cipriote, pentru resortisantul cipriot, a se indica numărul de identificare cipriot, dacă nu este resortisant cipriot, numărul din certificatul de înregistrare al străinilor (ARC); în cazul unei instituții daneze, a se indica numărul CPR; în cazul unei instituții finlandeze, a se indica numărul de înregistrare al populației; în cazul unei instituții suedeze, a se indica numărul personal (personnummer); în cazul unei instituții islandeze, a se indica numărul personal de identificare (kennitala); în cazul unei instituții din Liechtenstein, a se indica numărul de asigurare AHV; în cazul unei instituții lituaniene, a se indica numărul personal de identificare; în cazul unei instituții din Letonia, a se indica numărul de identitate de stat; în cazul unei instituții din Ungaria, a se indica numărul TAJ (identificarea asigurării sociale); în cazul unei instituții din Malta, pentru resortisanții maltezi, a se indica numărul cardului de identitate, sau, pentru persoanele care nu au naționalitate malteză, a se indica numărul de securitate socială maltez; în cazul unei instituții norvegiene, a se indica numărul personal de identificare (fodselsnummer); în cazul unei instituții belgiene, a se indica numărul de securitate socială național (NISS); în cazul unei instituții germane privind sistemul general de asigurări de pensie, a se indica numărul de asigurare (VSNR); în cazul unei instituții spaniole, a se indica numărul care apare pe cardul național de identitate (DNI) sau NIE, în cazul cetățenilor străini, chiar și în situația în care cardul este expirat; în cazul unei instituții poloneze, a se indica numerele PESEL și NIP; în cazul unei instituții portugheze, a se indica numărul de înregistrare din sistemul general de pensii, dacă persoana în cauză a fost asigurată în sistemul de securitate socială pentru funcționarii publici în Portugalia; în cazul unei instituții slovace, a se indica numărul de naștere; în cazul unei instituții din Slovenia, a se indica numărul personal de identificare (EMSO) și numărul fiscal; în cazul unei instituții suedeze, a se indica numărul de asigurare AVS/AI (AHV/IV). (4) Danemarca, Polonia, Slovacia, Liechtenstein, Norvegia și Elveția nu fac distincție între «titular de pensie» (regim salariați) și «titulari de pensie» (regim lucrători independenți). (5) Pentru instituțiile norvegiene, a se indica data separării: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (6) Pentru instituțiile cehe, daneze, islandeze și norvegiene. (7) Această informație are la bază o declarație a persoanei implicate. (8) Numai dacă nu este menționat deja la rubrica 1. (9) Pentru instituțiile daneze și norvegiene, a se indica numai copiii cu vârsta mai mică de 18 ani. Pentru instituțiile letoniene, a se indica numai copiii cu vârsta mai mică de 15 ani, iar dacă frecventează instituții de învățământ generale sau vocaționale, și nu primesc burse sau nu sunt căsătoriți, și copiii cu vârsta mai mică de 20 de ani. (10) A se indica legătura de rudenie a fiecărui membru al familiei cu lucrătorul, folosind următoarele abrevieri: A = copil legitim. În Spania și Polonia, copil născut din căsătorie (matrimonial) și copil născut în afara căsătoriei (nematrimonial), B = copil legitim, C = copil adoptiv, D = copil natural (atunci când declarația este completată în numele unui lucrător masculin, copiii naturali trebuie să fie menționați decât dacă paternitatea sau obligația de plată a pensiei alimentare a lucrătorului a fost recunoscută oficial), E = copil al soțului/soției care face parte din gospodăria lucrătorului, F = nepoți, frați și surori pe care persoana implicată i-a primit în familia sa. La fel și nepoții și nepoatele de până la rangul III, dacă instituția competentă este o instituție din Grecia. Dacă instituția competentă este poloneză, doar nepoții și frații/surorile de mamă sau tată a căror tutore legal este persoana îndreptățită sau soțul sau soția acesteia. G = alți copii care fac parte permanent din gospodărie, pe același picior de egalitate cu copiii lucrătorului (copii primiți într-o familie de substituție, care au același statut cu copiii lucrătorului). Dacă instituția competentă este poloneză, doar alți copii a căror tutore legal este persoana îndreptățită sau soțul sau soția acestuia. H = pentru instituțiile cehe a se indica și alte forme de custodie (custodie acordată urmare a unei hotărâri judecătorești, altor persoane decât părinților, tutorilor, curatorilor, etc.) Celelalte relații de rudenie (de exemplu: bunic) trebuie să fie indicate cu numele complet. Dacă un copil este căsătorit, divorțat sau văduv, acest lucru trebuie indicat la punctele 4 și 6.1. De asemenea, dacă un copil este orfan de tată sau de mamă, în cazul instituțiilor din Grecia. (11) Stradă, număr, cod poștal, localitate, țară. (12) În Spania, «Direccion Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social» (direcția provincială a institutului național de securitate socială) de la locul de reședință, sau «Autoridad Municipal» (autoritatea municipală), după caz. În cazul marinarilor, «Direccion Provincial del Instituto Social de la Marina» (direcția provincială a institutului social al marinei); în Franța, «mairie» primăria (oficiul de înregistrări) sau «caisse d'allocation familiales» casa de alocații familiale (fonduri pentru alocații familiale); în Irlanda, «Child Benefit Section, Department of Social and Family Affairs» (Serviciul de prestații pentru copii, Departamentul afacerilor sociale și de familie), St Oliver Plunkett Road, Letterkenny County Donegal; în Cipru, «Ministry of Finance, Grants and Benefits Service», (Ministerul Finanțelor Publice, Serviciul Ajutoare și Prestații), 1489 Nicosia; în Letonia, «Valsts socialas apdrosinasanas agentura» (Agenția de Asigurări Sociale de Stat), Riga; în Polonia, comuna sau regiunea; în Portugalia, «Junta de Freguesia» (consiliul parohial) de la locul de reședință al membrilor familiei; în Slovacia, «urad prace, socialnych veci a rodiny» (Biroul de muncă, afaceri sociale și familie) de la locul de reședință al solicitantului; în Finlanda, instituția de asigurări sociale, Helsinki; în Suedia, «Forsakringskassan» (oficiul de asigurări sociale) de la locul de reședință. în Regatul Unit, Inland Revenue, «Child Benefit Office» Biroul de prestații pentru copii (GB), PO Box 1, Newcastle-upon-Tyne NE 88 IAA sau pentru Irlanda de Nord, Biroul de prestații pentru copii (NI), Winsdor House, 9-15 Bedford Street Belfast BT2 7UV și Inland Revenue, «Tax Credits Office» Oficiul de credite și taxe (Irlanda de Nord), 52-58 Great Victoria Street, Belfast BT2 7WF, după caz. în Elveția, administrația locală (oficiul de stare civilă) de la locul de reședință. (13) Dacă copilul nu are aceeași adresă ca aceea indicată la punctele 2.5 sau 3.6, a se menționa cealaltă adresă. Pentru instituțiile norvegiene și poloneze, a se indica dacă copilul își are reședința într-un orfelinat, o școală specială sau o altă instituție rezidențială. (14) Aceste informații nu sunt furnizate decât dacă administrațiile civile dispun de datele necesare. (15) A se bifa mențiunea care nu este relevantă. COMISIA ADMINISTRATIVĂ PENTRU SECURITATEA SOCIALĂ A LUCRĂTORILOR MIGRANȚIA se vedea «Instrucțiunile» de la pagina 4 E 401 RO(1) ATESTAT PRIVIND COMPONENȚA FAMILIEI ÎN VEDEREA ACORDĂRII PRESTAȚIILOR FAMILIALE Regulament 1408/71: art. 73; art. 74; art. 77; art. 78 Regulament 574/72: art. 86.2; art. 88; art. 90; art. 91; art. 92 A. Cerere de atestare 1[] Salariat[] Persoană având un orfan în îngrijire[] Titular de pensie (regim salariați)(4) [] Lucrător independent[] Orfan[] Titular de pensie (regim lucrători independenți)(4) 1.1Nume^(1a): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2PrenumeNume anterioare^(1b)Locul nașterii(2) . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . 1.3Data nașteriiSexNaționalitate . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . 1.4Număr de identificare/asigurare(3): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.5Stare civilă:[] celibatar[] căsătorit[] văduv(ă) [] divorțat[] separat(5)[] coabitant(6)(7) 1.6Adresa în țara de reședință a membrilor familiei: Stradă . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nr. . . . . . . . . . Cod poștal . . . . . . . . Localitate: . . . . . . . . . . . țara . . . . . . . . . 2[] Soț/soție [] Soț divorțat sau separat de lucrător sau de titularul de pensie [] Părinte urmaș(8) [] Partener coabitant(6)(7) 2.1Nume^(1a): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2PrenumeNume anterioare^(1b)Locul nașterii(2) . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . 2.3Data nașteriiSexNaționalitateNumăr de identificare/asigurare(3) . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . 2.4Adresa: Strada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nr. . . . . . . . . . Cod poștal . . . . . . . . Localitate: . . . . . . . . . . . țara . . . . . . . . . 2.5Exercitarea unei activități lucrative[] Da[] Nu 3[] Persoană(e) alta(ele) decât soțul/soția în căminul căreia (cărora) trăiesc membrii familiei 3.1Nume^(1a): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2PrenumeNume anterioare^(1b)Locul nașterii(2) . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . 3.3Data nașteriiSexNaționalitateNumăr de identificare/asigurare(3) . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . 3.4Legătura de rudenie cu copilul (copiii): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5Adresa: Strada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Nr. . . . . . . . . . Cod poștal . . . . . . . . Localitate: . . . . . . . . . . .țara . . . . . . . . . 3.6Exercitarea unei activități lucrative[] Da[] Nu 4Membrii familiei care locuiesc cu persoana desemnată la rubrica 2 sau rubrica 3, pentru care sunt solicitate prestații familiale NumePrenumeData nașterii(9)Legătura de rudenie(10)Locul de reședințăAsigurare(3) . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . .. . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . .. . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . .. . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . .. . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . .. . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . .. . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . .. . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . .. . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . .. . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . .. . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . .. . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . .. . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . .. . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . .. . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . .. . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . .. . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . .. . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . .. . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . 5Numele și adresa instituției competente pentru acordarea prestațiilor familiale 5.1Denumire: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2Adresă(11): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3Numărul de referință al dosarului: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B. Atestat Partea B a acestui formular trebuie să fie completată de biroul de evidență a populației ori de autoritatea sau administrația competentă în materie de stare civilă din țara de reședință a membrilor familiei(13). 6Componența familiei în care trăiesc membrii menționați la rubrica 4 6.1Nume^(1a)PrenumeData nașterii(9)Legătura de rudenie(10) 1. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . 2. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . 3. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . 4. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . 5. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . 6. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . 7. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . 8. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . 9. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . 10. 6.2Observații(13) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Informații care trebuie furnizate dacă formularul este transmis la instituțiile daneze, islandeze și norvegiene(14) 7.1Persoana care exercită autoritatea parentală: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2Întreținerea copiilor din fonduri publice[] este plătită din fonduri publice[] nu este plătită din fonduri publice 7.3Mama și/sau tatăl copiilor[] este decedat(ă)[] nu este decedat(ă)(15) În cazul unui răspuns afirmativ, se menționează data decesului:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4Mama și/sau tatăl copiilor[] beneficiază[] nu beneficiază(15) primește/primesc pensie pentru limită de vârstă/invaliditate 8Biroul de evidență a populației sau autoritatea/administrația competentă în materie de stare civilă(12) Exactitatea informațiilor furnizate mai sus a fost verificată pe baza documentelor oficiale care se află în posesia noastră, de către: 8.1Numele și adresa biroului de evidență sau al autorității/administrației competente(11): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2Ștampila8.3 Data: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.4 Semnătura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . INSTRUCȚIUNI Formularul trebuie să fie completat cu litere de tipar, utilizând numai spațiile punctate. El se compune din 5 pagini; nici una dintre ele nu poate fi suprimată, chiar dacă nu conține nici o mențiune utilă. Acest formular este completat în limba autorității desemnate la rubrica 8 NOTE (1) Sigla țării căreia aparține instituția care completează formularul: BE = Belgia; CZ = Republica Cehă; DK = Danemarca; DE = Germania; EE = Estonia; GR = Grecia; ES = Spania; FR = Franța; IE = Irlanda; IT = Italia; CY = Cipru; LV = Letonia; LT= Lituania; LU = Luxemburg; HU = Ungaria; MT = Malta; NL = Țările de Jos; AT = Austria; PL = Polonia; PT = Portugalia; SI = Slovenia; SK = Slovacia; FI = Finlanda; SE = Suedia; UK = Regatul Unit; IS = Islanda; LI = Liechtenstein; NO = Norvegia; CH = Elveția. (^1a) Pentru resortisanții spanioli, a se indica cele două nume de naștere. Pentru resortisanții portughezi, a se indica toate numele (prenume, nume, numele înainte de căsătorie) conform stării civile, așa cum este înscrisă în cartea de identitate sau pașaport. (^1b) Numele anterioare includ numele de naștere. (2) Pentru regiunile portugheze, a se indica de asemenea, parohia și autoritatea locală. (3) În cazul în care formularul este trimis la o instituție cehă, a se menționa numărul nașterii; în cazul unei instituții cipriote, pentru resortisantul cipriot, a se indica numărul de identificare cipriot, dacă nu este resortisant cipriot, numărul din certificatul de înregistrare al străinilor (ARC); în cazul unei instituții daneze, a se indica numărul CPR; în cazul unei instituții finlandeze, a se indica numărul de înregistrare al populației; în cazul unei instituții suedeze, a se indica numărul personal (personnummer); în cazul unei instituții islandeze, a se indica numărul personal de identificare (kennitala); în cazul unei instituții din Liechtenstein, a se indica numărul de asigurare AHV; în cazul unei instituții lituaniene, a se indica numărul personal de identificare; în cazul unei instituții din Letonia, a se indica numărul de identitate de stat; în cazul unei instituții din Ungaria, a se indica numărul TAJ (identificarea asigurării sociale); în cazul unei instituții din Malta, pentru resortisanții maltezi, a se indica numărul cardului de identitate, sau, pentru persoanele care nu au naționalitate malteză, a se indica numărul de securitate socială maltez; în cazul unei instituții norvegiene, a se indica numărul personal de identificare (fodselsnummer); în cazul unei instituții belgiene, a se indica numărul de securitate socială național (NISS); în cazul unei instituții germane privind sistemul general de asigurări de pensie, a se indica numărul de asigurare (VSNR); în cazul unei instituții spaniole, a se indica numărul care apare pe cardul național de identitate (DNI) sau NIE, în cazul cetățenilor străini, chiar și în situația în care cardul este expirat; în cazul unei instituții poloneze, a se indica numerele PESEL și NIP; în cazul unei instituții portugheze, a se indica numărul de înregistrare din sistemul general de pensii, dacă persoana în cauză a fost asigurată în sistemul de securitate socială pentru funcționarii publici în Portugalia; în cazul unei instituții slovace, a se indica numărul de naștere; în cazul unei instituții din Slovenia, a se indica numărul personal de identificare (EMSO) și numărul fiscal; în cazul unei instituții suedeze, a se indica numărul de asigurare AVS/AI (AHV/IV). (4) Danemarca, Polonia, Slovacia, Liechtenstein, Norvegia și Elveția nu fac distincție între «titular de pensie» (regim salariați) și «titulari de pensie» (regim lucrători independenți). (5) Pentru instituțiile norvegiene, a se indica data separării: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (6) Pentru instituțiile cehe, daneze, islandeze și norvegiene. (7) Această informație are la bază o declarație a persoanei implicate. (8) Numai dacă nu este menționat deja la rubrica 1. (9) Pentru instituțiile daneze și norvegiene, a se indica numai copiii cu vârsta mai mică de 18 ani. Pentru instituțiile letoniene, a se indica numai copiii cu vârsta mai mică de 15 ani, iar dacă frecventează instituții de învățământ generale sau vocaționale, și nu primesc burse sau nu sunt căsătoriți, și copiii cu vârsta mai mică de 20 de ani. (10) A se indica legătura de rudenie a fiecărui membru al familiei cu lucrătorul, folosind următoarele abrevieri: A = copil legitim. În Spania și Polonia, copil născut din căsătorie (matrimonial) și copil născut în afara căsătoriei (nematrimonial), B = copil legitim, C = copil adoptiv, D = copil natural (atunci când declarația este completată în numele unui lucrător masculin, copiii naturali trebuie să fie menționați decât dacă paternitatea sau obligația de plată a pensiei alimentare a lucrătorului a fost recunoscută oficial), E = copil al soțului/soției care face parte din gospodăria lucrătorului, F = nepoți, frați și surori pe care persoana implicată i-a primit în familia sa. La fel și nepoții și nepoatele de până la rangul III, dacă instituția competentă este o instituție din Grecia. Dacă instituția competentă este poloneză, doar nepoții și frații/surorile de mamă sau tată a căror tutore legal este persoana îndreptățită sau soțul sau soția acesteia. G = alți copii care fac parte permanent din gospodărie, pe același picior de egalitate cu copiii lucrătorului (copii primiți într-o familie de substituție, care au același statut cu copiii lucrătorului). Dacă instituția competentă este poloneză, doar alți copii a căror tutore legal este persoana îndreptățită sau soțul sau soția acestuia. H = pentru instituțiile cehe a se indica și alte forme de custodie (custodie acordată urmare a unei hotărâri judecătorești, altor persoane decât părinților, tutorilor, curatorilor, etc.) Celelalte relații de rudenie (de exemplu: bunic) trebuie să fie indicate cu numele complet. Dacă un copil este căsătorit, divorțat sau văduv, acest lucru trebuie indicat la punctele 4 și 6.1. De asemenea, dacă un copil este orfan de tată sau de mamă, în cazul instituțiilor din Grecia. (11) Stradă, număr, cod poștal, localitate, țară. (12) În Spania, «Direccion Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social» (direcția provincială a institutului național de securitate socială) de la locul de reședință, sau «Autoridad Municipal» (autoritatea municipală), după caz. În cazul marinarilor, «Direccion Provincial del Instituto Social de la Marina» (direcția provincială a institutului social al marinei); în Franța, «mairie» primăria (oficiul de înregistrări) sau «caisse d'allocation familiales» casa de alocații familiale (fonduri pentru alocații familiale); în Irlanda, «Child Benefit Section, Department of Social and Family Affairs» (Serviciul de prestații pentru copii, Departamentul afacerilor sociale și de familie), St Oliver Plunkett Road, Letterkenny County Donegal; în Cipru, «Ministry of Finance, Grants and Benefits Service», (Ministerul Finanțelor Publice, Serviciul Ajutoare și Prestații), 1489 Nicosia; în Letonia, «Valsts socialas apdrosinasanas agentura» (Agenția de Asigurări Sociale de Stat), Riga; în Polonia, comuna sau regiunea; în Portugalia, «Junta de Freguesia» (consiliul parohial) de la locul de reședință al membrilor familiei; în Slovacia, «urad prace, socialnych veci a rodiny» (Biroul de muncă, afaceri sociale și familie) de la locul de reședință al solicitantului; în Finlanda, instituția de asigurări sociale, Helsinki; în Suedia, «Forsakringskassan» (oficiul de asigurări sociale) de la locul de reședință. în Regatul Unit, Inland Revenue, «Child Benefit Office» Biroul de prestații pentru copii (GB), PO Box 1, Newcastle-upon-Tyne NE 88 IAA sau pentru Irlanda de Nord, Biroul de prestații pentru copii (NI), Winsdor House, 9-15 Bedford Street Belfast BT2 7UV și Inland Revenue, «Tax Credits Office» Oficiul de credite și taxe (Irlanda de Nord), 52-58 Great Victoria Street, Belfast BT2 7WF, după caz. în Elveția, administrația locală (oficiul de stare civilă) de la locul de reședință. (13) Dacă copilul nu are aceeași adresă ca aceea indicată la punctele 2.5 sau 3.6, a se menționa cealaltă adresă. Pentru instituțiile norvegiene și poloneze, a se indica dacă copilul își are reședința într-un orfelinat, o școală specială sau o altă instituție rezidențială. (14) Aceste informații nu sunt furnizate decât dacă administrațiile civile dispun de datele necesare. (15) A se bifa mențiunea care nu este relevantă. 5Informații ce trebuie furnizate numai pentru instituțiile din Republica Cehă, Franța, Letonia, Luxemburg și Olanda 5.1Persoana desemnată la rubrica 2 urmează cursurile instituției de învățământ desemnată la rubrica 7, cu următoarele forme de studiu: [] învățământ general[] formare tehnică sau profesională [] învățământ superior sau universitar[] altă formă de învățământ (de precizat) 5.2Cazuri particulare (a se preciza): [] cursuri prin corespondență cursuri la seral [] cursuri cu o durată săptămânală mai mică de 20 de zile [] școlarizare mai puțin de un an școlar, de la . . . . . . până la . . . . . . . . . . . [] altele: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3Cuantumul taxelor școlare(9): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4Persoana desemnată la rubrica 2 primește o bursă de studii(6) [] da[] nu 5.4.1Cuantumul bursei de studii: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.5Forma de plată a alocației(10) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.6Starea civilă . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Informații furnizate doar pentru instituțiile din Germania, în situația în care cursurile au o durată mai mică de 10 ore pe săptămână 6.1Cursurile sunt fixate sau recomandate de către o programă aprobată de stat.[] da[] nu 6.2Cursurile se finalizează cu un examen recomandat sau general recunoscut[] da[] nu 6.3Există teste regulate pe durata cursurilor[] da[] nu 6.4Lecțiile din timpul cursurilor necesită pregătire vastă sau continuarea acestora[] da[] nu 6.5Sunt dobândite aptitudini sau cunoștințe suplimentare care sunt necesare sau folositoare pentru cursuri[] da[] nu 7școala sau instituția de învățământ superior sau universitar: 7.1Denumire: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2Adresa(5): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3Ștampila7.4 Data: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5 Semnătura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . INSTRUCȚIUNI Formularul trebuie să fie completat cu litere de tipar, utilizând numai spațiile punctate. El trebuie să fie completat în limba instituției menționate la rubrica 7 NOTE (1) Sigla țării căreia aparține instituția care completează formularul: BE = Belgia; CZ = Republica Cehă; DK = Danemarca; DE = Germania; EE = Estonia; GR = Grecia; ES = Spania; FR = Franța; IE = Irlanda; IT = Italia; CY = Cipru; LV = Letonia; LT= Lituania; LU = Luxemburg; HU = Ungaria; MT = Malta; NL = Țările de Jos; AT = Austria; PL = Polonia; PT = Portugalia; SI = Slovenia; SK = Slovacia; FI = Finlanda; SE = Suedia; UK = Regatul Unit; IS = Islanda; LI = Liechtenstein; NO = Norvegia; CH = Elveția. ^(1a) Pentru resortisanții spanioli, a se indica cele două nume de naștere. Pentru resortisanții portughezi, a se indica toate numele (prenume, nume, numele înainte de căsătorie) conform stării civile, așa cum este înscrisă în cartea de identitate sau pașaport. În cazul Republicii Cehia, atunci când prestațiile familiale sunt solicitate de un student, persoanele specificate la punctul 1 și 2 sunt identice. (2) Pentru regiunile portugheze, a se indica de asemenea parohia și autoritatea locală. (3) În cazul în care formularul este trimis la o instituție cehă, a se menționa numărul nașterii; în cazul unei instituții cipriote, pentru resortisantul cipriot, a se indica numărul de identificare cipriot, dacă nu este resortisant cipriot, numărul din certificatul de înregistrare al străinilor (ARC); în cazul unei instituții daneze, a se indica numărul CPR; în cazul unei instituții finlandeze, a se indica numărul de înregistrare al populației; în cazul unei instituții suedeze, a se indica numărul personal (personnummer); în cazul unei instituții islandeze, a se indica numărul personal de identificare (kennitala); în cazul unei instituții din Liechtenstein, a se indica numărul de asigurare AHV; în cazul unei instituții lituaniene, a se indica numărul personal de identificare; în cazul unei instituții din Letonia, a se indica numărul de identitate de stat; în cazul unei instituții din Ungaria, a se indica numărul TAJ (identificarea asigurării sociale); în cazul unei instituții din Malta, pentru resortisanții maltezi, a se indica numărul cardului de identitate, sau, pentru persoanele care nu au naționalitate malteză, a se indica numărul de securitate socială maltez; în cazul unei instituții norvegiene, a se indica numărul personal de identificare (fodselsnummer); în cazul unei instituții belgiene, a se indica numărul de securitate socială național (NISS); în cazul unei instituții germane privind sistemul general de asigurări de pensie, a se indica numărul de asigurare (VSNR); în cazul unei instituții spaniole, a se indica numărul care apare pe cardul național de identitate (DNI) sau NIE, în cazul cetățenilor străini, chiar și în situația în care cardul este expirat; în cazul unei instituții poloneze, a se indica numerele PESEL și NIP; în cazul unei instituții portugheze, a se indica numărul de înregistrare din sistemul general de pensii, dacă persoana în cauză a fost asigurată în sistemul de securitate socială pentru funcționarii publici în Portugalia; în cazul unei instituții slovace, a se indica numărul de naștere; în cazul unei instituții din Slovenia, a se indica numărul personal de identificare (EMSO) și numărul fiscal; în cazul unei instituții suedeze, a se indica numărul de asigurare AVS/AI (AHV/IV). (4) Pentru resortisanții suedezi, această informație nu poate fi furnizată decât dacă se precizează că aceasta este absolut necesară. (5) Stradă, număr, cod poștal, localitate, țară. (6) A se indica dacă este vorba de o școală publică, de o școală privată, de o școală plasată sub controlul statului. A se completa numai dacă instituția desemnată la rubrica 3 este o instituție din Regatul Unit. ^(6a) Pentru instituțiile slovace, a se indica dacă forma de studiu este cu normă întreagă sau cu jumătate de normă. (7) Pentru instituțiile germane, a se completa la punctul 6 dacă cursul are o durată mai mică de 10 ore pe săptămână. (8) A se completa dacă formularul este destinat unei instituții belgiene sau finlandeze; indicarea numărului de jumătăți de zile este realizată dacă este vorba de instituție școlară primară sau gimnazială. (9) Pentru instituțiile olandeze. (10) Pentru instituțiile malteze, a se indica dacă copilul primește o anumită sumă de bani pentru studiile sale și a se indica suma săptămânală. (11) Pentru instituțiile slovace a se indica dacă a fost absolvită școala gimnazială. COMISIA ADMINISTRATIVĂ PENTRU SECURITATEA SOCIALĂ A LUCRĂTORILOR MIGRANȚIPentru instrucțiuni și note: a se vedea pagina 3 a formularului E 402 E 402 Anexă(1) A se completa de școala sau instituția de învățământ superior sau universitar desemnată la rubrica 2 dacă cererea de prestații familiale trebuie să fie prezentată unei instituții belgiene sau cehe. 1 1.1În câte jumătăți de zile și în câte ore pe săptămână sunt repartizate cursurileș Jumătăți de zile: . . . . . . . . . . . ore: . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2Cursurile[] se țin[] nu se țin înainte de orele 1900 1.3Elevul[] urmează regulat cursurile[] nu urmează regulat cursurile În cazul unui răspuns negativ, a se indica numărul de zile de absență și motivul: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4Cursurile menționate la punctul 1.1 de mai sus a) [] includ[] nu includ orele de stagiu cerute pentru obținerea unei diplome oficiale. În cazul unui răspuns afirmativ, a se indica salariile sau indemnizațiile lunare brute acordate: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pentru perioada: de la . . . . . . . . . . . . . . până la . . . . . . . . . . . . b) [] includ[] nu includ orele consacrate exercițiilor practice în instituție. În cazul unui răspuns afirmativ, a se indica numărul de ore pe săptămână: . . . . . . . . . . . c) [] includ[] nu includ orele consacrate studiului în instituție. În cazul unui răspuns afirmativ, a se indica numărul de ore pe săptămână: . . . . . . . . . . . 1.5Natura învățământului [] Formare generală[] Învățământ tehnic sau profesional[] Învățământ artistic [] Învățământ superior neuniversitar[] Învățământ universitar 1.6Studentul pregătește nu pregătește o lucrare de sfârșit de studii În cazul unui răspuns afirmativ, - de la ce datăș. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - la ce dată trebuie să-și prezinte lucrareaș. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.7Programa [] este autorizată de stat[] nu este autorizată de stat [] corespunde[] nu corespunde unei programe agreate de stat 1.8A se indica perioadele de vacanță: - vacanță de Crăciun:de la . . . . . . . . . . . . . .până la. . . . . . . . . . . - vacanță de Paște:de la . . . . . . . . . . . . . .până la. . . . . . . . . . . - vacanță de vară:de la . . . . . . . . . . . . . .până la. . . . . . . . . . . 2Școală sau instituție de învățământ superior sau universitar 2.1Denumire: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2Adresa(5): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3Ștampila2.4 Data: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5 Semnătura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . COMISIA ADMINISTRATIVĂ PENTRU SECURITATEA SOCIALĂ A LUCRĂTORILOR MIGRANȚIA se vedea «Instrucțiunile» de la pagina 3 E 403 RO(1) ATESTAT DE ÎNVĂȚARE ȘI/SAU DE FORMARE PROFESIONALĂ ÎN VEDEREA ACORDĂRII PRESTAȚIILOR FAMILIALE Regulament 1408/71; art. 73; art. 74; art. 77; art. 78 Regulament 574/72: art. 86; art. 88; art. 90; art. 91; art. 92 A. Cerere de atestat A se completa de către instituția competentă pentru acordarea prestațiilor familiale. Dacă formularul este destinat unei instituții din Franța, a se anexa, un formular E 403 Anexă, în cazul în care persoana urmează cursuri de formare profesională. Solicitantul de prestații familiale 1[] Salariat[] Titular de pensie (regim salariați) [] Lucrător independent[] Titular de pensie (regim lucrători independenți) [] Alte persoane decât cele menționate[] Orfan 1.1Nume^(1a): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2PrenumeNume anterioare^(1a)Locul nașterii(2) . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . 1.3Data nașteriiSexNaționalitateNumăr de identificare/asigurare(3) . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . 1.4Adresa în țara de reședință a ucenicului(4): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2[] Ucenic[] Stagiar în formare profesională(5) 2.1Nume^(1a): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2Prenume Nume anterioare^(1a) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3Locul nașterii(2)Data nașteriiSexNumăr de identificare/asigurare(3) . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . .. . . . . . . . . . . . . . 2.4Adresa(4): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3Instituția competentă pentru acordarea prestațiilor familiale 3.1Denumire: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2Adresă(4): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3Număr de referință al dosarului: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4Ștampila3.5 Data: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6 Semnătura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B. Atestat A se completa de către persoana, întreprinderea sau instituția responsabilă cu ucenicia și a se adresa organismului responsabil de controlul uceniciei, care trebuie să-l transmită instituției menționate la rubrica 3. 4Informații cu privire la ucenicie 4.1Ucenicul menționat la rubrica 2 este în perioada de ucenicie începând cu data . . . . . . . . . . în vederea formării sale pentru meseria de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2Ucenicia se desfășoară: [] . . . . . . . . . zile pe săptămână [] . . . . . . ore pe săptămână și se va prelungi până la data de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3Ucenicul [] primește [] o alocație de ucenicie sau un salariu[] net(6)[] brut [] săptămânal[] lunar:. . . . . . . . . [] alte prestații(7) [] locuință[] pensiune completă[] pensiune parțială [] prestații suplimentare[] . . . . . mese pe zi[] altele(8) de la . . . . . . . . la . . . . . . . . . în cuantum de . . . . . . . . . . . . . [] nu primește [] alocație de ucenicie sau salariu[] alte prestații 4.4Locul de muncă: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.5Numele persoanei, al întreprinderii sau al instituției responsabile cu ucenicia: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.6Adresă(4): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.7Ștampila4.8 Data: . . . . . . . . . . . . . 4.9 Semnătura . . . . . . . . . . . . . . . 5Viza organismului responsabil cu controlul uceniciei(9) 5.1Denumire: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2Adresă(4): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3Ștampila5.4 Data: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.5 Semnătura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . INSTRUCȚIUNI Formularul trebuie să fie completat cu litere de tipar, utilizând numai spațiile punctate. El se compune din 3 pagini; nici una dintre ele nu poate fi suprimată, chiar dacă nu conține nici o mențiune utilă. Acest formular este completat în limba autorității desemnate la rubrica 5 NOTE (1) Sigla țării căreia aparține instituția care completează formularul: BE = Belgia; CZ = Republica Cehă; DK = Danemarca; DE = Germania; EE = Estonia; GR = Grecia; ES = Spania; FR = Franța; IE = Irlanda; IT = Italia; CY = Cipru; LV = Letonia; LT= Lituania; LU = Luxemburg; HU = Ungaria; MT = Malta; NL = Țările de Jos; AT = Austria; PL = Polonia; PT = Portugalia; SI = Slovenia; SK = Slovacia; FI = Finlanda; SE = Suedia; UK = Regatul Unit; IS = Islanda; LI = Liechtenstein; NO = Norvegia; CH = Elveția. ^(1a) Pentru resortisanții spanioli, a se indica cele două nume de naștere. Pentru resortisanții portughezi, a se indica toate numele (prenume, nume, numele înainte de căsătorie) conform stării civile, așa cum este înscrisă în cartea de identitate sau pașaport. În cazul republicii cehe, când se solicită prestații familiale de către un student, persoanele prevăzute la punctele 1 și 2 sunt identice. (2) Pentru regiunile portugheze, a se indica de asemenea, parohia și autoritatea locală. (3) În cazul în care formularul este trimis la o instituție cehă, a se menționa numărul nașterii; în cazul unei instituții cipriote, pentru resortisantul cipriot, a se indica numărul de identificare cipriot, dacă nu este resortisant cipriot, numărul din certificatul de înregistrare al străinilor (ARC); în cazul unei instituții daneze, a se indica numărul CPR; în cazul unei instituții finlandeze, a se indica numărul de înregistrare al populației; în cazul unei instituții suedeze, a se indica numărul personal (personnummer); în cazul unei instituții islandeze, a se indica numărul personal de identificare (kennitala); în cazul unei instituții din Liechtenstein, a se indica numărul de asigurare AHV; în cazul unei instituții lituaniene, a se indica numărul personal de identificare; în cazul unei instituții din Letonia, a se indica numărul de identitate de stat; în cazul unei instituții din Ungaria, a se indica numărul TAJ (identificarea asigurării sociale); în cazul unei instituții din Malta, pentru resortisanții maltezi, a se indica numărul cardului de identitate, sau, pentru persoanele care nu au naționalitate malteză, a se indica numărul de securitate socială maltez; în cazul unei instituții norvegiene, a se indica numărul personal de identificare (fodselsnummer); în cazul unei instituții belgiene, a se indica numărul de securitate socială național (NISS); în cazul unei instituții germane privind sistemul general de asigurări de pensie, a se indica numărul de asigurare (VSNR); în cazul unei instituții spaniole, a se indica numărul care apare pe cardul național de identitate (DNI) sau NIE, în cazul cetățenilor străini, chiar și în situația în care cardul este expirat; în cazul unei instituții poloneze, a se indica numerele PESEL și NIP; în cazul unei instituții portugheze, a se indica numărul de înregistrare din sistemul general de pensii, dacă persoana în cauză a fost asigurată în sistemul de securitate socială pentru funcționarii publici în Portugalia; în cazul unei instituții slovace, a se indica numărul de naștere; în cazul unei instituții din Slovenia, a se indica numărul personal de identificare (EMSO) și numărul fiscal; în cazul unei instituții suedeze, a se indica numărul de asigurare AVS/AI (AHV/IV). (4) Stradă, număr, cod poștal, localitate, țară. (5) Pentru instituțiile franceze, formularul E 403 Anexă trebuie să fie completat dacă persoana în cauză urmează un stagiu de formare profesională. (6) Pentru instituțiile germane a se indica numai cuantumul brut al bursei școlare. (7) A se preciza eventual aceste «alte prestații» în rubrica de mai jos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (8) Această rubrică trebuie completată de către următoarele instituții: în Irlanda, de «Child Benefit Section, Department of Social and Family Affairs» (Serviciul de prestații pentru copil, Departamentul de Afaceri Sociale și de Familie), St. Oliver Plunkett Road, Letterkenny, County Donegal, în cazul în care controlul uceniciei nu intră în competența Industrial Training Authority (FAS); în Italia, de «Ufficio provinciale del lavoro e della massima occupazione» (biroul provincial al muncii și al ocupării totale); în Slovenia, de «Chamber of Crafts of Slovenia» (Camera de meserii a Sloveniei). (9) Potrivit legislației franceze, sunt vizate acțiunile de formare inițială și de pregătire pentru viața profesională având scopul de a permite oricărei persoane, fără calificare profesională și fără contract de muncă, să atingă nivelul necesar pentru a urma un stagiu de formare profesională sau pentru a intra direct în viața profesională. (10) A se indica cuantumul primit în moneda statului membru pe teritoriul căruia formarea profesională este realizată. (11) A se completa, dacă un asemenea organism există în statul membru pe teritoriul căruia formarea profesională este realizată. COMISIA ADMINISTRATIVĂ PENTRU SECURITATEA SOCIALĂ A LUCRĂTORILOR MIGRANȚIPentru Instrucțiuni și note: a se vedea pagina 3 a formularului E 403 Anexă A se completa dacă cererea de prestații familiale trebuie prezentată unei instituții franceze și dacă ea privește un stagiar care urmează o formare profesională 1Informații cu privire la formarea profesională(9) 1.1Persoana menționată la rubrica 2 a formularului E 403 [] urmează o formare profesională de la data de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . [] a urmat o formare profesională de la . . . . . . . . . . . . . . . . la . . . . . . . 1.2Pentru această formare, persoana are un contract de muncăș [] da [] Nu 1.3Natura formării urmate: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4Durata totală a formării: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (luni, săptămâni) 1.5Număr de ore de formare ș Parte teoretică[] . . . . . . . . pe săptămână[] . . . . . . . . pe lună ș Stagii practice[] . . . . . . . . pe săptămână[] . . . . . . . . pe lună 1.6Persoana primește o remunerare pe parcursul formăriiș[] da[] nu Dacă da, a se preciza natura: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cuantum lunar net(10): 1.7Locul în care se desfășoară formarea: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.8Numele persoanei, al întreprinderii sau al instituției responsabile cu formarea profesională: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.9Adresa(4): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.10Ștampila1.11 Data: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.12 Semnătura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2Viza organismului responsabil de formarea profesională(11) 2.1Denumire: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2Adresa(4): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3Ștampila2.4 Data: . . . . . . . . . . . . . 2.5 Semnătura . . . . . . . . . . . . . . . . COMISIA ADMINISTRATIVĂ PENTRU SECURITATEA SOCIALĂ A LUCRĂTORILOR MIGRANȚIA se vedea «Instrucțiunile» de la pagina 3 E 404 RO(1) CERTIFICAT MEDICAL ÎN VEDEREA ACORDĂRII PRESTAȚIILOR FAMILIALE Regulament 1408/71: art. 73; art. 74; art. 77; art. 78 Regulament 574/72: art. 86; art. 88; art. 90; art. 91; art. 92 A. Cerere de certificat A se completa de către instituția competentă pentru acordarea prestațiilor familiale. 1Solicitantul de prestații familiale [] Salariat[] Titular de pensie (regim salariați) [] Lucrător independent[] Titular de pensie (regim lucrători independenți) [] Alte persoane decât cele menționate[] Orfan 1.1Nume^(1a): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2PrenumeNume anterioare^(1a)Locul nașterii(2) . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . 1.3Data nașteriiSexNaționalitateNumăr de identificare/asigurare(3) . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . 1.4Adresa(4): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2Persoana care face obiectul certificatului medical 2.1Nume^(1a): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2Prenume . . . . . . . . . . . . .Nume anterioare^(1a) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3Locul nașterii(2) . . . . . . . . . .Data nașterii . . . . . . . . .Sex . . . . . .Număr de identificare/asigurare(3) . . . . . . . . . . . . 2.4Adresa(4): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3Instituția competentă pentru acordarea prestațiilor familiale 3.1Denumire: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2Adresă(4): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3Număr de referință al dosarului: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4Ștampila3.5 Data: . . . . . . . . . . . . . . 3.6 Semnătura . . . . . . . . . . . . . . . . . B. Certificat A se completa de către medicul desemnat de organismul de legătură(5)(6) din țara de reședință a persoanei examinate și a se adresa instituției menționate la rubrica 3. 4 4.1a) Facultățile fizice sau mentale ale persoanei examinate [] sunt diminuate[] nu sunt diminuate În cazul unui răspuns afirmativ, procentajul de diminuare: . . . . . . . . . . . . . . . . % b) Persoana examinată[] este capabilă să-și câștige existența [] este incapabilă să-și câștige existența și să continue formarea profesională ca urmare a unei deficiențe fizice sau mentale c) Persoana examinată[] este casnică[] nu este casnică În cazul unui răspuns afirmativ:[] este aptă[] nu este aptă să asigure treburile gospodăriei d) Observații: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e) Descrierea stării persoanei examinate: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2Data de începere a infirmității sau a bolii (cât mai precis posibil): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3Durata probabilă: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4a) Un nou examen medical[] este necesar[] nu este necesar b) În cazul unui răspuns afirmativ, data examenului medical: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 5.1Numele și prenumele medicului: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2Adresa(4): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3 Data: . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4 Semnătura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . INSTRUCȚIUNI Formularul trebuie să fie completat cu litere de tipar, utilizând numai spațiile punctate. El se compune din 3 pagini; nici una dintre acestea nu poate fi suprimată, chiar dacă nu conține nici o mențiune utilă. Acest formular este completat în limba medicului care întocmește certificatul NOTE (1) Sigla țării căreia aparține instituția care completează formularul: BE = Belgia; CZ = Republica Cehă; DK = Danemarca; DE = Germania; EE = Estonia; GR = Grecia; ES = Spania; FR = Franța; IE = Irlanda; IT = Italia; CY = Cipru; LV = Letonia; LT= Lituania; LU = Luxemburg; HU = Ungaria; MT = Malta; NL = Țările de Jos; AT = Austria; PL = Polonia; PT = Portugalia; SI = Slovenia; SK = Slovacia; FI = Finlanda; SE = Suedia; UK = Regatul Unit; IS = Islanda; LI = Liechtenstein; NO = Norvegia; CH = Elveția. ^(1a) Pentru resortisanții spanioli, a se indica cele două nume de naștere. Pentru resortisanții portughezi, a se indica toate numele (prenume, nume, numele înainte de căsătorie) conform stării civile, așa cum este înscrisă în cartea de identitate sau pașaport. (2) Pentru regiunile portugheze, a se indica de asemenea parohia și autoritatea locală. (3) În cazul în care formularul este trimis la o instituție cehă, a se menționa numărul nașterii; în cazul unei instituții cipriote, pentru resortisantul cipriot, a se indica numărul de identificare cipriot, dacă nu este resortisant cipriot, numărul din certificatul de înregistrare al străinilor (ARC); în cazul unei instituții daneze, a se indica numărul CPR; în cazul unei instituții finlandeze, a se indica numărul de înregistrare al populației; în cazul unei instituții suedeze, a se indica numărul personal (personnummer); în cazul unei instituții islandeze, a se indica numărul personal de identificare (kennitala); în cazul unei instituții din Liechtenstein, a se indica numărul de asigurare AHV; în cazul unei instituții lituaniene, a se indica numărul personal de identificare; în cazul unei instituții din Letonia, a se indica numărul de identitate de stat; în cazul unei instituții din Ungaria, a se indica numărul TAJ (identificarea asigurării sociale); în cazul unei instituții din Malta, pentru resortisanții maltezi, a se indica numărul cardului de identitate, sau, pentru persoanele care nu au naționalitate malteză, a se indica numărul de securitate socială maltez; în cazul unei instituții norvegiene, a se indica numărul personal de identificare (fodselsnummer); în cazul unei instituții belgiene, a se indica numărul de securitate socială național (NISS); în cazul unei instituții germane privind sistemul general de asigurări de pensie, a se indica numărul de asigurare (VSNR); în cazul unei instituții spaniole, a se indica numărul care apare pe cardul național de identitate (DNI) sau NIE, în cazul cetățenilor străini, chiar și în situația în care cardul este expirat; în cazul unei instituții poloneze, a se indica numerele PESEL și NIP; în cazul unei instituții portugheze, a se indica numărul de înregistrare din sistemul general de pensii, dacă persoana în cauză a fost asigurată în sistemul de securitate socială pentru funcționarii publici în Portugalia; în cazul unei instituții slovace, a se indica numărul de naștere; în cazul unei instituții din Slovenia, a se indica numărul personal de identificare (EMSO) și numărul fiscal; în cazul unei instituții suedeze, a se indica numărul de asigurare AVS/AI (AHV/IV). (4) Stradă, număr, cod poștal, localitate, țară. (5) Sau medicul casei desemnate de organismul de legătură. (6) În Slovenia, acesta este medicul ales. COMISIA ADMINISTRATIVĂ PENTRU SECURITATEA SOCIALĂ A LUCRĂTORILOR MIGRANȚIA se vedea «Instrucțiunile» de la pagina 3 E 404 Anexă PL CERTIFICAT MEDICAL ÎN VEDEREA ACORDĂRII PRESTAȚIILOR FAMILIALE CONFORM LEGISLAȚIEI POLONEZE Regulament 1408/71: art. 73; art. 74; art. 77; art. 78 Regulament 574/72: art. 86; art. 88; art. 90; art. 91; art. 92 A se folosi în scopul acordării prestațiilor familiale pe baza stării de sănătate a membrilor de familie, conform legislației poloneze A. Cerere de certificat A se completa de către instituția poloneză competentă pentru acordarea prestațiilor familiale. 1Solicitantul de prestații familiale [] Salariat[] Titular de pensie (regim salariați) [] Lucrător independent[] Titular de pensie (regim lucrători independenți) [] Alte persoane decât cele menționate[] Orfan 1.1Nume(1): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2PrenumeNume anterioare(1)Locul nașterii(2) . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . 1.3Data nașteriiSexNaționalitateNumerele PESEL și NIP . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . 1.4Adresa(3): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2Persoana care face obiectul certificatului medical 2.1Nume(1): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2PrenumeNume anterioare(1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3Locul nașterii(2)Data nașteriiSex . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . 2.4Adresa(3): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3Instituția competentă pentru acordarea prestațiilor familiale 3.1Denumire: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2Adresă(3): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3Număr de referință al dosarului: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4Ștampila3.5 Data: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6 Semnătura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B. Certificat A se completa de către medicul desemnat de organismul de legătură(4) din țara de reședință a persoanei examinate și a se adresa instituției menționate la rubrica 3. În funcție de vârsta persoanei căreia i se adresează certificatul, trebuie completată partea I sau partea II a acestuia. În funcție de starea de sănătate a persoanei în vârstă de peste 16 ani, se va completa partea IIa sau partea IIb. I. Se adresează copiilor sub 16 ani 4Handicap 4.1.Vârsta copilului în ziua examenului medical: . . . . . . . . . . ani . . . . luni . . . . . Greutatea copilului . . . . . . . . . . . . . Înălțime . . . . . . . . . . . . . 4.2.Perioada presupusă de afecțiuni fizice sau mentale datorate malformațiilor congenitale, bolilor pe termen lung sau vătămărilor corporale este mai mare de 12 luni: [] Da[] Nu 4.3.Necesită îngrijire permanentă pentru a-și îndeplini nevoile minime de trai într-o modalitate corespunzătoare vârstei persoanei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . [] Da[] Nu II. Se adresează copiilor peste 16 ani a. Grad avansat de handicap (datorat afecțiunilor fizice) 4.4.Capacitate de muncă limitată: (a) incapabil de muncă[] Da[] Nu (b) capabil de muncă doar în condiții de protecție a muncii[] Da[] Nu 4.5.Necesită una dintre următoarele forme de îngrijire în vederea îndeplinirii activităților sociale: (a) îngrijire permanentă și asistență din partea altora[] Da[] Nu (b) îngrijire pe termen lung și asistență din partea altora[] Da[] Nu 4.6.Este incapabil/ă de un mod de viață independent[] Da[] Nu b. Grad mediu de handicap (datorat afecțiunilor fizice) 4.7.Capacitate de muncă limitată: (a) incapabil de muncă[] Da[] Nu (b) capabil de muncă doar în condiții de protecție a muncii[] Da[] Nu 4.8.Necesită una dintre următoarele forme de îngrijire în vederea îndeplinirii activităților sociale: (a) îngrijire temporară și asistență din partea altora[] Da[] Nu (b) îngrijire parțială și asistență din partea altora[] Da[] Nu 4.9.Perioada când s-a stabilit handicapul: înainte de vârsta de 16 ani[] Da[] Nu 5. 5.1Numele și prenumele doctorului: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2Adresă(3): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3Ștampila5.4 Data: . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.5 Semnătura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . INSTRUCȚIUNI Formularul trebuie să fie completat cu litere de tipar, utilizând numai spațiile punctate. În alte locuri a se marca răspunsul prin DA sau NU. A se completa în limba medicului care eliberează certificatul NOTE (1) Pentru resortisanții spanioli, a se indica cele două nume de naștere. Pentru resortisanții portughezi, a se indica toate numele (prenume, nume, numele înainte de căsătoriei) în ordinea de stare civilă în care apar în cartea de identitate sau pașaport. (2) Pentru regiunile portugheze, a se indica de asemenea parohia și autoritatea locală. (3) Stradă, număr, cod poștal, localitate, țară. (4) Sau medicul casei desemnate de organismul de legătură. INFORMARE Conform legislației poloneze, persoanele sub 16 ani sunt considerate persoane cu handicap dacă au afecțiuni fizice sau mentale pe o perioadă mai lungă de 12 luni, datorate malformațiilor congenitale, bolilor pe termen lung sau vătămărilor corporale și necesită îngrijire permanentă sau suport pentru îndeplinirea necesităților minime de trai, într-o modalitate adecvată vârstei persoanei. Bifarea DA la punctele 4.2 sau 4.3 înseamnă că o persoană are handicap conform legislației poloneze. În conformitate cu legislația poloneză, persoanele pot fi încadrate în trei grade de handicap datorate afecțiunilor fizice și mentale: avansat, mediu și redus. - o persoană cu handicap avansat este o persoană care are afecțiuni fizice, care este incapabilă de muncă sau capabilă să muncească în condiții de muncă protejată, care nu este în măsură să ducă un mod de viață independent și necesită îngrijire permanentă sau pe termen lung și suport din partea altor persoane în vederea îndeplinirii activităților sociale. - o persoană cu handicap mediu este o persoană care prezintă afecțiuni fizice, care este incapabilă să muncească sau capabilă să muncească în condiții de muncă protejată și care necesită îngrijire temporară sau parțială și suport din partea altor persoane în vederea îndeplinirii activităților sociale. Bifarea DA la punctele 4.4a, 4.5a, 4.6 sau 4.4a, 4.5b, 4.6 sau 4.4b, 4.5a, 4.6 sau 4.4b, 4.5b, 4.6 înseamnă că o persoană prezintă handicap avansat; 4.7a sau 4.7b sau 4.8a sau 4.8b înseamnă că o persoană prezintă handicap mediu. COMISIA ADMINISTRATIVĂ PENTRU SECURITATEA SOCIALĂ A LUCRĂTORILOR MIGRANȚIA se vedea «Instrucțiunile» de la pagina 3 E 405 RO(1) ATESTAT PRIVIND TOTALIZAREA PERIOADELOR DE ASIGURARE, DE ANGAJARE SAU DE ACTIVITATE INDEPENDENTĂ SAU PRIVIND CAZURILE DE OCUPĂRI SUCCESIVE ÎN MAI MULTE STATE MEMBRE, ÎNTRE TERMENELE DE PLATĂ PREVĂZUTE DE LEGISLAȚIA ACESTOR STATE Regulament 1408/71: art. 12, art. 72 Regulament 574/72: art. 10 bis; art. 85.2 și 3 Acest atestat este eliberat asiguratului, la cererea acestuia. Dacă este necesar, instituția competentă se adresează, pentru a-l obține, instituției la care asiguratul a fost afiliat ultima dată. A. A se completa de instituția competentă pentru acordarea prestațiilor familiale de care aparține asiguratul 1[] Salariat[] Lucrător independent[] șomer 1.1Nume^(1a): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2PrenumeNume anterioare^(1a)Locul nașterii(2) . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . 1.3Data nașteriiSexNaționalitateNumăr de identificare/asigurare(3) . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . 1.4Stare civilă:[] celibatar[] căsătorit[] văduv [] divorțat[] separat[] coabitant(4)(5) 1.5Adresa(6): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2Persoana care trebuie să primească prestațiile familiale 2.1Nume^(1a): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2PrenumeNume anterioare^(1a)Locul nașterii(2) . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . 2.3Data nașteriiSexNaționalitateNumăr de identificare/asigurare(3) . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . 2.4Adresa(6): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3Perioada pentru care sunt solicitate informațiile 3.1De la . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . la . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2Numele și adresa angajatorului(7): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3Natura activității independente(7): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4Instituția de care asiguratul aparținea anterior, ca urmare a unei activități salariate sau independente 4.1Denumire: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2Adresă(6): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Instituția de la locul de reședință al membrilor familiei 5.1Denumire: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2Adresă(6): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Instituția de care aparține asiguratul în prezent 6.1Denumire: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2Adresă(6): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3Număr de referință al dosarului: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4Ștampila6.5 Data: . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.6 Semnătura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B. A se completa de către instituția competentă pentru acordarea prestațiilor familiale, de care asiguratul aparținea anterior 7 7.1Certificăm că asiguratul desemnat la rubrica 1 A fost asigurat de la data de . . . . . . la data de . . . . . . . . . . (8) . . . . . . . 7.2în(9) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3[] El/Ea are dreptul la prestații familiale [] El/Ea nu are dreptul la prestații familiale 7.4Prestații familiale i-au fost acordate între data de . . . . . . . și data de . . . . . . . . 7.5Membrii familiei pentru care sunt plătite prestațiile familiale: 7.5.1NumePrenumeData nașteriiCuantum lunar . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . 7.5.2Cuantumurile sunt actualizateș . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Instituția de care asiguratul aparținea anterior în calitate de asigurat sau lucrător independent 8.1Denumire: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2Adresă(6): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3Ștampila8.4 Data: . . . . . . . . . . . . . . . 8.5 Semnătura . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.Observații: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . INSTRUCȚIUNI Formularul trebuie să fie completat cu litere de tipar, utilizând numai spațiile punctate. El se compune din 3 pagini; nici una dintre acestea nu poate fi suprimată, chiar dacă nu conține nici o mențiune utilă NOTE (1) Sigla țării căreia aparține instituția care completează formularul: BE = Belgia; CZ = Republica Cehă; DK = Danemarca; DE = Germania; EE = Estonia; GR = Grecia; ES = Spania; FR = Franța; IE = Irlanda; IT = Italia; CY = Cipru; LV = Letonia; LT= Lituania; LU = Luxemburg; HU = Ungaria; MT = Malta; NL = Țările de Jos; AT = Austria; PL = Polonia; PT = Portugalia; SI = Slovenia; SK = Slovacia; FI = Finlanda; SE = Suedia; UK = Regatul Unit; IS = Islanda; LI = Liechtenstein; NO = Norvegia; CH = Elveția. ^(1a) Pentru resortisanții spanioli, a se indica cele două nume de naștere. Pentru resortisanții portughezi, a se indica toate numele (prenume, nume, numele înainte de căsătorie) conform stării civile, așa cum este înscrisă în cartea de identitate sau pașaport. (2) Pentru regiunile portugheze, a se indica de asemenea parohia și autoritatea locală. (3) În cazul în care formularul este trimis la o instituție cehă, a se menționa numărul nașterii; în cazul unei instituții cipriote, pentru resortisantul cipriot, a se indica numărul de identificare cipriot, dacă nu este resortisant cipriot, numărul din certificatul de înregistrare al străinilor (ARC); în cazul unei instituții daneze, a se indica numărul CPR; în cazul unei instituții finlandeze, a se indica numărul de înregistrare al populației; în cazul unei instituții suedeze, a se indica numărul personal (personnummer); în cazul unei instituții islandeze, a se indica numărul personal de identificare (kennitala); în cazul unei instituții din Liechtenstein, a se indica numărul de asigurare AHV; în cazul unei instituții lituaniene, a se indica numărul personal de identificare; în cazul unei instituții din Letonia, a se indica numărul de identitate de stat; în cazul unei instituții din Ungaria, a se indica numărul TAJ (identificarea asigurării sociale); în cazul unei instituții din Malta, pentru resortisanții maltezi, a se indica numărul cardului de identitate, sau, pentru persoanele care nu au naționalitate malteză, a se indica numărul de securitate socială maltez; în cazul unei instituții norvegiene, a se indica numărul personal de identificare (fodselsnummer); în cazul unei instituții belgiene, a se indica numărul de securitate socială național (NISS); în cazul unei instituții germane privind sistemul general de asigurări de pensie, a se indica numărul de asigurare (VSNR); în cazul unei instituții spaniole, a se indica numărul care apare pe cardul național de identitate (DNI) sau NIE, în cazul cetățenilor străini, chiar și în situația în care cardul este expirat; în cazul unei instituții poloneze, a se indica numerele PESEL și NIP; în cazul unei instituții portugheze, a se indica numărul de înregistrare din sistemul general de pensii, dacă persoana în cauză a fost asigurată în sistemul de securitate socială pentru funcționarii publici în Portugalia; în cazul unei instituții slovace, a se indica numărul de naștere; în cazul unei instituții din Slovenia, a se indica numărul personal de identificare (EMSO) și numărul fiscal; în cazul unei instituții suedeze, a se indica numărul de asigurare AVS/AI (AHV/IV). (4) Pentru instituțiile cehe, daneze, islandeze și norvegiene. (5) Această informație are la bază o declarație a persoanei implicate. (6) Stradă, număr, cod poștal, localitate, țară. (7) Pentru perioada care precedă transferul lucrătorului în statul membru a cărui legislație i se aplică în prezent. (8) a) Pentru instituțiile grecești, a se indica numărul de zile de lucru realizate în cursul anului, care precedă anul în cursul căruia prestațiile sau alocațiile familiale sunt solicitate. b) Pentru instituțiile belgiene, a se indica în rubrica de mai jos, numărul de zile în calitate de salariat sau lucrător independent: Număr de zile în calitate de salariat: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Număr de zile în calitate de lucrător independent: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c) Pentru instituțiile franceze, a se indica numărul de zile și ore de muncă, precum și salariul brut încasat, în rubrica de mai jos: Număr de zile de angajareNumăr de ore de angajareSalariu brut încasat În cursul ultimei luni În cursul ultimelor trei luni În cursul ultimelor șase luni (9) țara în care s-a exercitat activitatea avută în vedere. COMISIA ADMINISTRATIVĂ PENTRU SECURITATEA SOCIALĂ A LUCRĂTORILOR MIGRANȚIA se vedea «Instrucțiunile» de la pagina 2 E 405 Anexă PL CERTIFICAT PRIVIND PERSOANA AFLATĂ ÎN CONCEDIU PENTRU CREȘTEREA COPILULUI ÎN VEDEREA ACORDĂRII PRESTAȚIILOR FAMILIALE Regulament 1408/71: art. 12; art. 72; art. 73 Regulament 574/72: art. 10 bis; art. 85 și art. 86 A se utiliza în scopul acordării prestațiilor familiale conform legislației poloneze. A. Solicitarea certificatului 1Solicitantul prestațiilor familiale [] Salariat 1.1Nume(1): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2PrenumeNume anterioare(1)Locul nașterii(2) . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . 1.3Data nașteriiSexNaționalitateNumerele PESEL și NIP . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . 1.4Stare civilă:[] celibatar[] căsătorit[] văduv [] divorțat[] separat[] coabitant(3)(4) 1.5Adresa(5): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2Persoana căreia i se adresează certificatul 2.1Nume(1): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2PrenumeNume anterioare(1)Locul nașterii(2) . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . 2.3Data nașteriiSexNaționalitateNumerele PESEL și NIP . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . 2.4Adresa(5): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5Perioada pentru care este înaintată cererea de la . . . . . . . . până la . . . . . . . . 3Instituția competentă pentru plata prestațiilor familiale 3.1Denumire: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2 Adresă(5): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3Număr de referință al dosarului: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4Ștampila3.5 Data: . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6 Semnătura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B. Certificat A se completa de către instituția competentă pentru acordarea prestațiilor familiale, de care asiguratul aparținea anterior 4Certificăm că asiguratul desemnat la rubrica 2 4.1A fost salariat de la data de . . . . . . . . . până la data de . . . . . . . . . . . .(6) în . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (7) 5Persoana prevăzută la rubrica 2 5.1Este angajată în prezent sau are un alt loc de muncă[] Da[] Nu 5.2Este în prezent în concediu pentru creșterea copilului(8)[] Da[] Nu 6Numele instituției la care persoana prevăzută la rubrica 2 a fost recent înregistrată ca persoană angajată 6.1Denumire: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2Adresă(5): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3Ștampila6.4 Data: . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.5 Semnătura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . INSTRUCȚIUNI Formularul trebuie să fie completat cu litere de tipar, utilizând numai spațiile punctate. El se compune din 2 pagini; nici una dintre acestea nu poate fi suprimată, chiar dacă nu conține nici o mențiune utilă NOTE (1) Pentru resortisanții spanioli, a se indica cele două nume de naștere. Pentru resortisanții portughezi, a se indica toate numele (prenume, nume, numele înainte de căsătorie) conform stării civile, așa cum este înscrisă în cartea de identitate sau pașaport. (2) Pentru regiunile portugheze, a se indica de asemenea parohia și autoritatea locală. (3) Pentru instituțiile germane, islandeze, norvegiene și poloneze. (4) Această informație are la bază o declarație a persoanei interesate. (5) Stradă, număr, cod poștal, localitate, țară. (6) A se indica data exactă (ziua/luna/anul) (7) țara în care se desfășoară activitatea profesională (8) Se referă la prestații acordate unui copil când unul dintre părinți este în concediu pentru creșterea copilului. COMISIA ADMINISTRATIVĂ PENTRU SECURITATEA SOCIALĂ A LUCRĂTORILOR MIGRANȚIA se vedea «Instrucțiunile» de la pagina 2 E 406 RO(1) ATESTAT PRIVIND PREZENTAREA LA EXAMENELE MEDICALE POST-NATALE Regulament 1408/71: art. 73; art. 74 Regulament 574/72: art. 86; art. 88 Informații pentru persoana asigurată Pentru a avea dreptul la prestațiile familiale franceze conform articolelor 73 sau 74, copilul trebuie să fie supus unor examene medicale postnatale obligatorii; unul în cursul celei de-a 9 a sau a 10 a luni de la naștere și celălalt în cursul celei de-a 24 a sau a 25 a luni. Nerespectarea acestei obligații și a termenelor conduce la pierderea unei părți din drepturi. Pentru a avea dreptul la alocația parentală din Slovacia, conform legislației slovace, copilul trebuie să fie înregistrat oficial ca pacient al unui medic și trebuie să fie supus regulat la examene medicale preventive, inclusiv la regimul vaccinărilor obligatorii. A. Cerere de atestat 1[] Salariat[] Lucrător independent 1.1Nume^(1a): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2PrenumeNume anterioare^(1a)Locul nașterii^(1b) . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . 1.3Data nașteriiSexNaționalitateNumăr de identificare/asigurare^(1c) . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . 1.4Adresa(2): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2Copilul care face obiectul atestării 2.1Nume^(1a): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2Prenume . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3Locul nașterii^(1b)Data nașterii SexNaționalitateNumăr de identificare/asigurare^(1c) . . . . . . . .. . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . 2.4Adresa(2): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3Instituția competentă pentru acordarea prestațiilor familiale 3.1Denumire: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2Adresă(2): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3Număr de referință al dosarului: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4Ștampila3.5 Data: . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6 Semnătura . . . . . . . . . . . . . . . . . B. Atestat A se completa de către medicul curant al copilului sau de medicul ales de persoana care asigură îngrijirea și supravegherea acestuia. 4 4.1Copilul menționat la rubrica 2 a fost supus: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2unui examen medical în cursul celei de-a 9-a sau 10-a luni de la naștere 4.3unui examen medical în cursul celei de-a 24 a sau a 25 a luni 5 5.1Numele și prenumele medicului: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2Adresă(2): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3 Data: . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4 Semnătura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . INSTRUCȚIUNI Formularul trebuie să fie completat cu litere de tipar, utilizând numai spațiile punctate. NOTE (1) Sigla țării a cărei legislației se aplică lucrătorului: F = Franța; SK =Slovacia ^(1a) Pentru resortisanții spanioli, a se indica cele două nume de naștere. Pentru resortisanții portughezi, a se indica toate numele (prenume, nume, numele înainte de căsătorie) conform stării civile, așa cum este înscrisă în cartea de identitate sau pașaport. ^(1b) Pentru regiunile portugheze, a se indica de asemenea parohia și autoritatea locală. ^(1c) În cazul în care formularul este trimis la o instituție cehă, a se menționa numărul nașterii; în cazul unei instituții cipriote, pentru resortisantul cipriot, a se indica numărul de identificare cipriot, dacă nu este resortisant cipriot, numărul din certificatul de înregistrare al străinilor (ARC); în cazul unei instituții daneze, a se indica numărul CPR; în cazul unei instituții finlandeze, a se indica numărul de înregistrare al populației; în cazul unei instituții suedeze, a se indica numărul personal (personnummer); în cazul unei instituții islandeze, a se indica numărul personal de identificare (kennitala); în cazul unei instituții din Liechtenstein, a se indica numărul de asigurare AHV; în cazul unei instituții lituaniene, a se indica numărul personal de identificare; în cazul unei instituții din Letonia, a se indica numărul de identitate de stat; în cazul unei instituții din Ungaria, a se indica numărul TAJ (identificarea asigurării sociale); în cazul unei instituții din Malta, pentru resortisanții maltezi, a se indica numărul cardului de identitate, sau, pentru persoanele care nu au naționalitate malteză, a se indica numărul de securitate socială maltez; în cazul unei instituții norvegiene, a se indica numărul personal de identificare (fodselsnummer); în cazul unei instituții belgiene, a se indica numărul de securitate socială național (NISS); în cazul unei instituții germane privind sistemul general de asigurări de pensie, a se indica numărul de asigurare (VSNR); în cazul unei instituții spaniole, a se indica numărul care apare pe cardul național de identitate (DNI) sau NIE, în cazul cetățenilor străini, chiar și în situația în care cardul este expirat; în cazul unei instituții poloneze, a se indica numerele PESEL și NIP; în cazul unei instituții portugheze, a se indica numărul de înregistrare din sistemul general de pensii, dacă persoana în cauză a fost asigurată în sistemul de securitate socială pentru funcționarii publici în Portugalia; în cazul unei instituții slovace, a se indica numărul de naștere; în cazul unei instituții din Slovenia, a se indica numărul personal de identificare (EMSO) și numărul fiscal; în cazul unei instituții suedeze, a se indica numărul de asigurare AVS/AI (AHV/IV). (2) Stradă, număr, cod poștal, localitate, țară. COMISIA ADMINISTRATIVĂ PENTRU SECURITATEA SOCIALĂ A LUCRĂTORILOR MIGRANȚIA se vedea «Instrucțiunile» de la pagina 4 E 407 RO*1) CERTIFICAT MEDICAL ÎN VEDEREA ACORDĂRII UNEI ALOCAȚII FAMILIALE SPECIALE SAU A UNOR ALOCAȚII FAMILIALE MAJORATE PENTRU COPIII CU HANDICAP Regulament 1408/71: art. 73; art. 74 Regulament 574/72: art. 86; art. 88 A. Cerere de certificat A se completa de către instituția competentă pentru acordarea prestațiilor familiale. 1[] Salariat[] Lucrător independent 1.1Nume*1a): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2PrenumeNume anterioare*1a)Locul nașterii*1b) . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . 1.3Data nașteriiSexNaționalitateNumăr de identificare/asigurare*1c) . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . 1.4Adresa*2): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2Copilul pentru care este solicitat certificatul medical 2.1Nume*1a): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2Prenume . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3Locul nașterii*1b)Data nașteriiSexNumăr de identificare/asigurare*1c) . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . 2.4Adresa*2): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3Instituția competentă pentru acordarea prestațiilor familiale 3.1Denumire: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2Adresă*2): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3Număr de referință al dosarului: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4Ștampila3.5 Data: . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6 Semnătura . . . . . . . . . . . . . . . . . B. Certificat A se completa de medicul desemnat de către instituția de la locul de reședință a copilului examinat și a se transmite instituției menționate la rubrica 3, anexând la acesta toate documentele medicale justificative recente (fotografii, radiografii, rezultate ale examenelor medicale, etc).*4) 4 4.1Vârsta copilului în momentul examenului medical: . . . . . . . . . . ani . . . . . . . . luni Greutate: . . . . . . kilograme . . . . . . grame, înălțime: . . . . . . . . . . centimetri 4.2Întârziere psiho-motorie Întârziere ținând cont de caracteristicile normale ale vârstei:[] da[] nu Dacă da, a se specifica: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3Autonomie Copilul stă în picioare fără ajutorș[] da[] nuMerge singurș[] da[] nu Vorbeșteș[] da[] nuSe îmbracă singurș[] da[] nu Mănâncă singurș[] da[] nuScrieș[] da[] nu Suferă de incontinențăș[] da[] nu 4.4Asistență Starea copilului necesită ajutorul unei terțe persoaneș[] da[] nu Supraveghere constantăș[] da[] nu Supraveghere zilnică dar discontinuăș[] da[] nu Sau alte măsuri (a se preciza care): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.5Natura handicapului principal Handicapul copilului este senzorial:- vizual: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - auditiv: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . motor:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . mental:- nivel mental: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - comportament: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Altele:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.6Originea handicapului*3) - anomalie congenitală . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .[] da[] nu - boală[] da[] nu Data de apariție a handicapului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Data diagnosticuluiluna . . . . . . . . . . . . . . anul . . . . . . . . . Începerea tratamentuluiluna . . . . . . . . . . . . . . anul . . . . . . . . . - accident. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .[] da[] nu Data accidentului. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.7Handicapuri asociate Careș . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alte deficiențe: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.8Alte observații Handicap în familie: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Examene complementare deja efectuate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (a se anexa eventual copiile rezultatelor) 4.9Tratamente, inclusiv reeducare și readaptare. Care sunt tratamentele în cursș . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . De la ce datăș . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Care sunt tratamentele recomandateș . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Chirurgical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Spitalizări (ultimii 3 ani). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Tratament la domiciliu (medicamente) . . . . . . . . . de la data . . . . ./. . . . ./. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de la data . . . . ./. . . . ./. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de la data . . . . ./. . . . ./. . . . . - ReabilitareÎnceputulFrecvențaUndeș Logopedie. . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . Fizioterapie. . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . Terapie ocupațională. . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . Psiho-terapie. . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . Cel mai recent ajutor la domiciliu. . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . 4.10Măsuri de educare și instruire Ce măsuri sunt de educare și instruire sunt acordateș . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . De la ce datăș . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Care sunt măsurile de educare și instruire recomandate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.11Perspective de evoluție A se preciza care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.12ICD (Clasificarea internațională a bolilor - WHO) codul de boală 4.13Începutul bolii 4.14Data următorului control 5 5.1 Numele și prenumele medicului: ........................................................................................................ 5.2 Adresa*2): ............................................................................................. ........................................................................................................ 5.3 Data: ........................................ 5.4 Semnătura .............................................. COMISIA ADMINISTRATIVĂ PENTRU SECURITATEA SOCIALĂ A LUCRĂTORILOR MIGRANȚIA se vedea «Instrucțiunile» de la pagina 4 E 411 RO(1) CERERE DE INFORMAȚII PRIVIND DREPTUL LA PRESTAȚII FAMILIALE ÎN STATUL DE REȘEDINȚĂ AL MEMBRILOR FAMILIEI Regulament 1408/71: art. 76 Regulament 574/72: art. 10 A. Cerere de atestat Instituția competentă pentru acordarea prestațiilor familiale în statul membru în care salariatul sau lucrătorul independent își exercită activitate, care dorește să știe dacă un drept la prestații familiale există în statul membru de reședință al membrilor familiei, completează partea A în 2 exemplare, pe care le transmite instituției de la locul de reședință a membrilor familiei. 1[] Salariat[] Lucrător independent 1.1Nume^(1a): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2PrenumeNume anterioare^(1a)Locul nașterii(2) . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . 1.3Data nașteriiSexNaționalitateNumăr de identificare/asigurare(3) . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . 1.4Adresa(4): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2Soț (fost soț) sau altă(e) persoană(e) al căror drept la prestații familiale trebuie verificat în țara de reședință a membrilor familiei 2.1Nume^(1a): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2PrenumeNume anterioare^(1a)Data nașteriiNumăr de identificare/asigurare(3) . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . 2.3Adresa(4): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4Legătura de rudenie cu membrii familiei desemnați la rubrica 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5Perioada pentru care este solicitată informația: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3Membrii familiei(6) Nume^(1a):PrenumeData nașteriiLegătura de rudenie(5)Locul de reședință(7)Numărul de identificare/ asigurare(3) 3.1. . . . . .. . . . . .. . . . .. . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . .. . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . .. . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . .. . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . .. . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . .. . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . .. . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . 3.2. . . . . .. . . . . .. . . . .. . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . .. . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . .. . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . .. . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . .. . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . .. . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . 3.3. . . . . .. . . . . .. . . . .. . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . .. . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . .. . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . .. . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . .. . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . .. . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . 4Date privind activitatea profesională exercitată în țara de reședință a membrilor familiei 4.1Angajator: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2Adresă(4): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3Activitate independentă: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4Situație asimilată unei activități profesionale potrivit Hotărârii nr. 119(15) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Instituția competentă 5.1Denumire: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2Adresă(4): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3Număr de referință al dosarului(8): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4Ștampila5.5 Data: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.6 Semnătura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B. Atestat A se completa de către instituția competentă de la locul de reședință al membrilor familiei sau de angajatorul persoanei menționate la rubrica 2(9) 6Atestat al instituției competente pentru prestațiile familiale de la locul de reședință al membrilor familiei sau angajatorului 6.1Persoana menționată la rubrica 2, pe perioada cuprinsă între . . . . . . și . . . . . . . . . . [] a exercitat o activitate profesională (sau s-a aflat într-o situație asimilată potrivit Hotărârii nr. 119)(15) Între data de . . . . . . . . și data de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . [] nu a exercitat o activitate profesională (sau nu s-a aflat într-o situație asimilată potrivit Hotărârii nr. 119)(15) Între data de . . . . . . . . și data de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2Persoana desemnată la rubrica 2 pentru perioada cuprinsă între . . . . . . și . . . . . . . . . . . . . . . . . . . [] are dreptul la prestații familiale pentru membrii familiei [] cuantumul global al prestațiilor familiale: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . [] nu are dreptul la prestații familiale, deoarece: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . [] nu a formulat o cerere(10) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3Venitul persoanelor prevăzute la rubrica 2 și 3^(4a) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Detalierea prestațiilor familiale prevăzute la rubrica 6, pe membru de familie(11) NumePrenumeData nașteriiLegătura de rudenieLocul de reședință(7) 1.. . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . 2.. . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . 3.. . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . 4.. . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . 5.. . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . 6.. . . . . .. . . . . . .. . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . Informații suplimentare pe membru de familie Membru de familieTipul prestației(14)Cuantum(12)Periodicitate (săptămânal/lunar) 1.. . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . 2.. . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . 3.. . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . 4.. . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . 5.. . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . 6.. . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . 8Angajatorul persoanei menționate la rubrica 2(9) 8.1Numele angajatorului (dacă este companie, denumire juridică): . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2Adresă(4): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3Ștampila8.4 Data: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.5 Semnătura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Instituția de la locul de reședință a membrilor familiei(13) 9.1Denumire: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.2Adresă(4): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.3Număr de referință al dosarului: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.4Ștampila9.5 Data: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.6 Semnătura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . INSTRUCȚIUNI Formularul trebuie să fie completat cu litere de tipar, utilizând numai spațiile punctate. El se compune din 5 pagini; nici una dintre acestea nu poate fi suprimată, chiar dacă nu conține nici o mențiune utilă. NOTE (1) Sigla țării căreia aparține instituția care completează formularul: BE = Belgia; CZ = Republica Cehă; DK = Danemarca; DE = Germania; EE = Estonia; GR = Grecia; ES = Spania; FR = Franța; IE = Irlanda; IT = Italia; CY = Cipru; LV = Letonia; LT= Lituania; LU = Luxemburg; HU = Ungaria; MT = Malta; NL = Țările de Jos; AT = Austria; PL = Polonia; PT = Portugalia; SI = Slovenia; SK = Slovacia; FI = Finlanda; SE = Suedia; UK = Regatul Unit; IS = Islanda; LI = Liechtenstein; NO = Norvegia; CH = Elveția. ^(1a) Pentru resortisanții spanioli, a se indica cele două nume de naștere. Pentru resortisanții portughezi, a se indica toate numele (prenume, nume, numele înainte de căsătorie) conform stării civile, așa cum este înscrisă în cartea de identitate sau pașaport. (2) Pentru regiunile portugheze, a se indica de asemenea parohia și autoritatea locală. (3) În cazul în care formularul este trimis la o instituție cehă, a se menționa numărul nașterii; în cazul unei instituții cipriote, pentru resortisantul cipriot, a se indica numărul de identificare cipriot, dacă nu este resortisant cipriot, numărul din certificatul de înregistrare al străinilor (ARC); în cazul unei instituții daneze, a se indica numărul CPR; în cazul unei instituții finlandeze, a se indica numărul de înregistrare al populației; în cazul unei instituții suedeze, a se indica numărul personal (personnummer); în cazul unei instituții islandeze, a se indica numărul personal de identificare (kennitala); în cazul unei instituții din Liechtenstein, a se indica numărul de asigurare AHV; în cazul unei instituții lituaniene, a se indica numărul personal de identificare; în cazul unei instituții din Letonia, a se indica numărul de identitate de stat; în cazul unei instituții din Ungaria, a se indica numărul TAJ (identificarea asigurării sociale); în cazul unei instituții din Malta, pentru resortisanții maltezi, a se indica numărul cardului de identitate, sau, pentru persoanele care nu au naționalitate malteză, a se indica numărul de securitate socială maltez; în cazul unei instituții norvegiene, a se indica numărul personal de identificare (fodselsnummer); în cazul unei instituții belgiene, a se indica numărul de securitate socială național (NISS); în cazul unei instituții germane privind sistemul general de asigurări de pensie, a se indica numărul de asigurare (VSNR); în cazul unei instituții spaniole, a se indica numărul care apare pe cardul național de identitate (DNI) sau NIE, în cazul cetățenilor străini, chiar și în situația în care cardul este expirat; în cazul unei instituții poloneze, a se indica numerele PESEL și NIP; în cazul unei instituții portugheze, a se indica numărul de înregistrare din sistemul general de pensii, dacă persoana în cauză a fost asigurată în sistemul de securitate socială pentru funcționarii publici în Portugalia; în cazul unei instituții slovace, a se indica numărul de naștere; în cazul unei instituții din Slovenia, a se indica numărul personal de identificare (EMSO) și numărul fiscal; în cazul unei instituții suedeze, a se indica numărul de asigurare AVS/AI (AHV/IV). (4) Stradă, număr, cod poștal, localitate, țară. Dacă formularul este transmis unei instituții din Ungaria, a se indica, de asemenea, ultima adresă din Ungaria. ^(4a) Pentru instituțiile cehe, a se prezenta actele de venit ale persoanelor prevăzute la punctele 2 și 3. Când prestațiile sunt solicitate până la 30 septembrie, anul în curs, actele de venit se referă la anul calendaristic care precedă anul anterior; când prestațiile sunt solicitate după 1 octombrie, anul în curs, actele de venit se referă la anul calendaristic anterior. A se indica toate tipurile de venit, în funcție de sursa acestora (angajare, activități independente, chirii, cheltuieli de întreținere, etc), inclusiv prestațiile (ajutorul de șomaj, pensii, indemnizații pentru boală, prestații familiale, etc). (5) A se indica legătura de rudenie a fiecărui membru al familiei cu lucrătorul, folosind următoarele abrevieri: A = copil legitim. În Spania și Polonia, copil născut din căsătorie (matrimonial) și copil născut în afara căsătoriei (nematrimonial), B = copil legitim, C = copil adoptiv, D = copil natural (atunci când declarația este completată în numele unui lucrător masculin, copiii naturali nu trebuie să fie menționați decât dacă paternitatea sau obligația de plată a pensiei alimentare a lucrătorului a fost recunoscută oficial), E = copil al soțului/soției care face parte din gospodăria lucrătorului, F = nepoți, frați și surori pe care persoana interesată i-a primit în familia sa. La fel și nepoții și nepoatele de până la rangul III, dacă instituția competentă este o instituție din Grecia. Dacă instituția competentă este poloneză, doar nepoții și frații/surorile de mamă sau tată a căror tutore legal este persoana îndreptățită sau soțul sau soția acesteia. G = alți copii care fac parte permanent din gospodărie, pe același picior de egalitate cu copiii lucrătorului (copii primiți într-o familie de substituție, care au același statut cu copiii lucrătorului). Dacă instituția competentă este poloneză, doar alți copii a căror tutore legal este persoana îndreptățită sau soțul sau soția acestuia. H = pentru instituțiile cehe a se indica și alte forme de custodie (custodie acordată urmare a unei hotărâri judecătorești, altor persoane decât părinților, tutorilor, curatorilor, etc.) Celelalte relații de rudenie (de exemplu: bunic) trebuie să fie indicate cu numele complet. Conform legislației cehe, copiii legitimi și adoptivi sub B și C au statut egal. (6) Pentru instituțiile norvegiene, a se indica numai copiii în vârstă de până la 16 ani. Pentru instituțiile din Lituania, a se indica numai copiii cu vârsta mai mică de 15 ani, iar dacă frecventează instituții de învățământ generale sau profesionale, și nu primesc burse sau nu sunt căsătoriți, și copiii cu vârsta mai mică de 20 de ani. (7) Dacă membrul familiei are altă adresă decât cea indicată la punctul 2.3, a se indica altă adresă în rubrica de mai jos. Pentru instituțiile letoniene și norvegiene, a se indica dacă copilul își are reședința într-un orfelinat, o școală specială sau o altă instituție rezidențială. Nume și prenume: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adresa(4): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (8) Pentru a fi utilizat de instituția emițătoare. (9) Atestatul trebuie completat de angajator numai atunci când acesta trebuie să plătească prestațiile familiale ale țării de reședință. (10) În acest caz, instituția de la locul de reședință indică valoarea prestațiilor familiale care ar fi acordate dacă ar fi introdusă o cerere. Atunci când nu dispune de informații suficiente pentru aceasta, respectiva instituție se limitează să menționeze, la rubrica 7, baremul prevăzut de legislația sa pentru fiecare membru al familiei. (11) Pentru prestațiile familiale norvegiene, a se indica numai cuantumul total. (12) Eventual, a se indica baremul vizat la nota (10). (13) A se completa de instituția de la locul de reședință al membrilor familiei sau, în lipsă, de organismul de legătură. (14) Pentru instituțiile slovace și cehe a se indica tipul prestațiilor familiale. (15) Jurnalul Oficial C 295, 2.11.1983, p. 3. 3. Naționalitate*6): ........................................................ 13 Ca urmare a cererii dumneavoastră din data de .. vă transmitem alăturat: 13.1 [] următorul(ele) formular(e): .......................................... 13.2 [] următorul(ele) document(e): .......................................... ......................................................................... 13.3 [] următoarea(ele) informație(îi): ...................................... ......................................................................... 14 Ca urmare a cererii dumneavoastră din data de ........................... Vă comunicăm ca este imposibil sa vă transmitem: 14.1 [] următorul(ele) formular(e): .......................................... 14.2 [] următorul(ele) document(e): .......................................... 14.3 [] următoarea(ele) informație(îi): ...................................... 14.4 [] Motive: .............................................................. ......................................................................... ......................................................................... 16 [] Ca urmare a transmiterii formularului dumneavoastră privind ........... Vă confirmăm primirea informațiilor conținute la rubrica 10
Formularul trebuie să fie completat cu litere de tipar, utilizând numai spațiile punctate.
El se compune din 3 pagini; nici una dintre acestea nu poate fi suprimată, chiar dacă nu conține nici o mențiune utilă. Acest formular este completat în limba medicului care întocmește certificatul
*1) Sigla țării căreia aparține instituția care completează formularul: BE = Belgia; CZ = Republica Cehă; DK = Danemarca; DE = Germania; EE = Estonia; GR = Grecia; ES = Spania; FR = Franța; IE = Irlanda; IT = Italia; CY = Cipru; LV = Letonia; LT= Lituania; LU = Luxemburg; HU = Ungaria; MT = Malta; NL = Țarile de Jos; AT = Austria; PL = Polonia; PT = Portugalia; și = Slovenia; SK = Slovacia; FI = Finlanda; SE = Suedia; UK = Regatul Unit; IS = Islanda; LI = Liechtenstein; NO = Norvegia; CH = Elveția.
*1a) Pentru resortisanții spanioli, a se indica cele două nume de naștere. Pentru resortisanții portughezi, a se indica toate numele (prenume, nume, numele înainte de căsătorie) conform stării civile, așa cum este înscrisă în cartea de identitate sau pașaport.
*1b) Pentru regiunile portugheze, a se indica de asemenea parohia și autoritatea locală.
*1c) În cazul în care formularul este trimis la o instituție cehă, a se menționa numărul nașterii; în cazul unei instituții cipriote, pentru resortisantul cipriot, a se indica numărul de identificare cipriot, dacă nu este resortisant cipriot, numărul din certificatul de înregistrare al străinilor (ARC); în cazul unei instituții daneze, a se indica numărul CPR; în cazul unei instituții finlandeze, a se indica numărul de înregistrare al populației; în cazul unei instituții suedeze, a se indica numărul personal (personnummer); în cazul unei instituții islandeze, a se indica numărul personal de identificare (kennitala); în cazul unei instituții din Liechtenstein, a se indica numărul de asigurare AHV; în cazul unei instituții lituaniene, a se indica numărul personal de identificare; în cazul unei instituții din Letonia, a se indica numărul de identitate de stat; în cazul unei instituții din Ungaria, a se indica numărul TAJ (identificarea asigurării sociale); în cazul unei instituții din Malta, pentru resortisanții maltezi, a se indica numărul cardului de identitate, sau, pentru persoanele care nu au naționalitate malteză, a se indica numărul de securitate socială maltez; în cazul unei instituții norvegiene, a se indica numărul personal de identificare (fodselsnummer); în cazul unei instituții belgiene, a se indica numărul de securitate socială național (NISS); în cazul unei instituții germane privind sistemul general de asigurări de pensie, a se indica numărul de asigurare (VSNR); în cazul unei instituții spaniole, a se indica numărul care apare pe cardul național de identitate (DNI) sau NIE, în cazul cetățenilor străini, chiar și în situația în care cardul este expirat; în cazul unei instituții poloneze, a se indica numerele PESEL și NIP; în cazul unei instituții portugheze, a se indica numărul de înregistrare din sistemul general de pensii, dacă persoana în cauză a fost asigurată în sistemul de securitate socială pentru funcționarii publici în Portugalia; în cazul unei instituții slovace, a se indica numărul de naștere; în cazul unei instituții din Slovenia, a se indica numărul personal de identificare (EMSO) și numărul fiscal; în cazul unei instituții suedeze, a se indica numărul de asigurare AVS/AI (AHV/IV). În lipsă, a se indica "nici unul".
*2) Strada, număr, cod poștal, localitate, țara.
*3) A se completa numai dacă instituția competentă pentru acordarea prestațiilor familiale este o instituție belgiană sau slovaca.
*4) În Slovenia, este completat de către o comisie medicală desemnată de către Ministerul Muncii, Familiei și Afacerilor Sociale.
COMISIA ADMINISTRATIVĂ ┌─────┐┌────┐ PENTRU SECURITATEA SOCIALĂ A │E 001││ RO │*1) LUCRĂTORILOR MIGRANȚI └─────┘└────┘ [] Solicitare de informații [] un salariat [] Comunicare de informații [] un lucrător independent [] Solicitare de formulare [] un lucrător frontalier [] Reamintire [] un pensionar [] un solicitant de pensie [] un șomer [] un membru de familie
Regulamentul Consiliului nr. 1408/71: art. 84
Instituția expeditoare completează partea A și trimite două exemplare instituției destinatare. Aceasta completează partea B și returnează un exemplar la instituția expeditoare.
Formularul este utilizat pentru a completa alte formulare sau pentru orice schimb de informații între instituții, care nu sunt prevăzute în mod formal în cadrul formularelor. Nu trebuie folosit pentru a înlocui alt formular.
┌───┐ │1 │Instituția destinatară ├───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.1 [] Denumirea: ...........................................................│ │1.2 [] numărul de identificare al instituției: │ │ .........................................................................│ │1.3 Adresa: .................................................................│ │ .........................................................................│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───┐ │2 │Informații privind persoana asigurată*2) ├───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2.1 Nume*3): ................................................................│ │2.2 Prenume*4): .............................................................│ │2.3 Nume anterioare: ........................................................│ │2.4 Sex*5): .................................................................│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───┐ │4 │Detalii cu privire la naștere ├───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │4.1 Data nașterii*7): .......................................................│ │4.2 Locul nașterii*8): ......................................................│ │4.3 Provincia sau departamentul (județul)*9): ...............................│ │4.4 Țara*10): ...............................................................│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───┐ │5 │Numărul personal de înregistrare*11) ├───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │5.1 la instituția expeditoare: ..............................................│ │5.2 la instituția destinatară: ..............................................│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
6. Adresa: ...................................................................
...........................................................................
┌───┐ │7 │Informații privind dosarul ├───┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │7.1 Tipul prestației: │ │ .........................................................................│ │7.2 numărul de referință al dosarului la instituția expeditoare: │ │ .........................................................................│ │7.3 numărul de referință al dosarului la instituția destinatară: │ │ .........................................................................│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───┐ │8 │Membru de familie*12) ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │8.1 Nume*3): .................................................................│ │8.2 Prenume*4): ..............................................................│ │8.3 Nume anterioare: .........................................................│ │8.4 Locul nașterii:*8) Data nașterii │ │ ........................................... ...........................│ │8.5 Sex: Naționalitate*6): .........│ │8.6 Număr personal de identificare*11): ......................................│ │ la instituția expeditoare: ...............................................│ │ la instituția destinatară: ...............................................│ │8.5 Adresa: ..................................................................│ │ ..........................................................................│ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───┐ │9 │[] Cerere [] Reamintirea cererii din data de: ................. ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Vă rugăm să ne trimiteți pentru persoana desemnată în rubrica [] 2 [] 8 │ │9.1 următorul(ele) formular(e): ..............................................│ │9.2 următorul(ele) document(e): ..............................................│ │ ..........................................................................│ │9.3 următoarea(ele) informație(îi): ..........................................│ │ ..........................................................................│ │9.4 Motivul cererii: .........................................................│ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───┐ │10 │Schimbare de situație: au intervenit următoarele schimbări ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ ..........................................................................│ │ ..........................................................................│ │ ..........................................................................│ │ ..........................................................................│ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───┐ │11 │Informații diverse ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ ..........................................................................│ │ ..........................................................................│ │ ..........................................................................│ │ ..........................................................................│ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───┐ │12 │ Instituția care completează partea A ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │12.1 Denumirea: ..............................................................│ │12.2 Numărul de identificare al instituției: .................................│ │12.3 Adresa: .................................................................│ │ .........................................................................│ │12.4 Ștampila 12.5 Data │ │ ............................│ │ 12.6 Semnătura │ │ ............................│ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───┐ │15 │Informații diverse ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ ..........................................................................│ │ ..........................................................................│ │ ..........................................................................│ │ ..........................................................................│ │ ..........................................................................│ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───┐ │17 │ Instituția care completează partea B ├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │17.1 Denumirea: ..............................................................│ │17.2 Numărul de identificare al instituției: .................................│ │17.3 Adresa: .................................................................│ │ .........................................................................│ │17.4 Ștampila 17.5 Data │ │ ............................│ │ 17.6 Semnătura │ │ ............................│ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
*1) Sigla țării căreia aparține instituția care completează formularul: BE = Belgia; CZ = Republica Cehă; DK = Danemarca; DE = Germania; EE = Estonia; GR = Grecia; ES = Spania; FR = Franța; IE = Irlanda; IT = Italia; CY = Cipru; LV = Letonia; LT= Lituania; LU = Luxemburg; HU = Ungaria; MT = Malta; NL = Țările de Jos; AT = Austria; PL = Polonia; PT = Portugalia; și = Slovenia; SK = Slovacia; FI = Finlanda; SE = Suedia; UK = Regatul Unit; IS = Islanda; LI = Liechtenstein; NO = Norvegia; CH = Elveția.
*2) Rubricile 2.1 ─ 2.4 privind identificarea persoanelor asigurate vor fi completate dacă este cazul.
*3) A se indica toate numele în ordinea stării civile.
*4) A se indica toate prenumele în ordinea stării civile.
*5) M = masculin; F = feminin.
*6) Dacă este cazul, a se indica data încetățenirii.
Pentru instituțiile spaniole, în cazul resortisanților spanioli, a se preciza numele care figurează pe cartea de identitate națională (DNI) sau (NIE), în cazul cetățenilor străini, dacă acesta exista, chiar dacă aceasta nu mai este valabilă. În lipsă, a se indica "fără obiect".
*7) Ziua și luna ar trebuie să fie fiecare exprimate prin două cifre și anul prin patru cifre (de exemplu 1 august 1921 = 01.08.1921).
*8) Pentru orașele franceze care cuprind mai multe arondismente, a se indica numărul arondismentului (spre exemplu: Paris 14). Pentru regiunile portugheze, a se indica de asemenea, parohia și autoritatea locală.
*9) Aceasta informație este obligatorie pentru asigurații de naționalitate spaniolă, franceză sau italiană; în funcție de țara, indicația ar trebui să conțină diviziunea teritorială care cuprinde locul nașterii (în Franța, dacă, de exemplu, comuna de naștere este Lille, departamentul de naștere ar trebui indicat, Nord, urmat de codul departamentului, dacă asiguratul îl cunoaste, în acest caz "59". Indicația completă ar trebui citită astfel: "Nord 59"). Pentru persoanele născute în Spania, a se indica doar provincia.
*10) Sigla țării de naștere a asiguratului în conformitate cu nota (1).
*11) Pentru instituțiile italiene, a se indica "codul fiscal".
Pentru instituțiile malteze, a se indica numărul cărții de identitate, în cazul resortisanților maltezi, sau numărul de securitate socială maltez, în cazul persoanelor care nu au cetățenie malteză.
Pentru instituțiile slovace, a se indica numărul de naștere slovac.
*12) A se completa dacă este cazul.