Anexa 17

┌────────────────────────┬─────────────────────────────┬───────────────────────┐ │ │ Nr. înregistrare ...... │ Data ........... │ └────────────────────────┴─────────────────────────────┴───────────────────────┘ CERERE privind acordarea autorizației de reprezentant fiscal ┌─────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┐ │ 1. Numele │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤ │ 2. Adresa │Județul .............. │ │ │Sectorul ............. │ │ │Localitatea .......... │ │ │Str. ................. │ │ │Nr. ... Bl. ... Sc. .. │ │ │Et. ..... Ap. ........ │ │ │Cod poștal ........... │ ├─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤ │ 3. Telefon │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤ │ 4. Fax │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤ │ 5. Adresa de e-mail │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤ │ 6. Codul de identificare fiscală │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤ │ 7. Numele și numărul de telefon ale reprezentantului│ │ │ legal sau ale altei persoane de contact │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤ │ 8. Descrierea activităților economice desfășurate │ │ │ în România │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤ │ 9. Numele, adresa și codul fiscal ale persoanelor │ │ │ afiliate cu solicitantul │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤ │10. Dacă solicitantul este persoană juridică, numele,│ │ │ adresa și codul numeric personal ale fiecărui │ │ │ administrator; se vor anexa și cazierele │ │ │ judiciare ale administratorilor │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤ │11. Arătați dacă solicitantul (sau, în cazul în care │ │ │ solicitantul este persoană juridică, oricare │ [] [] │ │ dintre administratorii săi) a fost condamnat │ │ │ definitiv în ultimii 5 ani pentru infracțiunile │ Da Nu │ │ prevăzute în legislația fiscală. │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────┤ │12. Anexați actul constitutiv al societății care îi │ │ permite desfășurarea activității de reprezentant │ │ fiscal │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │13. Anexați copia actului de reprezentare încheiat │ │ cu vânzătorul. │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │14. Anexați confirmarea organului fiscal cu privire │ │ la calitatea de plătitor de accize. │ ├─────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┤ │15. Nivelul garanției │ │ │Anexați scrisoarea de bonitate bancară. │ │ └─────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────┘