Anexa 5

1. Denumirea operatorului economic 2. Adresă/Număr de identificare TVAJudețul . . . . . . . . . . Sectorul . . . . . Localitatea . . . . . . . . . . . . . . . . . . Str. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bl. . . . . Sc. . . . . Et. . . . . Ap. . . . . . Cod poștal . . . . . . . . . . . . . . . . . . Număr de identificare TVA . . . . . . . . . 3. Telefon 4. Fax 5. Adresa de e-mail 6. Codul unic de identificare 7. Numele, numărul de telefon, codul numeric personal ale reprezentantului legal 8. Codul CAEN și denumirea activității economice în care se utilizează produsele accizabile 9. Numele, adresa și codul fiscal ale persoanelor afiliate cu operatorul economic 10. Locul primirii produselor accizabileJudețul . . . . . . . . . . Sectorul . . . . . Localitatea . . . . . . . . . . . . . . . . . . Str. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cod poștal . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11. Capacitatea de depozitare 12. Tipul de produse accizabile solicitate în regim de scutire directă/exceptare de la plata accizelor și cantitatea estimată Denumire comercialăCod NC*1)Cantitatea estimată*2) pentru un an/3 aniUMBaza legală pentru care se solicită autorizarea (art. . . . alin. . . . pct. . . . lit. . . . din Codul fiscal)Destinația produsului ProducțieConsum propriuComercializare către utilizator final 13. Produse ce urmează a fi obținute Nr. crt.Tip produsCod NCDestinația produsului obținut ComercializareConsum propriu 14. Sunteți titularul unei alte autorizații eliberate de autoritatea vamală competentă?Tip autorizație*3)Număr/datăValidă/invalidă DaNu [ ][ ] 15. Documente de anexat: - certificatul constatator, eliberat de oficiul registrului comerțului, din care să rezulte: capitalul social, asociații, obiectul de activitate, administratorii, punctele de lucru în care urmează a se realiza recepția, producția și comercializarea produselor, precum și copie de pe certificatul de înmatriculare sau certificatul de înregistrare, după caz; - certificatul de atestare fiscală; - cazierul fiscal al solicitantului; - cazierul judiciar al administratorului; - copii ale documentelor care atestă forma de deținere a utilajelor, terenurilor și clădirilor (proprietate, închiriere sau contract de leasing); - copii ale licențelor, autorizațiilor sau avizelor cu privire la desfășurarea activității, după caz; - fundamentarea cantității pentru fiecare produs în parte, identificat prin codul NC, ce urmează a fi achiziționat în regim de scutire directă/exceptare de la plata accizelor. Cunoscând dispozițiile art. 292 privind falsul în declarații din Codul penal, declar că datele înscrise în acest formular, precum și documentele anexate sunt corecte și complete. Data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Numele și prenumele administratorului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Semnătura și ștampila . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .