Anexa 9

┌──────────────────┬─────────────────────────────────┬────────────────────────┐ │ │ Nr. înregistrare............. │ Data.............. │ └──────────────────┴─────────────────────────────────┴────────────────────────┘ DECLARAȚIE privind achizițiile/livrările intracomunitare de vinuri liniștite efectuate în calitate de mic producător semestrul..... anul........... ┌───────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐ │1. Numele persoanei juridice/ │ │ │ persoanei fizice autorizate │ │ ├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │2. Adresa │Județul ............ Sectorul ....... │ │ │Localitatea ........................ │ │ │Str. ..................... Nr. .... │ │ │Bl. .... Sc. .... Et. .... Ap. .... │ │ │Cod poștal ........................ │ ├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │3. Telefon │ │ ├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │4. Codul de identificare fiscală/Codul │ │ │ numeric personal │ │ ├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │5. Cantitatea achiziționată în │ │ │ perioada de raportare (în litri), │ │ │ total: │ .......................... │ │ din care: │ .......................... │ │ din.....(statul membru) │ .......................... │ │ ... │ .......................... │ ├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │6. Cantitatea achiziționată cumulată │ │ │ de la începutul anului (în litri) │ │ ├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │7. Cantitatea livrată în semestrul de │ │ │ raportare, total, din care către: │ .......................... │ │ .....(statul membru) │ .......................... │ │ ... │ .......................... │ ├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │8. Cantitate livrată cumulat de la │ │ │ începutul anului de raportare │ │ └───────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘ Cunoscând dispozițiile art. 292 privind falsul în declarații din Codul penal, declar că datele înscrise în acest formular sunt corecte și complete: Numele și prenumele:..................... ......................................... Data.................. Semnătura declarantului