Caută.ro
RO | EN

Anexa 3-b

Nr. cazuri externate în perioada ... ICM contractat*1) Nr. cazuri ponderate Tarif pe caz ponderat*2) Suma de plată*) 1 2 3 = 1 x 2 4 5= 3 x 4 Nr. cazuri externate, raportate în luna curenta Nr. cazuri externate, raportate și nevalidate în luna anterioara*1) Nr. cazuri externate raportate și validate în luna anterioara*1) (reinternate și transferate) ICM contrac- tat*2) Nr. cazuri ponderate Nr. cazuri externate raportate și validate în luna anterioara, ponderate (reinternate și transferate) Tarif pe caz ponde- rat*3) Suma realizata*) Suma rămasă de plată pentru luna curentă*4) 1 2 3 4 5=(1-2)x4 6=3 x 4 7 8 = (5x7) - (6x7x50%) 9 Nr. cazuri externate raportate și validate*1): Nr. cazuri ponderate validate: Nr. cazuri externate fără cazuri reinternate și transferate, care au primit avizul comisiei de analiză, fără cazurile externate, reinternate și transferate (care nu au mai fost raportate) fără cazurile externate, reinternate și transferate (care au mai fost raportate) Nr. cazuri externate (reinter- nate și trans- ferate) care au primit avizul comisiei de analiză Nr. cazuri externate, reinter- nate și trans- ferate (care nu au mai fost raportate) Nr. cazuri externate, reinter- nate și trans- ferate (care au mai fost raportate) ICM reali zat*2 Nr. cazuri externate fără cazuri reinternate și transferate, care au primit avizul comisiei de analiză, fără cazurile externate, reinternate și transferate (care nu au mai fost raportate) fără cazurile externate, reinternate și transferate (care au mai fost raportate) Nr. cazuri externate (reinter- nate și trans- ferate) care au primit avizul comisiei de analiză Nr. cazuri externate, reinter- nate și trans- ferate (care nu au mai fost raportate) Nr. cazuri externate, reinter- nate și trans- ferate (care au mai fost raportate) Tarif pe caz ponde- rat*3) Coefi- cien- tul cazu- rilor extreme - K*4) Suma con- trac- tată Suma realizată*) 1 2 3 4 5 6= 1x5 7=2x5 8=3x5 9=4x5 10 11 12 13=(6x10x11)+ (7x10x50%x11) + (8x10x50%x11) - (9x10x50%x11)

Județul ...............................

Localitatea ...........................

Furnizor de servicii medicale .........

1.1. DESFĂȘURĂTOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU PERIOADA 1-15

LUNA ...... ANUL .....

---------

*1) Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările și completările ulterioare

*2) Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările și completările ulterioare

Notă *) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 864/538/2011, cu modificările și completările ulterioare

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Desfășurătorul de la pct. 1.1. din Anexa 3-b se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Județul ................................

Localitatea ............................

Furnizor de servicii medicale ..........

1.2. DESFĂȘURATOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE PE LUNA ...... ANUL .......

---------

*1) Conform raportului 1.1 din Anexa 3 - a la prezentul ordin

*2) Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările și completările ulterioare

*3) Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările și completările ulterioare; decontarea cazurilor prevăzute la art. 71 alin. (3), respectiv la alin. (4) din HG nr. 1389/2010, cu modificările ulterioare, se realizează în procent de 50% din tariful pe caz rezolvat, cu excepția situațiilor prevăzute la art. 9 alin. (3), respectiv la alin. (4) din Anexa nr. 17 la Ordinul 864/538/2011, cu modificările și completările ulterioare;

*4) Reprezintă diferența dintre suma realizată din col. 8 din desfășurătorul 1.2 și suma din col. 5 din desfășurătorul 1.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea

Notă *) Se decontează suma realizata cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 864/538/2011, cu modificările și completările ulterioare;

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Desfășurătorul 1.2 din Anexa 3-b se întocmește lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Județul .................................

Localitatea .............................

Furnizor de servicii medicale ...........

1.3. DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANȚATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PE TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ....... ANUL .....

-----------

*1) Conform raportului 1.2 din Anexa 3 - a la prezentul ordin; Numărul de cazuri nu poate depăși un număr maxim de cazuri calculat la capacitatea maximă de funcționare a spitalului, raportată la prevederile art. 4 alin. (1) lit. a) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările și completările ulterioare; datele din col. 2 sunt în conf. cu art. 9 alin. (3), respectiv la alin. (4) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările și completările ulterioare;

*2) Conform raportului 1.2 din Anexa 3 - a la prezentul ordin, dar nu mai mare decât cel stabilit conform Anexei nr. 17 a) la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările și completările ulterioare

*3) Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările și completările ulterioare;

*4) Conform raportului 1.2 din Anexa 3 - a la prezentul ordin

Notă *) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 864/538/2011, cu modificările și completările ulterioare;

Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate și raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la această dată, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Desfășurătorul 1.3 din Anexa 3-b se întocmește trimestrial în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Source: legislatie.just.ro (Official Gazette). The text shown is the current consolidated form (in Romanian).