Caută.ro
RO | EN

Anexa 3-g

Județul .............................

Localitatea .........................

Furnizor de servicii medicale .......

RAPORTARE LUNARĂ A NOU NĂSCUȚILOR PREMATURI DIN SECȚIILE

NEONATOLOGIE PREMATURI, PENTRU LUNA......ANUL.....

┌────────────────┬──────────────────────┬────────────────────────┐ │ CNP nou-nnăscut│ Greutatea la naștere │ Greutatea la externare │ │ prematur │ (grame) │ (grame) │ ├────────────────┼──────────────────────┼────────────────────────┤ ├────────────────┼──────────────────────┼────────────────────────┤ ├────────────────┼──────────────────────┼────────────────────────┤ └────────────────┴──────────────────────┴────────────────────────┘

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Tabelul din Anexa 3-g se întocmește în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești împreună cu factura și documentele justificative privind activitățile realizate

Source: legislatie.just.ro (Official Gazette). The text shown is the current consolidated form (in Romanian).