Anexa nr. 11

*Tabel prelevare probe ......../efectuarea vaccinării profilactice/necesitate .......

Cabinet medical veterinar/

Societatea .....................................

Județul .......................

Nr. ......../...................

Circumscripția Sanitar-Veterinară și pentru Siguranța Alimentelor Oficială

…….......................................

Nr. ........../..................

Verificat/Avizat

Medic veterinar oficial al circumscripției sanitar-veterinare și pentru siguranța alimentelor oficiale

….......................................…

(semnătura, ștampila, parafa)

Direcția Sanitar-Veterinară și pentru Siguranța Alimentelor ....................................

Verificat și avizat

Serviciul .........................................

Nume și prenume ...........................

Semnătura ......................................

**Prelevare probe-investigații solicitate:

Nr. crt.Investigații de laboratorCod investigațieI.1.I.2.

Specia: ...................

Localitatea ...................

**Tip probe: ..........................

**Tip vaccin ............ Seria .....

Data început acțiune: ...../...../....

Data sfârșit acțiune: ...../...../....

Tabel animale:

Nr. crt.Nr. prelevare**Cod identificare animalSexVârstă (în luni)Cod exploatațieAdresăLocalitateProprietarI1**I2**I3**I4**Detalii probă**Ecvideu lipsă din exploatațieSemnătură proprietar

Responsabil acțiune prelevare probe/vaccinare (nume și prenume, semnătura)

Reprezentant legal (nume și prenume, semnătura)

Ștampila ………………………

Parafa ............

* A se bifa opțiunea corespunzătoare activității sanitar-veterinare.

** A se completa, după caz.

(la 02-10-2020, Actul a fost completat de Punctul 15, Articolul I din ORDINUL nr. 274 din 17 septembrie 2020, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 896 din 02 octombrie 2020 )

Source: legislatie.just.ro (Official Gazette). The text shown is the current consolidated form (in Romanian).