Anexa nr. 4

SOLICITANT

(Se completează cu majuscule.)

Numele și prenumele/Denumirea ....................

CNP/CUI .........................................................

Adresa domiciliului/Sediul social ....................

Codul de exploatație ......................................

Adresa exploatației ............................................. (Se completează doar dacă diferă de adresa de domiciliu/sediul social.)

Solicit înregistrarea ca proprietar/deținător în baza de date și în pașaportul ecvideului/pașapoartele ecvideelor din tabelul de mai jos:

Menționez că ecvideul/ecvideele a/au fost obținute prin:

De la (proprietarul anterior)

(Se completează cu majuscule.)

Numele și prenumele/Denumirea ....................

CNP/CUI ....................

Adresa domiciliului/Sediul social ....................

Codul de exploatație ....................

Adresa exploatației ............................................ (Se completează doar dacă diferă de adresa de domiciliu/sediul social.)

Atașez: pașaportul/pașapoartele ecvideului/ecvideelor, copie B.I./C.I., CUI, copie card de exploatație sau adeverință cod exploatație.

Declar pe propria răspundere că sunt proprietarul legal al animalului/animalelor menționat(e) în tabelul de mai sus și declar că informațiile din acest formular sunt adevărate și cunosc faptul că falsul în declarații constituie infracțiune și se pedepsește conform legii.

Această secțiune trebuie completată de către persoana autorizată.

În urma verificării prin citirea microcipului/dangalelor confirm identitatea ecvideului/ecvideelor din tabelul anterior.

Numele și prenumele persoanei autorizate .......................................................... (Se completează cu majuscule.)

Semnătura persoanei autorizate ..................................

Ștampila oficială a persoanei autorizate

Data ...........................

(la 02-10-2020, Anexa nr. 4 a fost modificată de Punctul 14, Articolul I din ORDINUL nr. 274 din 17 septembrie 2020, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 896 din 02 octombrie 2020 )