Anexa nr. 7

SOLICITANT

(Se completează cu majuscule.)

Numele și prenumele/Denumirea ....................

CNP/CUI ....................

Adresa domiciliului/Sediul social ....................

Codul de exploatație ....................

Adresa exploatației .................... (Se completează doar dacă diferă de adresa de domiciliu/sediul social.)

Solicit eliberarea unui duplicat/înlocuitor al pașaportului/pașapoartelor pentru ecvideul/ecvideele din tabelul de mai jos:

Nr.

crt.

Specia

Rasa

Sex

Culoarea

Numele

Microcip/Dangale

Nr. pașaport

1.

2.

3.

4.

5.

Declar pe propria răspundere că NU mai dețin pașaportul/pașapoartele ecvideului/ecvideelor din următorul motiv:

Dacă motivul este altul, detaliați: .........................

Atașez: copia B.I./C.I./CUI, copia cardului de exploatație sau adeverință cod exploatație.

Declar pe propria răspundere că sunt proprietarul legal al animalului/animalelor menționat(e) în tabelul de mai sus și declar că informațiile din acest formular sunt adevărate și cunosc faptul că falsul în declarații constituie infracțiune și se pedepsește conform legii.

Data

...............

Semnătura/Semnătura reprezentantului legal și ștampila

............................................

Această secțiune trebuie completată de către persoana autorizată.

În urma verificării prin citirea microcipului/dangalelor confirm identitatea ecvideului/ecvideelor din tabelul anterior.

În urma verificării prin citirea microcipului/dangalelor nu se poate confirma identitatea ecvideului/ecvideelor din tabelul anterior.

Numele și prenumele persoanei autorizate ...................... (Se completează cu majuscule.)

Semnătura persoanei autorizate ......................

Ștampila oficială a persoanei autorizate ............

Data ...................