Capitolul V — Consiliile și comisiile ce funcționează în cadrul spitalului

1. promovează valorile etice medicale și organizaționale în rândul personalului medico- sanitar, auxiliar și administrativ al spitalului;

2. identifică și analizează vulnerabilitățile etice și propune managerului adoptarea și implementarea măsurilor de prevenție a acestora la nivelul spitalului;

3. primește din partea managerului spitalului sesizările adresate direct Consiliului etic și alte sesizări transmise spitalului care conțin spețe ce cad în atribuțiile Consiliului;

4. analizează, cu scopul de a determina existența unui incident de etică sau a unei vulnerabilități etice, spețele ce privesc:

5. emite avize etice, ca urmare a analizei situațiilor definite de al. 4);

6. sesizează organele abilitate ale statului ori de câte ori consideră că aspectele unei spețe pot face obiectul unei infracțiuni, dacă acestea nu au fost sesizate de reprezentanții spitalului sau de către petent;

7. sesizează Colegiul Medicilor din România ori de câte ori consideră că aspectele unei spețe pot face obiectul unei situații de malpraxis;

8. asigură informarea managerului și a Compartimentului de integritate din cadrul Ministerului Sănătății privind conținutul avizului etic. Managerul poartă răspunderea punerii în aplicare a soluțiilor stabilite de avizul etic;

9. întocmește conținutul comunicărilor adresate petenților, ca răspuns la sesizările acestora;

10. emite hotărâri cu caracter general ce vizează spitalul;

11. aprobă conținutul rapoartelor întocmite semestrial și anual de secretarul Consiliului etic;

12. analizează rezultatele implementării mecanismului de feedbackul pacientului;

13. analizează și avizează regulamentul de ordine interioară al spitalului și face propuneri pentru îmbunătățirea acestuia;

14. analizează din punctul de vedere al vulnerabilităților etice și de integritate și al respectării drepturilor pacienților și oferă un aviz consultativ comisiei de etică din cadrul spitalului, pentru fiecare stadiu clinic desfășurat în cadrul spitalului;

15. oferă, la cerere, consiliere de etică pacienților, aparținătorilor, personalului medico- sanitar și auxiliar.

1. monitorizarea internă a calității serviciilor medicale;

2. întocmirea punctului și reactualizarea periodică a acestuia;

3. monitorizarea calității îngrijirilor medicale în raport cu indicatorii activității clinice și financiare;

4. prezentarea propunerilor de îmbunătățire a calității serviciilor medicale pe secții/laboratoare/servicii și global pe spital;

5. cooperarea cu reprezentanții desemnați pentru monitorizarea externă a calității;

6. organizarea anchetelor de evaluare a satisfacției asiguraților și personalului;

7. pregătirea personalului angajat în vederea cunoașterii parametrilor de lucru specifici fiecărui sector de activitate și verificarea modului de implementare a sistemului de management al calității.

1. aprobă programul anual de protecția muncii;

2. urmărește modul în care se aplică reglementările legislative privind protecția muncii;

3. analizează factorii de risc de accidentare și îmbolnăvire profesională existenți la locurile de muncă;

4. promovează inițiativele proprii sau ale celorlalți angajați vizând prevenirea accidentelor de muncă și a îmbolnăvirilor profesionale, precum și îmbunătățirea condițiilor de muncă;

5. efectuează cercetări în cazul producerii unor accidente de muncă sau al apariției de îmbolnăviri profesionale;

6. efectuează inspecții la locurile de muncă în scopul prevenirii accidentelor de muncă și îmbolnăvirilor profesionale;

7. sesizează inspectoratele teritoriale de stat pentru protecția muncii pe raza cărora își desfășoară activitatea, atunci când constată încălcarea normelor legale de protecția muncii sau când între managerul spitalului și ceilalți membri ai comitetului există divergențe privind modul în care se asigură securitatea și sănătatea lucrărilor;

8. realizează cadrul de participare a salariaților la luarea unor hotărâri care vizează schimbări ale activității cu implicații în domeniul protecției muncii.

1. verifică și avizează prescrierea medicamentelor la nivelul spitalului;

2. avizează prescrierea de medicamente pentru cazuri medicale speciale;

3. detectarea precoce a reacțiilor adverse și a interacțiunii produselor medicamentoase;

4. monitorizarea frecvenței reacțiilor adverse cunoscute;

5. identificarea factorilor de risc și a mecanismelor fundamentale ale reacțiilor adverse;

6. estimarea aspectelor cantitative privind factorii de risc;

7. analiza și difuzarea informațiile necesare prescrierii corecte și reglementării circulației produselor medicamentoase:

8. urmărește utilizarea rațională și în siguranță a produselor medicamentoase;

9. evaluarea și comunicarea raportului risc/beneficiu pentru produsele medicamentoase;

10. estimarea necesităților cantitative și calitative ale materialelor folosite în desfășurarea activității din spital;

11. urmărește utilizarea rațională a materialelor sanitare.

1. analiza abaterilor disciplinare săvârșite de către salariații unității;

2. analiza încălcării normelor legale în vigoare, a prevederilor codului muncii, a regulamentului intern, a contractului individual de muncă, a ordinelor și dispozițiilor legale ale conducătorilor ierarhici;

3. stabilirea împrejurărilor în care fapta a fost săvârșită;

4. analiza gradului de vinovăție a salariatului, precum și consecințele abaterii disciplinare;

5. verificarea eventualelor sancțiuni disciplinare suferite anterior de salariat;

6. efectuarea cercetării disciplinare prealabile;

7. propune sancțiunea ce urmează a fi aprobată de către manager.

1. selectează dosarele de concurs/examen ale candidaților;

2. stabilește subiectele pentru proba scrisă;

3. stabilește planul interviului și realizează interviul;

4. stabilește planul probei practice și asigură condițiile necesare realizării ei;

5. notează pentru fiecare candidat fiecare probă a concursului/examenului;

6. transmite secretariatului comisiei rezultatele concursului/examenului pentru a fi comunicate candidaților.

1. soluționează contestațiile depuse de candidați cu privire la notarea fiecărei probe a concursului/examenului;

2. transmite secretariatului comisiei rezultatele contestațiilor pentru a fi comunicate candidaților.

1. își dă acordul cu privire la începerea oricărui studiu clinic care se desfășoară în cadrul spitalului;

2. aprobă sau respinge începerea oricărui studiu clinic pentru care a fost solicitată;

3. efectuează analize privind modul de îndeplinire a prevederilor reglementărilor specifice pentru avizele acordate;

4. monitorizează desfășurarea trialurilor clinice și înregistrează evenimentele survenite în desfășurarea acestora;

5. menține evidența avizelor acordate privind studiile clinice care se desfășoară în cadrul spitalului;

6. raportează anual organelor în drept situația acordării și retragerii avizelor proiectelor de cercetare medicală și biomedicală.

1. analizează datele medicale obținute din foaia de observație, investigațiile paraclinice, diagnosticul anatomopatologic necroptic (macroscopic și histopatologic);

2. evidențiază gradul de concordanță diagnostică între diagnosticul de internare, diagnosticul de externare și final (anatomopatologic), având ca scop creșterea gradului de concordanță diagnostică;

3. realizează o statistică a deceselor din spital pe secții și a numărului de necropsii în raport cu numărul de internări din spital, evidențiind totodată patologia cea mai frecventă a deceselor;

4. dezbaterea cazurilor, aducerea în atenție a celor mai noi și mai corespunzătoare tratamente medicale care se aplică pacienților din spital reprezentând o modalitate de creștere a nivelului științific al echipei medicale;

5. aducerea la cunoștința membrilor comisiei a reglementărilor legislative nou-apărute în vederea optimizării activității medicale.

1. Analizează toate cazurile nevalidate, iar cele care pot fi revalidate sunt transmise secției în vederea remedierii deficiențelor și transmiterii lor Serviciului de Statistică pentru raportarea acestora spre revalidare;

2. Analizează modul de codificare în vederea corelării diagnosticului principal cu intervenția chirurgicală pentru foile invalidate pe regula B05-Cazuri pentru care niciuna dintre intervențiile chirurgicale efectuate nu este în concordanță cu diagnosticul principal;

3. Corectarea și completarea datelor neînregistrate din foile de observație pentru obținerea unui procentaj diferit de zero pentru cazul respectiv în sistem D.R.G. ;

4. Urmărirea concordanței între indicele de concordanță a diagnosticului la internare cu diagnosticul la externare;

5. Implementează, sistematizează, prelucrează și evaluează măsurile pentru creșterea numărului cazurilor care beneficiază de spitalizare de zi în conformitate cu Ordinul Casei Naționale a Asigurărilor de Sănătate;

6. Prin procesele verbale întocmite face propuneri la Casa de Asigurări de Sănătate Iași pentru revalidare și prezintă soluții pentru reducerea numărului de cazuri nevalidate;

7. Se va întruni ori de câte ori este nevoie, în funcție de specificul cazurilor, dar nu mai puțin de o dată pe trimestru

1. verifică dacă dosarul medical/foaia de observație al/a bolnavului cuprinde documentele menționate, potrivit legii;

2. este sesizată în legătură cu orice problemă privitoare la circuitul de transmitere a informațiilor pentru ameliorarea eficacității hemovigilenței;

3. verifică condițiile de preluare, de stocare și distribuție a depozitelor de sânge din unitatea de transfuzie sanguină a spitalului;

4. întocmește rapoarte bianuale de evaluare a hemovigilenței, pe care le transmite coordonatorului județean de hemovigilență;

5. transmite coordonatorului județean de hemovigilență rapoartele, conform legii;

6. participă la efectuarea anchetelor epidemiologice și a studiilor privind factorii implicați în producerea reacțiilor sau a incidentelor adverse severe (donator, unitate de sânge ori produs sanguin primitor);

7. transmite coordonatorului județean de hemovigilență, direcției de sănătate publică și inspecției sanitare de stat rapoarte, conform legii.

1. analizează consumul de medicamente, stabilește necesarul lunar și propune măsuri care să asigure tratamentul corespunzător al pacienților cu încadrarea în cheltuielile bugetare aprobate cu această destinație;

2. analizează toate cazurile de reacții adverse și urmărește întocmirea fișelor de reacții adverse, propune metode mai bune de diagnostic a reacțiilor adverse;

3. pentru medicamentele nou apărute pe piață, procedează la implementarea acestora în portofoliul farmaciei;

4. identifică factorii de risc la prescrierea anumitor medicamente;

5. evaluează avantajele administrării unor medicamente pentru pacienții internați;

6. ia măsuri pentru evitarea administrării eronate și a abuzului de medicamente.

1. monitorizarea condițiilor de implementare a prevederilor Planului anual de supraveghere, prevenire și limitare a infecțiilor asociate asistenței medicale din unitate;

2. urmărirea asigurării condițiilor de igienă privind cazarea și alimentația pacienților;

3. urmărirea organizării și funcționării sistemului informațional pentru înregistrarea, stocarea, prelucrarea și transmiterea informațiilor privind infecțiile asociate asistenței medicale;

4. urmărirea respectării normativelor cuprinse în Planul anual de supraveghere, prevenire și limitare a infecțiilor asociate asistenței medicale de la nivelul secțiilor și serviciilor, în colaborare cu medicii șefi de secții și medicul coordonator al activității specifice;

5. urmărirea asigurării aplicării procedurilor de izolare specială a bolnavilor la nivel de secție;

6. evaluarea și monitorizarea comportamentului igienic al personalului din spital, a respectării regulilor de tehnică aseptică de către aceștia;

7. monitorizarea respectării circuitelor funcționale, în funcție de specific;

8. monitorizarea aplicării măsurilor de asepsie și antisepsie;

9. urmărirea frecvenței infecțiilor asociate asistenței medicale din secții și evaluarea factorilor de risc.

1. Identifică punctele slabe și propune măsuri pentru remedierea acestora în conformitate cu cerințele necesare, în vederea acreditării de către A.N.M.C.S., le supun spre aprobare conducerii spitalului și răspund pentru implementarea acestora;

2. Colaborează și susțin Serviciul de Management al Calității din cadrul spitalului în atingerea obiectivelor de reacreditare, monitorizare post acreditare, implementarea și dezvoltarea continuă a sistemului de management al calității:

3. Identifică procesele și activitățile din spital și problemele cu care se confruntă în desfășurarea acestora;

4. Analizează conținutul standardelor de acreditare și stabilește care sunt diferențele între indicatorii de structură, de proces și de rezultat din spital și din standarde, precum și calea optimă de urmat pentru a atinge cel mai înalt grad de conformare posibil pentru spital în raport cu standardele;

5. Stabilește obiectivele, activitățile, resursele și termenele de realizare, concomitent cu desemnarea unor persoane însărcinate să ducă la îndeplinire cele anterior stabilite;

6. Stabilește modul de monitorizare și evaluare a derulării procesului;

7. Stabilește documentația necesară asigurării trasabilității proceselor eliminând documentele și înscrisurile redundante și inutile;

8. Identifică activitățile pentru care este necesar să se elaboreze proceduri de sistem sau operaționale, proceduri de lucru sau instrucțiuni de lucru, pentru a asigura omogenitatea modului de acțiune;

9. Elaborează criteriile de evaluare a activității spitalului, în funcție de specificul fiecărui serviciu/ compartiment/secție și analizează periodic nivelul indicatorilor, propunând măsuri pentru îmbunătățirea acestora, după caz;

10. Identifică actele medicale pentru care se consideră că este necesară elaborarea de protocoale de diagnostic și tratament;

11. Stabilește proceduri de monitorizare a eficacității și eficienței procedurilor și protocoalelor;

12. Stabilește echipele care vor elabora aceste documente; echipele vor fi formate din personalul care trebuie să aplice aceste proceduri și protocoale;

13. Stabilește circuitul documentelor, luând în considerare siguranța și securitatea informațiilor;

14. Se asigură de instruirea, corectitudinea implementării, conștientizarea și asumarea procedurilor, protocoalelor promovate;

15. Lunar sau mai frecvent, în funcție de complexitatea procesului, face o evaluare și o corecție a documentației în funcție de deficiențele constatate;

16. Păstrează confidențialitatea celor dezbătute;

17. Analizează neconformitățile/disfuncționalitățile sesizate/constatate, stabilește măsuri pentru rezolvarea acestora și urmărește implementarea lor;

18. Pregătește documentele necesare validării conformității cu cerințele din standardele de acreditare

19. În cadrul desfășurării procesului de evaluare și acreditare vor sta în permanență la dispoziția comisiei de evaluare, furnizând acesteia toate documentele și informațiile solicitate;

20. Participă la programul de evaluare;

21. Transmite documentele solicitate sub formă de hârtie sau electronic comisiei de evaluare;

22. Stabilește de comun acord programul de evaluare împreună cu membrii comisiei de evaluare pentru a nu perturba buna desfășurare a activității spitalului;

23. Participă la ședințele de deschidere, informare zilnică, de informare finală.

1. Asigură implementarea strategiilor și obiectivelor referitoare la management calității declarate de Manager;

2. Asigură implementarea și menținerea conformității sistemului de management al calității cu cerințele specifice, sprijinind Serviciul de Management al Calității în demersurile întreprinse;

3. Colaborează cu toate structurile unității în vederea îmbunătățirii continue a sistemului de management al calității;

4. Implementează procesul de îmbunătățire continuă a calității serviciilor;

5. Implementează instrumente de asigurare a calității și de evaluare a serviciilor oferite;

6. Stabilește proceduri de monitorizare a eficacității și eficienței procedurilor și protocoalelor.

7. Analizează periodic eficiența procedurilor operaționale și de lucru, a instrucțiunilor și protocoalelor de lucru, propunând măsuri de îmbunătățire și monitorizând implementarea acestora.

8. Participă la activitățile de analiză a neconformităților constatate și propun acțiunile de îmbunătățire sau corective ce se impun;

9. Participă la analizele cu privire la eficacitatea sistemului de management al calității;

10. Asigură monitorizarea internă a calității serviciilor medicale furnizate prin urmărirea respectării criteriilor de calitate;

11. Analizează nivelul de satisfacție al pacienților și al personalului din unitatea spitalicească;

12. Prezintă conducerii spitalului propuneri de îmbunătățire a calității serviciilor medicale furnizate asiguraților, pe fiecare secție în parte și global pe spital.

1. Elaborarea, unde este cazul, a documentelor formalizate (protocoale, proceduri, recomandări/ghiduri/instrucțiuni de lucru etc.)

2. Analizarea rezultatelor utilizării protocoalelor și ghidurilor de practică adoptate de spital;

3. Analizarea individuală a referințelor (criterii, cerințe, indicatori) de calitate;

4. Identificarea neconformităților și a modalităților de remediere;

5. Elaborarea planului de remediere a neconformităților existente;

6. Diseminarea documentelor formalizate și validate de beneficiar;

7. Studierea indicatorilor din standardele de acreditare, repartizarea lor pe sectoare de activitate, implementarea și validarea acestora la nivelul fiecărei structuri;

8. Întocmirea de rapoarte trimestriale privind activitatea desfășurată în vederea acreditării, respectiv pentru menținerea acesteia.

1. Coordonează:

2. Analizează și prioritizează riscurile semnificative, care pot afecta atingerea obiectivelor spitalului, prin stabilirea profilului de risc și a limitei de toleranță la risc, anual, aprobate de către conducerea entității care sunt obligatorii și se transmit tuturor compartimentelor pentru aplicare.

3. Analizează și avizează procedurile formalizate și le transmit spre aprobare managerului spitalului.

4. Analizează, în vederea aprobării, informarea privind monitorizarea performanțelor la nivelul spitalului, elaborată de secretarul Comisiei de monitorizare, pe baza raportărilor anuale privind monitorizarea performanțelor anuale, de la nivelul compartimentelor. În acest sens, Comisia va întocmi Situația sintetică a rezultatului autoevaluării, pe care o înaintează managerului unității sanitare

5. Analizează, în vederea aprobării, informarea privind desfășurarea procesului de gestionare a riscurilor, elaborată de Echipa de gestionare a riscurilor, pe baza raportărilor anuale, de la nivelul compartimentelor.

6. Elaborează Programul de dezvoltare a sistemului de control intern managerial, denumit Program de dezvoltare care va cuprinde obiectivele spitalului în domeniul controlului intern managerial, în funcție de stadiul implementării și dezvoltării acestuia, iar pentru fiecare standard de control intern managerial se stabilesc activități, responsabili și termene, precum și alte elemente relevante în implementarea și dezvoltarea sistemului de control intern managerial.

7. Evidențierea în Programul de dezvoltare, inclusiv acțiunile de perfecționare profesională în domeniul sistemului de control intern managerial, atât pentru persoanele cu funcții de conducere, cât și pentru cele cu funcții de execuție, prin cursuri organizate în conformitate cu reglementările legislative în domeniu