Anexa 1
*Font 9*Numele navei Name of the ship Numărul sau literele distinctive Distinctive number or letters Numărul IMO de identificare a navei IMO ship identification number Portul de înmatriculare Port of registry Numele și adresa completă a sediului principal ale proprietarului înregistrat Name and full address of the principal place of business of the registered owner
CERTIFICAT DE ASIGURARE SAU ALTĂ GARANȚIE FINANCIARĂ PENTRU RĂSPUNDEREA
CIVILĂ PENTRU PREJUDICII PROVOCATE DE POLUAREA CU HIDROCARBURI DE CONSUM
CERTIFICATE OF INSURANCE OR OTHER FINANCIAL SECURITY
IN RESPECT OF CIVIL LIABILITY FOR BUNKER OIL POLLUTION DAMAGE
Emis în conformitate cu prevederile art. 7 din Convenția internațională din 2001 privind răspunderea civilă pentru prejudicii provocate de poluarea cu hidrocarburi de consum de la navele maritime
Issued în accordance with the provisions of article 7 of the International Convention on Civil Liability for Bunker Oil Pollution Damage, 2001
Prin prezentul se certifică faptul că sus-numita navă este acoperită de o poliță de asigurare sau de o altă garanție financiară în vigoare, care îndeplinește cerințele prevăzute la art. 7 din Convenția internațională din 2001 privind răspunderea civilă pentru prejudicii provocate de poluarea cu hidrocarburi de consum de la navele maritime.
This is to certify that there is în force în respect of the above-named ship a policy of insurance or other financial security satisfying the requirements of article 7 of the International Convention on Civil Liability for Bunker Oil Pollution Damage, 2001.
Tipul garanției .................................................................................
Type of security ................................................................................
Durata garanției ................................................................................
Duration of security ............................................................................
Numele și adresa asigurătorului (asigurătorilor) și/sau ale garantului (garanților)
Name and address of the insurer (s) and/or guarantor (s)
Numele ........................................................................................
Name ..........................................................................................
Adresa ........................................................................................
Address .......................................................................................
Prezentul certificat este valabil până la .......................................................
This certificate is valid until .................................................................
Emis sau vizat de Guvernul ......................................................................
(denumirea completă a statului)
Issued or certified by the Government of ........................................................
(full designation of the State)
Textul următor ar trebui utilizat atunci când un stat parte aplică dispozițiile art. 7 alin. (3).
The following text should be used when a State Party avails itself of article 7(3).
Prezentul certificat este emis sub autoritatea Guvernului .......................................
(numele complet al statului)
The present certificate is issued under the authority of the Government of ......................
...............................................................
(full designation of the State)
de către ........................................................................................
(numele instituției sau organizației)
by...............................................................................................
(name of institution or organizațion)
în ..............................................................................................
at ..............................................................................................
la ..............................................................................................
on ..............................................................................................
.................................................................................................
(semnătura și titlul funcționarului care emite sau vizează certificatul)
(Signature and title of issuing or certifying official)
1. Dacă se dorește, denumirea statului poate să includă o referire la autoritatea publică competentă a țării unde este emis certificatul.
If desired, the designation of the State may include a reference to the competent public authority of the country where the certificate is issued.
2. Dacă suma totală a garanției a fost furnizată de mai mult decât o singură sursă, atunci ar trebui să fie indicată suma fiecăreia dintre acestea.
If the total amount of security has been furnished by more than one source, the amount of each of them should be indicated.
3. Dacă garanția este furnizată în mai multe forme, acestea ar trebui enumerate.
If security is furnished în several forms, these should be enumerated.
4. Rubrica "Durata garanției" trebuie să stipuleze data de la care o astfel de garanție produce efecte.
The entry "Duration of Security" must stipulate the date on which such security takes effect.
5. Rubrica "Adresa" asigurătorului (asigurătorilor) și/sau a garantului (garanților) trebuie să indice sediul principal al asigurătorului (asigurătorilor) și/sau al garantului (garanților). Dacă este cazul, va fi indicat sediul unde asigurarea sau altă garanție financiară este stabilită.
The entry "Address" of the insurer (s) and/or guarantor (s) must indicate the principal place of business of the insurer (s) and/or guarantor (s). If appropriate, the place of business where the insurance or other security is established shall be indicated.
Anexa 2
1. Numele proprietarului înregistrat al navei Name of the registered owner of the ship 2. Adresa completă a sediului principal al proprietarului înregistrat al navei Full address of the principal place of business of the registered owner of the ship Adresa: Address: Tel: Fax: E-mail: 3. Numele navei Name of the ship 4. Numărul sau literele distinctive Distinctive number or letters 5. Numărul IMO de identificare a navei IMO ship identification number 6. Naționalitatea navei (pavilionul) Ship's naționality (flag) 7. Portul de înmatriculare Port of registry 8. Numele și adresa asigurătorului și/sau ale garantului/garanților Name and address of the insurer(s) and/or guarantor (s) 9. Perioada de valabilitate a asigurării sau garanției financiare Insurance/financial security validity De la ..... până la ..... From ....... to ......... 10. Numele și statutul persoanei care semnează solicitarea Name and status of the applicant
CERERE PENTRU EMITEREA CERTIFICATULUI DE ASIGURARE SAU ALTĂ GARANȚIE
FINANCIARĂ PENTRU RĂSPUNDEREA CIVILĂ PENTRU PREJUDICII PROVOCATE
DE POLUAREA CU HIDROCARBURI DE CONSUM DE LA NAVELE MARITIME,
ÎN CONFORMITATE CU CONVENȚIA BUNKERS
APPLICATION FOR CERTIFICATE OF INSURANCE OR OTHER FINANCIAL SECURITY IN
RESPECT OF CIVIL LIABILITY FOR BUNKER OIL POLLUTION DAMAGE
Subsemnatul, în numele și pentru proprietarul înregistrat al navei sus-menționate, solicit eliberarea Certificatului de asigurare sau altă garanție financiară pentru răspunderea civilă pentru prejudicii provocate de poluarea cu hidrocarburi de consum de la navele maritime, scop în care depun următoarele documente:
I hereby apply, în the name of and for the registered owner of the above mentioned ship, for the Certificate of insurance or other financial security în respect of civil liability for bunker oil pollution damage, for which I attach the following documents:
1. certificatul de naționalitate al navei, în copie;
ship's naționality certificate, copy;
2. certificatul internațional de tonaj al navei (1969), în copie;
international tonnage certificate (1969), copy;
3. polița de asigurare sau documentul prin care se probează existența altei garanții financiare, în copie.
insurance policy or financial security document, copy.
Am luat cunoștință de faptul că Autoritatea Navală Română ar putea să îmi solicite documente suplimentare pentru clarificarea informațiilor referitoare la navă și la asigurătorul/garantul menționat în prezenta cerere și că emiterea certificatului solicitat poate fi refuzată dacă asigurătorul/garantul nu prezintă un nivel de încredere corespunzător.
I took note that the Autoritatea Navală Română (Romanian Naval Authority) might ask for supplementary documents în order to clarify on both the ship data and insurer/surety mentioned în the present application and I was warned of the possibility of the issuance refusal of the certificate if the insurer/surety reliability is considered unsatisfactory.
Data .......................... Semnătura și ștampila
Date ........................... Signature and seal
Domnului Director general al Autorității Navale Române
To the General Director of the Romanian Naval Authority
Anexa 3
privind aprecierea valabilității asigurării sau a altei
garanții financiare prezentate sub aspectul valorii acesteia
1. Asigurarea sau altă garanție financiară pentru acoperirea răspunderii proprietarului navei pentru cazurile de poluare provocată de hidrocarburile de consum aflate la bordul navei trebuie să aibă o valoare care să fie egală cu limita de răspundere stabilită în conformitate cu art. 6 paragraful 1 lit. b) din Convenția privind limitarea răspunderii pentru creanțe maritime, 1976, astfel cum a fost modificată.
2. Din Certificatul internațional de tonaj (1969) al navei se află tonajul brut al respectivei nave, pentru care se face aprecierea valabilității asigurării sau a altei garanții financiare.
3. Limita de răspundere se calculează astfel:
a) pentru o navă cu tonajul brut mai mare de 1.000, dar mai mic de 2.000, limita de răspundere este de 1.000.000 DST;
b) pentru o navă cu tonajul brut mai mare de 2.000, prin adăugarea la 1.000.000 DST a următoarelor sume:
(i) pentru fiecare unitate de tonaj de la 2.001 la 30.000, câte 400 DST;
(îi) pentru fiecare unitate de tonaj de la 30.001 la 70.000, câte 300 DST;
(iii) pentru fiecare unitate de tonaj peste 70.000, câte 200 DST.
4. Persoana din cadrul ANR care analizează documentația depusă de proprietarul înregistrat trebuie să compare suma înscrisă în polița de asigurare, respectiv în documentul prin care se face dovada constituirii garanției financiare, cu limita de răspundere care rezultă din calculul prevăzut la pct. 3 și să propună emiterea certificatului numai în cazul în care valoarea asigurării sau a garanției financiare este cel puțin egală cu această limită.
5. În cazul în care asigurarea sau altă garanție financiară prezentată de către proprietarul înregistrat sau, în situația navelor care arborează pavilionul unui stat care nu este parte la Convenția Bunkers, de către agentul navei în România nu este exprimată în DST, se solicită acestuia prezentarea unui document suplimentar, emis de asigurător sau, după caz, de către garant, din care să rezulte valoarea echivalentă în DST la data constituirii asigurării sau a altei garanții financiare.