Anexa nr. 1

┌────────────────────┐ │ Cod de bare │ └────────────────────┘ Serie ...... Nr. ........ 1. Către specialitatea clinică: ............ ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 2. Unitate medicală │Nivel de prioritate [] MF │ CUI ......................... │ [] Amb. │ ──────────── Sediu (localitate, str., nr.) ..... Spec. │ | Urgență | | │ ──────────── Județul ........ [] Unitate │ sanitară │ Casa de asigurări ........ cu paturi│ ──────────── │ | Curente | | │ ──────────── Nr. contract/Convenție ........ [] Altele │ │ ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 3. Date identificare pacient Asigurat la CAS/Neasigurat ... RC:.... [] Salariat [] Veteran [] Co-asigurat Nume ............. [] Liber [] Revoluționar profesionist [] Copil [] Handicap Prenume ............ (< 18 ani) Adresa ............ [] Elev/Ucenic/ [] PNS ....... .................... Student (18 - 26 ani) [] Ajutor social .................... [] Șomaj CID |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| [] Gravidă/Lăuză [] Personal CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| contractual CE |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| PASS [] Pensionar [] Card european (CE) Cetățenia ..................... [] Alte categorii [] Acorduri internaționale ┌────────────────┬──┐ ┌───────────────────┬──┐ Beneficiar │Pachet de bază │ │ │ Pachet minimal │ │ └────────────────┴──┘ └───────────────────┴──┘ ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

5. Alte diagnostice cunoscute: ............................................ ........................................................................ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Cod diagnostic |_|_|_|_|_| Cod diagnostic |_|_|_|_|_| 6. Motivul trimiterii către alte specialități clinice/în vederea internării: ........................................................................ 7. Investigații și tratamente efectuate: ........................................................................ 8. Număr de consultații acordate: [] Acut/Subacut/Acutizări ale bolilor cronice ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 9. Data trimiterii ../../.. Semnătura medicului.... Cod parafă|_|_|_|_|_|_|L.S ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 10. Se internează în unitatea sanitară cu paturi ......... secția: ........ 11. Motivul pentru care nu a fost necesară internarea și recomandări la domiciliu: ........................................................ ................................................................... 12. Data prezentării și Semnătura medicului care furnizează semnătura pacientului servicii medicale clinice/în regim de spitalizare de zi/a medicului de gardă al secției/unității sanitare cu paturi _ _ _ _ _ _ ....../......./...... ....... Cod parafă |_|_|_|_|_|_| L.S.