Anexa 1

[] Declarație rectificativă Se completează cu X în cazul declarațiilor rectificative [] Venit scutit conform convenției de evitare a dublei impuneri [] Opțiune privind regularizarea în România a impozitului pe venit*) I. DATE DE IDENTIFICARE A CONTRIBUABILULUI ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Inițiala │ │ Nume ┌───────────────────┐ tatălui ┌────┐ Cod numeric personal/Număr de │ │ └───────────────────┘ └────┘ identificare fiscală │ │ Prenume ┌──────────────────────────────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ └──────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Stradă ┌───────────────────┐ Număr ┌────┐ Banca ┌───────────────────┐ │ │ └───────────────────┘ └────┘ └───────────────────┘ │ │ │ │ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐Județ/┌───────┐ Cont ┌───────────────────┐ │ │ Bloc└─┘Scară└─┘Etaj└─┘ Ap.└─┘Sector└───────┘ Bancar└───────────────────┘ │ │ (IBAN) │ │ Localitate┌───────────────────┐ Cod ┌─────┐ │ │ └───────────────────┘poștal└─────┘ │ │ Telefon ┌─────────────┐ Fax┌───────────────┐ E-mail┌───────────────────┐ │ │ └─────────────┘ └───────────────┘ └───────────────────┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ II. DATE PRIVIND VENITURILE REALIZATE, PE SURSE ȘI CATEGORII DE VENIT ┌────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ A. │ 1. Categoria de venit: │ │DATE│ drepturi de proprietate │ │ │ comerciale [] profesii libere [] intelectuală [] │ │PRI-│ │ │VIND│ │ │ │ cedarea folosinței bunurilor calificată în [] cedarea folosinței │ │ACTI│ categoria venituri din activități independente bunurilor [] │ │VI- │ │ │TA- │ │ │TEA │ operațiuni de vânzare-cumpărare de valută [] activități │ │ │ la termen, pe bază de contract agricole [] │ │DES-│ │ │FĂ- │ transferul titlurilor de valoare, altele silvicultură [] │ │ȘU- │ decât părțile sociale și valorile mobiliare │ │RATĂ│ în cazul societăților închise [] piscicultură [] │ │ │ │ │ │ jocuri de noroc [] - realizate în perioada │ │ │ 13.02.2015-11.06.2015 [] │ │ │ - realizate în perioada │ │ │ 12.06.2015-31.12.2015 [] │ │ │ │ │ │ 2. Determinarea sistem real [] cote [] normă [] │ │ │ venitului net: forfetare de venit │ │ │ de cheltuieli │ │ │ │ │ │ 3. Forma de organizare: individual [] asociere fără [] │ │ │ personalitate │ │ │ juridică │ │ │ │ │ │ entități supuse [] modificarea [] │ │ │ regimului transpa- modalității/formei │ │ │ renței fiscale de exercitare a │ │ │ activității │ │ │ ┌────────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ 4. Obiectul principal de activitate └────────────┘ Cod CAEN └─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ │ │ 5. Sediul/Datele de identificare ale bunului pentru care se cedează │ │ │ folosința ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ └────────────────────────────────────────────────────────┘ │ │ │ │ │ │ 6. Documentul de autorizare/Contractul ┌────────┐ ┌──────────┐ │ │ │ de asociere/Închiriere Nr. └────────┘ Data └──────────┘ │ │ │ │ │ │ 7. Data 8. Data 9. Număr │ │ │ începerii ┌────────┐ încetării ┌─────────┐ zile de ┌────┐ │ │ │ activității └────────┘ activității └─────────┘ scutire**) └────┘ │ │ │ │ │ │ 10. Organizatorul jocurilor de noroc ┌────────────────────────────────┐ │ │ │ └────────────────────────────────┘ │ │ │ 11. Codul de identificare fiscală al ┌─────────────────────────────┐ │ │ │ organizatorului de jocuri de noroc └─────────────────────────────┘ │ ├────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │ (lei) │ │ │ ┌────┬─────────────────────┐ │ │ │ 1. Venit brut ............................ │1. │ │ │ │ │ │ │ B. │ └────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │DATE│ ┌────┬─────────────────────┐ │ │ │ 2. Cheltuieli deductibile, din care ..... │2. │ │ │ │ │ │ │PRI-│ └────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │VIND│ 2.1. Contribuții sociale obligatorii, ┌────┬─────────────────────┐ │ │ │ potrivit legii ..................... │2.1.│ │ │ │ │ │ │VE- │ └────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │NI- │ ┌────┬─────────────────────┐ │ │TUL/│ 3. Venit net anual........................ │3. │ │ │ │ │ │ │CÂȘ-│ (rd.1.-rd.2.) └────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │TI- │ ┌────┬─────────────────────┐ │ │GUL │ 3.1. Venit net aferent activităților │3.1.│ │ │ │ │ │ │ │ cu regim de reținere la sursă a └────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │NET │ impozitului ................... │ │ │ ┌────┬─────────────────────┐ │ │ANU-│ 4. Câștig net anual....................... │4. │ │ │ │ │ │ │AL │ └────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ ┌────┬─────────────────────┐ │ │ │ 5. Pierdere fiscală anuală (rd.2.- │5. │ │ │ │ │ │ │ │ rd.1.)/Pierdere netă anuală ....... └────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ └────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ────────── *) Se bifează de către persoanele fizice rezidente într-un stat membru al Uniunii Europene sau al Spațiului Economic European care obțin venituri din activități independente din România și optează pentru regularizarea în România a impozitului potrivit art. 116^2 din Legea nr. 571/2003 privind Codul Fiscal. **) Se completează de către persoanele fizice cu handicap grav ori accentuat care realizează venituri din activități independente, din activități agricole, silvicultură și piscicultură, scutite de la plata impozitului pe venit. ────────── Număr de înregistrare ca operator de date cu caracter personal 759 Cod 14.13.01.13 III. DESTINAȚIA SUMEI REPREZENTÂND PÂNĂ LA 2% DIN IMPOZITUL DATORAT PE VENITUL NET/CÂȘTIGUL NET ANUAL IMPOZABIL ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 1. Bursă privată [ ] │ │ │ │ ┌──────────────────────────────────────────────────┐ │ │ Contract nr./dată │ │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────┘ │ │ ┌─────────────────────────┐ │ │ Suma plătită (lei) │ │ │ │ └─────────────────────────┘ │ │ ┌───────────────────────────────────────────────────┐ │ │ Documente de plată │ │ │ │ nr./data └───────────────────────────────────────────────────┘ │ │ │ ├------------------------------------------------------------------------------┤ │ │ │ 2. Susținerea unei entități nonprofit/unități de cult [ ] │ │ │ │ Denumire entitate ┌──────────────────────────────────────────────────┐ │ │ nonprofit/unitate │ │ │ │ de cult └──────────────────────────────────────────────────┘ │ │ │ │ Cod de identificare ┌──────────────────────────────────────────────────┐ │ │ fiscală a entității │ │ │ │ nonprofit/unității └──────────────────────────────────────────────────┘ │ │ de cult │ │ ┌─────────────────────────┐ │ │ Cont bancar (IBAN) │ │ │ │ └─────────────────────────┘ │ │ ┌─────────────────────────┐ │ │ Suma (lei) │ │ │ │ └─────────────────────────┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ IV. DATE DE IDENTIFICARE A ÎMPUTERNICITULUI ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Cod de identificare fiscală │ │ Nume, prenume/Denumire┌─────────────────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ┌─────────────┐ ┌─────┐ ┌────┐ ┌───┐ ┌───┐ ┌───┐│ │ Stradă │ │ Număr│ │ Bloc│ │ Scară│ │ Etaj│ │ Ap.│ ││ │ └─────────────┘ └─────┘ └────┘ └───┘ └───┘ └───┘│ │ ┌──────────┐ ┌───────────┐ ┌─────────┐ │ │ Județ/Sector │ │ Localitatea │ │ Cod poștal │ │ │ │ └──────────┘ └───────────┘ └─────────┘ │ │ ┌─────────────┐ ┌──────────────────┐ ┌─────────────┐ │ │ Telefon │ │ Fax │ │ E-mail │ │ │ │ └─────────────┘ └──────────────────┘ └─────────────┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Anexele nr. [ ] - [ ] fac parte integrantă din prezenta declarație***). Sub sancțiunile aplicate faptei de fals în acte publice, declar că datele înscrise în acest formular sunt corecte și complete. ┌─────────────┐ ┌─────────────┐ Semnătură contribuabil │ │ Semnătură împuternicit │ │ └─────────────┘ └─────────────┘ ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Loc rezervat organului fiscal ┌────────┐ ┌───────────┐ Nr. înregistrare:│ │ Data:│ │ └────────┘ └───────────┘ ────────── ***) Se înscrie numărul anexelor completate, corespunzător categoriilor și surselor de venit declarate. În cazul în care, au fost realizate venituri din mai multe categorii și surse de venituri se vor completa, după caz, unul sau mai multe formulare Anexă la Declarația privind veniturile realizate din România. ────────── ┌───────────────────────┐ │ ANEXA nr. [] │ Cod numeric personal/Număr │ la Declarația privind │ de identificare fiscală │ veniturile realizate │ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ din România │ Anul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ II.1. DATE PRIVIND VENITURILE REALIZATE, PE SURSE ȘI CATEGORII DE VENIT ┌────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ 1. Categoria de venit: │ │ A. │ Venituri: comerciale [] profesii [] drepturi de [] │ │DATE│ libere proprietate │ │ │ intelectuală │ │PRI-│ │ │VIND│ cedarea folosinței bunurilor calificată [] cedarea [] silvi- [] │ │ │ în categoria venituri din activități folosinței cultură │ │ACTI│ independente bunurilor │ │VI- │ │ │TA- │ operațiuni de vânzare-cumpărare de [] activități [] piscicul-[] │ │TEA │ valută la termen, pe bază de agricole tură │ │ │ contract │ │DES-│ │ │FĂ- │ transferul titlurilor de valoare, altele decât părțile │ │ȘU- │ sociale și valorile mobiliare în cazul societăților [] │ │RATĂ│ închise │ │ │ │ │ │ jocuri de noroc: [] - realizate în perioada 13.02.2015-11.06.2015 [] │ │ │ - realizate în perioada 12.06.2015-31.12.2015 [] │ │ │ │ │ │ 2. Determinarea sistem real [] cote [] normă [] │ │ │ venitului net: forfetare de de venit │ │ │ cheltuieli │ │ │ │ │ │ 3. Forma de organizare: individual [] asociere fără personalitate [] │ │ │ juridică │ │ │ │ │ │ entități supuse [] modificarea [] │ │ │ regimului transpa- modalității/formei │ │ │ renței fiscale de exercitare a │ │ │ activității │ │ │ │ │ │ ┌────────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ 4. Obiectul principal de activitate └────────────┘ Cod CAEN └─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ │ │ 5. Sediul/Datele de identificare ale bunului pentru care se cedează │ │ │ folosința ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ └────────────────────────────────────────────────────────┘ │ │ │ │ │ │ 6. Documentul de autorizare/Contractul ┌────────┐ ┌──────────┐ │ │ │ de asociere/Închiriere Nr. └────────┘ Data └──────────┘ │ │ │ │ │ │ 7. Data începerii ┌─────┐ 8. Data încetării ┌─────┐ 9. Număr zile ┌────┐│ │ │ activității └─────┘ activității └─────┘ de └────┘│ │ │ scutire*) │ │ │ │ │ │10. Organizatorul jocurilor de noroc ┌─────────────────────────────────┐ │ │ │ └─────────────────────────────────┘ │ │ │ │ │ │11. Codul de identificare fiscală al organizatorului de ┌──────────┐ │ │ │ jocuri de noroc └──────────┘ │ └────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ (lei) │ │ │ ┌────┬─────────────────────┐ │ │ │ 1. Venit brut ............................ │1. │ │ │ │ │ │ │ B. │ └────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │DATE│ ┌────┬─────────────────────┐ │ │ │ 2. Cheltuieli deductibile │2. │ │ │ │ │ │ │PRI-│ din care .............................. └────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │VIND│ │ │ │ 2.1. Contribuții sociale obligatorii, ┌────┬─────────────────────┐ │ │VE- │ potrivit legii ................... │2.1.│ │ │ │ │ │ │NI- │ └────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │TUL/│ ┌────┬─────────────────────┐ │ │CÂȘ-│ 3. Venit net anual........................ │3. │ │ │ │ │ │ │TI- │ (rd.1.-rd.2.) └────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │GUL │ ┌────┬─────────────────────┐ │ │ │ 3.1. Venit net aferent activităților │3.1.│ │ │ │ │ │ │NET │ cu regim de reținere la sursă a └────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ impozitului ................... │ │ANU-│ ┌────┬─────────────────────┐ │ │AL │ 4. Câștig net anual....................... │4. │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ ┌────┬─────────────────────┐ │ │ │ 5. Pierdere fiscală anuală(rd.2.- │5. │ │ │ │ │ │ │ │ rd.1.)/Pierdere netă anuală ....... └────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ └────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ III.1. DESTINAȚIA SUMEI REPREZENTÂND PÂNĂ LA 2% DIN IMPOZITUL DATORAT PE VENITUL NET/CÂȘTIGUL NET ANUAL IMPOZABIL ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 1. Bursa privată [] │ │ │ │ Contract nr./data ┌───────────────────────────────────────┐ │ │ └───────────────────────────────────────┘ │ │ │ │ Suma plătită (lei) ┌───────────────────────┐ │ │ └───────────────────────┘ │ │ │ │ Documente de plată ┌─────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ nr./data └─────────────────────────────────────────────────────┘ │ │ │ │- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - │ │ 2. Susținerea unei entități nonprofit/unități de cult [] │ │ │ │ Denumire entitate nonprofit/ ┌──────────────────────────────────────────────┐│ │ unitate de cult └──────────────────────────────────────────────┘│ │ │ │ Cod de identificare fiscală ┌──────────────────────┐ │ │ a entității nonprofit/ └──────────────────────┘ │ │ unității de cult │ │ │ │ Cont bancar (IBAN) ┌──────────────────────────────────────────────┐│ │ └──────────────────────────────────────────────┘│ │ Suma (lei) ┌──────────────────────┐ │ │ └──────────────────────┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ────────── *) Se completează de către persoanele fizice cu handicap grav ori accentuat care realizează venituri din activități independente, din activități agricole, silvicultură și piscicultură, scutite de la plata impozitului pe venit. ────────── Număr de înregistrare ca operator de date cu caracter personal 759 Cod 14.13.01.13 II.2. DATE PRIVIND VENITURILE REALIZATE, PE SURSE ȘI CATEGORII DE VENIT ┌────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ 1. Categoria de venit: │ │ A. │ Venituri: comerciale [] profesii [] drepturi de [] │ │DATE│ libere proprietate │ │ │ intelectuală │ │PRI-│ │ │VIND│ cedarea folosinței bunurilor calificată [] cedarea [] silvi- [] │ │ │ în categoria venituri din activități folosinței cultură │ │ACTI│ independente bunurilor │ │VI- │ │ │TA- │ operațiuni de vânzare-cumpărare de [] activități [] piscicul-[] │ │TEA │ valută la termen, pe bază de agricole tură │ │ │ contract │ │DES-│ │ │FĂ- │ transferul titlurilor de valoare, altele decât părțile [] │ │ȘU- │ sociale și valorile mobiliare în cazul societăților │ │RATĂ│ închise │ │ │ │ │ │ jocuri de noroc: [] - realizate în perioada 13.02.2015-11.06.2015 [] │ │ │ - realizate în perioada 12.06.2015-31.12.2015 [] │ │ │ │ │ │ 2. Determinarea sistem real [] cote [] normă [] │ │ │ venitului net: forfetare de venit │ │ │ de cheltuieli │ │ │ │ │ │ 3. Forma de organizare: individual [] asociere fără personalitate [] │ │ │ juridică │ │ │ │ │ │ entități supuse [] modificarea moda- [] │ │ │ regimului transpa- lității/formei de │ │ │ renței fiscale exercitare a │ │ │ activității │ │ │ │ │ │ ┌────────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ 4. Obiectul principal de activitate └────────────┘ Cod CAEN └─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ │ │ 5. Sediul/Datele de identificare ale ┌────────────────────────────────┐ │ │ │ bunului pentru care se cedează └────────────────────────────────┘ │ │ │ folosința │ │ │ │ │ │ 6. Documentul de autorizare/Contractul ┌────────┐ ┌──────────┐ │ │ │ de asociere/Închiriere Nr. └────────┘ Data └──────────┘ │ │ │ │ │ │ 7. Data începerii ┌─────┐ 8. Data încetării ┌─────┐ 9. Număr zile ┌────┐│ │ │ activității └─────┘ activității └─────┘ de └────┘│ │ │ scutire*) │ │ │ │ │ │10. Organizatorul jocurilor de noroc ┌─────────────────────────────────┐ │ │ │ └─────────────────────────────────┘ │ │ │ │ │ │11. Codul de identificare fiscală al organizatorului de ┌──────────┐ │ │ │ jocuri de noroc └──────────┘ │ └────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ (lei) │ │ │ ┌────┬─────────────────────┐ │ │ │ 1. Venit brut ............................ │1. │ │ │ │ │ │ │ B. │ └────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │DATE│ ┌────┬─────────────────────┐ │ │ │ 2. Cheltuieli deductibile │2. │ │ │ │ │ │ │PRI-│ din care .............................. └────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │VIND│ │ │ │ 2.1. Contribuții sociale obligatorii, ┌────┬─────────────────────┐ │ │VE- │ potrivit legii ................... │2.1.│ │ │ │ │ │ │NI- │ └────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │TUL/│ ┌────┬─────────────────────┐ │ │CÂȘ-│ 3. Venit net anual........................ │3. │ │ │ │ │ │ │TI- │ (rd.1.-rd.2.) └────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │GUL │ ┌────┬─────────────────────┐ │ │ │ 3.1. Venit net aferent activităților │3.1.│ │ │ │ │ │ │NET │ cu regim de reținere la sursă a └────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ impozitului ................... │ │ANU-│ ┌────┬─────────────────────┐ │ │AL │ 4. Câștig net anual....................... │4. │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ ┌────┬─────────────────────┐ │ │ │ 5. Pierdere fiscală anuală(rd.2.- │5. │ │ │ │ │ │ │ │ rd.1.)/Pierdere netă anuală ....... └────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ └────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ III.2. DESTINAȚIA SUMEI REPREZENTÂND PÂNĂ LA 2% DIN IMPOZITUL DATORAT PE VENITUL NET/CÂȘTIGUL NET ANUAL IMPOZABIL ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 1. Bursa privată [] │ │ │ │ Contract nr./data ┌──────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────┘ │ │ │ │ Suma plătită (lei) ┌───────────────────────┐ │ │ └───────────────────────┘ │ │ │ │ Documente de plată ┌─────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ nr./data └─────────────────────────────────────────────────────┘ │ │ │ │- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - │ │ 2. Susținerea unei entități nonprofit/unități de cult [] │ │ │ │ Denumire entitate nonprofit/ ┌──────────────────────────────────────────────┐│ │ unitate de cult └──────────────────────────────────────────────┘│ │ │ │ Cod de identificare fiscală ┌──────────────────────┐ │ │ a entității nonprofit/ └──────────────────────┘ │ │ unității de cult │ │ │ │ Cont bancar (IBAN) ┌──────────────────────────────────────────────┐│ │ └──────────────────────────────────────────────┘│ │ │ │ Suma (lei) ┌──────────────────────┐ │ │ └──────────────────────┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ────────── *) Se completează de către persoanele fizice cu handicap grav ori accentuat care realizează venituri din activități independente, din activități agricole, silvicultură și piscicultură, scutite de la plata impozitului pe venit. ────────── Prezenta anexă face parte integrantă din formularul 200 "Declarație privind veniturile realizate din România". Sub sancțiunile aplicate faptei de fals în acte publice, declar că datele înscrise în acest formular sunt corecte și complete ┌─────────────┐ ┌─────────────┐ Semnătură contribuabil │ │ Semnătură împuternicit │ │ └─────────────┘ └─────────────┘ ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Număr de înregistrare ca operator de date cu caracter personal 759 Cod 14.13.01.13

[] Declarație rectificativă Se completează cu X în cazul declarațiilor rectificative I. DATE DE IDENTIFICARE A CONTRIBUABILULUI ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Inițiala │ │ Nume ┌───────────────────┐ tatălui ┌────┐ Cod numeric personal/Număr de │ │ └───────────────────┘ └────┘ identificare fiscală │ │ Prenume ┌──────────────────────────────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ └──────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Stradă ┌───────────────────┐ Număr ┌────┐ Banca ┌───────────────────┐ │ │ └───────────────────┘ └────┘ └───────────────────┘ │ │ │ │ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐Județ/┌───────┐ Cont ┌───────────────────┐ │ │ Bloc└─┘Scară└─┘Etaj└─┘ Ap.└─┘Sector└───────┘ Bancar└───────────────────┘ │ │ (IBAN) │ │ Localitate┌───────────────────┐ Cod ┌─────┐ │ │ └───────────────────┘poștal└─────┘ │ │ Telefon ┌─────────────┐ Fax┌───────────────┐ E-mail┌───────────────────┐ │ │ └─────────────┘ └───────────────┘ └───────────────────┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ II. DATE PRIVIND VENITURILE REALIZATE, PE SURSE ȘI CATEGORII DE VENIT ┌───┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ A.│ │ │ │1. Statul în care s-a realizat venitul ┌─────────────┐ │ │DA-│ └─────────────┘ │ │TE │2. Categoria de venit │ │ │ Venituri: │ │ P │ │ │ R │comerciale [] profesii libere [] drepturi de [] cedarea [] dobânzi [] │ │ I │ proprietate folosinței │ │ V │ intelectuală bunurilor │ │ I │ │ │ N │activități [] silvicultură [] piscicultură [] operațiuni de vânzare- │ │ D │agricole cumpărare de valută la │ │ │ termen, pe bază de │ │AC-│ contract [] │ │TI-│ │ │VI-│transferul titlurilor de valoare, altele decât părțile │ │TA-│sociale și valorile mobiliare în cazul societăților │ │TEA│închise [] dividende [] │ │ │ │ │ D │remunerații/indemnizații ale membrilor consiliului de │ │ E │administrație/administratori/cenzori și alte venituri │ │ S │similare*) [] pensii [] │ │ F │ │ │ Ă │salarii plătite din România pentru activitatea │ │ Ș │desfășurată în străinătate [] alte venituri [] │ │ U │ │ │ R │premii [] jocuri de noroc [] [] alte venituri │ │ A │ - realizate în perioada din investiții [] │ │ T │ 01.01.2015-12.02.2015 [] │ │ Ă │ - realizate în perioada │ │ │ 13.02.2015-11.06.2015 [] │ │ │ - realizate în perioada │ │ │ 12.06.2015-31.12.2015 [] │ │ │ │ │ │transferul proprietăților imobiliare din patrimoniul personal: [] │ │ │ dobândite într-un termen de până la 3 ani, inclusiv [] │ │ │ dobândite într-un termen mai mare de 3 ani [] │ │ │ cu titlu de moștenire [] │ │ │ │ │ │3. Data începerii ┌───────────┐ 4. Data încetării ┌───────────────┐ │ │ │ activității └───────────┘ activității └───────────────┘ │ │ │ │ └───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ────────── *) Remunerații, indemnizații și alte venituri obținute de membrii consiliului de administrație, membrii directoratului, membrii consiliului de supraveghere, administratori, directori, cenzori, fondatori, reprezentanți în adunarea generală a acționarilor sau orice alte activități desfășurate în funcții similare. ────────── ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Notă: Se vor anexa documentele justificative privind venitul realizat și │ │ impozitul plătit, eliberate de autoritatea competentă din țara în care │ │ s-a obținut venitul și cu care România are încheiată convenție de │ │ evitare a dublei impuneri. │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Număr de înregistrare ca operator de date cu caracter personal 759 Cod 14.13.01.13/7 ┌───┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ B.│ │ │ │ (lei) │ │DA-│ │ │TE │ ┌──┬─────────────────────┐│ │ │ 1. Venit ......................................│1.│ │ │ │ ││ │ P │ └──┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ R │ ┌──┬─────────────────────┐│ │ I │ 2. Pierdere fiscală ...........................│2.│ │ │ │ ││ │ V │ └──┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ I │ ┌──┬─────────────────────┐│ │ N │ 3. Impozit pe venit plătit în străinătate......│3.│ │ │ │ ││ │ D │ └──┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ │ ┌──┬─────────────────────┐│ │VE-│ 4. Impozit pe veniturile din salarii, reținut │4.│ │ │ │ ││ │NI-│ de angajatorul rezident în România, └──┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │TUL│ pentru activitatea desfășurată în │ │ │ străinătate**) │ │RE-│ │ │A- │ │ │LI-│ │ │ZAT│ │ └───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ────────── **) Se completează numai în situația în care plătitorul venitului nu mai există. ────────── III. DATE DE IDENTIFICARE A ÎMPUTERNICITULUI ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │Nume, prenume/Denumire ┌─────────────────────┐ Cod de identificare fiscală │ │ └─────────────────────┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │Stradă ┌───────────────────────┐ Număr┌──┐ Bloc┌──┐ Scară┌──┐ Etaj┌──┐ Ap.┌──┐│ │ └───────────────────────┘ └──┘ └──┘ └──┘ └──┘ └──┘│ │ │ │ ┌────────┐ ┌──────────────┐ Cod poștal┌─────────┐ │ │Județ/Sector └────────┘ Localitate└──────────────┘ └─────────┘ │ │ │ │ ┌─────────────────┐ ┌─────────────────┐ ┌───────────────────┐│ │Telefon └─────────────────┘ Fax└─────────────────┘ E-mail└───────────────────┘│ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Sub sancțiunile aplicate faptei de fals în acte publice, declar că datele înscrise în acest formular sunt corecte și complete. Semnătură contribuabil ┌──────────┐ Semnătură împuternicit ┌──────────┐ └──────────┘ └──────────┘ ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Loc rezervat organului fiscal ┌──────────┐ ┌────────┐ Nr. înregistrare:│ │Data:│ │ └──────────┘ └────────┘ ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

┌──────────────┐ │ SIGLA │ │ ANAF │ │ Agenția │ DECLARAȚIE ANUALĂ DE VENIT │ Națională de │ pentru asocierile fără personalitate │ Administrare │ juridică și entități supuse regimului │ Fiscală │ transparenței fiscale 204 └──────────────┘ [] Declarație rectificativă ┌─┬─┬─┬─┐ Se completează cu X în cazul Anul └─┴─┴─┴─┘ declarațiilor rectificative I. DATE DE IDENTIFICARE A ASOCIERII ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Denumire Cod de identificare fiscală │ │┌───────────────────────────────────┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │└───────────────────────────────────┘ └─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ┌───────────────┐ ┌────┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │ │Strada └───────────────┘ Număr └────┘ Bloc └──┘ Scară └──┘ Etaj └──┘ Ap.└──┘ │ │ │ │ ┌───────────┐ ┌─────────────────┐ ┌───────┐ │ │Județ/Sector └───────────┘ Localitate └─────────────────┘ Cod poștal└───────┘ │ │ │ │ ┌─────────────────┐ ┌────────────────┐ ┌──────────────────┐ │ │Telefon └─────────────────┘ Fax └────────────────┘ E-mail└──────────────────┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ II. DATE PRIVIND ACTIVITATEA DESFĂȘURATĂ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 1. Categoria │ │ de venit: │ │ │ │comerciale [] profesii [] activități [] silvicultură [] piscicultură [] alte[]│ │ libere agricole veni- │ │ turi │ │ │ │ 2. Forma de asociere fără entități supuse regimului │ │ organizare: personalitate juridică [] transparenței fiscale [] │ │ │ │ modificarea modalității/formei │ │ de exercitare a activității [] │ │ │ │ 3. Număr asociați [] │ │ │ │ 4. Obiectul principal de activitate ┌────────────┐ Cod CAEN ┌──┬──┬──┬──┐ │ │ └────────────┘ └──┴──┴──┴──┘ │ │ │ │ 5. Sediul ┌──────────────────────────────────────┐ │ │ └──────────────────────────────────────┘ │ │ │ │ 6. Contractul 7. Documentul de │ │ de asociere Nr. ┌───┐ Data ┌────┐ autorizare: Nr. ┌───┐ Data ┌────┐│ │ └───┘ └────┘ └───┘ └────┘│ │ │ │ 8. Data începerii 9. Data încetării │ │ activității ┌────────────┐ activității ┌────────────┐ │ │ └────────────┘ └────────────┘ │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ III. DATE PRIVIND VENITUL NET ANUAL ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ (lei) │ │ ┌───┬────────────────────┐│ │ 1. Venit brut .................................... │ 1.│ │ │ │ ││ │ └───┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┘│ │ ┌───┬────────────────────┐│ │ 2. Cheltuieli deductibile ........................ │ 2.│ │ │ │ ││ │ └───┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┘│ │ ┌───┬────────────────────┐│ │ 3. Venit net (rd. 1 - rd. 2) ..................... │ 3.│ │ │ │ ││ │ └───┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┘│ │ ┌───┬────────────────────┐│ │ 4. Pierdere fiscală (rd. 2 - rd. 1) .............. │ 4.│ │ │ │ ││ │ └───┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┘│ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ IV. DATE DE IDENTIFICARE A RESPONSABILULUI ASOCIERII ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Nume, prenume/Denumire Cod de identificare fiscală │ │┌───────────────────────────────────┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │└───────────────────────────────────┘ └─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ┌───────────────┐ ┌────┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │ │Stradă └───────────────┘ Număr └────┘ Bloc └──┘ Scară └──┘ Etaj └──┘ Ap.└──┘ │ │ │ │ ┌───────────┐ ┌─────────────────┐ ┌───────┐ │ │Județ/Sector └───────────┘ Localitate └─────────────────┘ Cod poștal└───────┘ │ │ │ │ ┌─────────────────┐ ┌────────────────┐ ┌──────────────────┐ │ │Telefon └─────────────────┘ Fax └────────────────┘ E-mail└──────────────────┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ V. DISTRIBUȚIA VENITULUI NET/PIERDERII PE ASOCIAȚI (tabel verso) ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ Sub sancțiunile aplicate faptei de fals în acte publice, declar că datele │ │ înscrise în acest formular sunt corecte și complete. │ │ │ │ Semnătură responsabil asociere ┌─────────────────┐ │ │ └─────────────────┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Loc rezervat organului fiscal Nr. înregistrare:┌──────────────┐ Data: ┌─────────┐ └──────────────┘ └─────────┘ ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Număr de înregistrare ca operator de date cu caracter personal 759 Cod 14.13.01.13/2i

*Font 9* ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ V. DISTRIBUȚIA VENITULUI NET/PIERDERII PE ASOCIAȚI │ │ │ │ ┌────┬───────┬────────────┬─────────┬─────────────┬──────────┬───────────┬────────────┐ │ │ │Nr. │Nume și│Cod numeric │Domiciliu│Cota de │Venit net │Pierdere │ Plată │ │ │ │crt.│prenume│personal / │ │distribuire │distribuit│distribuită│ anticipată │ │ │ │ │asociat│Număr de │ │a venitului │ (lei) │ (lei) │ potrivit │ │ │ │ │ │identificare│ │net/pierderii│ │ │ art. 78 │ │ │ │ │ │fiscală │ │la nivelul │ │ │ alin. (1) │ │ │ │ │ │ │ │asocierii (%)│ │ │lit. f) din │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Codul fiscal│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ (lei) │ │ │ ├────┼───────┼────────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼────────────┤ │ │ │ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ │ │ ├────┼───────┼────────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────┼────────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────┼────────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────┼────────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────┼────────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────┼────────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────┼────────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────┼────────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────┼────────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────┼────────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────┼────────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────┼────────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────┼────────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────┼────────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────┼────────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────┼────────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────┼────────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴───────┴────────────┴─────────┴─────────────┼──────────┼───────────┼────────────┤ │ │ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ └─────────────────────────────────────────────────┴──────────┴───────────┴────────────┘ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

[] Declarație rectificativă ┌─┬─┬─┬─┐ Se completează cu X în cazul Anul └─┴─┴─┴─┘ declarațiilor rectificative I. DATE DE IDENTIFICARE A PLĂTITORULUI DE VENIT ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Denumire/Nume, prenume Cod de identificare fiscală │ │┌───────────────────────────────────┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │└───────────────────────────────────┘ └─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ┌───────────────┐ ┌────┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │ │Stradă └───────────────┘ Număr └────┘ Bloc └──┘ Scară └──┘ Etaj └──┘ Ap.└──┘ │ │ │ │ ┌───────────┐ ┌─────────────────┐ ┌───────┐ │ │Județ/Sector └───────────┘ Localitate └─────────────────┘ Cod poștal└───────┘ │ │ │ │ ┌─────────────────┐ ┌────────────────┐ ┌──────────────────┐ │ │Telefon └─────────────────┘ Fax └────────────────┘ E-mail└──────────────────┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ II. DATE RECAPITULATIVE ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ ┌────┬──────┬───────────┬──────┬────────┬───────────┬─────────────┐ │ │ │Nr. │Tip de│ Număr │Total │ Total │Total bază │Total impozit│ │ │ │crt.│venit │beneficiari│câștig│pierdere│de calcul a│ reținut │ │ │ │ │ │de venit │(lei) │ (lei) │impozitului│ (lei) │ │ │ │ │ │ │ │ │ (lei) │ │ │ │ ├────┼──────┼───────────┼──────┼────────┼───────────┼─────────────┤ │ │ │ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ │ │ ├────┼──────┼───────────┼──────┼────────┼───────────┼─────────────┤ │ │ ├────┼──────┼───────────┼──────┼────────┼───────────┼─────────────┤ │ │ ├────┼──────┼───────────┼──────┼────────┼───────────┼─────────────┤ │ │ ├────┼──────┼───────────┼──────┼────────┼───────────┼─────────────┤ │ │ └────┴──────┴───────────┴──────┴────────┴───────────┴─────────────┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ III. DATE PRIVIND NATURA VENITURILOR Tip de venit:┌─────────────────┐ Perioada*)┌────────────────┐ └─────────────────┘ └────────────────┘ IV. DATE INFORMATIVE PRIVIND IMPOZITUL REȚINUT LA SURSĂ ȘI CÂȘTIGURILE/PIERDERILE REALIZATE, PE BENEFICIARI DE VENIT, ALTELE DECÂT CELE DE LA CAP. V ȘI CAP. VI ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │┌────┬──────────┬───────────────┬──────────┬──────┬────────┬────────┬────────┐│ ││Nr. │Nume și │Cod numeric │Plată │Câștig│Pierdere│Baza de │Impozit ││ ││crt.│prenume │personal/Număr │anticipată│(lei) │ (lei) │calcul │reținut ││ ││ │beneficiar│de identificare│/impozit │ │ │al impo-│ (lei) ││ ││ │ de │ fiscală**) │ final***)│ │ │zitului │ ││ ││ │venit**) │ │ │ │ │(lei) │ ││ ││ │ │ │ │ │ │ │ ││ │├────┼──────────┼───────────────┼──────────┼──────┼────────┼────────┼────────┤│ ││ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 ││ │├────┼──────────┼───────────────┼──────────┼──────┼────────┼────────┼────────┤│ │├────┼──────────┼───────────────┼──────────┼──────┼────────┼────────┼────────┤│ │├────┼──────────┼───────────────┼──────────┼──────┼────────┼────────┼────────┤│ │├────┼──────────┼───────────────┼──────────┼──────┼────────┼────────┼────────┤│ │└────┴──────────┴───────────────┴──────────┴──────┴────────┴────────┴────────┘│ │ *) Se completează numai în cazul veniturilor din jocuri de noroc. │ │ │ │ **) În cazul veniturilor obținute din valorificarea bunurilor mobile sub │ │ forma deșeurilor din patrimoniul afacerii, potrivit art. 78 alin. (1) lit. f)│ │ din Codul fiscal, de către persoanele fizice care desfășoară activități │ │ independente și/sau activități agricole într-o formă de asociere, se înscrie │ │ denumirea asocierii și codul de identificare fiscală atribuit asocierii. │ │ │ │ ***) Pentru fiecare tip de venit, se va completa obligatoriu regimul fiscal │ │ aplicabil impozitului reținut la sursă pe fiecare beneficiar de venit, │ │ respectiv plată anticipată sau impozit final. │ │ │ │ Număr de înregistrare ca operator de date cu caracter personal 759 │ │ │ │ Cod 14.13.01.13/l │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ V. DATE INFORMATIVE PRIVIND IMPOZITUL PE VENITURILE DIN SALARII ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ A. Date informative privind impozitul pe veniturile din salarii plătite │ │ pentru activitatea salarială desfășurată în România │ │┌────┬──────────┬───────────┬────────┬─────┬──────┬─────┬────────┬────────┐ │ ││Nr. │Nume și │Cod numeric│Funcția │Venit│Dedu- │Alte │Baza de │Impozit │ │ ││crt.│prenume │personal/ │de bază/│brut │ceri │dedu-│calcul a│ anual │ │ ││ │beneficiar│Număr de │în afara│anual│per- │ceri │impozi- │reținut │ │ ││ │de venit │identifi- │funcției│(lei)│sonale│ │tului │ (lei) │ │ ││ │ │care │de bază │ │(lei) │(lei)│ (lei) │ │ │ ││ │ │fiscală │ │ │ │ │ │ │ │ │├────┼──────────┼───────────┼────────┼─────┼──────┼─────┼────────┼────────┤ │ ││ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ │ │├────┼──────────┼───────────┼────────┼─────┼──────┼─────┼────────┼────────┤ │ │├────┼──────────┼───────────┼────────┼─────┼──────┼─────┼────────┼────────┤ │ │├────┼──────────┼───────────┼────────┼─────┼──────┼─────┼────────┼────────┤ │ │├────┼──────────┼───────────┼────────┼─────┼──────┼─────┼────────┼────────┤ │ │└────┴──────────┴───────────┴────────┴─────┴──────┴─────┴────────┴────────┘ │ │ B. Date informative privind impozitul pe veniturile din salarii plătite │ │ pentru activitatea salarială desfășurată în străinătate │ │┌────┬───────┬───────┬────────┬─────┬──────┬─────┬───────┬───────┬─────┬─────┐│ ││Nr. │Nume și│Cod │Funcția │Venit│Dedu- │Alte │Baza de│Impozit│Impo-│Impo-││ ││crt.│prenume│numeric│de bază/│brut │ceri │dedu-│calcul │reținut│zit │zit ││ ││ │benefi-│perso- │în afara│anual│per- │ceri │al │în │final│de ││ ││ │ciar de│nal/ │funcției│(lei)│sonale│ │impozi-│România│ │regu-││ ││ │venit │Număr │de bază │ │(lei) │(lei)│tului │ (lei) │ │lari-││ ││ │ │de │ │ │ │ │ (lei) │ │ │zat ││ ││ │ │identi-│ │ │ │ │ │ │ │ ││ ││ │ │ficare │ │ │ │ │ │ │ │ ││ ││ │ │fiscală│ │ │ │ │ │ │ │ ││ │├────┼───────┼───────┼────────┼─────┼──────┼─────┼───────┼───────┼─────┼─────┤│ ││ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 ││ │├────┼───────┼───────┼────────┼─────┼──────┼─────┼───────┼───────┼─────┼─────┤│ │├────┼───────┼───────┼────────┼─────┼──────┼─────┼───────┼───────┼─────┼─────┤│ │├────┼───────┼───────┼────────┼─────┼──────┼─────┼───────┼───────┼─────┼─────┤│ │├────┼───────┼───────┼────────┼─────┼──────┼─────┼───────┼───────┼─────┼─────┤│ │└────┴───────┴───────┴────────┴─────┴──────┴─────┴───────┴───────┴─────┴─────┘│ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ VI. DATE INFORMATIVE PRIVIND IMPOZITUL PE VENITURILE DIN JOCURI DE NOROC ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ A. Date informative privind venitul realizat de persoanele fizice ca urmare │ │ a participării la jocuri de noroc la distanță (on-line), slot - machine, │ │ lozuri și festivaluri de poker │ │┌────┬─────────────────────┬─────────────────────────────┬───────────────────┐│ ││Nr. │ Nume și prenume │ Cod numeric personal/ │ Venit brut ││ ││crt.│ │Număr de identificare fiscală│ (lei) ││ │├────┼─────────────────────┼─────────────────────────────┼───────────────────┤│ ││ 0 │ 1 │ 2 │ 3 ││ │├────┼─────────────────────┼─────────────────────────────┼───────────────────┤│ │├────┼─────────────────────┼─────────────────────────────┼───────────────────┤│ │├────┼─────────────────────┼─────────────────────────────┼───────────────────┤│ │├────┼─────────────────────┼─────────────────────────────┼───────────────────┤│ │└────┴─────────────────────┴─────────────────────────────┴───────────────────┘│ │ │ │ B. Situație centralizatoare privind impozitul reținut pe veniturile din │ │ jocuri de noroc │ │┌────┬─────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐│ ││Nr. │Total baza de calcul al impozitului │ Impozit reținut ││ ││crt.│ (lei) │ (lei) ││ │├────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│ ││ 0 │ 1 │ 2 ││ │├────┼─────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│ ││ │ │ ││ │└────┴─────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘│ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Sub sancțiunile aplicate faptei de fals în acte publice, declar că datele înscrise în acest formular sunt corecte și complete. Nume, Prenume ┌──────────────────┐ ┌────────────────────┐ └──────────────────┘ Semnătură │ │ Funcția/Calitatea ┌──────────────────┐ └────────────────────┘ └──────────────────┘ ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Loc rezervat organului fiscal Nr. înregistrare:┌──────────────┐ Data: ┌─────────┐ └──────────────┘ └─────────┘ ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

┌──────────────┐ │ SIGLA │ │ Agenția │ DECLARAȚIE PRIVIND VENITUL │ Națională de │ ESTIMAT/NORMA DE VENIT 220 │ Administrare │ │ Fiscală │ ┌─┬─┬─┬─┐ └──────────────┘ Anul └─┴─┴─┴─┘ [] 1. Recalcularea plăților anticipate*) [] 2. Modificarea modului de determinare a venitului net**) I. DATE DE IDENTIFICARE A CONTRIBUABILULUI ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Cod numeric personal/Număr │ │Nume ┌─────────────────────────┐ Inițiala┌─┐ de identificare fiscală │ │ └─────────────────────────┘ tatălui └─┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │Prenume ┌─────────────────────────────────────┐ E-mail┌──────────────────┐ │ │ └─────────────────────────────────────┘ └──────────────────┘ │ │Stradă ┌────────────────────────┐ Număr ┌────┐ Telefon ┌────────────────┐ │ │ └────────────────────────┘ └────┘ └────────────────┘ │ │ ┌────┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ Fax ┌────────────────┐ │ │Bloc └────┘ Scară └──┘ Etaj └──┘ Ap.└──┘ └────────────────┘ │ │ │ │ ┌────────────────────┐ │ │Județ/Sector └────────────────────┘ │ │ ┌──────────────────────┐ ┌───────┐ │ │Localitate └──────────────────────┘ Cod poștal └───────┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ II. DATE PRIVIND ACTIVITATEA DESFĂȘURATĂ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 1. Categoria comerciale [] profesii [] cedarea [] sub 5 contracte, │ │ de venit: libere folosinței inclusiv │ │ bunurilor: [] peste 5 contracte │ │ [] în scop turistic │ │ număr camere [] │ │ activități [] drepturi de [] │ │ agricole proprietate │ │ intelectuală │ │ silvicultură [] piscicultură [] │ │ │ │ 2. Determinarea sistem real [] cote [] normă [] │ │ venitului net: forfetare de venit │ │ de cheltuieli │ │ │ │ 3. Forma de organizare: individual [] asociere fără [] │ │ personalitate │ │ juridică │ │ │ │ entități supuse [] modificarea moda- [] │ │ regimul transparenței lității/formei de │ │ fiscale exercitare a │ │ activității │ │ │ │ ┌───────────────────┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │ │ 4. Obiectul principal de activitate └───────────────────┘ Cod CAEN └─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ │ │ 5. Sediul/Datele de identificare a ┌──────────────────────────────────────┐ │ │ bunului pentru care se cedează │ │ │ │ folosința └──────────────────────────────────────┘ │ │ │ │ 6. Documentul de autorizare/Contractul ┌─────────┐ ┌──────────┐ │ │ de asociere/Închiriere Nr. └─────────┘ Data └──────────┘ │ │ │ │ │ │ 7. Data începerii activității ┌──────────────────┐ │ │ └──────────────────┘ │ │ 8. Data încetării activității ┌──────────────────┐ │ │ └──────────────────┘ │ │ 9. Data suspendării activității ┌──────────────────┐ │ │ └──────────────────┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ III. DATE PRIVIND VENITUL ESTIMAT ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ (lei) │ │ ┌───┬─────────────────────┐ │ │ 1. Venit brut estimat .......................... │1. │ │ │ │ │ │ │ └───┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ┌───┬─────────────────────┐ │ │ 2. Cheltuieli deductibile estimate ............. │2. │ │ │ │ │ │ │ └───┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ┌───┬─────────────────────┐ │ │ 3. Venit net estimat ........................... │3. │ │ │ │ │ │ │ (rd.1.-rd.2.) └───┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ IV. DATE DE IDENTIFICARE A ÎMPUTERNICITULUI ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Nume, prenume/Denumire Cod de identificare fiscală │ │┌───────────────────────────────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │└───────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ┌───────────────┐ ┌────┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │ │Stradă └───────────────┘ Număr └────┘ Bloc └──┘ Scară └──┘ Etaj └──┘ Ap.└──┘ │ │ │ │ ┌───────────┐ ┌─────────────────┐ ┌───────┐ │ │Județ/Sector └───────────┘ Localitate └─────────────────┘ Cod poștal└───────┘ │ │ │ │ ┌─────────────────┐ ┌────────────────┐ ┌──────────────────┐ │ │Telefon └─────────────────┘ Fax └────────────────┘ E-mail└──────────────────┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Sub sancțiunile aplicate faptei de fals în acte publice, declar că datele înscrise în acest formular sunt corecte și complete. ┌─────────────┐ ┌─────────────┐ Semnătură contribuabil │ │ Semnătură împuternicit │ │ └─────────────┘ └─────────────┘ ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Loc rezervat organului fiscal ┌────────┐ ┌───────────┐ Nr. înregistrare:│ │ Data:│ │ └────────┘ └───────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ *) Se bifează în situația în care se solicită recalcularea plăților │ │ anticipate, potrivit legii. │ │ **) Se bifează de către contribuabilii care optează pentru modificarea │ │ modului de determinare a venitului net. Se va indica sistemul de impunere │ │ pentru care s-a optat, prin bifarea căsuței corespunzătoare de la pct. 2 │ │ Secțiunea II. │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Număr de înregistrare ca operator de date cu caracter personal 759 Cod 14.13.01.13/3p

┌─────────────┐ │ SIGLA │ DECLARAȚIE │ Agenția │ privind veniturile din activități agricole 221 │ Națională │ impuse pe bază de norme de venit │ de │ │Administrare │ Anul ┌──┬──┬──┬──┐ │ Fiscală │ └──┴──┴──┴──┘ └─────────────┘ [] Declarație rectificativă Se completează cu X în cazul Declar că nu fac parte dintr-o declarațiilor rectificative familie beneficiară de ajutor social [] I. DATE DE IDENTIFICARE A CONTRIBUABILULUI/ASOCIERII FĂRĂ PERSONALITATE JURIDICĂ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ ┌──────────────────────────────────┐ │ │ Nume, │ │ Cod de identificare fiscală │ │ prenume/├──────────────────────────────────┤ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ Denumire│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └──────────────────────────────────┘ │ │ Stradă ┌───────────────────┐ Număr ┌────┐ E-mail┌───────────────────┐ │ │ └───────────────────┘ └────┘ └───────────────────┘ │ │ │ │ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐Județ/┌───────┐ Telefon┌───────────────────┐ │ │ Bloc└─┘Scară└─┘Etaj└─┘ Ap.└─┘Sector└───────┘ └───────────────────┘ │ │ │ │ Localitate┌───────────────────┐ Cod ┌─────┐ Fax ┌───────────────────┐ │ │ └───────────────────┘poștal└─────┘ └───────────────────┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ II. DATE PRIVIND ACTIVITATEA DESFĂȘURATĂ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1. Forma Indi- Asociere 2. Număr 3. Con- Număr ┌──┐ Data ┌──┐ │ │ de vi- [] fără [] asociați [] trac- [] └──┘ └──┘ │ │ orga- dual persona- tul │ │ nizare: litate de │ │ juridică aso- │ │ ciere │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ III. DATE PENTRU STABILIREA VENITULUI IMPOZABIL ┌──────────────────────────────────────┐┌──────────────────────────────────────┐ │A. Activitatea desfășurată ││B. Activitatea desfășurată │ │pe raza localității...................││pe raza localității...................│ │din județul...........................││din județul...........................│ │Opțiune privind încadrarea în limitele││Opțiune privind încadrarea în limitele│ │veniturilor neimpozabile*) []││veniturilor neimpozabile*) []│ │┌────┬────────────────────┬──────────┐││┌────┬────────────────────┬──────────┐│ ││Nr. │ PRODUSE VEGETALE │ Total ││││Nr. │ PRODUSE VEGETALE │ Total ││ ││crt.│ │ suprafață││││crt.│ │ suprafață││ ││ │ │ (ha) ││││ │ │ (ha) ││ │├────┼────────────────────┼──────────┤││├────┼────────────────────┼──────────┤│ ││ 0 │ 1 │ 2 ││││ 0 │ 1 │ 2 ││ │├────┼────────────────────┼──────────┤││├────┼────────────────────┼──────────┤│ ││ 1. │Cereale │ ││││ 1. │Cereale │ ││ │├────┼────────────────────┼──────────┤││├────┼────────────────────┼──────────┤│ ││ 2. │Plante oleaginoase │ ││││ 2. │Plante oleaginoase │ ││ │├────┼────────────────────┼──────────┤││├────┼────────────────────┼──────────┤│ ││ 3. │Cartof │ ││││ 3. │Cartof │ ││ │├────┼────────────────────┼──────────┤││├────┼────────────────────┼──────────┤│ ││ 4. │Sfeclă de zahăr │ ││││ 4. │Sfeclă de zahăr │ ││ │├────┼────────────────────┼──────────┤││├────┼────────────────────┼──────────┤│ ││ 5. │Tutun │ ││││ 5. │Tutun │ ││ │├────┼────────────────────┼──────────┤││├────┼────────────────────┼──────────┤│ ││ 6. │Hamei pe rod │ ││││ 6. │Hamei pe rod │ ││ │├────┼────────────────────┼──────────┤││├────┼────────────────────┼──────────┤│ ││ 7. │Legume în câmp │ ││││ 7. │Legume în câmp │ ││ │├────┼────────────────────┼──────────┤││├────┼────────────────────┼──────────┤│ ││ 8. │Legume în spații │ ││││ 8. │Legume în spații │ ││ ││ │protejate │ ││││ │protejate │ ││ │├────┼────────────────────┼──────────┤││├────┼────────────────────┼──────────┤│ ││ 9. │Leguminoase pentru │ ││││ 9. │Leguminoase pentru │ ││ ││ │boabe │ ││││ │boabe │ ││ │├────┼────────────────────┼──────────┤││├────┼────────────────────┼──────────┤│ ││10. │Pomi pe rod │ ││││10. │Pomi pe rod │ ││ │├────┼────────────────────┼──────────┤││├────┼────────────────────┼──────────┤│ ││11. │Vie pe rod │ ││││11. │Vie pe rod │ ││ │├────┼────────────────────┼──────────┤││├────┼────────────────────┼──────────┤│ ││12. │Arbuști fructiferi │ ││││12. │Arbuști fructiferi │ ││ │├────┼────────────────────┼──────────┤││├────┼────────────────────┼──────────┤│ ││13. │Flori și plante │ ││││13. │Flori și plante │ ││ ││ │ornamentale │ ││││ │ornamentale │ ││ │└────┴────────────────────┴──────────┘││└────┴────────────────────┴──────────┘│ │┌────┬────────────────────┬──────────┐││┌────┬────────────────────┬──────────┐│ ││Nr. │ ANIMALE │ Număr ││││Nr. │ ANIMALE │ Număr ││ ││crt.│ │ total ││││crt.│ │ total ││ ││ │ │ capete ││││ │ │ capete ││ ││ │ │animale/ ││││ │ │animale/ ││ ││ │ │familii de││││ │ │familii de││ ││ │ │ albine ││││ │ │ albine ││ │├────┼────────────────────┼──────────┤││├────┼────────────────────┼──────────┤│ ││ 0 │ 1 │ 2 ││││ 0 │ 1 │ 2 ││ │├────┼────────────────────┼──────────┤││├────┼────────────────────┼──────────┤│ ││ 1. │Vaci │ ││││ 1. │Vaci │ ││ │├────┼────────────────────┼──────────┤││├────┼────────────────────┼──────────┤│ ││ 2. │Bivolițe │ ││││ 2. │Bivolițe │ ││ │├────┼────────────────────┼──────────┤││├────┼────────────────────┼──────────┤│ ││ 3. │Oi │ ││││ 3. │Oi │ ││ │├────┼────────────────────┼──────────┤││├────┼────────────────────┼──────────┤│ ││ 4. │Capre │ ││││ 4. │Capre │ ││ │├────┼────────────────────┼──────────┤││├────┼────────────────────┼──────────┤│ ││ 5. │Porci pentru │ ││││ 5. │Porci pentru │ ││ ││ │îngrășat │ ││││ │îngrășat │ ││ │├────┼────────────────────┼──────────┤││├────┼────────────────────┼──────────┤│ ││ 6. │Albine │ ││││ 6. │Albine │ ││ │├────┼────────────────────┼──────────┤││├────┼────────────────────┼──────────┤│ ││ 7. │Păsări de curte │ ││││ 7. │Păsări de curte │ ││ │└────┴────────────────────┴──────────┘││└────┴────────────────────┴──────────┘│ └──────────────────────────────────────┘└──────────────────────────────────────┘ ----- Dacă dețineți suprafețe destinate producției agricole vegetale/animale pe raza unei singure localități, completați numai tabelul III.A *) Se bifează numai de către contribuabilii care dețin suprafețe destinate producției agricole vegetale/animale pe raza mai multor localități, în vederea stabilirii localității/localităților unde vor beneficia de încadrarea în limitele veniturilor neimpozabile, prevăzute pentru fiecare grupă de produse vegetale/animale. Număr de înregistrare ca operator de date cu caracter personal 759 Cod 14.13.01.13/9 ┌──────────────────────────────────────┐┌──────────────────────────────────────┐ │C. Activitatea desfășurată ││D. Activitatea desfășurată │ │pe raza localității...................││pe raza localității...................│ │din județul...........................││din județul...........................│ │Opțiune privind încadrarea în limitele││Opțiune privind încadrarea în limitele│ │veniturilor neimpozabile*) []││veniturilor neimpozabile*) []│ │┌────┬────────────────────┬──────────┐││┌────┬────────────────────┬──────────┐│ ││Nr. │ PRODUSE VEGETALE │ Total ││││Nr. │ PRODUSE VEGETALE │ Total ││ ││crt.│ │ suprafață││││crt.│ │ suprafață││ ││ │ │ (ha) ││││ │ │ (ha) ││ │├────┼────────────────────┼──────────┤││├────┼────────────────────┼──────────┤│ ││ 0 │ 1 │ 2 ││││ 0 │ 1 │ 2 ││ │├────┼────────────────────┼──────────┤││├────┼────────────────────┼──────────┤│ ││ 1. │Cereale │ ││││ 1. │Cereale │ ││ │├────┼────────────────────┼──────────┤││├────┼────────────────────┼──────────┤│ ││ 2. │Plante oleaginoase │ ││││ 2. │Plante oleaginoase │ ││ │├────┼────────────────────┼──────────┤││├────┼────────────────────┼──────────┤│ ││ 3. │Cartof │ ││││ 3. │Cartof │ ││ │├────┼────────────────────┼──────────┤││├────┼────────────────────┼──────────┤│ ││ 4. │Sfeclă de zahăr │ ││││ 4. │Sfeclă de zahăr │ ││ │├────┼────────────────────┼──────────┤││├────┼────────────────────┼──────────┤│ ││ 5. │Tutun │ ││││ 5. │Tutun │ ││ │├────┼────────────────────┼──────────┤││├────┼────────────────────┼──────────┤│ ││ 6. │Hamei pe rod │ ││││ 6. │Hamei pe rod │ ││ │├────┼────────────────────┼──────────┤││├────┼────────────────────┼──────────┤│ ││ 7. │Legume în câmp │ ││││ 7. │Legume în câmp │ ││ │├────┼────────────────────┼──────────┤││├────┼────────────────────┼──────────┤│ ││ 8. │Legume în spații │ ││││ 8. │Legume în spații │ ││ ││ │protejate │ ││││ │protejate │ ││ │├────┼────────────────────┼──────────┤││├────┼────────────────────┼──────────┤│ ││ 9. │Leguminoase pentru │ ││││ 9. │Leguminoase pentru │ ││ ││ │boabe │ ││││ │boabe │ ││ │├────┼────────────────────┼──────────┤││├────┼────────────────────┼──────────┤│ ││10. │Pomi pe rod │ ││││10. │Pomi pe rod │ ││ │├────┼────────────────────┼──────────┤││├────┼────────────────────┼──────────┤│ ││11. │Vie pe rod │ ││││11. │Vie pe rod │ ││ │├────┼────────────────────┼──────────┤││├────┼────────────────────┼──────────┤│ ││12. │Arbuști fructiferi │ ││││12. │Arbuști fructiferi │ ││ │├────┼────────────────────┼──────────┤││├────┼────────────────────┼──────────┤│ ││13. │Flori și plante │ ││││13. │Flori și plante │ ││ ││ │ornamentale │ ││││ │ornamentale │ ││ │└────┴────────────────────┴──────────┘││└────┴────────────────────┴──────────┘│ │┌────┬────────────────────┬──────────┐││┌────┬────────────────────┬──────────┐│ ││Nr. │ ANIMALE │ Număr ││││Nr. │ ANIMALE │ Număr ││ ││crt.│ │ total ││││crt.│ │ total ││ ││ │ │ capete ││││ │ │ capete ││ ││ │ │animale/ ││││ │ │animale/ ││ ││ │ │familii de││││ │ │familii de││ ││ │ │ albine ││││ │ │ albine ││ │├────┼────────────────────┼──────────┤││├────┼────────────────────┼──────────┤│ ││ 0 │ 1 │ 2 ││││ 0 │ 1 │ 2 ││ │├────┼────────────────────┼──────────┤││├────┼────────────────────┼──────────┤│ ││ 1. │Vaci │ ││││ 1. │Vaci │ ││ │├────┼────────────────────┼──────────┤││├────┼────────────────────┼──────────┤│ ││ 2. │Bivolițe │ ││││ 2. │Bivolițe │ ││ │├────┼────────────────────┼──────────┤││├────┼────────────────────┼──────────┤│ ││ 3. │Oi │ ││││ 3. │Oi │ ││ │├────┼────────────────────┼──────────┤││├────┼────────────────────┼──────────┤│ ││ 4. │Capre │ ││││ 4. │Capre │ ││ │├────┼────────────────────┼──────────┤││├────┼────────────────────┼──────────┤│ ││ 5. │Porci pentru │ ││││ 5. │Porci pentru │ ││ ││ │îngrășat │ ││││ │îngrășat │ ││ │├────┼────────────────────┼──────────┤││├────┼────────────────────┼──────────┤│ ││ 6. │Albine │ ││││ 6. │Albine │ ││ │├────┼────────────────────┼──────────┤││├────┼────────────────────┼──────────┤│ ││ 7. │Păsări de curte │ ││││ 7. │Păsări de curte │ ││ │└────┴────────────────────┴──────────┘││└────┴────────────────────┴──────────┘│ └──────────────────────────────────────┘└──────────────────────────────────────┘ IV. DATE PRIVIND ASOCIAȚII ȘI COTA DE DISTRIBUIRE DIN VENITUL IMPOZABIL CALCULAT LA NIVELUL ASOCIERII**) ┌────┬───────────────┬─────────────────────┬─────────────┬─────────────────────┐ │Nr. │Nume și prenume│Cod numeric personal/│ Domiciliul │ Cota de distribuire │ │crt.│ asociat │Număr de identificare│ │din venitul impozabil│ │ │ │ fiscală │ │ al asocierii │ │ │ │ │ │ (%) │ ├────┼───────────────┼─────────────────────┼─────────────┼─────────────────────┤ │ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ ├────┼───────────────┼─────────────────────┼─────────────┼─────────────────────┤ │ 1.│ │ │ │ │ ├────┼───────────────┼─────────────────────┼─────────────┼─────────────────────┤ │ 2.│ │ │ │ │ ├────┼───────────────┼─────────────────────┼─────────────┼─────────────────────┤ │ 3.│ │ │ │ │ ├────┼───────────────┼─────────────────────┼─────────────┼─────────────────────┤ │ 4.│ │ │ │ │ ├────┼───────────────┼─────────────────────┼─────────────┼─────────────────────┤ │ 5.│ │ │ │ │ ├────┼───────────────┼─────────────────────┼─────────────┼─────────────────────┤ │ 6.│ │ │ │ │ ├────┼───────────────┼─────────────────────┼─────────────┼─────────────────────┤ │ 7.│ │ │ │ │ ├────┼───────────────┼─────────────────────┼─────────────┼─────────────────────┤ │ 8.│ │ │ │ │ ├────┼───────────────┼─────────────────────┼─────────────┼─────────────────────┤ │ 9.│ │ │ │ │ ├────┼───────────────┼─────────────────────┼─────────────┼─────────────────────┤ │ 10.│ │ │ │ │ ├────┼───────────────┼─────────────────────┼─────────────┼─────────────────────┤ │ 11.│ │ │ │ │ ├────┼───────────────┼─────────────────────┼─────────────┼─────────────────────┤ │ 12.│ │ │ │ │ ├────┼───────────────┼─────────────────────┼─────────────┼─────────────────────┤ │ 13.│ │ │ │ │ ├────┼───────────────┼─────────────────────┼─────────────┼─────────────────────┤ │ 14.│ │ │ │ │ ├────┼───────────────┼─────────────────────┼─────────────┼─────────────────────┤ │ 15.│ │ │ │ │ ├────┼───────────────┼─────────────────────┼─────────────┼─────────────────────┤ │ 16.│ │ │ │ │ ├────┼───────────────┼─────────────────────┼─────────────┼─────────────────────┤ │ 17.│ │ │ │ │ ├────┼───────────────┼─────────────────────┼─────────────┼─────────────────────┤ │ 18.│ │ │ │ │ ├────┼───────────────┼─────────────────────┼─────────────┼─────────────────────┤ │ 19.│ │ │ │ │ ├────┼───────────────┼─────────────────────┼─────────────┼─────────────────────┤ │ 20.│ │ │ │ │ ├────┼───────────────┼─────────────────────┼─────────────┼─────────────────────┤ │ 21.│ │ │ │ │ ├────┼───────────────┼─────────────────────┼─────────────┼─────────────────────┤ │ 22.│ │ │ │ │ ├────┼───────────────┼─────────────────────┼─────────────┼─────────────────────┤ │ 23.│ │ │ │ │ ├────┼───────────────┼─────────────────────┼─────────────┼─────────────────────┤ │ 24.│ │ │ │ │ ├────┼───────────────┼─────────────────────┼─────────────┼─────────────────────┤ │ 25.│ │ │ │ │ └────┴───────────────┴─────────────────────┴─────────────┴─────────────────────┘ -------- **) Se completează în cazul asocierilor fără personalitate juridică. V. DATE DE IDENTIFICARE A ÎMPUTERNICITULUI/RESPONSABILULUI ASOCIERII ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Nume, prenume/Denumire Cod de identificare fiscală │ │┌────────────────────────────────────────┐ ┌───┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │└────────────────────────────────────────┘ └───┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ Stradă ┌────────────────────┐ Număr ┌───┐ Bloc ┌─┐ Scară┌─┐ Etaj┌─┐ Ap.┌─┐ │ │ └────────────────────┘ └───┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ │ │ │ │ ┌─────────────┐ ┌───────────┐ ┌─────────┐ │ │ Județ/Sector└─────────────┘ Localitate └───────────┘ Cod poștal └─────────┘ │ │ │ │ Telefon ┌───────────────┐ Fax ┌───────────────┐ E-mail ┌───────────────┐ │ │ └───────────────┘ └───────────────┘ └───────────────┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ În situația în care dețineți suprafețe destinate producției vegetale/animale în mai mult de patru localități, completați și Anexa la Declarația privind veniturile din activități agricole impuse pe bază de norme de venit. Anexele nr. [] - [] fac parte integrantă din prezenta declarație. ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Sub sancțiunile aplicate faptei de fals în acte publice, declar că datele │ │înscrise în acest formular sunt corecte și complete. │ │ ┌─────────────┐ ┌─────────────┐ │ │Semnătură contribuabil │ │ Semnătură împuternicit/│ │ │ │ └─────────────┘ responsabil asociere └─────────────┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Loc rezervat organului fiscal ┌────────┐ ┌───────────┐ Nr. înregistrare:│ │ Data:│ │ └────────┘ └───────────┘ Cod de identificare fiscală ┌─────────────────────────┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ANEXA nr. [] │ Anul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │la Declarația privind │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │veniturile din activități│ │agricole impuse pe bază │ │de norme de venit │ └─────────────────────────┘ III. DATE PENTRU STABILIREA VENITULUI IMPOZABIL (anexă) ┌──────────────────────────────────────┐┌──────────────────────────────────────┐ │A. Activitatea desfășurată ││B. Activitatea desfășurată │ │pe raza localității...................││pe raza localității...................│ │din județul...........................││din județul...........................│ │Opțiune privind încadrarea în limitele││Opțiune privind încadrarea în limitele│ │veniturilor neimpozabile*) []││veniturilor neimpozabile*) []│ │┌────┬────────────────────┬──────────┐││┌────┬────────────────────┬──────────┐│ ││Nr. │ PRODUSE VEGETALE │ Total ││││Nr. │ PRODUSE VEGETALE │ Total ││ ││crt.│ │ suprafață││││crt.│ │ suprafață││ ││ │ │ (ha) ││││ │ │ (ha) ││ │├────┼────────────────────┼──────────┤││├────┼────────────────────┼──────────┤│ ││ 0 │ 1 │ 2 ││││ 0 │ 1 │ 2 ││ │├────┼────────────────────┼──────────┤││├────┼────────────────────┼──────────┤│ ││ 1. │Cereale │ ││││ 1. │Cereale │ ││ │├────┼────────────────────┼──────────┤││├────┼────────────────────┼──────────┤│ ││ 2. │Plante oleaginoase │ ││││ 2. │Plante oleaginoase │ ││ │├────┼────────────────────┼──────────┤││├────┼────────────────────┼──────────┤│ ││ 3. │Cartof │ ││││ 3. │Cartof │ ││ │├────┼────────────────────┼──────────┤││├────┼────────────────────┼──────────┤│ ││ 4. │Sfeclă de zahăr │ ││││ 4. │Sfeclă de zahăr │ ││ │├────┼────────────────────┼──────────┤││├────┼────────────────────┼──────────┤│ ││ 5. │Tutun │ ││││ 5. │Tutun │ ││ │├────┼────────────────────┼──────────┤││├────┼────────────────────┼──────────┤│ ││ 6. │Hamei pe rod │ ││││ 6. │Hamei pe rod │ ││ │├────┼────────────────────┼──────────┤││├────┼────────────────────┼──────────┤│ ││ 7. │Legume în câmp │ ││││ 7. │Legume în câmp │ ││ │├────┼────────────────────┼──────────┤││├────┼────────────────────┼──────────┤│ ││ 8. │Legume în spații │ ││││ 8. │Legume în spații │ ││ ││ │protejate │ ││││ │protejate │ ││ │├────┼────────────────────┼──────────┤││├────┼────────────────────┼──────────┤│ ││ 9. │Leguminoase pentru │ ││││ 9. │Leguminoase pentru │ ││ ││ │boabe │ ││││ │boabe │ ││ │├────┼────────────────────┼──────────┤││├────┼────────────────────┼──────────┤│ ││10. │Pomi pe rod │ ││││10. │Pomi pe rod │ ││ │├────┼────────────────────┼──────────┤││├────┼────────────────────┼──────────┤│ ││11. │Vie pe rod │ ││││11. │Vie pe rod │ ││ │├────┼────────────────────┼──────────┤││├────┼────────────────────┼──────────┤│ ││12. │Arbuști fructiferi │ ││││12. │Arbuști fructiferi │ ││ │├────┼────────────────────┼──────────┤││├────┼────────────────────┼──────────┤│ ││13. │Flori și plante │ ││││13. │Flori și plante │ ││ ││ │ornamentale │ ││││ │ornamentale │ ││ │└────┴────────────────────┴──────────┘││└────┴────────────────────┴──────────┘│ │┌────┬────────────────────┬──────────┐││┌────┬────────────────────┬──────────┐│ ││Nr. │ ANIMALE │ Număr ││││Nr. │ ANIMALE │ Număr ││ ││crt.│ │ total ││││crt.│ │ total ││ ││ │ │ capete ││││ │ │ capete ││ ││ │ │animale/ ││││ │ │animale/ ││ ││ │ │familii de││││ │ │familii de││ ││ │ │ albine ││││ │ │ albine ││ │├────┼────────────────────┼──────────┤││├────┼────────────────────┼──────────┤│ ││ 0 │ 1 │ 2 ││││ 0 │ 1 │ 2 ││ │├────┼────────────────────┼──────────┤││├────┼────────────────────┼──────────┤│ ││ 1. │Vaci │ ││││ 1. │Vaci │ ││ │├────┼────────────────────┼──────────┤││├────┼────────────────────┼──────────┤│ ││ 2. │Bivolițe │ ││││ 2. │Bivolițe │ ││ │├────┼────────────────────┼──────────┤││├────┼────────────────────┼──────────┤│ ││ 3. │Oi │ ││││ 3. │Oi │ ││ │├────┼────────────────────┼──────────┤││├────┼────────────────────┼──────────┤│ ││ 4. │Capre │ ││││ 4. │Capre │ ││ │├────┼────────────────────┼──────────┤││├────┼────────────────────┼──────────┤│ ││ 5. │Porci pentru │ ││││ 5. │Porci pentru │ ││ ││ │îngrășat │ ││││ │îngrășat │ ││ │├────┼────────────────────┼──────────┤││├────┼────────────────────┼──────────┤│ ││ 6. │Albine │ ││││ 6. │Albine │ ││ │├────┼────────────────────┼──────────┤││├────┼────────────────────┼──────────┤│ ││ 7. │Păsări de curte │ ││││ 7. │Păsări de curte │ ││ │└────┴────────────────────┴──────────┘││└────┴────────────────────┴──────────┘│ └──────────────────────────────────────┘└──────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Anexa se completează numai în situațiile în care dețineți suprafețe destinate │ │producției agricole vegetale/animale în mai mult de patru localități. │ │ │ │Prezenta anexă face parte integrantă din formularul 221 "Declarație privind │ │veniturile din activități agricole impuse pe bază de norme de venit." │ │ │ │*) Se bifează numai de către contribuabilii care dețin suprafețe destinate │ │producției agricole vegetale/animale pe raza mai multor localități, în vederea│ │stabilirii localității/localităților unde vor beneficia de încadrarea în │ │limitele veniturilor neimpozabile, prevăzute pentru fiecare grupă de produse │ │vegetale/animale. │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Sub sancțiunile aplicate faptei de fals în acte publice, declar că datele │ │înscrise în acest formular sunt corecte și complete. │ │ ┌─────────────┐ ┌─────────────┐ │ │Semnătură contribuabil │ │ Semnătură împuternicit/│ │ │ │ └─────────────┘ responsabil asociere └─────────────┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Număr de înregistrare ca operator de date cu caracter personal 759 Cod 14.13.01.13/9

┌─────────────┐ │ SIGLA │ DECLARAȚIE │ Agenția │ INFORMATIVĂ PRIVIND ÎNCEPEREA/ÎNCETAREA ACTIVITĂȚII 222 │ Națională │ PERSOANELOR FIZICE CARE DESFĂȘOARĂ ACTIVITATE ÎN │ de │ROMÂNIA ȘI CARE OBȚIN VENITURI SUB FORMĂ DE SALARII DIN │Administrare │ STRĂINĂTATE │ Fiscală │ └─────────────┘ I. DATE REFERITOARE LA LOCUL DESFĂȘURĂRII ACTIVITĂȚII ÎN ROMÂNIA ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Nume, prenume/Denumire Cod de identificare fiscală │ │┌────────────────────────────────────────┐ ┌───┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │└────────────────────────────────────────┘ └───┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ Stradă ┌────────────────────┐ Număr ┌───┐ Bloc ┌─┐ Scară┌─┐ Etaj┌─┐ Ap.┌─┐ │ │ └────────────────────┘ └───┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ │ │ │ │ ┌─────────────┐ ┌───────────┐ ┌─────────┐ │ │ Județ/Sector└─────────────┘ Localitate └───────────┘ Cod poștal └─────────┘ │ │ │ │ Telefon ┌───────────────┐ Fax ┌───────────────┐ E-mail ┌───────────────┐ │ │ └───────────────┘ └───────────────┘ └───────────────┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ II. DATE DE IDENTIFICARE A PERSOANEI FIZICE ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Cod numeric personal/Număr│ │ Nume Inițiala Prenume de identificare fiscală │ │ ┌────────────────┐ tatălui ┌──┐ ┌──────────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ └────────────────┘ └──┘ └──────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │ │ │ Stradă ┌────────────────────┐ Număr ┌───┐ Bloc ┌─┐ Scară┌─┐ Etaj┌─┐ Ap.┌─┐ │ │ └────────────────────┘ └───┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ │ │ │ │ ┌─────────────┐ ┌───────────┐ ┌─────────┐ │ │ Județ/Sector└─────────────┘ Localitate └───────────┘ Cod poștal └─────────┘ │ │ │ │ Telefon ┌───────────────┐ Fax ┌───────────────┐ E-mail ┌───────────────┐ │ │ └───────────────┘ └───────────────┘ └───────────────┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ III. DATE PRIVIND SITUAȚIA PERSOANEI FIZICE ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 1. Documentul care reglementează nr. ┌────────────┐ data ┌─────────────┐ │ │ raportul de muncă; └────────────┘ └─────────────┘ │ │ │ │ 2. Data începerii activității ┌────────────────────┐ │ │ └────────────────────┘ │ │ │ │ 3. Data încetării activității ┌────────────────────┐ │ │ └────────────────────┘ │ │ │ │ 4. ┌──┐ Se bifează în situația în care, persoana fizică, persoana juridică │ │ └──┘ sau entitatea prevăzută la Cap. I optează pentru calculul, reținerea │ │ și virarea impozitului pe veniturile din salarii │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Sub sancțiunile aplicate faptei de fals în acte publice, declar că datele înscrise în acest formular sunt corecte și complete. Nume, Prenume ┌────────────────────┐ └────────────────────┘ Semnătură ┌────────────────────┐ Funcția ┌────────────────────┐ și ștampilă │ │ └────────────────────┘ └────────────────────┘ ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Loc rezervat organului fiscal ┌──────────┐ ┌──────┐ Nr. înregistrare └──────────┘ Data:└──────┘ ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Număr de înregistrare ca operator de date cu caracter personal 759 Cod 14.13.01.13/5i

┌──────────────┐ DECLARAȚIE │ Agenția │ privind veniturile estimate │ Națională de │ pentru asocierile fără personalitate juridică 223 │ Administrare │ și entități supuse regimului transparenței fiscale │ Fiscală │ └──────────────┘ ┌─┬─┬─┬─┐ Anul └─┴─┴─┴─┘ [] Recalcularea plăților anticipate [] Modificarea modului de determinare a venitului net I. DATE DE IDENTIFICARE A ASOCIERII ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Denumire Cod de identificare fiscală │ │┌────────────────────────────────────────┐ ┌───┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │└────────────────────────────────────────┘ └───┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ Stradă ┌────────────────────┐ Număr ┌───┐ Bloc ┌─┐ Scară┌─┐ Etaj┌─┐ Ap.┌─┐ │ │ └────────────────────┘ └───┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ │ │ ┌─────────────┐ ┌───────────┐ ┌─────────┐ │ │ Județ/Sector└─────────────┘ Localitate └───────────┘ Cod poștal └─────────┘ │ │ │ │ Telefon ┌───────────────┐ Fax ┌───────────────┐ E-mail ┌───────────────┐ │ │ └───────────────┘ └───────────────┘ └───────────────┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ II. DATE PRIVIND ACTIVITATEA DESFĂȘURATĂ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1. Categoria de venit: comerciale [] profesii [] activități [] │ │ libere agricole │ │ silvicultură [] piscicultură [] alte [] │ │ venituri │ │2. Forma de organizare: asociere [] entități [] modificarea [] │ │ fără supuse modalității/ │ │ persona- regimului formei de │ │ litate transpa- exercitare a │ │ juridică renței activității │ │ fiscale │ │3. Determinarea venitului sistem [] normă de [] │ │ net: real venit │ │ │ │4. Număr asociați ┌───────┐ │ │ └───────┘ │ │ Cod CAEN │ │5. Obiectul principal de activitate ┌─────────────────────┐ ┌──┬──┬──┬──┐ │ │ └─────────────────────┘ └──┴──┴──┴──┘ │ │ │ │6. Sediul ┌───────────────────────────────────────────────┐ │ │ └───────────────────────────────────────────────┘ │ │ │ │7. Contract de asociere: Nr. ┌──────────┐ Data ┌──────────┐ │ │ └──────────┘ └──────────┘ │ │ │ │8. Documentul de autorizare: Nr. ┌──────────┐ Data ┌──────────┐ │ │ └──────────┘ └──────────┘ │ │ │ │9. Data începerii activității ┌──────────────────┐ │ │ └──────────────────┘ │ │10. Data încetării activității ┌──────────────────┐ │ │ └──────────────────┘ │ │11. Data suspendării activității ┌──────────────────┐ │ │ └──────────────────┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ III. DATE PRIVIND VENITUL ESTIMAT ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ (lei)│ │ ┌───┬─────────────────────┐ │ │1. Venit brut estimat ........................... │1. │ │ │ │ │ │ │ └───┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ┌───┬─────────────────────┐ │ │2. Cheltuieli deductibile estimate .............. │2. │ │ │ │ │ │ │ └───┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ┌───┬─────────────────────┐ │ │3. Venit net estimat (rd.1-rd.2) ................ │2. │ │ │ │ │ │ │ └───┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ IV. DATE DE IDENTIFICARE A RESPONSABILULUI ASOCIERII ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Nume, prenume/Denumire Cod de identificare fiscală │ │┌────────────────────────────────────────┐ ┌───┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │└────────────────────────────────────────┘ └───┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ Stradă ┌────────────────────┐ Număr ┌───┐ Bloc ┌─┐ Scară┌─┐ Etaj┌─┐ Ap.┌─┐ │ │ └────────────────────┘ └───┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ │ │ │ │ ┌─────────────┐ ┌───────────┐ ┌─────────┐ │ │ Județ/Sector└─────────────┘ Localitate └───────────┘ Cod poștal └─────────┘ │ │ │ │ Telefon ┌───────────────┐ Fax ┌───────────────┐ E-mail ┌───────────────┐ │ │ └───────────────┘ └───────────────┘ └───────────────┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ V. DISTRIBUȚIA VENITULUI NET ESTIMAT PE ASOCIAȚI (tabel verso) ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Sub sancțiunile aplicate faptei de fals în acte publice, declar că datele │ │ înscrise în acest formular sunt corecte și complete. │ │ │ │ ┌──────────────────────┐ │ │ Semnătură responsabil asociere │ │ │ │ └──────────────────────┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─────────┐ ┌──────┐ Loc rezervat organului fiscal Nr. înregistrare └─────────┘ Data:└──────┘ ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Număr de înregistrare ca operator de date cu caracter personal 759 Cod 14.13.01.13/1i V. DISTRIBUȚIA VENITULUI NET ESTIMAT PE ASOCIAȚI ┌───┬────────┬─────────────────────┬─────────┬───────────────────┬──────────┐ │ │Nume și │Cod numeric personal/│ │Cota de distribuire│Venit net │ │Nr.│prenume │Număr de identificare│Domiciliu│ a venitului net │ estimat │ │crt│asociat │ fiscală │ │estimat la nivelul │distribuit│ │ │ │ │ │ asocierii (%) │ (lei) │ ├───┼────────┼─────────────────────┼─────────┼───────────────────┼──────────┤ │ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ ├───┼────────┼─────────────────────┼─────────┼───────────────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────┼─────────────────────┼─────────┼───────────────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────┼─────────────────────┼─────────┼───────────────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────┼─────────────────────┼─────────┼───────────────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────┼─────────────────────┼─────────┼───────────────────┼──────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├───┴────────┴─────────────────────┴─────────┴───────────────────┼──────────┤ │ TOTAL │ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────────┘

┌─────────────┐ DECLARAȚIE │ SIGLA │ PRIVIND VENITURILE SUB FORMĂ DE SALARII DIN 224 │ Agenția │ STRĂINĂTATE OBȚINUTE DE CĂTRE PERSOANELE FIZICE │ Națională │ CARE DESFĂȘOARĂ ACTIVITATE ÎN ROMÂNIA ȘI DE CĂTRE │ de │ PERSOANELE FIZICE ROMÂNE ANGAJATE ALE MISIUNILOR │Administrare │ DIPLOMATICE ȘI POSTURILOR CONSULARE ACREDITATE │ Fiscală │ ÎN ROMÂNIA └─────────────┘ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ Luna └─┴─┘ Anul └─┴─┴─┴─┘ [] Declarație rectificativă Se completează cu X în cazul declarațiilor rectificative I. DATE DE IDENTIFICARE A CONTRIBUABILULUI ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Inițiala │ │ Nume ┌───────────────────┐ tatălui ┌────┐ Cod numeric personal/Număr de │ │ └───────────────────┘ └────┘ identificare fiscală │ │ Prenume ┌──────────────────────────────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ └──────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Stradă ┌───────────────────┐ Număr ┌────┐ E-mail ┌───────────────────┐ │ │ └───────────────────┘ └────┘ └───────────────────┘ │ │ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐Județ/┌───────┐ Telefon┌───────────────────┐ │ │ Bloc└─┘Scară└─┘Etaj└─┘ Ap.└─┘Sector└───────┘ └───────────────────┘ │ │ │ │ Localitate┌───────────────────┐ Cod ┌─────┐ Fax ┌───────────────────┐ │ │ └───────────────────┘poștal└─────┘ └───────────────────┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Documentul care reglementează ┌──────────┐ număr ┌─────┐ data ┌──────┐ raportul de muncă └──────────┘ └─────┘ └──────┘ ┌─────┐ ┌──────┐ Perioada de activitate: de la └─────┘ până la └──────┘ II. DATE REFERITOARE LA PERSOANA FIZICĂ SAU JURIDICĂ LA CARE ÎȘI DESFĂȘOARĂ ACTIVITATEA CONTRIBUABILUL ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Cod de identificare fiscală│ │Nume, prenume/Denumire ┌─────────────────────┐ ──┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ └─────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │Strada ┌───────────────────────┐ Număr┌──┐ Bloc┌──┐ Scară┌──┐ Etaj┌──┐ Ap.┌──┐│ │ └───────────────────────┘ └──┘ └──┘ └──┘ └──┘ └──┘│ │ ┌────────┐ ┌──────────────┐ Cod poștal┌─────────┐ │ │Județ/Sector └────────┘ Localitate└──────────────┘ └─────────┘ │ │ ┌─────────────────┐ ┌─────────────────┐ ┌───────────────────┐│ │Telefon └─────────────────┘ Fax└─────────────────┘ E-mail└───────────────────┘│ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ III. MODUL DE CALCUL AL IMPOZITULUI PE VENITURILE SUB FORMĂ DE SALARII DIN STRĂINĂTATE ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ (lei) │ │ ┌────┬─────────────────────┐ │ │ 1. Venit brut ................................. │ 1.│ │ │ │ │ │ │ └────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ┌────┬─────────────────────┐ │ │ 2. Contribuții sociale datorate potrivit legii..│ 2.│ │ │ │ │ │ │ └────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ┌────┬─────────────────────┐ │ │ 3. Venit net (rd.1.-rd.2.)..................... │ 3.│ │ │ │ │ │ │ └────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ┌────┬─────────────────────┐ │ │ 4. Deduceri personale*)........................ │ 4.│ │ │ │ │ │ │ └────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ┌────┬─────────────────────┐ │ │ 5. Cotizația sindicală plătită*)............... │ 5.│ │ │ │ │ │ │ └────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ┌────┬─────────────────────┐ │ │ 6. Contribuțiile la fondurile de pensii │ 6.│ │ │ │ │ │ │ facultative*)................................└────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ┌────┬─────────────────────┐ │ │ 7. Venit bază de calcul (rd.3 rd.4 rd.5 rd.6)...│ 7.│ │ │ │ │ │ │ └────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ┌────┬─────────────────────┐ │ │ 8. Impozit lunar datorat .......................│ 8.│ │ │ │ │ │ │ └────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ ┌────┬─────────────────────┐ │ │ 9. Impozit anual datorat**).....................│ 9.│ │ │ │ │ │ │ └────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │*) Se completează numai pentru funcția de bază conform legii. │ │**) Se completează în declarația depusă pentru luna decembrie respectiv luna │ │ în care contribuabilul și-a încetat raportul contractual de muncă. │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ IV. DATE DE IDENTIFICARE A REPREZENTANTULUI FISCAL ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Cod de identificare fiscală│ │Nume, prenume/Denumire ┌─────────────────────┐┌──┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ └─────────────────────┘└──┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │Stradă ┌───────────────────────┐ Număr┌──┐ Bloc┌──┐ Scară┌──┐ Etaj┌──┐ Ap.┌──┐│ │ └───────────────────────┘ └──┘ └──┘ └──┘ └──┘ └──┘│ │ ┌────────┐ ┌──────────────┐ Cod poștal┌─────────┐ │ │Județ/Sector └────────┘ Localitate└──────────────┘ └─────────┘ │ │ ┌─────────────────┐ ┌─────────────────┐ ┌───────────────────┐│ │Telefon └─────────────────┘ Fax└─────────────────┘ E-mail└───────────────────┘│ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Sub sancțiunile aplicate faptei de fals în acte publice, declar că datele înscrise în acest formular sunt corecte și complete. ┌─────────────┐ ┌─────────────┐ Semnătură contribuabil │ │ Semnătură reprezentant │ │ └─────────────┘ fiscal └─────────────┘ ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Loc rezervat organului fiscal ┌────────┐ ┌───────────┐ Nr. înregistrare:│ │ Data:│ │ └────────┘ └───────────┘ Număr de înregistrare ca operator de date cu caracter personal 759 Cod 14.13.01.13/5

CERERE PRIVIND DESTINAȚIA SUMEI REPREZENTÂND ┌─────────────┐ PÂNĂ LA 2% DIN IMPOZITUL ANUAL PE VENITURILE │ SIGLA │ DIN SALARII ȘI ASIMILATE SALARIILOR 230 │ Agenția │ │Națională de │ │Administrare │ ┌─┬─┬─┬─┐ │ Fiscală │ Anul └─┴─┴─┴─┘ └─────────────┘ I. DATE DE IDENTIFICARE A CONTRIBUABILULUI ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Inițiala │ │ Nume ┌───────────────────┐ tatălui ┌────┐ Cod numeric personal/Număr de │ │ └───────────────────┘ └────┘ identificare fiscală │ │ Prenume ┌──────────────────────────────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ └──────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ Stradă ┌───────────────────┐ Număr ┌────┐ E-mail ┌───────────────────┐ │ │ └───────────────────┘ └────┘ └───────────────────┘ │ │ │ │ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐Județ/┌───────┐ Telefon┌───────────────────┐ │ │ Bloc└─┘Scară└─┘Etaj└─┘ Ap.└─┘Sector└───────┘ └───────────────────┘ │ │ │ │ Localitate┌───────────────────┐ Cod ┌─────┐ Fax ┌───────────────────┐ │ │ └───────────────────┘poștal└─────┘ └───────────────────┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ II. DESTINAȚIA SUMEI REPREZENTÂND PÂNĂ LA 2% DIN IMPOZITUL ANUAL, POTRIVIT ART. 57 ALIN. (4) DIN LEGEA NR. 571/2003 ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 1. Bursa privată [] │ │ │ │ Contract ┌──────────────────┐ Documente de plată ┌────────────────────┐ │ │ nr./data └──────────────────┘ nr./data │ │ │ │ │ │ │ │ Suma ┌──────────────────┐ └────────────────────┘ │ │ plătită (lei) └──────────────────┘ │ │ │ │------------------------------------------------------------------------------│ │ 2. Susținerea unei entități Cod de identificare ┌──────────────┐ │ │ nonprofit/unități de cult [] fiscală a entității └──────────────┘ │ │ nonprofit/unității │ │ de cult │ │ │ │ Denumire entitate ┌───────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ nonprofit/unitate └───────────────────────────────────────────────────────┘ │ │ de cult │ │ │ │ Cont bancar(IBAN) ┌─────────────────┐ Suma(lei) ┌──────────────┐ │ │ └─────────────────┘ └──────────────┘ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ III. DATE DE IDENTIFICARE A ÎMPUTERNICITULUI ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Cod de identificare fiscală│ │Nume, prenume/Denumire ┌───────────────────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ └───────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │Strada ┌───────────────────────┐ Număr┌──┐ Bloc┌──┐ Scară┌──┐ Etaj┌──┐ Ap.┌──┐│ │ └───────────────────────┘ └──┘ └──┘ └──┘ └──┘ └──┘│ │ ┌────────┐ ┌──────────────┐ Cod poștal┌─────────┐ │ │Județ/Sector └────────┘ Localitate└──────────────┘ └─────────┘ │ │ ┌─────────────────┐ ┌─────────────────┐ ┌───────────────────┐│ │Telefon └─────────────────┘ Fax└─────────────────┘ E-mail└───────────────────┘│ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Sub sancțiunile aplicate faptei de fals în acte publice, declar că datele înscrise în acest formular sunt corecte și complete. ┌─────────────┐ ┌─────────────┐ Semnătură contribuabil │ │ Semnătură împuternicit │ │ └─────────────┘ └─────────────┘ ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Loc rezervat organului fiscal ┌────────┐ ┌───────────┐ Nr. înregistrare:│ │ Data:│ │ └────────┘ └───────────┘ ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Număr de înregistrare ca operator de date cu caracter personal 759 Cod 14.13.04.13

Sigla Agenția Națională de Administrare Fiscală 250 DGRFP Direcția Generală Regională a Finanțelor Publice________ Unitatea fiscală ________________ Nr. înregistrare______ Data__________________ DECIZIE DE IMPUNERE ANUALĂ pentru veniturile realizate din România de persoanele fizice ┌─┬─┬─┬─┐ Anul └─┴─┴─┴─┘ Către: Cod numeric personal/Număr de Nume____________________________________ identificare fiscală: Prenume_________________________________ ______________________________ Domiciliul: Localitatea_______Cod poștal____ În baza art. 84 din Legea nr. 571/2003 privind Codul fiscal, Stradă__________________ Număr____ Bloc ____ și a Declarației privind veniturile realizate din Scară ___ Ap. ___ Județ/sector ____________ România pe anul......, înregistrată sub nr. ... din data ....., se stabilește impozitul anual pe venit, după cum urmează: I. Date privind activitatea desfășurată ┌─────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────┐ │ 1. Categoria de venit │ │ ├─────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │ 2. Determinarea venitului net │ │ ├─────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │ 3. Forma de organizare │ │ ├─────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │ 4. Obiectul principal de activitate │ │ ├─────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │ 5. Cod CAEN │ │ ├─────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │ 6. Sediul/Datele de identificare a bunului │ │ │ pentru care se cedează folosința │ │ ├─────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │ 7. Documentul de autorizare/Contractul de │ │ │ asociere/Închiriere (nr./data) │ │ ├─────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │ 8. Organizatorul jocurilor de noroc │ │ ├─────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │ 9. Data începerii activității │ │ ├─────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │ 10. Data încetării activității │ │ ├─────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │ 11. Număr zile de scutire │ │ └─────────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────┘ II. Determinarea impozitului pe venitul/câștigul net anual impozabil datorat (lei) ┌───────────────────────────────────────────────────────────┬──────────┬───────┐ │ Denumire indicator │ Decizie │Decizie│ │ │anterioară│curentă│ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤ │ 1. Venit /Câștig net anual │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤ │ 2. Pierdere fiscală anuală/Pierdere netă anuală │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤ │ 3. Contribuția de asigurări sociale de sănătate datorată │ │ │ │ pentru anul fiscal │ │ │ ├───────────────────────────┬───────────────────────────────┼──────────┼───────┤ │ 4. Pierderi fiscale/nete │4.1. compensate în anul de │ │ │ │ reportate din anii │raportare │ │ │ │ precedenți ├───────────────────────────────┼──────────┼───────┤ │ │4.2. de reportat (rd.2+rd.3) │ │ │ ├───────────────────────────┴───────────────────────────────┼──────────┼───────┤ │ 5. Venit/Câștig net anual impozabil (rd.1-rd.3-rd.4.1) │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤ │ 6. Venit net anual impozabil redus*) │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤ │ 7. Impozit pe venitul/câștigul net anual impozabil datorat│ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤ │ 8. Suma de virat entității nonprofit/unității de cult │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤ │ 9. Cheltuieli admise cu bursa privată │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤ │10. Obligații privind plățile anticipate │ │ │ ├───────────────────────────┬───────────────────────────────┼──────────┼───────┤ │11. Diferențe de impozit │a. stabilite în plus (rd.7 - │ │ │ │ rezultate din │rd.10 - rd.9)**) │ │ │ │ regularizarea anuală ├───────────────────────────────┼──────────┼───────┤ │ │b. stabilite în minus (rd.10 - │ │ │ │ │rd.7 + rd.9) │ │ │ ├───────────────────────────┼───────────────────────────────┼──────────┼───────┤ │11. Diferențe de impozit, │ │ │ │ │ conform art. 90, alin. │a. constatate în plus │ │ │ │ (2) din Ordonanța │ │ │ │ │ Guvernului nr. 92/2003,├───────────────────────────────┼──────────┼───────┤ │ republicată, cu │ │ │ │ │ modificările și │b. constatate în minus │ │ │ │ completările ulterioare│ │ │ │ └───────────────────────────┴───────────────────────────────┴──────────┴───────┘ Diferența stabilită/constatată în minus (rd.11b sau rd.12b) în sumă de ___________lei se compensează și/sau se restituie, după caz, potrivit prevederilor legale în vigoare. Diferența de impozit stabilită în plus (rd.11a) în sumă de__________ lei se plătește în termen de cel mult 60 de zile de la data comunicării prezentei. Pentru impozitul neachitat până la termenul precizat mai sus, se vor calcula dobânzi și penalități de întârziere. Diferența de impozit constatată în plus (rd.12a) în sumă de_____ lei se plătește în funcție de data comunicării prezentei astfel: - dacă data comunicării este cuprinsă în intervalul 01-15 din lună, termenul de plată este până la data de 5 a lunii următoare; - dacă data comunicării este cuprinsă în intervalul 16-31 din lună, termenul de plată este până la data de 20 a lunii următoare; Împotriva prezentei decizii se poate face contestație, care se depune, în termen de 45 zile de la comunicare, la organul fiscal emitent. Prezenta reprezintă titlu de creanță și constituie înștiințare de plată, conform legii. ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │*) Se completează în situația persoanelor fizice cu handicap grav sau │ │accentuat care realizează venituri scutite de la plata impozitului, conform │ │legii, pe fracțiuni de an. │ │**) În situația în care suma rezultată este negativă, aceasta se preia la │ │rândul 11b. │ │ │ │Număr de înregistrare ca operator de date cu caracter personal........ │ │Cod 14.13.02.13/a │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Date necesare efectuării plății diferențelor de impozit │ ├──────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┤ │Beneficiar │ │ ├──────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤ │Cod de identificare fiscală beneficiar │ │ ├──────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤ │Contul de venituri bugetare corespunzător │ │ │obligației de plată │ │ ├──────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤ │Codul IBAN aferent contului de venituri │ │ │bugetare │ │ ├──────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤ │Explicații │ │ ├──────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤ │Suma (lei) │ │ └──────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘ Informații privind modalitățile de plată a impozitului pe venit: Achitarea sumelor datorate bugetului de stat poate fi efectuată prin una dintre următoarele modalități: - în numerar, la unitatea Trezoreriei statului............; - prin mandat poștal, la subunitățile poștale ale C.N. Poșta Română S.A.; - prin virament, utilizând ordinul de plată, din contul propriu deschis la o instituție de credit din România (bancă), inclusiv cel emis prin sisteme de plată electronică de tip "internet banking"; - prin virament, utilizând contul tranzitoriu deschis pe numele Ministerului Finanțelor Publice. Nomenclatorul conturilor de venituri bugetare în care pot fi achitate sume prin intermediul contului tranzitoriu de către persoanele fizice se regăsește pe site-ul Agenției Naționale de Administrare Fiscală, www.anaf.ro. Aprobat: Verificat: Întocmit: Am primit un exemplar, Funcție_______ Funcție_______ Funcție_______ Semnătură contribuabil____ Nume, prenume___ Nume, prenume____ Nume, prenume____ Data__/__/____ Data__/__/____ Data__/__/____ Data__/__/____ sau nr. și data confirmării de primire____ _______________________________________________________________________________ Informațiile referitoare la plata/restituirea diferențelor de impozit stabilite/constatate se vor personaliza în funcție de situația concretă a contribuabilului.

Sigla Agenția Națională de Administrare Fiscală 251 DGRFP Direcția Generală Regională a Finanțelor Publice ______ Unitatea fiscală____________ Nr. înregistrare______ Data__________________ DECIZIE DE IMPUNERE ANUALĂ pentru veniturile realizate din străinătate de persoanele fizice ┌─┬─┬─┬─┐ Anul └─┴─┴─┴─┘ Către: Cod numeric personal/Număr de identificare fiscală: Nume____________________________________ ______________________________ Prenume_________________________________ Domiciliul: Localitatea______ Cod poștal____ În baza art. 90 din Legea nr. 571/2003 privind Codul fiscal, Stradă_________________ Număr____ Bloc ____ cu modificările și completările ulterioare, și a Declarației Scară ___ Ap. ___ Județ/sector _____________ privind veniturile realizate din străinătate pe anul......, înregistrată sub nr. ... din data ..... se stabilește impozitul anual pe venit, după cum urmează: I. Date privind activitatea desfășurată ┌───────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────┐ │ 1. Categoria de venit │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤ │ 2. Statul în care s-a realizat venitul │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤ │ 3. Metoda de evitare a dublei impuneri │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤ │ 4. Data începerii activității │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤ │ 5. Data încetării activității │ │ └───────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────┘ II. Determinarea impozitului pe venitul/câștigul net anual (lei) impozabil datorat ┌───────────────────────────────────────────────────────────┬──────────┬───────┐ │ Denumire indicator │ Decizie │Decizie│ │ │anterioară│curentă│ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤ │ 1. Venit/Câștig net anual │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤ │ 2. Pierdere anuală │ │ │ ├───────────────────────────────┬───────────────────────────┼──────────┼───────┤ │ 3. Pierderi fiscale reportate │3.1. compensate în anul de │ │ │ │ din anii precedenți │raportare │ │ │ │ ├───────────────────────────┼──────────┼───────┤ │ │3.2. de reportat │ │ │ ├───────────────────────────────┴───────────────────────────┼──────────┼───────┤ │ 4. Venit/Câștig net anual impozabil (rd. 1-rd.3.1) │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤ │ 5. Impozit pe venit datorat în România │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤ │ 6. Impozit pe venit plătit în străinătate │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤ │ 7. Credit fiscal recunoscut │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤ │ 8. Diferență de impozit de plată (rd.5 - rd.7) │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤ │ 9. Impozit pe venituri din salarii, reținut de angajatorul│ │ │ │ rezident în România, pentru activitatea desfășurată în │ │ │ │ străinătate │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤ │10. Diferență de impozit din salarii de restituit │ │ │ │ (rd.9-rd.8) │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤ │11. Diferență de impozit din salarii de plată │ │ │ │ (rd.8-rd.9) │ │ │ ├───────────────────────────────┬───────────────────────────┼──────────┴───────┤ │12. Diferențe de impozit, │a. constatate în plus │ │ │ conform art. 90, alin. (2) ├───────────────────────────┼──────────────────┤ │ din Ordonanța Guvernului │b. constatate în minus │ │ │ nr. 92/2003 republicată, │ │ │ │ cu modificările și │ │ │ │ completările ulterioare │ │ │ └───────────────────────────────┴───────────────────────────┴──────────────────┘ Diferența de impozit din salarii de restituit (rd.10) sau diferența de impozit constatată în minus (rd.12b) în sumă de_______________lei se compensează și/sau se restituie, după caz, potrivit prevederilor legale în vigoare. Diferența de impozit de plată (rd.8) sau diferența de impozit din salarii de plată (rd.11) în sumă de_______________lei se plătește în termen de cel mult 60 de zile de la data comunicării prezentei. Pentru impozitul neachitat până la termenul precizat mai sus, se vor calcula dobânzi și penalități de întârziere. Diferența de impozit constatată în plus (rd.12a) în sumă de__________lei se plătește în funcție de data comunicării prezentei astfel: - dacă data comunicării este cuprinsă în intervalul 01-15 din lună, termenul de plată este până la data de 5 a lunii următoare; - dacă data comunicării este cuprinsă în intervalul 16-31 din lună, termenul de plată este până la data de 20 a lunii următoare. Împotriva măsurilor dispuse prin prezenta se poate face contestație, care se depune, în termen de 45 zile de la comunicare, la organul fiscal emitent. Prezenta reprezintă titlu de creanță și constituie înștiințare de plată, conform legii. Număr de operator de date cu caracter personal ........ Cod 14.13.02.13/5a ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Date necesare efectuării plății diferențelor de impozit │ ├──────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┤ │Beneficiar │ │ ├──────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤ │Cod de identificare fiscală beneficiar │ │ ├──────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤ │Contul de venituri bugetare corespunzător │ │ │obligației de plată │ │ ├──────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤ │Codul IBAN aferent contului de venituri │ │ │bugetare │ │ ├──────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤ │Explicații │ │ ├──────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤ │Suma (lei) │ │ └──────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘ Informații privind modalitățile de plată a impozitului pe venit: Achitarea sumelor datorate bugetului de stat poate fi efectuată prin una dintre următoarele modalități: - în numerar, la unitatea Trezoreriei statului............; - prin mandat poștal, la subunitățile poștale ale C.N. Poșta Română S.A.; - prin virament, utilizând ordinul de plată, din contul propriu deschis la o instituție de credit din România (bancă), inclusiv cel emis prin sisteme de plată electronică de tip "internet banking"; - prin virament, utilizând contul tranzitoriu deschis pe numele Ministerului Finanțelor Publice. Nomenclatorul conturilor de venituri bugetare în care pot fi achitate sume prin intermediul contului tranzitoriu de către persoanele fizice se regăsește pe site-ul Agenției Naționale de Administrare Fiscală, www.anaf.ro. Aprobat: Verificat: Întocmit: Am primit un exemplar, Funcție_________ Funcție_________ Funcție_________ Semnătură contribuabil____ Nume, prenume___ Nume, prenume___ Nume, prenume___ Data__/__/____ Data__/__/____ Data__/__/____ Data__/__/____ sau nr. și data confirmării de primire ________________________________________________________________________________ Informațiile referitoare la plata/restituirea diferențelor de impozit stabilite/constatate se vor personaliza în funcție de situația concretă a contribuabilului.

*Font 8* SIGLA DGRFP Agenția Națională de Administrare Fiscală Direcția Generală Regională a Finanțelor publice ______ Unitatea fiscală ____________________________ 260 Nr. înregistrare Data_____________ DECIZIE DE IMPUNERE privind plățile anticipate cu titlu de impozit pe venit/ contribuții de asigurări sociale de sănătate, precum și privind obligațiile de plată cu titlu de contribuții de asigurări sociale ┌─┬─┬─┬─┐ Anul└─┴─┴─┴─┘ Către: Cod numeric personal/Număr de Nume____________________________________ identificare fiscală Prenume_________________________________ ______________________________ Domiciliul: Localitatea_______Cod poștal____ În baza art. 82 și art. 296^24 din Legea nr. 571/2003 privind Codul fiscal și a Stradă ________________ Număr ____ Bloc ____ Declarației privind venitul estimat/ norma de venit/Declarației privind Scara ____ Ap. ____ Județ(sector) __________ veniturile realizate din România/ Declarației privind veniturile din activități agricole impuse pe bază de norme de venit pe anul .... nr. .... din data ....../Declarației privind venitul asigurat la sistemul public de pensii nr. ......, din data ....., se stabilesc plățile anticipate cu titlu de impozit, pe venit/contribuții de asigurări sociale de sănătate, precum și obligațiile de plată cu titlu de contribuții de asigurări sociale după cum urmează: I. Date privind activitatea desfășurată ┌────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────┐ │ 1. Categoria de venit │ │ ├────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │ 2. Determinarea venitului net │ │ ├────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │ 3. Forma de organizare │ │ ├────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │ 4. Obiectul principal de activitate │ │ ├────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │ 5. Cod CAEN │ │ ├────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │ 6. Sediul/Datele de identificare a bunului │ │ │ pentru care se cedează folosința │ │ ├────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │ 7. Documentul de autorizare/Contractul de │ │ │ asociere/Închiriere/(nr./data) │ │ ├────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │ 8. Data începerii activității │ │ ├────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │ 9. Data încetării activității │ │ ├────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤ │10. Data suspendării activității │ │ └────────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────┘ II. Determinarea plăților anticipate cu titlu de impozit și de contribuții de asigurări sociale de sănătate (lei) ┌───────────────────────────────────────────────────────────┬──────────┬───────┐ │ Denumire indicator │ Decizie │Decizie│ │ │anterioară│curentă│ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤ │ 1. Venit brut estimat │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤ │ 2. Norma de venit*) │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤ │ 3. Cheltuieli deductibile │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤ │ 4. Venit net estimat (rd.1-rd.3)/Venit net determinat │ │ │ │ pe baza normelor de venit │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤ │ 5. Plăți anticipate cu titlu de impozit │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤ │ 6. Total plăți anticipate cu titlu de contribuții de │ │ │ │ asigurări sociale de sănătate**) │ │ │ └───────────────────────────────────────────────────────────┴──────────┴───────┘ ------- *) Modul stabilire a venitului net pe baza normelor de venit în cazul desfășurării mai multor activități este prevăzut în Anexa nr. 1. **) Baza lunară de calcul al contribuției de asigurări sociale de sănătate este prevăzută în Anexa nr. 2. III. Repartizarea plăților anticipate cu titlu de impozit/contribuții de asigurări sociale de sănătate, precum și a obligațiilor de plată cu titlu de contribuții de asigurări sociale, pe termene de plată (lei) ┌──────┬───────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐ │Termen│ Decizie anterioară │ Decizie curentă │ │ de ├────────────────┬──────────────────┼────────────────┬──────────────────┤ │plată │Plăți anticipate│Obligații de plată│Plăți anticipate│Obligații de plată│ │ ├───────┬────────┼──────────────────┼───────┬────────┼──────────────────┤ │ │Impozit│ CASS*) │ CAS**) │Impozit│ CASS │ CAS │ ├──────┼───────┼────────┼──────────────────┼───────┼────────┼──────────────────┤ ├──────┼───────┼────────┼──────────────────┼───────┼────────┼──────────────────┤ ├──────┼───────┼────────┼──────────────────┼───────┼────────┼──────────────────┤ ├──────┼───────┼────────┼──────────────────┼───────┼────────┼──────────────────┤ │TOTAL │ │ │ │ │ │ │ └──────┴───────┴────────┴──────────────────┴───────┴────────┴──────────────────┘ ------- *) Contribuția de asigurări sociale de sănătate. **) Contribuția de asigurări sociale. Baza lunară de calcul al contribuției de asigurări sociale este prevăzută în Anexa nr. 2. Pentru obligațiile de plată stabilite prin prezenta, neachitate până la termenele arătate mai sus, se vor calcula dobânzi și penalități de întârziere. Împotriva măsurilor dispuse prin prezenta se poate face contestație, care se depune în termen de 30 zile de la comunicare, la organul fiscal emitent. Prezenta reprezintă titlu de creanță și constituie înștiințare de plată, conform legii. Număr operator de date cu caracter personal ........ Cod 14.13.02.13/3a ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Date necesare efectuării plății obligațiilor fiscale │ ├───────────────────────────────────────────────┬───────┬─────────┬──────────┤ │Obligația de plată │Impozit│ CASS │ CAS │ ├───────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────┼──────────┤ │Beneficiar │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────┼──────────┤ │Cod de identificare fiscală beneficiar │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────┼──────────┤ │Contul de venituri bugetare corespunzător │ │ │ │ │obligației de plată │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────┼──────────┤ │Codul IBAN aferent contului de venituri │ │ │ │ │bugetare │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────┼──────────┤ │Explicații │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────┼───────┼─────────┼──────────┤ │Suma (lei) │ │ │ │ └───────────────────────────────────────────────┴───────┴─────────┴──────────┘ Informații privind modalitățile de plată a obligației fiscale: Achitarea sumelor datorate bugetului de stat/bugetului Fondului național unic de asigurări sociale de sănătate/bugetul asigurărilor sociale de stat poate fi efectuată prin una dintre următoarele modalități: - în numerar, la unitate Trezoreriei statului .........; Impozitul și contribuțiile aferente veniturilor din activități agricole,se pot achita în numerar și la compartimentele de specialitate ale unității administrativ-teritoriale corespunzătoare localității în care își au domiciliul fiscal contribuabilii unde nu există o unitate teritorială a Agenției Naționale de Administrare Fiscală, dacă între unitatea administrativ-teritorială și Agenția Națională de Administrare Fiscală s-a încheiat un protocol în acest scop. - prin mandat poștal, la subunitățile poștale ale C.N.Poșta Română S.A.; - prin virament, utilizând ordinul de plată, din contul propriu deschis la o instituție de credit din România (bancă), inclusiv cel emis prin sisteme de plată electronică de tip "internet banking"; - prin virament, utilizând contul tranzitoriu deschis pe numele Ministerului Finanțelor Publice. Nomenclatorul conturilor de venituri bugetare în care pot fi achitate sume prin intermediul contului tranzitoriu de către persoanele fizice se regăsește pe site-ul Agenției Naționale de Administrare Fiscală, www.anaf.ro. Aprobat: Verificat: Întocmit: Am primit un exemplar, Funcție _______ Funcție _______ Funcție _______ Semnătură contribuabil ________ Nume, prenume Nume, prenume Nume, prenume Data__/__/____ sau nr. și data confirmării de primire _______________ _______________ _______________ _______________________________ Data__/__/___ Data__/__/___ Data__/__/___

┌──────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │ CNP/NIF │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └──────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ SITUAȚIE privind modul de stabilire a venitului net pe baza normelor de venit A. Activități comerciale*) ┌────┬──────────┬─────────────┬───────────────┬────────────────────────┐ │Nr. │ Cod CAEN │Locul de │Norma de venit │Norma de venit stabilită│ │crt.│ │desfășurare a│corespunzătoare│pe baza coeficienților │ │ │ │activității │activității**) │de corecție │ │ │ │ │ (lei) │ (lei) │ ├────┼──────────┼─────────────┼───────────────┼────────────────────────┤ │ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ ├────┼──────────┼─────────────┼───────────────┼────────────────────────┤ │ 1 │ │ │ │ │ ├────┼──────────┼─────────────┼───────────────┼────────────────────────┤ │ 2 │ │ │ │ │ ├────┼──────────┼─────────────┼───────────────┼────────────────────────┤ │ 3 │ │ │ │ │ ├────┼──────────┼─────────────┼───────────────┼────────────────────────┤ │... │ │ │ │ │ ├────┴──────────┴─────────────┼───────────────┼────────────────────────┤ │Total venit net determinat pe│ │ │ │baza normelor de venit │ │ │ └─────────────────────────────┴───────────────┴────────────────────────┘ B. Activități agricole*) ┌────┬─────────┬──────────────┬───────────────┬─────────────────────┬────────┐ │Nr. │Produse │Localitatea pe│Suprafață (ha)/│Norma de venit pe │ Venit │ │crt.│vegetale/│raza căreia se│număr capete │unitatea de suprafață│ anual │ │ │animale │află terenul/ │animale/familii│(ha)/cap de animal/ │ (lei) │ │ │ │animalele/ │de albine │familie de albine │ │ │ │ │familiile de │ │ (lei) │ │ │ │ │albine │ │ │ │ ├────┼─────────┼──────────────┼───────────────┼─────────────────────┼────────┤ │ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ │ │ │ │ │ │(col.3 x│ │ │ │ │ │ │col.4) │ ├────┼─────────┼──────────────┼───────────────┼─────────────────────┼────────┤ │ 1 │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────┼──────────────┼───────────────┼─────────────────────┼────────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────┼──────────────┼───────────────┼─────────────────────┼────────┤ │ 3 │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────┼──────────────┼───────────────┼─────────────────────┼────────┤ │... │ │ │ │ │ │ ├────┴─────────┴──────────────┴───────────────┴─────────────────────┼────────┤ │ Total venit anual determinat pe baza normelor de venit │ │ └───────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────┘

*Font 7* ┌─────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ Stabilirea contribuției lunare de asigurări │ Stabilirea contribuției lunare de asigurări sociale │ │ │ sociale de sănătate │ │ │ ├────────────────────────────┬────────────────────────────┼────────────────────────────┬────────────────────────────┤ │ Luna │ Decizie anterioară │ Decizie curentă │ Decizie anterioară │ Decizie curentă │ │ ├──────────┬─────────────────┼──────────┬─────────────────┼──────────┬─────────────────┼──────────┬─────────────────┤ │ │Venit bază│ Contribuția de │Venit bază│ Contribuția de │Venit bază│ Contribuția de │Venit bază│ Contribuția de │ │ │de calcul │asigurări sociale│de calcul │asigurări sociale│de calcul │asigurări sociale│de calcul │asigurări sociale│ │ │ │ de sănătate │ │ de sănătate │ │ de sănătate │ │ de sănătate │ ├─────────────┼──────────┼─────────────────┼──────────┼─────────────────┼──────────┼─────────────────┼──────────┼─────────────────┤ │1. Ianuarie │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────┼──────────┼─────────────────┼──────────┼─────────────────┼──────────┼─────────────────┼──────────┼─────────────────┤ │2. Februarie │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────┼──────────┼─────────────────┼──────────┼─────────────────┼──────────┼─────────────────┼──────────┼─────────────────┤ │3. Martie │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────┼──────────┼─────────────────┼──────────┼─────────────────┼──────────┼─────────────────┼──────────┼─────────────────┤ │4. Aprilie │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────┼──────────┼─────────────────┼──────────┼─────────────────┼──────────┼─────────────────┼──────────┼─────────────────┤ │5. Mai │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────┼──────────┼─────────────────┼──────────┼─────────────────┼──────────┼─────────────────┼──────────┼─────────────────┤ │6. Iunie │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────┼──────────┼─────────────────┼──────────┼─────────────────┼──────────┼─────────────────┼──────────┼─────────────────┤ │7. Iulie │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────┼──────────┼─────────────────┼──────────┼─────────────────┼──────────┼─────────────────┼──────────┼─────────────────┤ │8. August │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────┼──────────┼─────────────────┼──────────┼─────────────────┼──────────┼─────────────────┼──────────┼─────────────────┤ │9. Septembrie│ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────┼──────────┼─────────────────┼──────────┼─────────────────┼──────────┼─────────────────┼──────────┼─────────────────┤ │10. Octombrie│ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────┼──────────┼─────────────────┼──────────┼─────────────────┼──────────┼─────────────────┼──────────┼─────────────────┤ │11. Noiembrie│ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────┼──────────┼─────────────────┼──────────┼─────────────────┼──────────┼─────────────────┼──────────┼─────────────────┤ │12. Decembrie│ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────────┼──────────┼─────────────────┼──────────┼─────────────────┼──────────┼─────────────────┼──────────┼─────────────────┤ │TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────────────┴──────────┴─────────────────┴──────────┴─────────────────┴──────────┴─────────────────┴──────────┴─────────────────┘

ADRESA IMOBILULUI - Localitate........... Cod poștal..... locuință proprietate Str......... Nr...... Bl..... Ap..... personală: Sc..... Etaj.... Județ/Sector........ I. CARACTERISTICI CONSTRUCȚIE ┌─────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Nr. │ CRITERII PRIVIND STABILIREA NORMELOR ANUALE DE VENIT │ │crt. │ │ ├─────┼────────────────────────────────────┬────────────────────────────────┬──┤ │ 1. │ Situația locuinței │Mediu urban │ │ │ │ ├────────────────────────────────┼──┤ │ │ │Mediu rural │ │ ├─────┼────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┼──┤ │ 2. │Posibilitățile de acces la │Numai cu mijloace proprii de │ │ │ │resursele turistice ale persoanelor │transport │ │ │ │care călătoresc în scop turistic ├────────────────────────────────┼──┤ │ │ │Mijloace de transport în comun, │ │ │ │ │rutiere și feroviare etc. │ │ └─────┴────────────────────────────────────┴────────────────────────────────┴──┘ rd. 1 și 2 - se completează cu "X" căsuța corespunzătoare situației. II. CARACTERISTICI CAMERĂ ┌───┬───────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Nr.│CRITERII PRIVIND │ CARACTERISTICI CAMERĂ │ │crt│STABILIREA NORMELOR├───────────────┬───────────────┬───────────────┬───────────────┬───────────────┤ │ │ANUALE DE VENIT │ CAMERA 1 │ CAMERA 2 │ CAMERA 3 │ CAMERA 4 │ CAMERA 5 │ ├───┼───────────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┤ │1. │Suprafață │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┤ │2. │Număr locuri cazare│ │ │ │ │ │ ├───┼───────────────────┼─────┬───────┬─┼─────┬───────┬─┼─────┬───────┬─┼─────┬───────┬─┼─────┬───────┬─┤ │3. │Materiale de │Beton│ │ │Beton│ │ │Beton│ │ │Beton│ │ │Beton│ │ │ │ │construcții ├─────┼───────┼─┼─────┼───────┼─┼─────┼───────┼─┼─────┼───────┼─┼─────┼───────┼─┤ │ │ │Cără-│ │ │Cără-│ │ │Cără-│ │ │Cără-│ │ │Cără-│ │ │ │ │ │midă │ │ │midă │ │ │midă │ │ │midă │ │ │midă │ │ │ │ │ ├─────┼───────┼─┼─────┼───────┼─┼─────┼───────┼─┼─────┼───────┼─┼─────┼───────┼─┤ │ │ │Lemn │ │ │Lemn │ │ │Lemn │ │ │Lemn │ │ │Lemn │ │ │ │ │ ├─────┼───────┼─┼─────┼───────┼─┼─────┼───────┼─┼─────┼───────┼─┼─────┼───────┼─┤ │ │ │Alte │ │ │Alte │ │ │Alte │ │ │Alte │ │ │Alte │ │ │ ├───┼───────────────────┼─────┼───────┼─┼─────┼───────┼─┼─────┼───────┼─┼─────┼───────┼─┼─────┼───────┼─┤ │4. │Dotare cu │Apă │Proprii│ │Apă │Proprii│ │Apă │Proprii│ │Apă │Proprii│ │Apă │Proprii│ │ │ │instalații │ ├───────┼─┤ ├───────┼─┤ ├───────┼─┤ ├───────┼─┤ ├───────┼─┤ │ │ │ │Comune │ │ │Comune │ │ │Comune │ │ │Comune │ │ │Comune │ │ │ │ ├─────┼───────┼─┼─────┼───────┼─┼─────┼───────┼─┼─────┼───────┼─┼─────┼───────┼─┤ │ │ │Cana-│Proprii│ │Cana-│Proprii│ │Cana-│Proprii│ │Cana-│Proprii│ │Cana-│Proprii│ │ │ │ │liza-├───────┼─┤liza-├───────┼─┤liza-├───────┼─┤liza-├───────┼─┤liza-├───────┼─┤ │ │ │re │Comune │ │re │Comune │ │re │Comune │ │re │Comune │ │re │Comune │ │ │ │ ├─────┼───────┼─┼─────┼───────┼─┼─────┼───────┼─┼─────┼───────┼─┼─────┼───────┼─┤ │ │ │Elec-│Proprii│ │Elec-│Proprii│ │Elec-│Proprii│ │Elec-│Proprii│ │Elec-│Proprii│ │ │ │ │trice├───────┼─┤trice├───────┼─┤trice├───────┼─┤trice├───────┼─┤trice├───────┼─┤ │ │ │ │Comune │ │ │Comune │ │ │Comune │ │ │Comune │ │ │Comune │ │ │ │ ├─────┼───────┼─┼─────┼───────┼─┼─────┼───────┼─┼─────┼───────┼─┼─────┼───────┼─┤ │ │ │În- │Proprii│ │În- │Proprii│ │În- │Proprii│ │În- │Proprii│ │În- │Proprii│ │ │ │ │căl- ├───────┼─┤căl- ├───────┼─┤căl- ├───────┼─┤căl- ├───────┼─┤căl- ├───────┼─┤ │ │ │zire │Comune │ │zire │Comune │ │zire │Comune │ │zire │Comune │ │zire │Comune │ │ ├───┼───────────────────┼─────┴───────┼─┼─────┴───────┼─┼─────┴───────┼─┼─────┴───────┼─┼─────┴───────┼─┤ │5. │Echipare sanitară │Da │ │Da │ │Da │ │Da │ │Da │ │ │ │destinată turiști- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │lor, pusă în exclu-├─────────────┼─┼─────────────┼─┼─────────────┼─┼─────────────┼─┼─────────────┼─┤ │ │sivitate la dispo- │Nu │ │Nu │ │Nu │ │Nu │ │Nu │ │ │ │ziția acestora │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───┴───────────────────┴─────────────┴─┴─────────────┴─┴─────────────┴─┴─────────────┴─┴─────────────┴─┘ rd.1 - se înscrie suprafața pentru fiecare cameră închiriată; rd.2 - se înscrie numărul locurilor de cazare pentru fiecare cameră închiriată; rd.3-5 - se completează cu "X" căsuța corespunzătoare situației. ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── Se completează de contribuabilii care realizează venituri din închiriere în scop turistic a camerelor situate în locuințe proprietate personală, având o capacitate de cazare cuprinsă între 1 și 5 camere, inclusiv. Se depune împreună cu formularul 220 "Declarație privind venitul estimat/norma de venit".