Anexa nr. 4

SECTORUL INSTRUMENTE ȘI INVESTIȚII FINANCIARE

S.C. ...........................,

Str. ................. nr. ......, bl. ......,

sc. ......, ap. ......, sectorul/județul ...............,

localitatea ..................,

telefon ........./fax .........

Persoană de contact ...........................,

telefon ........., e-mail ..................

A. Situația privind cota datorată Autorității de Supraveghere Financiară pe luna/ trimestrul ...............

SpecificațiiCategorie cotă (conform anexei nr. ........ la Regulamentul Autorității de Supraveghere Financiară nr. 16/2014, republicat)Baza de calcul:Nivelul cotei/tarifuluiMajorări de întârziereSuma datorată:Suma virată, din care:- aferentă cotei- aferentă majorărilor de întârziereNr. OPData OP

B. Situația rectificativă privind cota datorată Autorității de Supraveghere Financiară pe luna/trimestrul ............

SpecificațiiSituație raportată inițialSituație rectificată1234 = 3 – 2Categorie cotă (conform anexei nr. ....... la Regulamentul Autorității de Supraveghere Financiară nr. 16/2014, republicat)Baza de calcul:Nivelul cotei/tarifuluiMajorări de întârziereSuma datorată:Suma virată, din care:- aferentă cotei- aferentă majorărilor de întârziereNr. OPData OP

Diferențe

(+/–)

Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.