Anexa nr. 3a)

Nr. ... din ...........

Categoria de produs utilizat ca materie primă

U.M.

Cantitatea

Proveniența*)

Randament

%

Vinuri cu D.O.C.

Vinuri cu I.G.

Vinuri varietale

Vinuri

Alb

- hl -

Roze

- hl -

Roșu

- hl -

Alb

- hl -

Roze

- hl -

Roșu

- hl -

Alb

- hl -

Roze

- hl -

Roșu

- hl -

Roșu

- hl -

Alb

- hl -

Roze

- hl -

Struguri total din care soiuri:

1.

q

q

2.

q

3.

q

4.

q

5.

q

6.

q

7.

q

8.

q

Musturi total din care soiuri:

1.

hl

hl

2.

hl

3.

hl

4.

hl

5.

hl

6.

hl

7.

hl

8.

hl

Data

……………..

Semnătura și ștampila declarantului

………………………….

*) Se va completa:producția proprie și/sau numele și adresa persoanelor fizice sau juridice de unde au fost achiziționați strugurii sau mustul.