Anexa nr. 5

(Anexa nr. 12 la Ordinul nr. 619/2015)

Subsemnatul, ............................, cu domiciliul/sediul în ........................., CNP.................., CUI................. (după caz), nr. din registrul unic de identificare ................................, în calitate de ............................., vă aduc la cunoștință următorul caz de forță majoră (se bifează):

a)

decesul beneficiarului

Bifa

b)

incapacitatea profesională pe termen lung a

beneficiarului

c)

o catastrofă naturală gravă care afectează

puternic exploatația agricolă [fenomene

asimilate catastrofelor naturale grave: fenomene

meteorologice (de exemplu, seceta, înghețul

etc.), incendiul etc.]

d)

distrugerea accidentală a clădirilor destinate

creșterii animalelor, aflate pe exploatația

agricolă

e)

o epizootie sau o boală a plantelor care

afectează parțial sau integral șeptelul,

respectiv culturile beneficiarului

f)

exproprierea întregii exploatații agricole sau a

unei mari părți a acesteia

Sectorul vegetal

Sectorul zootehnic

Alte detalii ...................................................................

Documente doveditoare atașate ..................................................

Declar pe propria răspundere că cele înscrise corespund realității.

Data depunerii la Agenția de Plăți și Intervenție pentru Agricultură ...........

Semnătura ............

Ștampila (după caz)