Anexa nr. 8

la normele metodologice privind selecția și expertiza

Pentru internare/consult de specialitate la ...........................

Numele ..................... Prenumele ....................

Localitatea .................... Județ ....................

Str. .................... Nr. .......... Bloc ...... Ap. .....

CNP [][][][][][][][][][][][][]

Angajat la: ....................

se prezintă pentru internare/consult în serviciul dumneavoastră pentru stabilirea diagnosticului în legătură cu ....................

Diagnostic prezumtiv

pentru a-i servi la expertiza medico-aeronautică

Programare

Consultație inițială: data/ora ....................................

Consultație de control*:

1.

data/ora ....................................

2.

data/ora ....................................

Data ...............

Președintele Comisiei superioare de expertiză medicală și psihologică

Semnătura și parafa