Anexa nr. 1
CERERE privind emiterea ordinului de protecție provizoriuMĂSURI DE PROTECȚIE CARE POT FI SOLICITATEDANUa) evacuarea temporară a agresorului din locuința comunăb) reintegrarea victimei și, după caz, a membrilor familiei acesteia în locuința comună- membrii familiei acesteia (se vor menționa persoanele respective la rubrica „Alte precizări considerate relevante“)- reședința- locul de muncă- unitatea de învățământ a persoanei protejated) interzicerea oricărui contact, inclusiv telefonic, prin corespondență sau în orice alt mod, cu victimae) obligarea agresorului de a purta permanent un dispozitiv electronic de supravegheref) obligarea agresorului de a preda poliției armele, componentele esențiale și munițiile deținute, documentele în care acestea sunt înscrise, precum și autorizația/autorizațiile de procurare a armelor emisă/emise pe numele acestuiaAlte precizări considerate relevante: Data ............................... Semnătura .................................
Subsemnatul/Subsemnata, ......................, cu domiciliul în .................., județul ................, cu C.N.P. .............................., angajat(ă) al/a ......................., tel. ....................., fax ...................., e-mail .............................., adresa ..................................... (Se va menționa adresa locului de muncă.), elev/student la .............................. (Se vor menționa denumirea și adresa unității de învățământ.)
în calitate de [ ] victimă [ ] tutore [ ] reprezentant legal al numitului/numitei ..........................., cu domiciliul în ............................................., județul ..................., cu C.N.P. ..........................., angajat(ă) al/a ................................., tel. ......................., fax .............................., e-mail ............................., adresa .............................................. (Se va menționa adresa locului de muncă.), solicit emiterea unui ordin de protecție provizoriu față de numitul/numita ..................................................... (Se vor menționa toate datele agresorului pe care victima le cunoaște.), elev/student la ............................................. (Se vor menționa denumirea și adresa unității de învățământ.)
În fapt, la data de ........................, în timp ce mă aflam ............................................. (Se va menționa locul comiterii actului de violență.) numitul/numita ..............................................,
......................................................
......................................................
......................................................
(Se va descrie actul de violență.)
Precizez că îl/o cunosc pe numitul/numita (agresor/agresoare) ....................................., întrucât ......................................................
......................................................
......................................................
(Se va menționa în ce relație se află cu agresorul.)
[ ] Precizez că nu îl/nu o cunosc pe agresor/agresoare.
Pentru dovedirea actului de violență .......................................................
........................................................
........................................................
(Victima va menționa probele pe care le indică.)
și pun la dispoziția polițiștilor ...................................................................
.........................................................
.........................................................
(Se vor menționa probele puse la dispoziția polițiștilor de către victimă.)
Menționez că numitul/numita ................................... deține arme, respectiv .............................., are/nu are acces la arme prin natura activităților pe care le desfășoară sau din alte motive ......................................................... (Se vor completa variantele în care se încadrează.)
Anterior acestui act de violență numitul/numita a mai săvârșit asupra mea: ...............................
..................................................
..................................................
(Se vor descrie actele de violență anterioare, se vor menționa inclusiv numerele de înregistrare ale sesizărilor/plângerilor anterioare.)
Numitul/Numita (agresor) ................................ cunoaște următoarele date despre mine:
....................................................
....................................................
...................................................,
(Se vor menționa datele de stare civilă sau de contact pe care agresorul le cunoaște despre victimă.)
iar în lipsa unor măsuri de protecție acesta va săvârși un alt act de violență asupra mea, întrucât:
.....................................................
.....................................................
.....................................................
Anterior acestei cereri au mai fost/nu au mai fost emise ordine de protecție/ordine de protecție provizorii față de numitul/numita ............................................ de către ...................................
......................................................
......................................................
(Se vor menționa instituțiile care le-au emis și orice alte date privind numărul hotărârii sau numărul de înregistrare.)
Având în vedere cele expuse mai sus, solicit emiterea unui ordin de protecție provizoriu împotriva numitului/numitei ..............................., prin care solicit să fie dispuse următoarele măsuri:
..................................................
..................................................
c) obligarea agresorului la păstrarea unei distanțe minime determinate față de:
Anexa nr. 2
CERERE privind emiterea ordinului de protecție Data ................................. Semnătura .................................
I. Date privind autoritatea sau organismul care formulează cererea (dacă este cazul)
Persoana desemnată cu formularea cererii:
II. Date privind agresorul
III. Asistența juridicăDa/Nu
Dacă victima nu are avocat, i se va acorda asistență juridică din oficiu.
IV. Date privind victima actelor de violență Numele:Prenumele: Locul și data nașterii:Cetățenia: Sexul: F/MPrenumele tatălui:Prenumele mamei: Act de identitate: CI/BI/pașaportSeria ........ nr. ............................ CNP Adresa^1): Dorește să rămână secretă? Da/Nu Telefon^2): Dorește ca numărul să rămână secret? Da/Nu
^1) Dacă victima declară că dorește să abandoneze domiciliul, nu este necesar să se indice noua adresă la care se mută, ci doar adresa unde locuiește în prezent. Adresa indicată trebuie să fie una la care partea poate primi citațiile și celelalte acte de procedură.
^2) Poate fi indicat orice număr la care reclamantul are garanția că va putea primi citațiile și celelalte acte de procedură.
V. Reprezentantul legal al victimei (dacă este cazul)Numele:Prenumele: Locul și data nașterii:Cetățenia: Sexul: F/MPrenumele tatălui:Prenumele mamei: Adresa Telefon
VI. Relația dintre victima actului de violență și persoana împotriva căreia se solicită emiterea ordinului de protecție (pârât)
1. Victima a mai formulat anterior vreo cerere, plângere, reclamație și altele asemenea împotriva aceleiași persoane?
În caz afirmativ, se va indica numărul acestora.
2. Știți dacă pârâtul este parte în vreun proces cu privire la vreo infracțiune sau contravenție?
În caz afirmativ, indicați, dacă știți, instanța la care se află dosarul și numărul acestuia.
3. Există o legătură de rudenie sau de altă natură cu pârâtul?
4. Situația familială - persoane care conviețuiesc în locuințăNumele și prenumeleData nașteriiGradul de rudenie
VII. Descrierea faptelor pentru care se solicită emiterea ordinului de protecție
1. Relatarea faptelor și locul desfășurării lor
2. Ce alte acte de violență s-au produs anterior împotriva persoanelor (victimă, membri ai familiei, minori sau alte persoane) sau asupra bunurilor?
3. A avut loc vreun act de violență în prezența minorilor?
4. Există vreo situație de risc pentru minori?
5. Pârâtul deține arme, componentele esențiale și muniții, autorizație/autorizații de procurare a armelor emisă/emise pe numele acestuia sau are acces la arme prin natura muncii sale ori din alte motive?
6. Există martori la faptele descrise?
7. Ce alte probe pot susține declarațiile? (de exemplu, linii telefonice tăiate/rupte, telefoane mobile sparte, alte obiecte distruse, mesaje telefonice înregistrate, inclusiv SMS, scrisori, fotografii, documente și altele asemenea)
8. Ați beneficiat anterior de o hotărâre judecătorească privind emiterea unui ordin de protecție? Da/Nu
NOTĂ:
Dacă la pct. 8 răspunsul a fost „Da“, menționați hotărârile judecătorești privind emiterea ordinului de protecție și precizați, după caz, numărul hotărârilor și durata valabilității ordinului de protecție, după cum urmează:
Hotărârea judecătorească nr. ........ din data de .............., emisă de către ........................ (instanța care a pronunțat hotărârea judecătorească), cu valabilitate ............... (durata de valabilitate a ordinului de protecție). Ordinul de protecție emis a fost respectat: Da/Nu.
VIII. Asistența medicală a victimei
1. Victima a suferit leziuni fizice sau a fost maltratată psihologic? Da/Nu
2. A primit îngrijiri în vreun centru medical? Da/Nu
3. Deține înscrisuri privind examinarea medico-legală, medicală sau alte documente medicale? Da/Nu
În caz afirmativ, acestea se vor anexa în copie.
În caz negativ, se vor indica centrul medical și data consultului medical.
IX. Măsurile care se solicită a fi dispuse prin ordinul de protecțiea) evacuarea temporară a pârâtului din locuința comunăDa/Nu b) reintegrarea victimei și, după caz, a membrilor familiei acesteia în locuința comunăDa/Nuc.1) obligarea agresorului la păstrarea unei distanțe minime determinate față de victimăDa/NuDa/NuDa/NuDa/Nue) obligarea agresorului de a purta permanent un dispozitiv electronic de supraveghereDa/Nuf) interzicerea oricărui contact, inclusiv telefonic, prin corespondență sau în orice alt mod, cu victimaDa/Nug) obligarea agresorului de a preda poliției armele, componentele esențiale și munițiile deținute, documentele în care acestea sunt înscrise, precum și autorizația/autorizațiile de procurare a armelor emisă/emise pe numele acestuiaDa/Nu
c.2) obligarea agresorului la păstrarea unei distanțe minime determinate față de membrii familiei victimei
În caz afirmativ, se vor menționa numele acestora.
c.3) obligarea agresorului la păstrarea unei distanțe minime determinate față de reședința, locul de muncă sau unitatea de învățământ a persoanei protejate
În caz afirmativ, se vor menționa datele de identificare a acestor locuri.
d) interdicția pentru agresor de a se deplasa în anumite localități sau zone determinate pe care persoana protejată le frecventează ori le vizitează periodic
În caz afirmativ, se vor identifica aceste localități și zone.
X. Alte precizări considerate relevante
.............................................
Domnului președinte al Judecătoriei ...................................