Capitolul V — CONSILIILE, COMITETELE ȘI COMISIILE CARE FUNCȚIONEAZĂ ÎN CADRUL SPITALULUI CLINIC DE URGENȚĂ

a) stabilirea politicii de antibioterapie a Spitalului Clinic de Urgență;

b) măsurarea și urmărirea consumului de antibiotice la nivelul spitalului;

c) optimizarea utilizării medicamentelor, precum și folosirea judicioasă a fondurilor bănești destinate medicamentelor, cu încadrare în prevederile bugetare;

d) evaluarea trimestrială cu privire la farmacovigilența și farmacoepidemiologie;

e) urmărirea fenotipurilor de rezistență antibacteriană;

f) stabilirea protocoalelor de profilaxie și terapie antibiotică;

g) organizarea misiunilor de audit privind consumul de antibiotice;

h) stabilirea unei liste de medicamente de bază/vitale, obligatorii, care să fie în permanență accesibile în farmacia spitalului; comisia medicamentului răspunde de monitorizarea permanentă a disponibilității medicamentelor vitale;

i) stabilirea unei liste de medicamente care se achiziționează doar în mod facultativ, la cazuri bine selecționate și documentate medical, pe bază de referat și care trebuie să prezinte criteriile pe baza cărora se face recomandarea, susținute cu buletine de analiză și recomandări de experți;

j) elaborarea unei liste cu medicamente cu preț ridicat care se eliberează doar cu aprobarea managementului;

k) elaborarea unei liste cu antibiotice pentru antibioprofilaxie, în funcție de antibiorezistența analizată;

l) elaborarea unui circuit al medicamentelor eliberate și neutilizate;

m) reglementarea modului de prescriere, eliberare, administrare și depozitare a medicamentelor psihotrope și stupefiante;

n) elaborarea unui ghid de bune practici în prescrierea și utilizarea medicamentelor;

o) efectuarea unor analize trimestriale ale respectării bunelor practici în prescrierea și utilizarea medicamentelor;

p) elaborarea unui ghid de bune practici în utilizarea de antibiotice cu referire la antibiorezistența locală și specificul patologiei tratate;

q) analizarea referatelor de necesitate trimise direcțiunii, în vederea aprobării și avizării acestora de către medici specialiști, corespunzători profilului de acțiune al medicamentului solicitat;

r) efectuarea unor analize lunare comparative ale consumului de medicamente per secție și per medic;

s) verificarea continuă a stocului de medicamente de bază, pentru a preveni disfuncțiile în asistența medicală;

t) verificarea ritmică a cheltuielilor pentru medicamente și analiza acestora cu raportarea lunară a situației financiare;

u) elaborarea de ghiduri terapeutice pe profiluri de specialitate medicală, bazate pe bibliografie națională și internațională și deopotrivă adaptate/pliate la condițiile locale;

v) solicitarea unor rapoarte periodice de la șefii de secții, privind administrarea de medicamente în funcție de incidența diferitelor afecțiuni;

w) poate dispune întreruperea administrării de medicamente cu regim special, în cazul în care respectivul tratament se consideră inutil/fără efectul medical scontat;

x) stabilirea medicației cu risc de administrare;

y) reglementarea modului de depozitare, etichetare, prescriere și utilizare a medicației cu risc înalt sau a celor cu denumire/ambalaj asemănător;

z) reglementarea gestionării soluțiilor concentrate de electroliți;

aa) efectuarea analizei trimestriale a evenimentelor legate de administrarea soluțiilor concentrate de electroliți;

bb) reglementarea activității de dizolvare/diluție pentru preparatele parenterale (soluții injectabile și perfuzabile);

cc) elaborarea unei reglementări de respingere a prescrierii medicamentelor incompatibile;

dd) verificarea corespondenței baremului aparatului de urgență cu cel aprobat de către conducerea spitalului, conform legislației în vigoare;

ee) analizarea tuturor cazurilor de reacții adverse, urmărirea întocmirii fișelor de reacții adverse și propunerea metodelor celor mai adecvate de diagnostic a reacțiilor adverse;

ff) monitorizarea continuă a siguranței unui medicament, pe toată durata vieții lui, pentru a se asigura că riscurile asociate și beneficiile rămân acceptabile;

gg) efectuarea analizei periodice și diseminării informațiilor necesare prescrierii corecte și reglementării circulației produselor medicamentoase;

hh) prezentarea periodică a informărilor cu privire la activitatea proprie și elaborarea propunerilor de îmbunătățire a acesteia;

ii) definește medicamentele necesare și se asigură de permanența stocului de calamități.

a) analizarea situației privind infecțiile asociate asistenței medicale (IAAM) depistate în spital (rata incidenței, distribuția pe secții, distribuția pe tipuri de infecții, distribuția pe grupe de vârstă, etiologia infecțiilor, etc.);

b) depistarea și raportarea la timp a IAAM, completarea Registrului Unic al Infecțiilor Asociate Asistenței Medicale (RUIAAM);

c) analizarea lunară a cazurilor de IAAM cu microorganisme multirezistente;

d) analizarea circulației și rezistenței antimicrobiene a microorganismelor patogene și nepatogene depistate în cadrul autocontrolului bacteriologic;

e) analizarea factorilor de risc care conduc la apariția infecțiilor asociate asistenței medicale;

f) analizarea consumului de antibiotice în spital, corelat cu antibioticorezistența microorganismelor izolate;

g) analizarea cazurilor de expunere accidentală la produse biologice înregistrate pe fiecare secție/compartiment;

h) aplicarea în activitatea curentă a procedurilor și ghidurilor în vigoare privind controlul infecțiilor;

i) respectarea aplicării măsurilor de prevenire a infecțiilor asociate asistenței medicale care vizează conduita aparținătorilor și vizitatorilor în spital;

j) analizarea respectării precauțiilor standard și specifice la nivelul spitalului;

k) aplicarea măsurilor de vaccinare a personalului medico-sanitar (antihepatită B, antigripală, etc.);

l) evaluarea și analizarea periodică (minim semestrial) a Programului de îmbunătățire a igienei mâinilor, implementat în spital;

m) analizarea acțiunilor de control intern realizate de SPIAAM (minim semestrial) privind respectarea procedurilor și protocoalelor de prevenire a IAAM și a acțiunilor de control tematic extern din partea instituțiilor abilitate (ex: DSP București, controale încrucișate, etc.);

n) analizarea condițiilor de desfășurare a activităților de supraveghere și prevenire a infecțiilor și a dotării tehnico-materiale necesare evitării și diminuării riscurilor infecțioase;

o) participarea la elaborarea politicii de antibiotico-terapie a spitalului și supravegherea implementării acesteia;

p) validarea protocoalelor interdisciplinare de prevenție a IAAM;

q) validarea protocoalelor de proceduri, precauții de izolare, metode și manopere specifice;

r) efectuarea periodică a analizei indicatorilor de frecvență a infecțiilor nosocomiale;

s) efectuarea analizei trimestriale ale antibiorezistenței în spital și, în funcție de rezultatul acestor analize, identifică antibioticele care urmează să fie oprite de la utilizare și notifică farmacia spitalului;

t) efectuarea analizei semestriale privind respectarea procedurilor și protocoalelor de prevenire și limitare IAAM;

u) efectuarea analizei trimestriale a sensibilității la antibiotice a florei microbiene identificate în testele de sanitație pozitive;

w) întocmirea rapoartelor cu demersuri/dovezi, la dispoziția managerului, în cazurile de investigare a responsabilităților pentru infecțiile nosocomiale;

x) asigurarea existenței și actualizării Listei de antibiotice de bază, disponibilă în mod permanent în spital;

y) asigurarea existenței și actualizării Listei de antibiotice de rezervă - care se eliberează doar cu avizare din partea medicului responsabil de politica de utilizare a antibioticelor din cadrul SPIAAM;

z) asigurarea existenței și actualizării Listei antibioticelor utilizate în antibioprofilaxie, Listei antibioticelor retrase temporar de la utilizare (acolo unde este cazul);

aa) evaluarea consumului de antibiotice în unitatea sanitară;

bb) evaluarea, particularizat pentru fiecare secție/compartiment medical/medic prescriptor, a modului de utilizare a antibioticelor;

cc) evaluarea impactului programelor de instruire tematică privind prevenirea infecțiilor la nivelul spitalului;

dd) participarea la implementarea programelor de instruire tematică privind prevenirea infecțiilor la nivelul spitalului;

ee) avizarea planificărilor (înaintate de Serviciul administrativ) pentru lucrările de demolare, construcție, renovare, întreținere instalații, etc., efectuate în spital; se asigură de finalizarea demersurilor necesare în relația cu DSPMB;

ff) elaborarea unor propuneri care vor fi consemnate în cadrul procesului-verbal al ședințelor și care vor fi înaintate spre analiză Comitetului Director, iar ulterior aprobării, privind sectoarele medicale implicate (vizate de aceste propuneri).

a) stabilirea necesarului de dezinfectanți (biocide) - tipurile și cantitățile necesare în vederea prevenirii IAAM;

b) monitorizarea consumului de biocide și materiale sanitare utilizate în spital;

c) inventarierea tuturor articolelor (biocide, materiale sanitare, materiale de curățenie, echipament de protecție) necesare prevenirii IAAM și stabilirea unui stoc critic (cantitățile obligatorii minim necesare pentru asigurarea continuității aprovizionării structurilor spitalului pe o anumită perioadă de timp);

d) verificarea/solicitarea caracteristicilor produsului conform Fișei tehnice de securitate, pentru asigurarea protecției sănătății angajaților;

e) urmărirea respectării condițiilor corecte de utilizare și păstrare a biocidelor și materialelor sanitare;

f) întocmirea periodică (minim semestrial) a Rapoartelor de analiză privind consumul de biocide și materiale sanitare, în baza cărora, corelat cu Planul anual de supraveghere, prevenire și limitare a IAAM, se va stabili necesarul estimat pentru următorul Plan anual de achiziții (concluziile rapoartelor de analiză și eventualele propuneri care rezultă din acestea vor fi înaintate conducerii spitalului);

g) evaluarea eficienței produselor biocide adecvate situației specifice spitalului, în conformitate cu Planul anual de supraveghere a infecțiilor asociate asistenței medicale;

h) întocmirea calculului anual referitor la consumul de biocide realizat, raportat la consumul de biocide planificat pentru perioada supusă analizei;

i) recoltarea de probe autocontrol pentru verificarea eficacității produselor;

j) stabilirea documentațiilor pentru procedurile de achiziție, cu respectarea legislației în vigoare;

k) participarea la recepția articolelor necesare prevenirii IAAM și verificarea concordanței avizului cu eticheta;

l) urmărirea și depistarea neconformităților produselor achiziționate, inclusiv a eventualelor reacții adverse la substanțele dezinfectante raportate de personal;

m) formularea de propuneri de măsuri pentru diferitele situații care impun schimbări de produse (rezultate neconforme autocontrol, modificare a nivelului de risc într-un anumit sector medical, context epidemiologic care presupune consum crescut de dezinfectanți și echipamente de protecție, reacții adverse raportate de personal la utilizarea unei substanțe, etc.).

a) precizarea frecvenței controalelor de evaluare pentru supraveghere în cursul studiului, în funcție de problematica acestuia;

b) emiterea, în conformitate cu reglementările în vigoare, raportului de verificare rapidă și aprobarea scrisă/opinia favorabilă pentru supraveghere în cursul studiului, în funcție de problematica acestuia și pentru modificări minore în studiul aflat în desfășurare, care are deja aprobarea Consiliului Etic;

c) informarea promptă, în scris, a investigatorului/instituției, cu privire la: decizia/opinia sa privind studiul, motivele pentru decizia sa, procedurile folosite pentru revenirea asupra acestor decizii;

d) corespondează cu instituțiile abilitate și depune toate diligențele pentru a se asigura de respectarea tuturor prevederilor legale la pornirea, pe tot parcursul desfășurării și intervalul post-studiu;

e) se asigură de existența tuturor resurselor necesare/posibil necesare (umane, materiale, logistice, administrative, etc.), înainte de avizarea unui studiu;

f) depune toate eforturile, cu bună credință, pentru a nu implica unitatea sanitară în viitoare litigii.

a) verificarea modului de întocmire a meniurilor, diversificate în funcție de afecțiuni;

b) verificarea modului de calcul al valorilor calorice și nutritive;

c) verificarea modului de pregătire și distribuție a alimentelor;

d) verificarea modului de primire, recepționare, depozitare a alimentelor;

e) verificarea prin sondaj a stocurilor de produse alimentare din magazia centrală;

f) controlează ori de câte ori este nevoie calitatea produselor alimentare ce intră în compoziția meniului stabilit;

g) verificarea prin sondaj a gramajului porțiilor atât în bucătărie, cât și pe secție;

h) verificarea prin sondaj a stării de igienă a personalului din blocul alimentar, cât și a modului în care aceștia respectă circuitele funcționale și normele de igienă ce trebuie aplicate în blocul alimentar;

i) verificarea prin sondaj a cantităților scoase din magazie, pentru gramajul necesar întocmirii meniului zilnic al pacienților;

j) verificarea prin sondaj a realității numărului pacienților pentru care se prepară mâncarea;

k) verificarea prin sondaj a calității mâncării înainte că această să ajungă la pacient;

l) controlează prin sondaj corectitudinea datelor din foile de alimentație întocmite de asistenții șefi de secție;

m) controlează prin sondaj corectitudinea datelor din foile de alimentație întocmite de asistenții dieteticieni;

n) stabilirea strategiei de achiziții a alimentelor în funcție de planul de diete și meniuri și de bugetul alocat;

o) controlează periodic respectarea normelor de igienă în bucătărie și blocul alimentar, curățenia și dezinfecția veselei;

p) controlează respectarea procedurilor de servire a mesei pe secții.

a) elaborarea anuală a Programului de dezvoltare a sistemului de control intern managerial, denumit în continuare Program de dezvoltare;

b) supunerea spre aprobarea managerului Spitalului Clinic de Urgență a Programului de dezvoltare;

c) monitorizarea stadiului îndeplinirii obiectivelor incluse în Programul de dezvoltare;

d) îndrumarea compartimentelor/structurilor, în cadrul unor sesiuni organizate în acest scop, în realizarea activităților legate de controlul intern managerial;

e) prezentarea conducerii Spitalului Clinic de Urgență, ori de câte ori se apreciază ca necesar, a informărilor referitoare la progresele înregistrate cu privire la implementarea și dezvoltarea sistemului de control intern managerial;

f) organizarea operațiunii de autoevaluare a sistemului de control intern managerial;

g) urmărirea în cadrul procesului de raportare semestrială/anuală a stadiului implementării și dezvoltării.

a) analizează toate cazurile nevalidate, iar cele care pot fi revalidate sunt transmise secției în vederea remedierii deficiențelor și transmiterii lor serviciului de Statistică și DRG pentru raportarea acestora spre revalidare;

b) analizează corectitudinea codificării în sistem DRG;

c) informează șefii de secții despre cazurile invalidate, aceștia fiind responsabili de analiza acestora și finalizarea demersurilor necesare.

d) Instruiește permanent personalul medical implicat în codificarea în sistem DRG;

a) monitorizarea nivelului de asigurare a securității transfuzionale;

b) elaborarea și implementarea documentației necesare aplicării în practica din spital, a ghidurilor de utilizare clinică a sângelui total și a componentelor sanguine;

c) evaluarea nivelului de pregătire profesională, în domeniul transfuziei sanguine, a tuturor categoriilor de personal implicate în activitatea de transfuzie sanguină și monitorizarea utilizării corecte a terapiei transfuzionale;

d) monitorizarea utilizării terapiei transfuzionale în secțiile spitalului;

e) organizarea și monitorizarea funcționării sistemului de hemovigilență și colaborarea cu centrul de transfuzie teritorial, în vederea analizei reacțiilor și incidentelor adverse severe;

f) elaborarea și implementarea, în colaborare cu responsabilul cu asigurarea calității, a sistemului de calitate în unitatea de transfuzie din spital și la nivelul secțiilor, privind activitatea de transfuzie sanguină;

a) funcționează prin grija și responsabilitatea directorului medical, prin analizarea datelor medicale obținute din foaia de observație clinică generală, investigațiile paraclinice, diagnosticul anatomopatologic necroptic (macroscopic și histopatologic);

b) evidențierea gradului de concordanță între diagnosticul de internare, diagnosticul de externare și final (anatomopatologic), cu scopul de creștere a gradului de concordanță diagnostică;

c) asigurarea informării și respectării prevederilor legale în vigoare privind manipularea cadavrelor umane și prelevarea organelor și țesuturilor de la cadavre în vederea transplantului, conform prevederilor legale;

d) efectuarea unei analize, când este cazul, a cazurilor complexe, analiza fiind efectuată de comisie împreună cu șeful secției în care a decedat pacientul;

e) în cazul în care se constată posibilitatea existenței unei culpe medicale, propune conducerii spitalului înaintarea cazului spre rezolvare Comisiei de malpraxis, conform prevederilor legale;

f) realizarea unei statistici anuale a deceselor din spital în general și pe secții în particular, cât și a numărului de necropsii în raport cu numărul de internări din spital, cu evidențierea, în final, a celei mai frecvente patologii generatoare de decese. Statistica este prezentată Consiliului Medical, directorului medical și managerului.

a) coordonarea activității nucleelor de cercetare;

b) asigurarea planificării strategice în domeniul său de competență, cu definirea obiectivelor strategice ale cercetării științifice medicale din cadrul spitalului, în concordanță cu prioritățile, obiectivele și activitățile specifice European Research Area;

c) aplică, monitorizează și evaluează politicile necesare realizării obiectivelor naționale, privind cercetarea științifică medicală;

d) implicarea colectivelor clinicilor cu activitate de cercetare medicală, în creșterea vizibilității științifice și implicit celei medicale;

e) fundamentarea, elaborarea și actualizarea anuală a politicilor și strategiilor în domeniul cercetării științifice medicale;

f) dezvoltarea categoriilor de resurse umane de înaltă performanță a spitalului și promovarea cercetării de excelență în domeniile medicale prioritare la nivel european;

g) identificarea și atragerea resurselor de finanțare interne și externe, în domeniul cercetării medicale

a) analizarea abaterilor disciplinare săvârșite de către salariați;

b) analizarea încălcării normelor legale în vigoare, a prevederilor codului muncii, a regulamentului intern, a contractului individual de muncă, a ordinelor și dispozițiilor legale ale conducătorilor ierarhici;

c) verificarea elementelor de formă și de fond ale sesizării;

d) identificarea obiectului sesizării;

e) hotărăște, dacă este cazul, ca în afară de salariat să mai participe și alte persoane a căror prezență este necesară pentru stabilirea adevărului și soluționarea cauzei;

f) efectuarea cercetării disciplinare prealabile, propriu-zise, în cadrul căreia poate solicita documentele considerate necesare și concludente pentru aflarea adevărului și soluționarea cauzei;

g) stabilirea împrejurărilor în care fapta a fost săvârșită;

h) analizarea gradului de vinovăție a salariatului, precum și a consecințelor abaterii disciplinare;

i) verificarea eventualelor sancțiuni disciplinare suferite anterior de salariat;

j) întocmirea, în baza procesului-verbal de ședință, raportului de finalizare a cercetării disciplinare a faptei;

k) transmiterea raportului organului abilitat să propună sancțiunea aplicabilă;

l) propune conducerii spre aprobare, sancțiunea care urmează să fie aplicată conform legii în vigoare.

a) publicarea pe site-ul spitalului/locații legal necesare a anunțului de participare la concurs pentru postul vacant anunțat;

b) selectarea dosarelor de concurs/examen ale candidaților;

c) stabilirea subiectelor pentru proba scrisă și data de susținere a probei scrise;

d) stabilirea planului interviului, în vederea susținerii acestuia, cât și a planului probei practice și asigurarea condițiilor necesare susținerii acesteia;

e) stabilirea modului de acordare a punctajului pentru probele scrise/practice și pentru interviu; notarea fiecărui candidat pentru fiecare probă susținută în cadrul concursului/examenului;

f) transmiterea secretariatului comisiei a rezultatelor concursului/examenului, pentru a fi comunicate candidaților;

g) anunțarea rezultatelor concursului, a datei depunerii contestațiilor și, deopotrivă, a soluționării acestora;

h) anunțarea câștigătorului concursului susținut, ca atare.

i) soluționarea contestațiilor depuse de către candidați, cu privire la notarea fiecărei probe a concursului/examenului;

j) transmiterea secretariatului comisiei a rezultatelor contestațiilor, pentru a fi comunicate ulterior candidaților.

a) elaborarea și supunerea aprobării, normelor interne privind protecția informațiilor clasificate, potrivit legii;

b) întocmirea programului de prevenire a scurgerii de informații clasificate și supunerea avizării instituțiilor abilitate, iar după aprobare, acționează pentru aplicarea acestuia;

c) coordonarea activității de protecție a informațiilor clasificate, în toate componentele acesteia;

d) asigurarea relaționării cu instituția abilitată să coordoneze activitatea și să controleze măsurile privitoare la protecția informațiilor clasificate, potrivit legii;

e) monitorizarea activității de aplicare a normelor de protecție a informațiilor clasificate și modul de respectare a acestora;

f) consilierea conducerii, sub toate aspectele, privind securitatea informațiilor clasificate;

g) informarea conducerii despre vulnerabilitățile și riscurile existente în sistemul de protecție a informațiilor clasificate și propunerea măsurilor pentru înlăturarea acestora;

h) acordarea sprijinului reprezentanților autorizați ai instituțiilor abilitate, potrivit competențelor legale, sub aspectul verificării persoanelor pentru care se solicită accesul la informații clasificate;

i) organizarea activității de pregătire specifică a persoanelor care au acces la informații clasificate;

j) asigurarea păstrării și organizării evidenței certificatelor de securitate și autorizațiilor de acces la informații clasificate;

k) actualizarea permanentă a evidenței certificatelor de securitate și a autorizațiilor;

l) întocmirea și actualizarea listelor cu informații clasificate, elaborate sau păstrate în unitate, pe clase și niveluri de secretizare;

m) prezentarea managerului a propunerilor privind stabilirea obiectivelor, sectoarelor și locurilor de importanță deosebită, pentru protecția informațiilor clasificate;

n) efectuarea, cu aprobarea conducerii, controalelor privind modul de aplicare a măsurilor legale de protecție a informațiilor clasificate;

o) exercitarea altor atribuții în domeniul protecției informațiilor clasificate, potrivit legii.

a) organizarea, coordonarea și îndrumarea activităților referitoare la pregătirea pentru apărare, care se desfășoară în cadrul instituției, potrivit legii;

b) stabilirea măsurilor tehnico-organizatorice specifice spitalului, în caz de mobilizare și deopotrivă a responsabilităților care revin compartimentelor funcționale ale acesteia;

c) elaborarea și actualizarea documentelor/planului general de mobilizare.

a) prin grija și responsabilitatea directorului medical și a șefului de serviciu de management al calității serviciilor de sănătate, coordonează și implementează programul de reacreditare al tuturor serviciilor oferite în cadrul spitalului;

b) prin grija și responsabilitatea directorului medical și a șefului de serviciu de management al calității serviciilor de sănătate se asigură de încărcarea tuturor datelor/documentelor necesare în CAPESARO;

c) promovarea politicii de sănătate și participarea activă la realizarea obiectivelor calității;

d) urmărirea ridicării gradului de acoperire a cerințelor de reacreditare cu instrumente care să ofere premisele construcției unui sistem de îmbunătățire coerent a tuturor segmentelor importante privind reacreditarea;

e) implementarea instrumentelor de asigurare a calității și de evaluare a serviciilor oferite;

f) verificarea implementării strategiilor și obiectivelor referitoare la managementul calității;

g) verificarea implementării și menținerii conformității procesului de reacreditare, în conformitate cu cerințele specifice;

h) estimarea resurselor necesare pentru implementare;

i) revizuirea și aprobarea procedurilor pe măsura finalizării acestora;

j) analizarea informațiilor și proiectelor propuse;

k) susținerea Serviciului de Management al Calității Serviciilor de Sănătate în atingerea obiectivelor privind reacreditarea, monitorizarea post acreditare;

l) pregătirea documentelor necesare validării conformității cu cerințele din standardele de acreditare;

m) stabilirea și motivarea măsurii în care indicatorii de acreditare se aplică sau nu în cadrul fiecărei structuri;

n) analizarea și soluționarea neconformităților constatate și a situațiilor necorespunzătoare sesizate;

o) identificarea activităților pentru care este necesar să se elaboreze proceduri de sistem sau operaționale, pentru a asigura omogenitatea modului de acțiune;

p) identificarea activităților medicale pentru care se consideră că este necesară elaborarea de protocoale de diagnostic și tratament;

q) stabilirea echipelor care vor elabora aceste documente; echipele vor fi formate din personalul care trebuie să aplice aceste proceduri și protocoale;

r) stabilirea circuitului documentelor, având în vedere siguranța și securitatea informațiilor;

s) se asigură de instruirea, corectitudinea implementării, conștientizarea și asumarea procedurilor, protocoalelor promovate;

t) echipa se întrunește ori de câte ori este nevoie, fiecare întrunire se va consemna într-un proces-verbal;

u) membrii echipei propun teme de discuție și analiză în cadrul ședințelor;

v) participă la programul de evaluare și cooperează cu membrii comisiilor de evaluare;

w) asigură interfața în fața organismelor de acreditare;

x) transmite documentele solicitate sub formă de hârtie sau electronic comisiei de evaluare;

y) se pune de acord în ceea ce privește programul de evaluare împreună cu membrii comisiei de evaluare pentru a nu perturba buna desfășurare a activității spitalului;

z) participă la ședințele de deschidere, informare zilnică, de informare din post-vizită, etc.

a) dezvoltarea unui program de audit clinic adaptat proceselor medicale din cadrul spitalului și organizării activităților clinice, planurilor strategice, planurilor de management și planurilor de îmbunătățire a calității serviciilor medicale ale spitalului;

b) stabilirea tipului de audit clinic în funcție de informațiile care pot fi culese și modalitatea prin care acestea pot fi accesate - audit prospectiv sau retrospectiv;

c) stabilirea responsabilităților corelate cu programul de audit clinic;

d) stabilirea resurselor și competențelor necesare desfășurării programului de audit clinic;

e) monitorizarea și analizarea realizării programului de audit clinic;

f) aprecierea performanței și eficienței programului de audit clinic;

g) alegerea proceselor clinice pentru auditare, cuprinse în programul anual de audit clinic;

h) determinarea temelor de audit clinic al programului anual de audit clinic (structură, proces și rezultat);

i) prioritizarea temelor de audit clinic;

j) stabilirea/formularea obiectivelor de audit clinic;

k) stabilirea criteriilor și standardelor de audit clinic;

l) planificarea colectării și analizării datelor pentru auditurile din programul anual de audit clinic;

m) analizarea fișelor de colectare a datelor/chestionarelor de audit clinic;

n) compararea rezultatelor cu standardele;

o) analizarea și corelarea rapoartelor de audit clinic;

p) stabilirea și analizarea măsurilor/recomandărilor;

q) monitorizarea implementării măsurilor/recomandărilor;

r) evaluarea programului anual de audit clinic - monitorizare, reevaluare;

s) asistă persoanele împuternicite cu activități de inspecție, punându-le la dispoziție evidența măsurătorilor proprii și toate celelalte documente relevante și le facilitează controlul activităților ai căror titulari sunt;

t) asigură accesul persoanelor împuternicite la instalațiile tehnologice generatoare de impact asupra mediului, precum și în spațiile sau zonele generatoare de impact asupra mediului;

u) realizează măsurile impuse anterior de persoanele împuternicite cu inspecția;

v) se supun ordinului de încetare temporară sau definitivă a activității.

a) Comisia stabilește atitudinea terapeutică în cadrul tratamentului multimodal pentru pacienții cu tumori și aprobă, printr-o abordare interdisciplinară, schema de tratament specific diagnosticului de etapă, reevaluând la solicitarea echipei medicale cazul pe parcursul etapelor diagnostice/traseului terapeutic/supravegherii post-terapeutice.

b) Este formată dintr-un președinte, 5 membri (dintre care 3 membri sunt desemnați de către spital, iar 2 membri sunt desemnați de către instituția medicală colaboratoare/asociată) și un secretar.

c) Președintele comisiei coordonează activitatea acesteia, se asigură de respectarea regulamentului la nivelul spitalului, de existența programărilor și a documentelor necesare la secretariatul comisiei (înaintate de medici curanți), aprobă lista cazurilor programate a fi discutate și consemnează procesul-verbal al ședinței într-un registru dedicat.

d) Desemnarea și revocarea membrilor Comisiei se face prin decizia managerului Spitalului, pentru membrii numiți de acesta, și prin decizia altor entități cooptate în activitatea acesteia, pentru membrii care le aparțin.

e) Comisia este subordonată directorului medical și managerului spitalului.

f) Medicii curanți din Spitalul Clinic de Urgență vor înainta către Tumor Board pentru analiză:

g) Pentru fiecare pacient discutat în Tumor Board, membrii acestei comisii vor finaliza completarea "Formular pentru analiza cazului în TUMOR BOARD-ul Spitalului Clinic de Urgență".

h) Șefii de secție Spitalul Clinic de Urgență se asigură de respectarea prezentului regulament, precum și de participarea medicilor rezidenți, cercetătorilor științifici și cadrelor didactice la ședințele TB-ului.

i) Comisia se întrunește săptămânal, în format fizic; participarea în format on-line este posibilă pentru membrii care nu pot participa în persoană.

j) Fiecare membru al Comisiei are drept de vot, iar hotărârile se adoptă cu votul majorității simple a membrilor prezenți.

k) În caz de paritate de voturi, votul medicului curant este preponderent. TB urmărește să ajungă la un consens privind cel mai bun curs de acționare pentru fiecare caz. În caz de dezacord, opinia majorității va prevala. Toate deciziile și raționamentele vor fi documentate în fișa de analiză a pacientului.

l) Comisia are un secretar, desemnat, care răspunde de evidența și circuitul documentelor, de prezența la TB a FOCG/EPICRIZEI pacienților, precum și de încărcarea în folder-ul Tumor Board a imaginilor pe care medicii curanți le consideră necesar a fi analizate.

m) Asigurarea Calității și Educației: consiliul medical va analiza periodic performanța și rezultatele TB pentru a se asigura că se oferă îngrijire de înaltă calitate.

n) Activitățile educaționale, cum ar fi prezentările de caz, de ghiduri naționale și internaționale, precum și prelegerile invitate, pot fi incluse în întâlniri. Șefii de secții sunt responsabili pentru programul de prezentări, conform organizării președintelui comisiei.

o) Medicul curant este responsabil de obținerea consimțământului informat al pacientului privind discutarea cazului în Tumor Board, precum și de atașarea acestuia în FOCG. Medicul curant va informa pacientul că Planul de management al cazului - reprezintă o estimare a planificării primei secvențe terapeutice, în funcție de datele prezentate la data analizei. În funcție de evoluția stării clinice/terapeutice a momentului, de apariția unor urgențe medicale, de răspunsul tumoral la terapia multimodală, precum și de complicațiile/co-morbiditățile bolii sau ale abordărilor terapeutice, evoluția cunoașterii și existența studiilor clinice, medicul curant al momentului va decide în funcție de datele situației clinice atitudinea terapeutică optimă, în urma consimțământului informat.

p) Medicul curant se asigură de participarea sa sau de delegarea unui înlocuitor pentru participarea la TB.

q) În situația în care medicul curant consideră necesară analiza imaginilor, se asigură de accesibilitatea lor pentru investigațiile efectuate în Spitalul Clinic de Urgență sau de trimiterea către secretarul comisiei și încărcarea în calculator a CD-urilor/link-urilor cu investigații.

r) Fiecare caz va fi prezentat de medicul care l-a trimis, urmat de o discuție multidisciplinară. Se încurajează aportul din partea tuturor disciplinelor relevante. Toate discuțiile și deciziile trebuie să se bazeze pe dovezi, respectând liniile directoare și standardele actuale de îngrijire.

s) Medicul curant se asigură de comunicarea către pacient a unei copii a deciziei Tumor Board-ului Spitalului Clinic de Urgență, împreună cu rezultatul histopatologic. Medicul curant este responsabil de atașarea deciziei Tumor Board-ului în Fișa de Observație Clinică Generală a pacientului.

t)

a) consiliază personalul din cadrul compartimentelor și asistă conducătorii acestora în procesul de gestionare a riscurilor

b) identifică și se evaluează la nivelul fiecărui compartiment, în conformitate cu elementele minimale din Registrul de riscuri; riscurile semnificative se centralizează la nivelul Comisiei de monitorizare în Registrul de riscuri al entității publice.

c) analizează și prioritizează riscurile semnificative, care pot afecta atingerea obiectivelor entității publice, prin stabilirea profilului de risc și a limitei de toleranță la risc, anual, aprobate de către conducerea entității.