Anexa 10

UNITATEA SANITARĂ........... Tel: DEPARTAMENTUL............... Fax: Șef departament ┌──────────────┐ │URGENȚĂ: DA/NU│ ................... └──────────────┘ FIȘA DE SOLICITARE EXAMEN RM Organ țintă/segment anatomic de examinat ............. 1. Pacient: Nume........... Prenume........ telefon............. 2. Cod numeric personal .................. 3. Greutate............. Kg │ 4. Asigurat CASA JUDEȚEANA DA/NU │ Programare examen RM Alte case ................... │ Data:........... Achitat cu chitanța nr. ...... │ Ora:........... 5. Internat DA/NU-Secția... nr.FO.... │ Substanță contrast:......... 6. S-au epuizat celelalte metode de │ Precizări:.................. diagnostic: │ DA/NU │ ............................ 7. Dg. trimitere............... │ Observații speciale legate de pacient: ............................... │ 1. Asistat cardiorespirator.....DA/Nu │ 2. Cooperare previzibilă Normală/ 8. Date clinice și paraclinice care │ Dificilă să justifice explorarea RM:........ │ 3. Antecedente alergice.........DA/NU .................................... │ 4. Astm bronșic.................DA/NU │ 5. Crize epileptice.............DA/NU .................................... │ 6. Suspiciune de sarcina........DA/NU │ 7. Claustrofobie .................................... │ 8. Clipuri chirurgicale, │ mat. metalice de sutura .................................... │ 9. Valve cardiace, ventriculare │10. Proteze auditive 9. Examen CT/RM anterior:DA/NU │11. Dispozitive intrauterine │12. Proteze articulare Dacă DA Data...... Unde........... │ materiale de osteosinteza │13. Materiale stomatologice Trimis de (spital, clinica)........... │14. Alte proteze │15. Meserii legate de prelucrarea Medic solicitant........ Data:....... │ metalelor │ (schije, obiecte metalice) Semnătura și parafa medicului │16. Corpi străini intraocular solicitant │17. Schije, gloanțe, obiecte metalice │ │ Semnătura pacientului Aviz șef secție solicitantă cu asumarea responsabilității: (semnătura și parafa) Rezultatul verbal va fi disponibil pentru medicul solicitant în 2-3 ore iar rezultatul scris în cel mult 24 h. ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ PREZENTA UNUI PACEMARKER ESTE O │ │ CONTRAINDICAȚIE ABSOLUTĂ PENTRU EXAMINARE!!! │ │ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘