Anexa 11

UNITATEA SANITARĂ........... Tel: DEPARTAMENTUL............... Fax: Șef departament ┌──────────────┐ │URGENȚĂ: DA/NU│ ................... └──────────────┘ FIȘA DE SOLICITARE EXAMEN CT Organ țintă/segment anatomic de examinat ............. 1. Pacient: Nume........... Prenume........ telefon............. 2. Cod numeric personal .................. 3. Greutate............. Kg │ 4. Asigurat CASA JUDEȚEANA DA/NU │ Programare examen CT Alte case ................... │ Achitat cu chitanța nr. ...... │ Data:.......... 5. Internat DA/NU-Secția... nr.FO.... │ 6. S-au epuizat celelalte metode de │ Ora:........................ diagnostic: DA/NU │ │ Substanță contrast:......... 7. Dg. trimitere............... │ ............................... │ Precizări:........................ │ 8. Date clinice și paraclinice care │ .................................. să justifice explorarea CT:........ │ .................................... │ .................................. │ .................................... │ Diagnostic CT stabilit ........... │ .................................... │ .................................. │ .................................... │ .................................. │ 9. Examen CT anterior:DA/NU │ .................................. │ 10. Toleranta la substanță iodată:DA/NU│ .................................. │ Trimis de (spital, clinica)........... │ .................................. │ Medic solicitant........ Data:....... │ .................................. │ Semnătura și parafa medicului │ .................................. solicitant │ │ .................................. │ Aviz șef secție solicitantă cu asumarea responsabilității: (semnătura și parafa) Pentru URGENTE rezultatul verbal va fi disponibil pentru medicul solicitant în 1-2 ore, iar rezultatul scris în 12 ore; pentru celelalte cazuri rezultatul va fi disponibil în 24 ore