Anexa V

METODOLOGIA DE SUPRAVEGHERE ȘI CONTROL AL ACCIDENTELOR CU EXPUNERE LA PRODUSE BIOLOGICE LA PERSONALUL CARE LUCREAZĂ ÎN DOMENIUL SANITAR

1. Justificare:

În prezent, în România nu sunt colectate suficiente informații pentru a evalua riscul de expunere și de a estima incidența infecțiilor postexpunere la sânge și produse biologice la personalul care lucrează în sistemul sanitar.

Din datele culese de către Comisia de Luptă Anti SIDA a Ministerului Sănătății (CNLAS), prin intermediul Centrelor Regionale de Monitorizare (CR) reiese că în anul 2003 au fost raportate 94 de expuneri profesionale cu risc de infecție, la 70 dintre acestea aplicându-se măsuri profilactice corespunzătoare. În anul 2004 au fost raportate 96 de expuneri, la 75 dintre acestea aplicându-se măsuri profilactice corespunzătoare.

Raportări expuneri profesionale culese de CNLAS în perioada 2003 - 2004:

La nivelul Institutului de Boli Infecțioase "Prof. Dr. Matei Balș" (IBI) au fost înregistrate 37 cazuri în anul 2003 și 55 în 2004. Pentru toate aceste cazuri s-a aplicat Protocolul de Profilaxie Post-expunere Profesională (PPEP), incluzând vaccinarea anti hepatită B și chimioprofilaxia cu antiretrovirale.

Categoriile profesionale expuse accidentelor cu risc de infecție, din cazuistica institutului, sunt:

Nu reiese din datele culese de CNLAS dacă din cele 190 cazuri de expunere profesională au aparut seroconversii pentru HIV, HBV sau HCV.

La cele 92 cazuri înregistrate și asistate în IBI nu s-a semnalat nici un caz de infecție cu HIV, HBV, HCV.

Supravegherea este unul din cele mai importante mijloace de cunoaștere a riscului prin expunere profesională la sânge și produse biologice și de dezvoltare a unor strategii de prevenire și control.

2. Scop

Reducerea riscului de infecție post-expunere la sânge și produse biologice la personalul care lucrează în sistemul sanitar.

3. Obiective:

- estimarea incidenței accidentelor cu expunere la produse biologice la personalul care lucrează în sistemul sanitar;

- ierarhizarea factorilor de risc (proceduri, dispozitive, instruire, respectarea Precauțiilor Universale, statusul sursei, altele);

- evaluarea respectării precauțiunilor universale (PU);

- obținerea de date standardizate la nivel național;

- responsabilizarea personalului medical în sensul cunoașterii riscului expunerii la sânge și produse biologice și a aplicării măsurilor de prevenire a acestor accidente și a consecințelor acestora;

- estimarea riscului de infecție post-expunere profesională cu: HIV, VHB, VHC;

- aplicarea corectă a măsurilor profilactice primare și secundare.

4. Tip de supraveghere:

- modul de colectare a datelor: pasiv

- instrumente de colectare a datelor:

- fișa de supraveghere tip

- fișa privind datele despre spital

- Fișa clinică de înregistrare a expunerii profesionale cu risc de infecție HIV.

5. Definiții:

- Persoana care lucrează în sistemul sanitar: orice persoană (angajat, student, voluntar) ale cărei activități implică contactul cu pacienți, sânge sau alte produse biologice provenite de la pacienți, în cabinete, secții, compartimente sau laboratoare.

- Expunere cu risc de infecție HIV, VHB, VHC, care necesita profilaxie post-expunere profesională (PPEP): accidentarea transcutană (exemplu: înțepătură cu ac sau tăietură cu un obiect tăios), contactul mucoaselor sau al pielii, care prezintă leziuni ce-i afectează integritatea (ex: expunerea pe o piele cu excoriații, tăieturi, delabrări, flictene, eczeme sau alte afecțiuni dermatologice) sau contactul cutanat pe o piele intactă, dar cu o durată prelungită (ex: câteva minute și chiar mai mult) sau implicarea unei suprafețe intinse de contact cu sânge, țesuturi sau alte produse biologice contaminate vizibil cu sânge.

- Produse biologice: a) sperma, secreții vaginale; b) fluide (lichid cefalorahidian, sinovial, pleural, peritoneal, pericardic, amniotic); c) concentrate de HIV (în laboratoare).

În absența sângelui vizibil în salivă, lacrimi, sudoare, urină, fecale, lapte aceste produse biologice nu sunt considerate cu risc de infecție HIV și nu impun măsuri de profilaxie antiretrovirală și de supraveghere medicală PPEP.

- Caz de expunere profesională: orice persoană care lucrează în sistemul sanitar și care a suferit o expunere accidentală cu risc de infecție HIV, VHB, VHC prin contact cu sânge sau produse biologice considerate cu risc de infecție.

6. Populația Țintă:

- persoanele care lucrează în sistemul sanitar, respectiv: personalul medico-sanitar și de îngrijire/auxiliar/tehnic, persoane aflate într-o formă de învățământ, voluntari.

7. Unitățile Ținta:

A. unitățile sanitare cu paturi;

B. unitățile sanitare fără paturi.

8. Atribuții:

A. Atribuții în unitățile sanitare cu paturi

B. Atribuții în unități sanitare fără paturi

C. Atribuții ale altor unități sanitare/structuri de sănătate publică

A. Atribuții în unitățile sanitare cu paturi

A.1. compartimentul/secția în care a avut loc accidentul

* aplică imediat protocolul din "Ghid practic de management al expunerii accidentale la produse biologice"

* în prima oră de la accident se prezintă la medicul șef de secție/compartiment sau la medicul șef de gardă

* în termen de 24 de ore se prezintă la responsabilul serviciului de supraveghere a infecțiilor nosocomiale;

* anunță medicul de medicina muncii pentru luarea în evidență;

* înregistrează accidentul într-un registru de evidență a accidentelor cu expunere la produse biologice;

* raportează accidentul responsabilului serviciului de supraveghere a infecțiilor nosocomiale în maxim 24 de ore de la producerea accidentului;

* asigură recoltarea eșantioanelor de sânge de la pacientul sursă, respectând legislația privind testarea voluntară cu consiliere;

* asigură transportul eșantioanelor de sânge provenite de la pacientul sursă la laboratorul unității cu paturi în care a avut loc accidentul;

* asigură recoltarea eșantioanelor de sânge de la personalul accidentat, respectând legislația privind testarea voluntară cu consiliere.

* asigură prelevarea și trimiterea eșantioanelor de sânge provenite de la pacientul sursă, pentru testare, la unitatea desemnată sau asigură efectuarea lor în unitate.

Prelevarea și trimiterea probelor biologice se va face conform legislației (standardelor) în vigoare.

* trimite persoana accidentată către serviciul de supraveghere a infecțiilor nosocomiale

* asigură trimiterea persoanei accidentate către secția/spitalul de boli infecțioase în oricare dintre următoarele situații:

- sursa HIV pozitiv cunoscută

- sursa HIV cu test rapid pozitiv

- sursa cu status biologic necunoscut și cu risc epidemiologic crescut

- sursa Ag HBs pozitiv/Ac HBs prezenți;

- sursa Ac HCV pozitiv;

* asigură trimiterea accidentatului la Autoritatea de Sănătate Publică județeană, în vederea vaccinării antihepatită B, în cazul în care spitalul/secția de boli infecțioase nu a putut asigura vaccinarea.

A.2. Laboratorul spitalului în care a avut loc accidentul

* efectuează în toate cazurile testul rapid HIV, dacă acest test este disponibil.

Acest test se va efectua pentru pacientul sursă în termen de 2 ore, cu transmiterea rezultatului medicului căruia i s-a raportat evenimentul.

* primește și trimite eșantioanele de sânge provenite de la pacientul sursă către laboratorul desemnat pentru efectuarea testelor ELISA de identificare a: Ac anti-HIV, Ac anti-VHC, AgHBs și Ac HBs sau efectuează testele respective, dacă este autorizat.

A.3. Serviciul de supraveghere și control al infecțiilor nosocomiale din spitalul în care a avut loc accidentul

* răspunde de aplicarea programului de supraveghere:

- în cazul în care spitalul are epidemiolog, acesta va evalua riscul de infecție cu HIV, VHC, VHB;

- epidemiologul va asigura consilierea personalului expus și recoltarea eșantioanelor de sânge, cu respectarea legislației privind testarea voluntară, în cazul în care acestea nu au fost efectuate de către medicul șef de secție/compartiment sau medicul șef de gardă;

- în cazul în care riscul de infecție cu HIV și/sau VHC este absent, iar riscul de infecție cu VHB este prezent, persoana accidentată va fi îndrumată către Autoritatea de Sănătate Publică județeană, la cabinetele de vaccinare desemnate, pentru vaccinarea anti hepatită B;

- în cazul în care riscul de infecție cu HIV și/sau VHC este prezent, indiferent de riscul VHB, persoana accidentată va fi îndrumată către spitalul/secția de boli infecțioase.

- persoanele accidentate care sunt deja cunoscute cu infecție cronică cu VHB și/sau VHC, vor fi îndrumate către spitalul/secția de boli infecțioase pentru a se stabili o conduită adecvată.

- anunță medicul de medicina muncii despre evenimentul înregistrat;

- completează și trimite lunar, la Autoritatea de sănătate publică județeană, fișele de supraveghere

- completează și trimite semestrial la Autoritatea de Sănătate publică județeană, fișele unității sanitare;

* va face analiza semestrială a cazurilor de expunere accidentală profesională și de seroconversie înregistrate în unitate.

* anunță medicul de medicina muncii al unității sanitare în care s-a produs accidentul despre seroconversia pentru HIV și/sau VHB și/sau VHC (cu respectarea confidențialității conform legislației în vigoare, Legea nr. 584/2002).

În cazul în care serviciul de supraveghere a infecțiilor nosocomiale al unității medicale în care s-a produs accidentul nu are epidemiolog, evaluarea riscului de infecție cu HIV, VHB, VHC va fi făcută de către medicul șef de secție sau șef de gardă, în colaborare cu medicul epidemiolog de la Autoritatea de Sănătate publică, dacă spitalul/secția de boli infecțioase nu este abordabil sau nu se consideră necesară colaborarea cu specialistul infecționist.

A.4. Laboratorul desemnat pentru testare

Efectuează:

- pentru pacientul sursă: Ac HIV (ELISA), AgHBs, Ac VHC;

- pentru personalul accidentat: Ac HIV (ELISA), AgHBs, AcHBs, Ac VHC.

Rezultatele vor fi comunicate solicitantului (unitatea sanitară în care s-a produs accidentul) în maximum o săptămână și la Autoritatea de Sănătate Publică județeană lunar/trimestrial conform normelor legale.

B. Unitățile sanitare fără paturi

Personalul care lucrează în unitățile medicale fără paturi se va adresa celui mai apropiat spital, urmând același circuit.

Completarea "Fișei de supraveghere" va fi făcută de către medicul epidemiolog din Autoritatea de Sănătate Publică județeană ca urmare a raportării facute de unitatea sanitară care a înregistrat accidentul.

Raportarea către Autoritatea de Sănătate Publică județeană se va face de către unitatea sanitară în care s-a înregistrat accidentul, în termen de 24 ore.

C. Atribuții ale altor unități sanitare/structuri de sănătate publică

C.1. spitalul/secția de boli infecțioase

* pentru personalul expus:

- va asigura consilierea și recoltarea eșantioanelor de sânge, cu respectarea legislației privind testarea voluntară, în cazul în care acestea nu au fost efectuate anterior, de către medicul șef de secție/compartiment, medicul șef de gardă, medicul epidemiolog, serviciului de supraveghere a infecțiilor nosocomiale și/sau autorității de sănătate publică județeană;

- evaluează/re-evaluează riscul de infecție cu HIV, VHB, VHC;

- stabilește indicația/efectuează chimioprofilaxia ARV, în conformitate cu ghidurile de specialitate;

- stabilește indicația/efectuează chimioprofilaxia infecției cu VHB și/sau VHC, în conformitate cu ghidurile de specialitate;

- stabilește indicația/efectuează administrarea de imunoglobuline specifice anti-VHB (dacă sunt disponibile);

- stabilește indicația/efectuează vaccinarea anti-hepatită B, în cazul în care persoana accidentată a ajuns de la început la spitalul/secția de boli infecțioase, și dacă vaccinul este disponibil. Asigură testarea răspunsului imunologic (titrul Ac HBs) al acesteia față de vaccinarea anti-hepatită B anterioară;

- trimite la Autoritatea de Sănătate Publică județeană/cabinetul desemnat pentru vaccinare anti-hepatită B, în cazul în care nu poate asigura vaccinarea, la nivelul spitalului/secției de boli infecțioase;

* completează "Fișa clinică de înregistrare a expunerii profesionale cu risc de infecție HIV";

* transmite trimestrial câte un exemplar din fiecare "Fisa clinică de înregistrare a expunerii profesionale cu risc de infecție HIV" Ministerului Sănătății Publice, prin Centrul Regional de Monitorizare, de care aparține, din momentul luării în evidență și după încheierea perioadei de supraveghere clinică.

Persoanele accidentate care prezintă seroconversie pentru HIV, VHB, VHC, ca urmare a expunerii profesionale cu risc, vor fi menținute în evidența spitalului/secției de boli infecțioase pentru tratament specific și monitorizare.

* confirmă telefonic prezentarea tuturor persoanelor accidentate:

- unității sanitare în care s-a produs accidentul cu risc de infecție;

- medicului epidemiolog de la autoritatea de sănătate publică județeană.

C.2. medicul de medicina muncii

* va lua în evidență persoanele expuse profesional la riscul de infecție cu HIV, VHB, VHC și va aplica actele normative în vigoare privind cercetarea și declararea accidentelor de muncă și a cazurilor de boală profesională.

C.3. Autoritatea de sănătate publică județeană și a municipiului București

* centralizează trimestrial Fișele de supraveghere a accidentelor cu expunere la sânge și produse biologice (anexa 1) din unitățile sanitare cu și fără paturi, precum și Fișele unității sanitare (anexa 2)

* trimite trimestrial aceste fișe la Institutul de Sănătate Publică Regional

* asigură vaccinarea anti-hepatită B, în situația în care spitalul/secția de boli infecțioase nu o poate asigura, dar o recomandă.

* analizează epidemiologic accidentele cu expunere la sânge și produse biologice ale personalului care lucrează în unități sanitare la nivel județean (număr de accidente înregistrate, rata incidenței, număr de accidentați care s-au pozitivat, rata incidenței pe categorii profesionale, rata incidenței pe secții/compartimente etc.)

* asigură feedback-ul datelor către unitățile sanitare din teritoriu, implicate în expunerile profesionale.

C.4. Institutele Regionale de Sănătate Publică

* primesc de la Autoritățile de Sănătate Publică arondate Fișa de supraveghere și Fișa unității sanitare;

* asigură:

- introducerea Fișei de supraveghere și a Fișei unității sanitare în baza de date (fișiere EPI-Data)

- transmiterea trimestrială a datelor înregistrate în baza de date EPI-Data, către Centrul pentru Prevenirea și Controlul Bolilor Transmisibile;

- analiza regională a accidentelor prin expunere la sânge și produse biologice a personalului care lucrează în unități sanitare (număr de accidente înregistrate, rata incidenței, număr de accidentați care s-au pozitivat, rata incidenței pe categorii profesionale, rata incidenței pe secții/compartimente, procentul din persoanele accidentate care au respectat precauțiunile universale etc)

- feedback către autoritățile de sănătate publică județene arondate.

* Colaborează cu Centrul Regional de Monitorizare HIV/SIDA.

C.5. Centrul regional de monitorizare HIV/SIDA

* Colaborează cu Institutul de Sănătate Publică regional în vederea prelucrării și analizei datelor.

* trimite trimestrial, la Institutul de Boli Infectioase Matei Balș, Fișele clinice de înregistrare a expunerilor profesionale cu risc de infecție HIV, culese de la spitalele/secțiile de boli infectioase.

C.6. Institutul de Boli Infectioase Matei Balș

* asigură feedback-ul datelor către Centrele Regionale HIV SIDA;

* analizează trimestrial, împreună cu Centrul pentru Prevenirea și Controlul Bolilor Transmisibile datele înregistrate în Fișa clinică de înregistrare a expunerii profesionale cu risc de infecție HIV

C.7. Centrul pentru Prevenirea și Controlul Bolilor Transmisibile

* realizează analiza datelor la nivel național;

* asigură feedback-ul datelor către Institutul de Boli Infectioase Matei Balș, Institutele de Sănătate publică regionale, Autoritățile de Sănătate Publică județene.

9. Indicatori de evaluare a sistemului:

- procentul fișelor completate corect;

- procentul de accidentați investigați corect cu laboratorul;

- procentul de accidentați cu monitorizare completă;

- procentul de accidentați care au beneficiat de profilaxie conform metodologiei;

FIȘA DE SUPRAVEGHERE A ACCIDENTULUI POST EXPUNERE LA PRODUSE BIOLOGICE A PERSONALULUI SANITAR

Nr. Fișa

JUDEȚUL:

LOCALITATEA

UNITATEA SANITARĂ SECTIA/COMPARTIMENTUL

SPCIN da/nu

medic epidemiolog da/nu

Inițialele CNP

CATEGORIA PROFESIONALĂ

DATA NAȘTERII: SEX

Vechimea în activitatea profesională

Vechimea în serviciul actual

Data și ora accidentului

Data și ora declarării

Statusul vaccinal HVB: vaccinat complet cu 3 doze; în curs de vaccinare; nevaccinat

CIRCUMSTANȚELE ACCIDENTULUI

Locul producerii accidentului

Gest de rutină/situație de urgență

Câte ore a lucrat înainte de accident

Primele îngrijiri de urgență aplicate da/nu

Dacă da, timpul scurs de la accident până la aplicare

NATURA EXPUNERII

Înțepare ac:da/nu tipul acului ....

Tăiere da/nu

Dacă da : superficial

Profund

Proiecție sânge da/nu

lichide biologice da/nu, tipul lichidului biologic

locul proiecției: ochi, față, piele lezată

Cantitatea de produs biologic la care a fost expus accidentatul: mică (sub 5 ml), medie (sub 50 ml), mare (peste 50 ml).

Timpul de contact cu produsul biologic :

mai puțin de 5 min., între 5-14 min., între 15 min-1 ora și peste o oră.

Alt tip de expunere:

Denumirea procedurii efectuate în momentul accidentului

MECANISMUL ACCIDENTULUI:

autoaccidentare

accidentare de către un coleg

accidentare de către un pacient

alte mecanisme

PREVENIREA

APLICARE PU : DA/NU ; DACĂ NU, DE CE?

Echipament de protecție:

Mănuși da/nu, nu este cazul nr. perechi utilizate

Mască

Halat

Protector facial

Alte

Cum credeți că acest accident ar fi putut fi prevenit?

INFORMAȚII DESPRE SURSA ACCIDENTULUI

NECUNOSCUTĂ da/nu

CUNOSCUTĂ da/nu

Pacient (status imunologic confirmat prin date de laborator)

STATUS HIV

-- cunoscut, pozitiv, în tratament da/nu, dacă da, precizați tratamentul: .......

-- negativ

-- necunoscut, aparține grup de risc da/nu, dacă da ce grup de risc

STATUS VHB

-- cunoscut, pozitiv antigen HBs, în tratament da/nu, dacă da, precizați tratamentul: ......

-- negativ

-- necunoscut, aparține grup de risc da/nu, dacă da ce grup de risc

STATUS VHC

-- cunoscut, pozitiv, în tratament da/nu, dacă da, precizați tratamentul: .......

-- negativ

ATITUDINEA ÎN CAZ DE ACCIDENT

Măsuri imediate : da/nu, dacă nu, de ce?

Spălare cu apă și săpun: da/nu

Antiseptic : da/nu, dacă da, care:

Testul HIV rapid: da/nu, dacă nu, de ce?

Examene serologice; da/nu

anterior accidentului da/nu

inițiate cu ocazia accidentului:

* HIV ELISA da/nu

* Antigen HBs da/nu

* Anticorpi anti HBs da/nu

* Anticorpi antiHV da/nu

* Altele

Tratament profilactic: da/nu, dacă da, pentru ce:

Data începerii tratamentului:

Comentarii:

Cine a completat fișa (numele prenumele, funcția în clar) Data:

FIȘA UNITĂȚII SANITARE

Numele Unității Sanitare

Nr. Total paturi

Nr. Total pacienți spitalizați/

Nr. total consultații:

Număr zile de spitalizare

Nr. Total personal medico sanitar pe spital din care:

pe secții: medici, asistente, personal auxiliar, tehnic,

* medici rezidenți, eleve/elevi la școala sanitară postliceală, studenți, alte ....

SPCIN da/nu, medic epidemiolog da/nu

Fișa clinica de înregistrare a expunerii profesionale cu risc de infecție HIV

Protocol de asigurare a îngrijirilor de urgență, în caz de expunere accidentală la produse biologice

1. ÎN CAZ DE EXPUNERE CUTANATĂ:

* se spală imediat locul cu apă și săpun și apoi se clătește, după care

* se utilizează un antiseptic, cu timp de contact minim 5 minute: soluție clorigenă diluată 1/10, compus iodat în soluție dermică, alcool 70° sau alt dezinfectant cutanat.

2. ÎN CAZ DE EXPUNERE PERCUTANĂ:

* se spală imediat locul cu apă și săpun și apoi se clătește, după care

* se utilizează un antiseptic, cu timp de contact minim 5 minute: soluție clorigenă diluată 1/10, compus iodat în soluție dermică, alcool 70° sau alt dezinfectant cutanat

* interzisă sângerarea deoarece poate crea microleziuni care pot accelera difuziunea virusului.

3. ÎN CAZ DE EXPUNERE A MUCOASELOR:

* spălare abundentă timp de 5 minute cu ser fiziologic sau cu apă în cazul absenței acestuia.

Algoritm de circulație a informației în cazul expunerii profesionale accidentale la sânge și produse biologice

-------