Anexa 27 A

- Model -

Casa de Asigurări de Sănătate ..........................

Decizia nr. ......... din data ...................

Președintele - Director General al Casei de Asigurări de Sănătate .........

Având în vedere:

- prevederile Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, cu modificările și completările ulterioare;

- prevederile H.G. nr. .......... pentru aprobarea Contractului-Cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănatate pe anul ......... precum și prevederile Ordinului nr. ......... pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-Cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănatate pentru anul ......... ;

Văzând cererea nr. ........ înregistrată la Casa de Asigurări de Sănătate .............. în data de .......... depusă de beneficiar, nume și prenume .................. sau de împuternicitul acestuia (Nume, prenume, CNP, Adresă completă, telefon) ..................... beneficiar domiciliat în .......................... CNP..............., actul ................ nr. ........... prin care se atestă calitatea acestuia de asigurat, recomandarea pentru îngrijiri medicale la domiciliu /îngrijiri paliative la domiciliu eliberată de medicul de specialitate din ambulatoriu/medicul de specialitate din spital, dr. ........................, din unitatea sanitară ..................................., gradul de dependență al asiguratului ....................., declarația pe proprie răspundere din care să rezulte că afecțiunea nu a apărut în urma unei boli profesionale, a unui accident de muncă sau sportiv;

În temeiul prevederilor Ordinului pentru numirea președintelui - director general al Casei de Asigurări de Sănătate nr. ...... /data..................

DECIDE

Art. 1. Se aprobă episodul de îngrijiri la domiciliu/ îngrijiri paliative la domiciliu constând în următoarele servicii medicale de îngrijiri medicale la domiciliu/ îngrijiri paliative la domiciliu ....................................................

.......................................................................

............. .........................................................

pentru ...............zile, pentru numitul ............................

cu diagnosticul de ....................................................

Art. 2. Tariful pe o zi de îngrijire suportat de către Casa de Asigurări de Sănătate .......... este: ..................lei.

Art. 3. Prezenta decizie are o valabilitate de 30 de zile calendaristice de la data emiterii de către casa de asigurări de sănătate, în vederea depunerii acesteia la furnizorul de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/ îngrijiri paliative la domiciliu.

Art. 4. Prezenta decizie s-a întocmit în două exemplare, dintre care un exemplar pentru asigurat iar un exemplar rămâne la casa de asigurări de sănătate.

Dată astăzi ...................................... .

Președinte-Director General,

Viza CFP Viza juridic - contencios

DECIZIE VERSO

LISTA FURNIZORILOR DE SERVICII DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA

DOMICILIU/ ÎNGRIJIRI PALIATIVE LA DOMICILIU AFLAȚI ÎN RELAȚIE

CONTRACTUALĂ CU CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE .................