Caută.ro
RO | EN

Anexa 35A

Anexa LA DECIZIA DE PROCURARE DISPOZITIVE DE PROTEZARE STOMII ȘI

- model -

INCONTINENȚĂ URINARĂ NR. ........./..............

- Prezenta anexă se predă asiguratului împreună cu decizia;

- CAS va ștampila rubrica aferentă lunii/lunilor pentru care este valabilă decizia;

- Se începe completarea taloanelor de jos în sus;

- Asiguratul predă furnizorului decizia împreună cu talonul aferent lunii respective, urmând ca lunar să predea aceluiași furnizor și celelalte taloane;

- În cazul expedierii prin poștă a talonului, coloana C6 nu se completează, luându-se în considerare documentele ce confirmă expedierea prin poștă și primirea la domiciliu;

┌─────┬──────┬─────────┬──────────┬──────────┬────────────────────────┐ │ Nr. │ Luna │ Nume și │ Act │ Decizie │ Data și semnătura de │ │talon│ │ prenume │identitate│ nr./data │ primire a │ │ │ │ CNP │ │ │ dispozitivului │ │ │ │ │ │ │ medical │ ├─────┼──────┼─────────┼──────────┼──────────┼────────────────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ ├─────┼──────┼─────────┼──────────┼──────────┼────────────────────────┤ │ 3 │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼──────┼─────────┼──────────┼──────────┼────────────────────────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼──────┼─────────┼──────────┼──────────┼────────────────────────┤ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────┴──────┴─────────┴──────────┴──────────┴────────────────────────┘

Source: legislatie.just.ro (Official Gazette). The text shown is the current consolidated form (in Romanian).