Anexa 39 C

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE .....................

Localitatea: ...........................

str. ............ nr. ...... tel./fax .............

NOTIFICARE

Către:

Furnizorul ................, cu sediul în .............., str. ...... nr. ...., bl. .., sc. ....., et. ...., ap. ....., sector / județ ......, înregistrat la Registrul unic al cabinetelor medicale/ Registrul Comerțului sub nr. ........................, având cod de înregistrare fiscală - cod unic de înregistrare .................., tel./fax ...................., cont nr. ........................... deschis la .................... și sediul punctului secundar de lucru în ................., str. .......... nr. ...., bl. ...., sc. ....., et. ...., ap. ....., sector/județ ........... , tel./fax .............., reprezentat prin ....................... în calitate de reprezentant legal

Prin prezenta vă notificăm:

contractului/convenției de furnizare de servicii medicale/medicamente/dispozitive ................. cu nr. ..... / ......... începând cu data de .............., având în vedere: ......................... (descrierea pe scurt a situației de fapt) și în temeiul dispozițiilor art. nr. ....... din Contractul - cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pe anul 2010, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 262/2010, dispozițiilor art. nr. ........ din Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. ....... pentru aprobarea normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2010.

PREȘEDINTE - DIRECTOR GENERAL,

....................

Director executiv al Director executiv al

Direcției economice, Direcției relații contractuale

..................... .....................

Vizat

Juridic, contencios

.......................