Anexa 11 A

Furnizor de servicii medicale de reabilitare medicală............ Sediul social/Adresa fiscală .......................... DECLARAȚIE Subsemnatul(a), ................................. legitimat(ă) cu B.I./C.I. seria ..........., nr. ..............., în calitate de reprezentant legal, cunoscând că falsul în declarații se pedepsește conform legii, declar pe propria răspundere că am [] /nu am [] contract de furnizare de servicii medicale de reabilitare medicală și cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești. Data Reprezentant legal .................. ...(semnătura și ștampila).....