Caută.ro
RO | EN

Anexa 39 C

- model -

LA DECIZIA DE ÎNCHIRIERE A FOTOLIILOR RULANTE ȘI A ECHIPAMENTELOR PENTRU OXIGENOTERAPIE ȘI VENTILAȚIE NONINVAZIVĂ PRECUM ȘI DISPOZITIVELOR PENTRU ADMINISTRAREA MEDICAȚIEI ȘI ALIMENTAȚIEI ARTIFICIALE NR. ....../................

- Prezenta anexă se predă împreună cu decizia;

- CAS va ștampila rubrica aferentă lunii/lunilor pentru care este valabilă decizia;

- Se începe completarea taloanelor de jos în sus;

- Asiguratul predă furnizorului decizia împreună cu talonul aferent lunii respective, urmând ca lunar să predea aceluiași furnizor și celelalte taloane;

┌─────┬────┬───────────────┬──────────┬────────┬────────────────────────────┐ │Nr. │Luna│Nume și prenume│Act │Decizie │Data și semnătura de primire│ │talon│ │CNP/cod unic de│identitate│nr./data│a dispozitivului medical │ │ │ │asigurare │ │ │ │ ├─────┼────┼───────────────┼──────────┼────────┼────────────────────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ ├─────┼────┼───────────────┼──────────┼────────┼────────────────────────────┤ │ 3 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼───────────────┼──────────┼────────┼────────────────────────────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼────┼───────────────┼──────────┼────────┼────────────────────────────┤ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────┴────┴───────────────┴──────────┴────────┴────────────────────────────┘

Source: legislatie.just.ro (Official Gazette). The text shown is the current consolidated form (in Romanian).